心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件

心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)李惠利心胸外科邵國(guó)豐心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)李惠利心胸外科1心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件2心臟外科現(xiàn)代外科學(xué)奠基于十九世紀(jì)四十年代，其后便進(jìn)入飛速發(fā)展期。但心臟外科學(xué)的發(fā)展卻直到近100年以后才逐步得到發(fā)展。在此之前，心血管外科被認(rèn)為是外科手術(shù)的禁區(qū)。心臟外科現(xiàn)代外科學(xué)奠基于十九世紀(jì)四十年代，其后便進(jìn)入飛速發(fā)展31893年7月10日，Dr.DanielHaleWilliams,一名芝加哥的外科醫(yī)生成功地為一位累及心包和心臟的胸外傷24歲病人進(jìn)行了手術(shù)。該病人因刺傷于7月9日7:30P.M.入院，初始以為只是皮膚的刺傷，后來(lái)病人持續(xù)出血，并出現(xiàn)休克，Williams打開(kāi)病人的胸壁發(fā)現(xiàn)右心室上有一個(gè)1/10英寸的傷口，但并無(wú)活動(dòng)性出血，他沒(méi)有縫合心臟上的傷口，僅僅縫合了心包和胸壁，幸運(yùn)的是病人康復(fù)了。

1893年7月10日，Dr.DanielHaleWi4Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德國(guó)法蘭克福的一名外科醫(yī)生實(shí)施了第一例成功的心臟手術(shù)。一位22歲的男性被刺中心臟，警察發(fā)現(xiàn)他面色蒼白地倒在地上，呼吸困難，脈搏不規(guī)則，衣服被血浸透。Dr.LudwigRehn寫(xiě)道“我決定進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)，從左側(cè)第四肋間進(jìn)胸，胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量血液，乳內(nèi)動(dòng)脈沒(méi)有受損，心包內(nèi)持續(xù)有血流出。我擴(kuò)大了心包傷口，清除了陳舊的血液和血塊，發(fā)現(xiàn)右心室上有一個(gè)1.5cm的傷口，以手指控制出血。我決定縫合這個(gè)傷口，我用絲線和縫合小腸的針，并在舒張期打結(jié)。當(dāng)縫合第三針后，出血得到了控制。沖洗胸腔，碘仿紗布引流胸腔和心包腔。脈搏心率呼吸都得到了改善。……今天病人看起來(lái)很好，心臟跳動(dòng)很規(guī)整，但我不允許他恢復(fù)體力勞動(dòng)。這個(gè)手術(shù)無(wú)疑證明了心臟縫合和修補(bǔ)的可靠性……”Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德國(guó)法5Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minnesota大學(xué)使用交叉體外循環(huán)為一名12月大的患兒進(jìn)行VSD修補(bǔ)術(shù)。在手術(shù)中充當(dāng)氧合器的是該患兒的父親，可惜的是患兒在術(shù)后11天死于肺部感染。兩周后，第二名和第三名病人分別接受了同樣的手術(shù)，預(yù)后良好，而且經(jīng)心導(dǎo)管證實(shí)手術(shù)成功。

Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minne6體外循環(huán)機(jī)

包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過(guò)器五部分1953年美國(guó)外科醫(yī)生Gibbon發(fā)明了人工心肺機(jī)體外循環(huán)機(jī)包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過(guò)器五部分7心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件81954年2月，由蘭錫純教授首先在國(guó)內(nèi)施行二尖瓣狹窄閉式交界分離術(shù)獲得成功，標(biāo)志著我國(guó)心臟外科由心外手術(shù)進(jìn)入心內(nèi)閉式手術(shù)階段，從而推動(dòng)了心臟外科的迅速發(fā)展。1954年2月，由蘭錫純教授首先在國(guó)內(nèi)施行二尖瓣狹窄閉式交界91957年1月，梁其琛教授首次在低溫麻醉下施行了先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄直視切開(kāi)手術(shù)成功，這是我國(guó)心內(nèi)直視手術(shù)的開(kāi)端；1965年6月，蔡用之等首先在國(guó)內(nèi)施行二尖瓣置換術(shù)成功，促進(jìn)了我國(guó)瓣膜外科的發(fā)展。1974年，北京的郭加強(qiáng)完成了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。1978年，上海的張世澤行3例心臟移植手術(shù)，但存活時(shí)間不長(zhǎng)。1957年1月，梁其琛教授首次在低溫麻醉下施行了先天性肺動(dòng)脈10近２０年來(lái)，我國(guó)心臟外科（包括大血管外科）發(fā)展迅速，一些領(lǐng)域技術(shù)與國(guó)際先進(jìn)水平已不相上下。心臟外科技術(shù)發(fā)展的總的趨勢(shì)是手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)效果更好、更持久。

近２０年來(lái)，我國(guó)心臟外科（包括大血管外科）發(fā)展迅速，一些領(lǐng)域11常見(jiàn)的先天性心臟病畸形名稱占先天性心臟病的百分率室間隔缺損25~40%動(dòng)脈導(dǎo)管未閉17~21%房間隔缺損10~20%法洛氏四聯(lián)癥12-14%肺動(dòng)脈瓣狹窄8-10%大血管易位7-10%主動(dòng)脈縮窄5-8%幾乎所有的先天性心臟病都可以行外科手術(shù)治療常見(jiàn)的先天性心臟病畸形名稱占先天性心臟病的百分率室間隔缺損212手術(shù)方式胸骨正中切口體外循環(huán)下手術(shù)：常規(guī)方式側(cè)胸切口體外循環(huán)下手術(shù)：避免正中切口，較美觀非體外循環(huán)下小切口房（室）缺封堵術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)，切口4-5cm手術(shù)方式胸骨正中切口體外循環(huán)下手術(shù)：13常規(guī)心臟手術(shù)切口常規(guī)心臟手術(shù)切口14右側(cè)乳房下緣手術(shù)切口適應(yīng)癥：房缺修補(bǔ)、二尖瓣成形、二尖瓣置換、三尖瓣成形、三尖瓣置換等右側(cè)乳房下緣手術(shù)切口適應(yīng)癥：房缺修補(bǔ)、二尖瓣成形、二尖瓣置換15房缺外科封堵手術(shù)切口房缺外科封堵手術(shù)切口16室缺封堵室缺封堵示意圖與封堵器室缺封堵室缺封堵示意圖與封堵器17房缺封堵器釋放后超聲監(jiān)測(cè)房缺封堵器釋放后超聲監(jiān)測(cè)18室缺封堵術(shù)后切口劍突下縱切口胸骨左緣第三肋間橫切口室缺封堵術(shù)后切口劍突下縱切口胸骨左緣第三肋間橫切口19釋放封堵器，室缺完全閉合

釋放封堵器，室缺完全閉合20手術(shù)方法1、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：最常用方法2、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：難度大，效果不確切主狹、主閉手術(shù)方法1、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：最常用方法主狹、主閉21心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件22心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件23經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)TAVI.mp4經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)TAVI.mp424手術(shù)方法二尖瓣成形術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)）二尖瓣置換術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)）介入下二尖瓣成形術(shù)二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全手術(shù)方法二尖瓣成形術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)）二尖瓣狹窄、關(guān)閉25心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件26心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件27胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)28胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)29心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件30腱索成形腱索成形31心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件32心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件33心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件34心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件35瓣膜選擇瓣膜選擇36瓣膜選擇（生物瓣）優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后僅需抗凝治療3個(gè)月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形結(jié)構(gòu)，更符合生理性血流狀態(tài)。缺點(diǎn)：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手術(shù)將影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和壽命。目前生物瓣膜使用年限一般在15－20年。但也有報(bào)告生物瓣二尖瓣置換5年，主動(dòng)脈瓣置換8年后瓣膜便開(kāi)始衰退。瓣膜選擇（生物瓣）優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后僅需抗凝治療3個(gè)月，血37生物瓣照片生物瓣照片38瓣膜選擇（機(jī)械瓣）優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械瓣具有較好的機(jī)械特性，材料堅(jiān)固，不易磨損，性能穩(wěn)定，耐久性長(zhǎng)，使用壽命可達(dá)30年。缺點(diǎn)：瓣膜啟閉聲響較大；病人血栓發(fā)生率高；需要終生抗凝。瓣膜選擇（機(jī)械瓣）優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械瓣具有較好的機(jī)械特性，39機(jī)械瓣照片機(jī)械瓣照片40瓣膜選擇（生物瓣）臨床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育齡婦女；（2）65歲以上患者；（3）有出血性疾病及潰瘍病等原因而不能接受長(zhǎng)期抗凝者。瓣膜選擇（生物瓣）臨床上生物瓣主要用于以下患者:（41胸腔鏡下心臟手術(shù)后切口胸腔鏡下心臟手術(shù)后切口42“雜交”技術(shù)在心臟手術(shù)中應(yīng)用Hybrid技術(shù)結(jié)合MICS和介入治療的優(yōu)點(diǎn)PTCA+小切口下OPCABGPTCA+VATS輔助下OPCABG經(jīng)皮體外循環(huán)技術(shù)(heartport)支撐型人工血管“象鼻”技術(shù)治療累及胸降主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層頸動(dòng)脈旁路移植+主動(dòng)脈弓降部覆膜支架植入治療主動(dòng)脈夾層降主動(dòng)脈病變的腔內(nèi)修復(fù)“雜交”技術(shù)在心臟手術(shù)中應(yīng)用Hybrid技術(shù)結(jié)合MICS和43腔內(nèi)隔絕術(shù)特點(diǎn)創(chuàng)傷小，僅腹股溝區(qū)3cm小切口。出血少，一般不需輸血。手術(shù)死亡率低。術(shù)后截癱發(fā)生率低。近期療效令人滿意。存在主要問(wèn)題是內(nèi)漏。腔內(nèi)隔絕術(shù)特點(diǎn)創(chuàng)傷小，僅腹股溝區(qū)3cm小切口。44B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)前DSA造影B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)前DSA造影45B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后DSA造影B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后DSA造影46B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后三月CTAB型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后三月CTA47心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件48心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件49心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件50心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件51機(jī)器人心臟手術(shù)機(jī)器人心臟手術(shù)的發(fā)展有三個(gè)階段：輔助內(nèi)鏡操作機(jī)器人系統(tǒng)輔助微創(chuàng)外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)遠(yuǎn)程操作機(jī)器人系統(tǒng)機(jī)器人心臟手術(shù)機(jī)器人心臟手術(shù)的發(fā)展有三個(gè)階段：52機(jī)器人心臟手術(shù)達(dá)芬奇系統(tǒng)機(jī)器人心臟手術(shù)達(dá)芬奇系統(tǒng)53術(shù)者可遠(yuǎn)程操控術(shù)者可遠(yuǎn)程操控54手術(shù)室內(nèi)床旁機(jī)械臂操作手術(shù)室內(nèi)床旁機(jī)械臂操作55機(jī)器人手術(shù)與常規(guī)手術(shù)切口機(jī)器人手術(shù)常規(guī)手術(shù)機(jī)器人手術(shù)與常規(guī)手術(shù)切口機(jī)器人手術(shù)常規(guī)手術(shù)56CABG適應(yīng)征左主干狹窄（≥70%）三支或多支病變（多段）PTCA或支架術(shù)后再狹窄CABG適應(yīng)征左主干狹窄（≥70%）57手術(shù)方法及種類常規(guī)低溫體外循環(huán)CABG術(shù)體外常溫心臟跳動(dòng)中CABG術(shù)非體外循環(huán)下CABG術(shù)微創(chuàng)CABG:胸腔鏡輔助下CABG

閉式體外循環(huán)下CABG

PTCA+MICAB手術(shù)方法及種類常規(guī)低溫體外循環(huán)CABG術(shù)58CABG與OPCAB比較CABGOPCAB手術(shù)顯露良好，易于

血管吻合可同時(shí)處理室壁瘤等

并發(fā)癥創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥

發(fā)生率較高術(shù)后并發(fā)癥少出血輸血少適用于體外循環(huán)高風(fēng)險(xiǎn)者：高齡、糖尿病、腎功能不全存在問(wèn)題：血管吻合需較高技術(shù)，部分冠脈難以顯露且不適用于大心腔、心律紊亂、室壁瘤、瓣膜病等CABG與OPCAB比較CABGOPCAB手術(shù)顯露良好，易于59冠狀動(dòng)脈搭橋材料選擇大隱靜脈最基本最方便材料

10年通暢率低于動(dòng)脈（70%）乳內(nèi)動(dòng)脈橈動(dòng)脈

10年通暢率90%全動(dòng)脈化搭橋是今后方向冠狀動(dòng)脈搭橋材料選擇大隱靜脈最基本最方便材料

60李惠利心胸外科情況成立于1993年6月2001年成立寧波市心臟外科中心數(shù)次蟬聯(lián)寧波市重點(diǎn)學(xué)科成立至今，共完成心臟手術(shù)近5000余例目前手術(shù)量超過(guò)500例/年，數(shù)量居省內(nèi)前列。李惠利心胸外科情況成立于1993年6月成立至今，共完成心臟手61現(xiàn)我科各類心臟手術(shù)比例現(xiàn)我科各類心臟手術(shù)比例62目前我科開(kāi)展的心臟手術(shù)包括心臟外科極大部分病種，其中疑難重癥患者占1/3，總手術(shù)死亡率在1.5%以下。冠脈搭橋術(shù)多瓣膜置換術(shù)復(fù)雜先心矯治多瓣膜替換合并冠脈搭橋術(shù)主動(dòng)脈全弓替換手術(shù)＋象鼻手術(shù)雜交微創(chuàng)房室缺封堵術(shù)主動(dòng)脈病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)目前我科開(kāi)展的心臟手術(shù)包括心臟外科極大部分病種，其中疑難重癥63心外科未來(lái)方向先心矯治；瓣膜成形；冠脈外科；心臟移植；微創(chuàng)心臟外科；人工心臟等。心外科未來(lái)方向先心矯治；64普胸外科歷史1932年Shestone報(bào)告了使用肺門(mén)止血帶結(jié)扎法的世界第一例成功的肺葉切除術(shù)。1933年EvartGraham報(bào)告了世界第一例左全肺切除術(shù)，也是使用止血帶肺門(mén)結(jié)扎法，病人最終病理為肺癌。普胸外科歷史1932年Shestone報(bào)告了使用肺門(mén)止血帶結(jié)651937年9月21日王大同教授在北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院使用同樣方法，為一位22歲支氣管擴(kuò)張的女病人成功地做了左肺下葉切除術(shù)。1937年9月21日王大同教授在北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院使用同樣方法，661940年，吳英愷（時(shí)任北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院外科學(xué)系助教）為一位58歲男性食管下端及賁門(mén)癌病人，成功進(jìn)行了經(jīng)胸腔病變切除及胃-食管胸內(nèi)吻合術(shù)。這一手術(shù)的成功為我國(guó)食管癌的外科治療奠定了基石1940年，吳英愷（時(shí)任北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院外科學(xué)系助教）為一位567目錄胸部外傷1縱隔腫瘤2支氣管肺癌3食管癌4目錄胸部外傷1縱隔腫瘤2支氣管肺癌3食管癌468一、胸部損傷診治進(jìn)展

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，交通發(fā)達(dá)，胸部創(chuàng)傷的病例數(shù)大大增加。目前在大城市，我國(guó)胸部創(chuàng)傷約占全部外傷病人的10%。原因約30-55%屬交通事故，另一個(gè)重要的原因是刀刺傷，在犯罪率較高的城市，刀傷幾乎占全部胸部穿透?jìng)?/4。

一、胸部損傷診治進(jìn)展隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，交通發(fā)達(dá)，胸69

近十年來(lái)急救技術(shù)有很大發(fā)展，但胸部創(chuàng)傷的病死率仍高達(dá)25-50%

胸部創(chuàng)傷的特點(diǎn)病情復(fù)雜；傷勢(shì)嚴(yán)重；病情變化快。近十年來(lái)急救技術(shù)有很大發(fā)展，但胸部創(chuàng)傷的病死率仍高達(dá)270搶救要點(diǎn)1、爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷；2、積極抗休克；3、止血；4、首先處理致命性損傷。搶救要點(diǎn)1、爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷；71需要及時(shí)處理的幾個(gè)損傷1、氣道梗阻；2、開(kāi)放性氣胸；3、張力性氣胸；4、大量血胸；5、心包填塞；6、連枷胸。需要及時(shí)處理的幾個(gè)損傷1、氣道梗阻；72警惕潛在致死性損傷1、主動(dòng)脈撕裂；2、隔疝；3、支氣管破裂；4、食管破裂；5、肺挫傷；6、心肌損傷；7、延遲性血胸；8、ARDS.警惕潛在致死性損傷1、主動(dòng)脈撕裂；73外科手術(shù)肋骨骨折內(nèi)固定：可吸收內(nèi)固定釘；肋骨環(huán)抱固定器。達(dá)到糾正連枷胸的目的。兩個(gè)進(jìn)展胸腔鏡應(yīng)用于胸部外傷的探查，微創(chuàng)、更快的恢復(fù)，減輕痛苦。外科手術(shù)肋骨骨折內(nèi)固定：可吸收內(nèi)固定釘；肋骨環(huán)抱固定器。達(dá)到74二、縱隔腫瘤診治進(jìn)展縱隔的范圍：前面是胸骨。后面是脊柱。兩側(cè)是縱隔胸膜,使其和胸膜腔分開(kāi)。上部與頸部相連。下方延伸至隔肌。二、縱隔腫瘤診治進(jìn)展縱隔的范圍：75縱隔的分區(qū)縱隔的分區(qū)76各區(qū)的常見(jiàn)腫瘤各區(qū)的常見(jiàn)腫瘤77縱隔腫瘤的臨床癥狀呼吸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀感染癥狀壓迫癥狀特殊癥狀縱隔腫瘤的臨床癥狀呼吸道癥狀78手術(shù)切口：

胸腺瘤前外側(cè)正中胸骨劈開(kāi)倒T型神經(jīng)源性腫瘤胸腔鏡手術(shù)心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件79重癥肌無(wú)力的處理有重癥肌無(wú)力無(wú)胸腺瘤對(duì)癥免疫放療血漿交換丙球手術(shù)胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力(抗乙酰膽鹼酯酶藥量大而無(wú)效危象呼吸道反復(fù)感染考慮外科治療）危象處理建立靜脈通道、水電平衡呼吸道通暢、控制感染、注意反拗現(xiàn)象、不能盲目應(yīng)用抗膽鹼酯酶藥、及時(shí)上呼吸機(jī)、如效不明顯，可用換血療法。術(shù)后處理重癥肌無(wú)力的處理有重癥肌無(wú)力無(wú)胸腺瘤80胸腺?gòu)V泛切除的范圍胸腺及附著的軟組織胸膜心包反折解剖無(wú)名靜脈周圍和圍繞無(wú)名動(dòng)脈、頸動(dòng)脈的軟組織上達(dá)頸部胸腺上腳側(cè)方達(dá)膈神經(jīng)及其周圍軟組織整塊切除胸腺?gòu)V泛切除的范圍胸腺及附著的軟組織81三、肺癌的診治進(jìn)展三、肺癌的診治進(jìn)展82美國(guó)1930－1998年間肺癌年齡調(diào)整死亡率以及吸煙的影響8060402001930194019501960197019801990每100,000男性/女性人群的死亡率肺和支氣管(男性)肺和支氣管(女性)美國(guó)1930－1998年間肺癌年齡調(diào)整死亡率以及吸煙的影響883肺癌的發(fā)病率2000年世界人口調(diào)查發(fā)病率死亡率男性38.46/10萬(wàn)33.21/10萬(wàn)女性15.70/10萬(wàn)13.45/10萬(wàn)Massarellietal2003肺癌的發(fā)病率2000年世界人口調(diào)查Massarelliet84我國(guó)肺癌發(fā)病現(xiàn)狀及預(yù)測(cè)趨勢(shì)

2000年發(fā)病率預(yù)計(jì)2005年發(fā)病率

M43.0/10萬(wàn)M49.0/10萬(wàn)

F19.1/10萬(wàn)F22.9/10萬(wàn)

預(yù)計(jì)2000至2005發(fā)病人數(shù)增加12萬(wàn)M26萬(wàn)增加至33萬(wàn)F12萬(wàn)增加至17萬(wàn)我國(guó)肺癌發(fā)病現(xiàn)狀及預(yù)測(cè)趨勢(shì)2000年發(fā)病率85肺癌的分類學(xué)按部位分:中央型周圍型按生物學(xué)分:小細(xì)胞肺癌:(15-20%)非小細(xì)胞肺癌:(80-85%)鱗癌腺癌大細(xì)胞癌腺鱗癌其它肺癌的分類學(xué)按部位分:86心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件87LungCancerNSCLC80%SCLC20%StageI-II25%StageIII35%StageIV40%LimitedStage30%ExtensiveStage70%LungCancerNSCLCSCLCStageI-88肺癌的癥狀學(xué)發(fā)生發(fā)展

表現(xiàn)肺癌形成無(wú)癥狀累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸悶胸痛阻塞支氣管氣促發(fā)熱胸膜播散胸水非特異性癥狀:食欲不振體重下降肺癌的癥狀學(xué)發(fā)生發(fā)展89

肺癌的癥狀學(xué)外侵和轉(zhuǎn)移癥狀上腔靜脈綜合征Horner’sSyndromePancoast’sSyndrome肺癌伴隨癥狀:肺性骨關(guān)節(jié)病類癌綜合征男性乳房發(fā)育肺癌的癥狀學(xué)外侵和轉(zhuǎn)移癥狀90肺癌的診斷學(xué)幾個(gè)需要遵循的原則警惕經(jīng)治未愈的呼吸道癥狀注意少見(jiàn)的肺外表現(xiàn)從常規(guī)到復(fù)雜從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)重視獲取病理學(xué)診斷細(xì)胞學(xué),組織學(xué)肺癌的診斷學(xué)幾個(gè)需要遵循的原則91心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件92心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件93NSCLCCTscans&CXRNSCLCCTscans&CXR94CT的價(jià)值

初步評(píng)價(jià)肺門(mén)與縱隔結(jié)節(jié)（N1、N2、N3）對(duì)縱隔淋巴結(jié)分期的敏感度為：40-65%特異度45-90%（定義：淋巴結(jié)腫大超過(guò)1cm）

可能遺漏的有轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)假陽(yáng)性率可達(dá)18%CT的價(jià)值

初步評(píng)價(jià)肺門(mén)與縱隔結(jié)節(jié)（N1、N2、N3）95

PET：

從代謝來(lái)檢測(cè)腫瘤，更敏感?？v隔淋巴結(jié)敏感度：78%，特異度：81%，陰性預(yù)測(cè)值：89%，

應(yīng)注意TB引起的假陽(yáng)性。MR和骨掃描

國(guó)際多個(gè)Guideline不推薦常規(guī)應(yīng)用MR和骨掃描來(lái)排除無(wú)癥狀的腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。？？

PET：96BronchoscopyBronchoscopy97

縱隔鏡

縱隔鏡用于評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)情況：適用于T3病變的進(jìn)一步評(píng)價(jià)CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大T1，T2中央型肺癌亦推薦使用縱隔鏡98分期和預(yù)后

stagingandprognostication分期和預(yù)后

stagingandprognosticat99心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件100T3:任何大小腫瘤已侵犯下述結(jié)構(gòu)之一胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包全肺的不張或阻塞性炎癥或同一肺葉內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。。腫瘤位于距隆突2厘米以內(nèi)主支氣管但隆突未受侵。T3:任何大小腫瘤已侵犯下述結(jié)構(gòu)之一胸壁、膈肌、101T4:任何大小腫瘤直接侵犯下列結(jié)構(gòu)之一縱隔心臟大血管氣管食管椎體隆突惡性胸水或惡性心包積液原發(fā)腫瘤同一側(cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4:任何大小腫瘤直接侵犯下列結(jié)構(gòu)之一縱隔102N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)。包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。臨床上的N1指的是葉支氣管和肺門(mén)淋巴結(jié)。包括：亞段、段淋巴結(jié)，葉間、葉淋巴結(jié)，肺門(mén)淋巴結(jié)，所有的淋巴結(jié)均位于臟層胸膜內(nèi)。原發(fā)灶N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)。包括原103N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。N2的淋巴結(jié)均在縱隔胸膜內(nèi)，包括：最高縱隔、上下氣管旁、血管前和氣管后、主肺動(dòng)脈窗、主動(dòng)脈旁、隆突下、食管旁、肺韌帶淋巴結(jié)（1－9組淋巴結(jié)）。原發(fā)灶N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。原發(fā)灶104N3：N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。原發(fā)灶N3：N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖105Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

包括原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉（同側(cè)或?qū)?cè)）出現(xiàn)的不連續(xù)的癌性結(jié)節(jié)。M分期

M分期

106臟層和壁層胸膜的不連續(xù)結(jié)節(jié)：超出壁層胸膜的為M1，未超出的為T(mén)4。同期的多原發(fā)性肺癌：獨(dú)立分期，以期別最高或預(yù)后最差的為主要分期。臟層和壁層胸膜的不連續(xù)結(jié)節(jié)：超出壁層胸膜的為M1，未超出的為107治療NSCLC三大常規(guī)手段：手術(shù)、化療、放療Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)為主系統(tǒng)性淋巴清掃與淋巴結(jié)采樣的作用仍有爭(zhēng)議。對(duì)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa的新輔助化療正進(jìn)行國(guó)際多中心研究,其輔助治療已有多項(xiàng)國(guó)際多中心研究結(jié)果

Ⅲa期：多學(xué)科綜合治療。具體應(yīng)用何手段及應(yīng)用順序仍為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。治療NSCLC三大常規(guī)手段：108胸腔鏡治療肺癌主要適用證：外周型,無(wú)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大,但隨經(jīng)驗(yàn)積累，技巧提高，許多禁區(qū)正在被突破。解剖性肺葉切除或全肺切除+淋巴清掃（or取樣）肺轉(zhuǎn)移瘤的切除肺功能限制的腫瘤病人的VATS手術(shù)

VATS術(shù)式增多，但應(yīng)規(guī)范于嚴(yán)格的腫瘤觀念之下。胸腔鏡治療肺癌主要適用證：外周型,無(wú)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大,109在肺癌方面開(kāi)展的新的介入治療項(xiàng)目支氣管動(dòng)脈灌注化療腔靜脈阻塞綜合癥的介入治療肺癌的射頻消融治療肺癌的組織間放射性粒子植入治療肺癌體表胸壁轉(zhuǎn)移的HIFU治療在肺癌方面開(kāi)展的新的介入治療項(xiàng)目支氣管動(dòng)脈灌注化療110肺癌的射頻消融治療

肺癌的射頻消融治療

111肺癌的組織間放射性粒子植入治療術(shù)后2個(gè)月肺癌的組織間放射性粒子植入治療術(shù)后2個(gè)月112目前肺癌的死亡率已居所有癌癥之首手術(shù)治療仍然是唯一能夠治愈肺癌的重要手段目前肺癌的死亡率已居所有癌癥之首手術(shù)治療仍然是唯一能夠治113四、食管癌的診治進(jìn)展四、食管癌的診治進(jìn)展114食管癌分期（UICC，1997）M－更明確的界定MX,M1進(jìn)一步分M1a、M1b

部位M1aM1b胸上段頸部LNM其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段不應(yīng)用非區(qū)域LNM或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸下段腹腔動(dòng)脈LNM其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌分期（UICC，1997）M－更明確的界定115

食管癌分期（UICC，1997）StageGrouping

Stage0TisN0M0StageⅠT1N0M0StageⅡAT2N0M0T3N0M0StageⅡBT1N1M0 T2N1M0StageⅢT3N1M0 T4AnyNM0StageⅣAnyTAnyNM1

StageⅣAAnyTAnyNM1a StageⅣBAnyTAnyNM1b食管癌分期（UICC，1997）StageGroupi116食管癌的術(shù)前分期手段CT----氣管旁及食管旁淋巴結(jié)準(zhǔn)確率較高EUS---目前明確T、N最佳方法MRI---適合于判斷上腔靜脈旁及主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)（N分期）PET---對(duì)于M分期的價(jià)值微創(chuàng)外科—對(duì)于N、M分期的價(jià)值

食管癌的術(shù)前分期手段CT----氣管旁及食管旁淋117CTT分期標(biāo)準(zhǔn)正常食管：<5mmT1:管壁無(wú)增厚或<5mm，腔內(nèi)腫塊<10mmT2：管壁局限或環(huán)狀增厚5～10mm，腔內(nèi)腫塊>20mmT3：管壁>10mm，與周圍脂肪間隙消失，潰瘍型管壁厚度>5mmT4：病變延伸融合縱隔結(jié)構(gòu)CTT分期標(biāo)準(zhǔn)正常食管：<5mm118

EUS

Endoscopicultrasonography

EUS

Endosco119

超聲內(nèi)鏡的T分期診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲內(nèi)鏡的T分期診斷標(biāo)準(zhǔn)120

食管癌的治療Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期(UICC)Ⅲ、Ⅳ期（UICC)食管癌的治療Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期Ⅲ、Ⅳ期121食管癌的綜合治療單純手術(shù)：早期食管癌術(shù)前放化療：未能明顯提高總體生存率，但可降低腫瘤復(fù)發(fā)及無(wú)瘤生存率術(shù)前誘導(dǎo)化療：降低分期，提高切除率，但pCR僅3-5%，對(duì)生存率無(wú)顯著影響術(shù)后放療：加強(qiáng)局部控制，減少局部復(fù)發(fā)，但后期并發(fā)癥加重。食管癌的綜合治療單純手術(shù)：早期食管癌122食管癌的微創(chuàng)手術(shù)方法胸腔鏡手術(shù)治療食管癌！目前胸腔鏡主要用于早期的食管癌手術(shù)（T2期）；胸腔鏡右胸入路，腹腔鏡下超聲刀游離胃，頸部手工食管胃吻合。食管癌的微創(chuàng)手術(shù)方法胸腔鏡手術(shù)治療食管癌！123展望組織工程；循證醫(yī)學(xué)；機(jī)器人外科；展望組織工程；124組織工程學(xué)組織工程學(xué)是由美國(guó)國(guó)家科學(xué)基金委員會(huì)于1987年正式提出和確定的，是應(yīng)用細(xì)胞生物學(xué)、生物材料和工程學(xué)的原理，研究開(kāi)發(fā)用于修復(fù)或改善人體病損組織或器官的結(jié)構(gòu)、功能的生物活性替代物的一門(mén)科學(xué)。組織工程學(xué)組織工程學(xué)是由美國(guó)國(guó)家科學(xué)基金委員會(huì)于1987年正125心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件126將來(lái)有可能復(fù)制的器官將來(lái)有可能復(fù)制的器官127循證醫(yī)學(xué)21世紀(jì)將是循證醫(yī)學(xué)的時(shí)期，今后的各種醫(yī)學(xué)結(jié)論，不能單憑臨床經(jīng)驗(yàn)，而必須作前瞻性科學(xué)實(shí)驗(yàn)，已客觀的科學(xué)依據(jù)來(lái)制定病人的診療計(jì)劃。隨著分子腫瘤學(xué)新技術(shù)的發(fā)展，生物芯片的開(kāi)發(fā)，我們可能會(huì)有自己的DNA芯片。循證醫(yī)學(xué)21世紀(jì)將是循證醫(yī)學(xué)的時(shí)期，今后的各種醫(yī)學(xué)結(jié)論，不能128機(jī)器人外科機(jī)器人外科129

手術(shù)刀就是劍-------

怎樣做一個(gè)優(yōu)秀的外科醫(yī)生

手術(shù)刀就是劍-------

怎樣做一個(gè)優(yōu)秀的外科醫(yī)生130第一部分外科醫(yī)生的技術(shù)訓(xùn)練和專業(yè)修養(yǎng)第一部分外科醫(yī)生的技術(shù)訓(xùn)練和專業(yè)修養(yǎng)131外科: 神秘性 風(fēng)險(xiǎn)性外科醫(yī)生需要：特別的人格修養(yǎng)特別的品德作風(fēng)特別的技能訓(xùn)練外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀就是劍外科: 神秘性 風(fēng)險(xiǎn)性外科醫(yī)生需要：132怎樣才能游刃有余、安全有力呢？1、掌握四個(gè)基本技能（CASE）2、處理三個(gè)關(guān)系（G&G、M&M、Q&Q）3、避免三件事（NOT）怎樣才能游刃有余、安全有力呢？1331、掌握四個(gè)基本技能（CASE） C---Concept 概念 A---Anatomy 解剖 S---Skills 技巧 E---Emergency 應(yīng)急1、掌握四個(gè)基本技能（CASE）134C---Concept 概念

指外科醫(yī)生對(duì)于疾病正確診斷和治療的正確觀念，是施行外科操作的基礎(chǔ)。

外科醫(yī)生不等于匠人，應(yīng)該有深厚的理論知識(shí)，應(yīng)該：

準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式 何時(shí)擴(kuò)大手術(shù)范圍 何時(shí)保守手術(shù)或適可而止C---Concept 概念 指外科醫(yī)生對(duì)于疾病正確診斷135A---Anatomy解剖

解剖如同行車路線，陌生或不明則寸步難行.

對(duì)正常解剖了如指掌 善于發(fā)現(xiàn)和分辨變異，尤其在炎癥、腫瘤等病變時(shí)A---Anatomy解剖136如何對(duì)解剖了如指掌？ 根據(jù)自己的專業(yè)進(jìn)行局部解剖的訓(xùn)練 經(jīng)常研讀解剖圖譜 寫(xiě)手術(shù)記錄時(shí)畫(huà)圖描述手術(shù)情況如何對(duì)解剖了如指掌？137S---Skill技巧

基本操作：切（剪）開(kāi)、縫合、結(jié)扎、止血各種外科手法的嫻熟掌握及靈活運(yùn)用動(dòng)作準(zhǔn)確無(wú)誤，恰到好處用器械或手去探、分、斷、托時(shí)的豐富經(jīng)驗(yàn)S---Skill技巧 基本操作：切（剪）開(kāi)、縫合、結(jié)138技巧不是簡(jiǎn)單的等于快捷關(guān)鍵在于每一動(dòng)作清爽、穩(wěn)妥，沒(méi)有廢動(dòng)作，不浪費(fèi)時(shí)間，否則拖泥帶水，看似很快，實(shí)則欲速則不達(dá)。特殊技術(shù)：心血管外科、顯微外科、腔鏡外科、修復(fù)再造、導(dǎo)管介入等技巧不是簡(jiǎn)單的等于快捷關(guān)鍵在于139E---Emergency應(yīng)急

不僅僅在于如何處理急診、急救，還在于能處理各種難以避免或可能發(fā)生的情況。稱職的司機(jī) 不僅會(huì)駕車，也應(yīng)該會(huì)修車優(yōu)秀外科醫(yī)生 對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)付裕如，化險(xiǎn)為夷。婦科醫(yī)生應(yīng)該會(huì)做一些非婦科的普外手術(shù)E---Emergency應(yīng)急 不僅僅在于如何處理急1402、處理三個(gè)關(guān)系

（G&G、M&M、Q&Q）G&G：GeneralandGroup

將軍和團(tuán)體M&M:MajorandMinor

大手術(shù)和小手術(shù)Q&Q:QuantityandQuality

數(shù)量和質(zhì)量2、處理三個(gè)關(guān)系

（G&G、M&M、Q&Q）141

外科不僅是一門(mén)技術(shù)，也是一門(mén)藝術(shù)，一門(mén)哲學(xué)多年磨一劍，劍氣自然生. 外科不僅是一門(mén)技術(shù)，也是一門(mén)藝術(shù)，一門(mén)哲學(xué)142G&G：GeneralandGroup將軍和團(tuán)體手術(shù)是團(tuán)體作戰(zhàn)，術(shù)者是將軍，其它人則是團(tuán)體成員。手術(shù)是一場(chǎng)戰(zhàn)斗，緊張激烈，要求指揮員機(jī)敏果斷。遲緩，優(yōu)柔寡斷不是外科醫(yī)生的品格。因此外科醫(yī)生多少有些主觀武斷。

但是------G&G：GeneralandGroup將軍和團(tuán)體143外科醫(yī)生應(yīng)該尊重他們的助手，發(fā)揮他們的積極性。默契的合作是必要的，助手的意見(jiàn)和提醒，有些時(shí)候可以避免大錯(cuò)。外科醫(yī)生應(yīng)該尊重他們的助手，發(fā)揮他們的積極性。144Surgeonsdoanything,butknownothing.外科醫(yī)生什么都會(huì)做，但什么都不知道。Internsknowanything,butdonothing.實(shí)習(xí)醫(yī)生什么都知道，但什么都不會(huì)做。Surgeonsdoanything,butknow145M&M:MajorandMinor

大手術(shù)和小手術(shù)年輕的外科醫(yī)生總是想做大手術(shù)，年老的醫(yī)生卻又失去了做許多小手術(shù)的機(jī)會(huì)。但是外科醫(yī)生都是從小手術(shù)開(kāi)始。小手術(shù)不可忽視，“外（科）事無(wú)小事”切口是外科醫(yī)生留給病人永久的紀(jì)念。M&M:MajorandMinor

大手術(shù)和146Q&Q:QuantityandQuality數(shù)量和質(zhì)量不僅是指對(duì)所施行的手術(shù)要保證質(zhì)量，對(duì)外科醫(yī)生的成長(zhǎng)而言，還有另外一層辯證關(guān)系。外科強(qiáng)調(diào)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，紙上談兵是不行的。然而單靠重復(fù)的“練”，也是不行的。應(yīng)強(qiáng)調(diào)思考和總結(jié)。Q&Q:QuantityandQuality數(shù)量147如何思考和總結(jié)?對(duì)每一手術(shù)，過(guò)后都要“反芻”一番，悟出點(diǎn)感覺(jué)。對(duì)有意思的手術(shù)，記錄要一式兩份，留一份備案以備總結(jié)復(fù)習(xí)。勤于思考，即便是助手或參觀手術(shù)。用心的外科醫(yī)生才會(huì)有出息如何思考和總結(jié)?對(duì)每一手術(shù)，過(guò)后都要“反芻”一番，悟出點(diǎn)感覺(jué)1483、避免三件事（NOT）N---Nothingtofind 開(kāi)空手術(shù)O---ForeignObject 遺留異物T---DieonTable 病人死于手術(shù)臺(tái)

------外科醫(yī)生的三大忌諱3、避免三件事（NOT）149如何避免開(kāi)空手術(shù)？術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面的體格檢查及必要的輔助檢查，甚至診斷性腔鏡。疑難復(fù)雜病歷應(yīng)邀請(qǐng)多科會(huì)診，定出手術(shù)方案。不可倉(cāng)促上臺(tái)，不可“打開(kāi)再說(shuō)”請(qǐng)你不要損傷---希波克拉底誓言如何避免開(kāi)空手術(shù)？術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面的體格檢查及必要的輔150O---ForeignObjectorForeignBody遺留異物手術(shù)中遺留紗布、紗墊或器械是最糟糕和最不辛的事情。無(wú)論什么原因，都不應(yīng)該，也沒(méi)有理由。一次也不行，一輩子也不要。O---ForeignObjectorForeign151如何避免遺留異物每一次手術(shù)都要認(rèn)真清點(diǎn)用物。清點(diǎn)絕不只是護(hù)士的事。固執(zhí)和僥幸是危險(xiǎn)的，數(shù)字對(duì)不上，要用各種方法弄清楚。隱瞞是不能持久的，總有一天會(huì)暴露出來(lái)。---毛澤東如何避免遺留異物每一次手術(shù)都要認(rèn)真清點(diǎn)用物。152T---DieonTable

病人死于手術(shù)臺(tái)原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、麻醉意外等。 無(wú)論如何，外科醫(yī)生都要竭力避免這種尷尬情況出現(xiàn)T---DieonTable

病人死153如何避免DieonTable充分的術(shù)前準(zhǔn)備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠耐受手術(shù)。術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和麻醉管理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重情況，應(yīng)立即停止手術(shù)，積極搶救。要有ICU、CCU醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救和轉(zhuǎn)運(yùn)。如何避免DieonTable充分的術(shù)前準(zhǔn)備，支持治療，糾154外科醫(yī)生其樂(lè)無(wú)窮

外科醫(yī)生是神圣而又自豪的職業(yè)，膽大心細(xì)，靈活應(yīng)變，既動(dòng)腦又動(dòng)手，文武相兼，其樂(lè)無(wú)窮。外科醫(yī)生其樂(lè)無(wú)窮155什么是最快樂(lè)的？1、經(jīng)過(guò)千辛萬(wàn)苦將腫瘤切除的外科醫(yī)生。2、完成了作品，叼著煙斗自我欣賞的畫(huà)家。3、正在給嬰兒洗澡的母親。------美國(guó)《讀者文摘》的一段征詢。什么是最快樂(lè)的？156

第二部分外科醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)

第二部分外科醫(yī)生的哲學(xué)理念和人文修養(yǎng)157心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件158外科醫(yī)生面臨越來(lái)越大的壓力和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)外科技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性病人、家屬及社會(huì)的價(jià)值要求,意愿與醫(yī)學(xué)原則的矛盾。外科醫(yī)生面臨越來(lái)越大的壓力和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)外科技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性159

加強(qiáng)責(zé)任心提高醫(yī)學(xué)技術(shù)哲學(xué)理念及人文修養(yǎng)加強(qiáng)責(zé)任心160哲學(xué)是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的總合，是分析問(wèn)題的智慧和方法。材料非常重要，綜合、分析、比較、推論更為重要。哲學(xué)是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的總合，是分析問(wèn)題的智慧和方法。161

急腹癥宮外孕，“典型的宮外孕最不典型”停經(jīng)或可能停經(jīng)為要點(diǎn)，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命問(wèn)題。以此為綱理清眉目，當(dāng)不會(huì)誤診，至少不會(huì)誤命。急腹癥宮外孕，“典型的宮外孕最不典型”162

手術(shù)是有重點(diǎn)、有關(guān)鍵步驟的，不可能也不應(yīng)該在精力和時(shí)間上平均分配。“沒(méi)有重點(diǎn)，就沒(méi)有政策”手術(shù)是有重點(diǎn)、有關(guān)鍵步驟的，不可能也不應(yīng)該在精力和時(shí)間上平163經(jīng)驗(yàn)的形成也不能僅僅靠重復(fù)和簡(jiǎn)單的積累，經(jīng)驗(yàn)的獲得是理論知識(shí)、臨床實(shí)踐和分析思考三者的結(jié)合。重復(fù)練出來(lái)的是比較熟練的“工種”和“匠人”，三者結(jié)合造就的是有思想的哲人和有潛能的專家。經(jīng)驗(yàn)的形成也不能僅僅靠重復(fù)和簡(jiǎn)單的積累，經(jīng)驗(yàn)的獲得是理論知識(shí)164完美的手術(shù)，技巧只占25%，其75%是決策。決策是在正確的診斷基礎(chǔ)上，正確地選擇手術(shù)的適應(yīng)癥，對(duì)術(shù)式和范圍的合理設(shè)計(jì)，對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范和對(duì)策，甚至對(duì)入式及切口，引流與關(guān)閉的考慮等。如是，操作才能發(fā)揮作用。決策在很大程度上取決于思維、判斷和設(shè)計(jì)。完美的手術(shù)，技巧只占25%，其75%是決策。165人文修養(yǎng)是醫(yī)生的基本修養(yǎng)，

因?yàn)獒t(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)醫(yī)學(xué)歸劃于自然科學(xué)，屬生命科學(xué)范疇。醫(yī)學(xué)應(yīng)屬于自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)結(jié)合的邊緣科學(xué)。因?yàn)獒t(yī)學(xué)的對(duì)象是人的生命，或生命的人。人文修養(yǎng)是醫(yī)生的基本修養(yǎng)，

因?yàn)獒t(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)醫(yī)學(xué)歸劃于自166 將醫(yī)學(xué)視為純科學(xué)、純自然的觀念必然導(dǎo)致機(jī)械唯物論和存在主義的道路上去。我們經(jīng)常按照解剖學(xué)、生理學(xué)的理解，或各種檢查數(shù)據(jù)的結(jié)果去解釋患者的病癥或“生活體驗(yàn)”?；颊弑旧硎前凑掌渖詈妥陨眢w驗(yàn)看待功能障礙或問(wèn)題，這兩者有時(shí)不相同。 將醫(yī)學(xué)視為純科學(xué)、純自然的觀念必然導(dǎo)致機(jī)械唯物論和存在主167一個(gè)外科醫(yī)生（或者說(shuō)所有的從醫(yī)者）的基本人文修養(yǎng)將落實(shí)到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和處理醫(yī)生與病人的關(guān)系。外科醫(yī)生所展示的絕不僅僅是技術(shù)的高超，還有人格的魅力，即他的品格、修養(yǎng)和作風(fēng)。一個(gè)外科醫(yī)生（或者說(shuō)所有的從醫(yī)者）的基本人文修養(yǎng)將落實(shí)到如168

術(shù)前談話，不僅是談話的藝術(shù)，也是人文觀念使然。是對(duì)人的尊重、同情與關(guān)愛(ài)的體現(xiàn)。 術(shù)前談話，不僅是談話的藝術(shù)，也是人文觀念使然。是對(duì)人169手術(shù)臺(tái)上我們要：

鎮(zhèn)定自若、機(jī)敏靈活、睿智幽默。我們不要：

慌亂毛草、呵斥或埋怨助手或護(hù)士、摔扔器械、唉聲嘆氣、談笑無(wú)忌。手術(shù)臺(tái)上我們要：

鎮(zhèn)定自若、機(jī)敏靈活、睿智幽默。170手術(shù)后

某種意義上，這是在鑒賞你自己的‘作品’。關(guān)心病人術(shù)后的身體狀況、功能恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)和處理出現(xiàn)的問(wèn)題，鼓勵(lì)和指導(dǎo)術(shù)后生活等，都應(yīng)該使醫(yī)生有極大的熱忱和責(zé)任，而非術(shù)后了事。手術(shù)后某種意義上，這是在鑒賞你自己的‘作品’。171去用手術(shù)，而不僅僅是去做手術(shù)；完成了手術(shù)，并沒(méi)有完成對(duì)病人的全部治療。醫(yī)學(xué)是科學(xué)，但醫(yī)病過(guò)程完全“科學(xué)化”，外科醫(yī)生便成了機(jī)械師，可病人并不是“零件”有毛病的機(jī)器。術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的每一個(gè)步驟，若從活的人完成“軀體的科學(xué)化”和“技術(shù)過(guò)程”，就可能犯下一個(gè)根本的錯(cuò)誤。去用手術(shù)，而不僅僅是去做手術(shù)；完成了手術(shù)，并沒(méi)有完成對(duì)病人的172做一個(gè)德技雙馨、文武

兼?zhèn)涞耐饪漆t(yī)生 自身的修養(yǎng)亦如“磨刀”與“充電”，而且它與一般知識(shí)更新不同，那些磨練是帶有根本性的，往往有益于一生。做一個(gè)德技雙馨、文武

兼?zhèn)涞耐饪漆t(yī)生 自身的修養(yǎng)亦如“173 除了專業(yè)知識(shí)以外的，諸如文學(xué)、藝術(shù)、倫理、法律、心理、社會(huì)學(xué)科的書(shū)籍和知識(shí)都應(yīng)該是涉獵之內(nèi)。 除了專業(yè)知識(shí)以外的，諸如文學(xué)、藝術(shù)、倫理、法律、心174

“閱讀使人充實(shí)；會(huì)談使人敏捷；寫(xiě)作與筆記使人精確?！疯b使人明智；詩(shī)歌使人巧慧；數(shù)學(xué)使人精細(xì)；博物使人深沉；倫理之學(xué)使人莊重；邏輯與修辭使人善辯?！?-----培根知識(shí)就是力量 “閱讀使人充實(shí)；會(huì)談使人敏捷；寫(xiě)作與筆記使人精175

追尋與反思醫(yī)學(xué)或外科的目的，治療（包括手術(shù)）顯然不總是意味著治療某種疾病，而是幫助患者恢復(fù)個(gè)人的精神心理與生理身體的完整性。 追尋與反思醫(yī)學(xué)或外科的目的，治療（包括手術(shù)）顯然不總是176 醫(yī)患關(guān)系中，也不意味著我們只注重疾病的過(guò)程，而應(yīng)該考慮病人的體驗(yàn)和意愿。如是，我們才能將自己“塑造”成為真正的外科醫(yī)生。 醫(yī)患關(guān)系中，也不意味著我們只注重疾病的過(guò)程，而應(yīng)該考慮177心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件17821世紀(jì)，采用新理論、新技術(shù)、新材料所獲得的各種成果將以嶄新的面貌呈現(xiàn)在我們面前。謝謝！21世紀(jì)，采用新理論、新技術(shù)、新材料所獲得的各種成果將以嶄新179心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)李惠利心胸外科邵國(guó)豐心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)李惠利心胸外科180心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件181心臟外科現(xiàn)代外科學(xué)奠基于十九世紀(jì)四十年代，其后便進(jìn)入飛速發(fā)展期。但心臟外科學(xué)的發(fā)展卻直到近100年以后才逐步得到發(fā)展。在此之前，心血管外科被認(rèn)為是外科手術(shù)的禁區(qū)。心臟外科現(xiàn)代外科學(xué)奠基于十九世紀(jì)四十年代，其后便進(jìn)入飛速發(fā)展1821893年7月10日，Dr.DanielHaleWilliams,一名芝加哥的外科醫(yī)生成功地為一位累及心包和心臟的胸外傷24歲病人進(jìn)行了手術(shù)。該病人因刺傷于7月9日7:30P.M.入院，初始以為只是皮膚的刺傷，后來(lái)病人持續(xù)出血，并出現(xiàn)休克，Williams打開(kāi)病人的胸壁發(fā)現(xiàn)右心室上有一個(gè)1/10英寸的傷口，但并無(wú)活動(dòng)性出血，他沒(méi)有縫合心臟上的傷口，僅僅縫合了心包和胸壁，幸運(yùn)的是病人康復(fù)了。

1893年7月10日，Dr.DanielHaleWi183Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德國(guó)法蘭克福的一名外科醫(yī)生實(shí)施了第一例成功的心臟手術(shù)。一位22歲的男性被刺中心臟，警察發(fā)現(xiàn)他面色蒼白地倒在地上，呼吸困難，脈搏不規(guī)則，衣服被血浸透。Dr.LudwigRehn寫(xiě)道“我決定進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)，從左側(cè)第四肋間進(jìn)胸，胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量血液，乳內(nèi)動(dòng)脈沒(méi)有受損，心包內(nèi)持續(xù)有血流出。我擴(kuò)大了心包傷口，清除了陳舊的血液和血塊，發(fā)現(xiàn)右心室上有一個(gè)1.5cm的傷口，以手指控制出血。我決定縫合這個(gè)傷口，我用絲線和縫合小腸的針，并在舒張期打結(jié)。當(dāng)縫合第三針后，出血得到了控制。沖洗胸腔，碘仿紗布引流胸腔和心包腔。脈搏心率呼吸都得到了改善。……今天病人看起來(lái)很好，心臟跳動(dòng)很規(guī)整，但我不允許他恢復(fù)體力勞動(dòng)。這個(gè)手術(shù)無(wú)疑證明了心臟縫合和修補(bǔ)的可靠性……”Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德國(guó)法184Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minnesota大學(xué)使用交叉體外循環(huán)為一名12月大的患兒進(jìn)行VSD修補(bǔ)術(shù)。在手術(shù)中充當(dāng)氧合器的是該患兒的父親，可惜的是患兒在術(shù)后11天死于肺部感染。兩周后，第二名和第三名病人分別接受了同樣的手術(shù)，預(yù)后良好，而且經(jīng)心導(dǎo)管證實(shí)手術(shù)成功。

Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minne185體外循環(huán)機(jī)

包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過(guò)器五部分1953年美國(guó)外科醫(yī)生Gibbon發(fā)明了人工心肺機(jī)體外循環(huán)機(jī)包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過(guò)器五部分186心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件1871954年2月，由蘭錫純教授首先在國(guó)內(nèi)施行二尖瓣狹窄閉式交界分離術(shù)獲得成功，標(biāo)志著我國(guó)心臟外科由心外手術(shù)進(jìn)入心內(nèi)閉式手術(shù)階段，從而推動(dòng)了心臟外科的迅速發(fā)展。1954年2月，由蘭錫純教授首先在國(guó)內(nèi)施行二尖瓣狹窄閉式交界1881957年1月，梁其琛教授首次在低溫麻醉下施行了先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄直視切開(kāi)手術(shù)成功，這是我國(guó)心內(nèi)直視手術(shù)的開(kāi)端；1965年6月，蔡用之等首先在國(guó)內(nèi)施行二尖瓣置換術(shù)成功，促進(jìn)了我國(guó)瓣膜外科的發(fā)展。1974年，北京的郭加強(qiáng)完成了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。1978年，上海的張世澤行3例心臟移植手術(shù)，但存活時(shí)間不長(zhǎng)。1957年1月，梁其琛教授首次在低溫麻醉下施行了先天性肺動(dòng)脈189近２０年來(lái)，我國(guó)心臟外科（包括大血管外科）發(fā)展迅速，一些領(lǐng)域技術(shù)與國(guó)際先進(jìn)水平已不相上下。心臟外科技術(shù)發(fā)展的總的趨勢(shì)是手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)效果更好、更持久。

近２０年來(lái)，我國(guó)心臟外科（包括大血管外科）發(fā)展迅速，一些領(lǐng)域190常見(jiàn)的先天性心臟病畸形名稱占先天性心臟病的百分率室間隔缺損25~40%動(dòng)脈導(dǎo)管未閉17~21%房間隔缺損10~20%法洛氏四聯(lián)癥12-14%肺動(dòng)脈瓣狹窄8-10%大血管易位7-10%主動(dòng)脈縮窄5-8%幾乎所有的先天性心臟病都可以行外科手術(shù)治療常見(jiàn)的先天性心臟病畸形名稱占先天性心臟病的百分率室間隔缺損2191手術(shù)方式胸骨正中切口體外循環(huán)下手術(shù)：常規(guī)方式側(cè)胸切口體外循環(huán)下手術(shù)：避免正中切口，較美觀非體外循環(huán)下小切口房（室）缺封堵術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)，切口4-5cm手術(shù)方式胸骨正中切口體外循環(huán)下手術(shù)：192常規(guī)心臟手術(shù)切口常規(guī)心臟手術(shù)切口193右側(cè)乳房下緣手術(shù)切口適應(yīng)癥：房缺修補(bǔ)、二尖瓣成形、二尖瓣置換、三尖瓣成形、三尖瓣置換等右側(cè)乳房下緣手術(shù)切口適應(yīng)癥：房缺修補(bǔ)、二尖瓣成形、二尖瓣置換194房缺外科封堵手術(shù)切口房缺外科封堵手術(shù)切口195室缺封堵室缺封堵示意圖與封堵器室缺封堵室缺封堵示意圖與封堵器196房缺封堵器釋放后超聲監(jiān)測(cè)房缺封堵器釋放后超聲監(jiān)測(cè)197室缺封堵術(shù)后切口劍突下縱切口胸骨左緣第三肋間橫切口室缺封堵術(shù)后切口劍突下縱切口胸骨左緣第三肋間橫切口198釋放封堵器，室缺完全閉合

釋放封堵器，室缺完全閉合199手術(shù)方法1、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：最常用方法2、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：難度大，效果不確切主狹、主閉手術(shù)方法1、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：最常用方法主狹、主閉200心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件201心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件202經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)TAVI.mp4經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)TAVI.mp4203手術(shù)方法二尖瓣成形術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)）二尖瓣置換術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)）介入下二尖瓣成形術(shù)二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全手術(shù)方法二尖瓣成形術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)）二尖瓣狹窄、關(guān)閉204心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件205心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件206胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)207胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)208心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件209腱索成形腱索成形210心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件211心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件212心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件213心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件214瓣膜選擇瓣膜選擇215瓣膜選擇（生物瓣）優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后僅需抗凝治療3個(gè)月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形結(jié)構(gòu)，更符合生理性血流狀態(tài)。缺點(diǎn)：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手術(shù)將影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和壽命。目前生物瓣膜使用年限一般在15－20年。但也有報(bào)告生物瓣二尖瓣置換5年，主動(dòng)脈瓣置換8年后瓣膜便開(kāi)始衰退。瓣膜選擇（生物瓣）優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后僅需抗凝治療3個(gè)月，血216生物瓣照片生物瓣照片217瓣膜選擇（機(jī)械瓣）優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械瓣具有較好的機(jī)械特性，材料堅(jiān)固，不易磨損，性能穩(wěn)定，耐久性長(zhǎng)，使用壽命可達(dá)30年。缺點(diǎn)：瓣膜啟閉聲響較大；病人血栓發(fā)生率高；需要終生抗凝。瓣膜選擇（機(jī)械瓣）優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械瓣具有較好的機(jī)械特性，218機(jī)械瓣照片機(jī)械瓣照片219瓣膜選擇（生物瓣）臨床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育齡婦女；（2）65歲以上患者；（3）有出血性疾病及潰瘍病等原因而不能接受長(zhǎng)期抗凝者。瓣膜選擇（生物瓣）臨床上生物瓣主要用于以下患者:（220胸腔鏡下心臟手術(shù)后切口胸腔鏡下心臟手術(shù)后切口221“雜交”技術(shù)在心臟手術(shù)中應(yīng)用Hybrid技術(shù)結(jié)合MICS和介入治療的優(yōu)點(diǎn)PTCA+小切口下OPCABGPTCA+VATS輔助下OPCABG經(jīng)皮體外循環(huán)技術(shù)(heartport)支撐型人工血管“象鼻”技術(shù)治療累及胸降主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層頸動(dòng)脈旁路移植+主動(dòng)脈弓降部覆膜支架植入治療主動(dòng)脈夾層降主動(dòng)脈病變的腔內(nèi)修復(fù)“雜交”技術(shù)在心臟手術(shù)中應(yīng)用Hybrid技術(shù)結(jié)合MICS和222腔內(nèi)隔絕術(shù)特點(diǎn)創(chuàng)傷小，僅腹股溝區(qū)3cm小切口。出血少，一般不需輸血。手術(shù)死亡率低。術(shù)后截癱發(fā)生率低。近期療效令人滿意。存在主要問(wèn)題是內(nèi)漏。腔內(nèi)隔絕術(shù)特點(diǎn)創(chuàng)傷小，僅腹股溝區(qū)3cm小切口。223B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)前DSA造影B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)前DSA造影224B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后DSA造影B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后DSA造影225B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后三月CTAB型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后三月CTA226心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件227心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件228心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件229心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件230機(jī)器人心臟手術(shù)機(jī)器人心臟手術(shù)的發(fā)展有三個(gè)階段：輔助內(nèi)鏡操作機(jī)器人系統(tǒng)輔助微創(chuàng)外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)遠(yuǎn)程操作機(jī)器人系統(tǒng)機(jī)器人心臟手術(shù)機(jī)器人心臟手術(shù)的發(fā)展有三個(gè)階段：231機(jī)器人心臟手術(shù)達(dá)芬奇系統(tǒng)機(jī)器人心臟手術(shù)達(dá)芬奇系統(tǒng)232術(shù)者可遠(yuǎn)程操控術(shù)者可遠(yuǎn)程操控233手術(shù)室內(nèi)床旁機(jī)械臂操作手術(shù)室內(nèi)床旁機(jī)械臂操作234機(jī)器人手術(shù)與常規(guī)手術(shù)切口機(jī)器人手術(shù)常規(guī)手術(shù)機(jī)器人手術(shù)與常規(guī)手術(shù)切口機(jī)器人手術(shù)常規(guī)手術(shù)235CABG適應(yīng)征左主干狹窄（≥70%）三支或多支病變（多段）PTCA或支架術(shù)后再狹窄CABG適應(yīng)征左主干狹窄（≥70%）236手術(shù)方法及種類常規(guī)低溫體外循環(huán)CABG術(shù)體外常溫心臟跳動(dòng)中CABG術(shù)非體外循環(huán)下CABG術(shù)微創(chuàng)CABG:胸腔鏡輔助下CABG

閉式體外循環(huán)下CABG

PTCA+MICAB手術(shù)方法及種類常規(guī)低溫體外循環(huán)CABG術(shù)237CABG與OPCAB比較CABGOPCAB手術(shù)顯露良好，易于

血管吻合可同時(shí)處理室壁瘤等

并發(fā)癥創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥

發(fā)生率較高術(shù)后并發(fā)癥少出血輸血少適用于體外循環(huán)高風(fēng)險(xiǎn)者：高齡、糖尿病、腎功能不全存在問(wèn)題：血管吻合需較高技術(shù)，部分冠脈難以顯露且不適用于大心腔、心律紊亂、室壁瘤、瓣膜病等CABG與OPCAB比較CABGOPCAB手術(shù)顯露良好，易于238冠狀動(dòng)脈搭橋材料選擇大隱靜脈最基本最方便材料

10年通暢率低于動(dòng)脈（70%）乳內(nèi)動(dòng)脈橈動(dòng)脈

10年通暢率90%全動(dòng)脈化搭橋是今后方向冠狀動(dòng)脈搭橋材料選擇大隱靜脈最基本最方便材料

239李惠利心胸外科情況成立于1993年6月2001年成立寧波市心臟外科中心數(shù)次蟬聯(lián)寧波市重點(diǎn)學(xué)科成立至今，共完成心臟手術(shù)近5000余例目前手術(shù)量超過(guò)500例/年，數(shù)量居省內(nèi)前列。李惠利心胸外科情況成立于1993年6月成立至今，共完成心臟手240現(xiàn)我科各類心臟手術(shù)比例現(xiàn)我科各類心臟手術(shù)比例241目前我科開(kāi)展的心臟手術(shù)包括心臟外科極大部分病種，其中疑難重癥患者占1/3，總手術(shù)死亡率在1.5%以下。冠脈搭橋術(shù)多瓣膜置換術(shù)復(fù)雜先心矯治多瓣膜替換合并冠脈搭橋術(shù)主動(dòng)脈全弓替換手術(shù)＋象鼻手術(shù)雜交微創(chuàng)房室缺封堵術(shù)主動(dòng)脈病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù)目前我科開(kāi)展的心臟手術(shù)包括心臟外科極大部分病種，其中疑難重癥242心外科未來(lái)方向先心矯治；瓣膜成形；冠脈外科；心臟移植；微創(chuàng)心臟外科；人工心臟等。心外科未來(lái)方向先心矯治；243普胸外科歷史1932年Shestone報(bào)告了使用肺門(mén)止血帶結(jié)扎法的世界第一例成功的肺葉切除術(shù)。1933年EvartGraham報(bào)告了世界第一例左全肺切除術(shù)，也是使用止血帶肺門(mén)結(jié)扎法，病人最終病理為肺癌。普胸外科歷史1932年Shestone報(bào)告了使用肺門(mén)止血帶結(jié)2441937年9月21日王大同教授在北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院使用同樣方法，為一位22歲支氣管擴(kuò)張的女病人成功地做了左肺下葉切除術(shù)。1937年9月21日王大同教授在北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院使用同樣方法，2451940年，吳英愷（時(shí)任北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院外科學(xué)系助教）為一位58歲男性食管下端及賁門(mén)癌病人，成功進(jìn)行了經(jīng)胸腔病變切除及胃-食管胸內(nèi)吻合術(shù)。這一手術(shù)的成功為我國(guó)食管癌的外科治療奠定了基石1940年，吳英愷（時(shí)任北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院外科學(xué)系助教）為一位5246目錄胸部外傷1縱隔腫瘤2支氣管肺癌3食管癌4目錄胸部外傷1縱隔腫瘤2支氣管肺癌3食管癌4247一、胸部損傷診治進(jìn)展

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，交通發(fā)達(dá)，胸部創(chuàng)傷的病例數(shù)大大增加。目前在大城市，我國(guó)胸部創(chuàng)傷約占全部外傷病人的10%。原因約30-55%屬交通事故，另一個(gè)重要的原因是刀刺傷，在犯罪率較高的城市，刀傷幾乎占全部胸部穿透?jìng)?/4。

一、胸部損傷診治進(jìn)展隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，交通發(fā)達(dá)，胸248

近十年來(lái)急救技術(shù)有很大發(fā)展，但胸部創(chuàng)傷的病死率仍高達(dá)25-50%

胸部創(chuàng)傷的特點(diǎn)病情復(fù)雜；傷勢(shì)嚴(yán)重；病情變化快。近十年來(lái)急救技術(shù)有很大發(fā)展，但胸部創(chuàng)傷的病死率仍高達(dá)2249搶救要點(diǎn)1、爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷；2、積極抗休克；3、止血；4、首先處理致命性損傷。搶救要點(diǎn)1、爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷；250需要及時(shí)處理的幾個(gè)損傷1、氣道梗阻；2、開(kāi)放性氣胸；3、張力性氣胸；4、大量血胸；5、心包填塞；6、連枷胸。需要及時(shí)處理的幾個(gè)損傷1、氣道梗阻；251警惕潛在致死性損傷1、主動(dòng)脈撕裂；2、隔疝；3、支氣管破裂；4、食管破裂；5、肺挫傷；6、心肌損傷；7、延遲性血胸；8、ARDS.警惕潛在致死性損傷1、主動(dòng)脈撕裂；252外科手術(shù)肋骨骨折內(nèi)固定：可吸收內(nèi)固定釘；肋骨環(huán)抱固定器。達(dá)到糾正連枷胸的目的。兩個(gè)進(jìn)展胸腔鏡應(yīng)用于胸部外傷的探查，微創(chuàng)、更快的恢復(fù)，減輕痛苦。外科手術(shù)肋骨骨折內(nèi)固定：可吸收內(nèi)固定釘；肋骨環(huán)抱固定器。達(dá)到253二、縱隔腫瘤診治進(jìn)展縱隔的范圍：前面是胸骨。后面是脊柱。兩側(cè)是縱隔胸膜,使其和胸膜腔分開(kāi)。上部與頸部相連。下方延伸至隔肌。二、縱隔腫瘤診治進(jìn)展縱隔的范圍：254縱隔的分區(qū)縱隔的分區(qū)255各區(qū)的常見(jiàn)腫瘤各區(qū)的常見(jiàn)腫瘤256縱隔腫瘤的臨床癥狀呼吸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀感染癥狀壓迫癥狀特殊癥狀縱隔腫瘤的臨床癥狀呼吸道癥狀257手術(shù)切口：

胸腺瘤前外側(cè)正中胸骨劈開(kāi)倒T型神經(jīng)源性腫瘤胸腔鏡手術(shù)心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件258重癥肌無(wú)力的處理有重癥肌無(wú)力無(wú)胸腺瘤對(duì)癥免疫放療血漿交換丙球手術(shù)胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力(抗乙酰膽鹼酯酶藥量大而無(wú)效危象呼吸道反復(fù)感染考慮外科治療）危象處理建立靜脈通道、水電平衡呼吸道通暢、控制感染、注意反拗現(xiàn)象、不能盲目應(yīng)用抗膽鹼酯酶藥、及時(shí)上呼吸機(jī)、如效不明顯，可用換血療法。術(shù)后處理重癥肌無(wú)力的處理有重癥肌無(wú)力無(wú)胸腺瘤259胸腺?gòu)V泛切除的范圍胸腺及附著的軟組織胸膜心包反折解剖無(wú)名靜脈周圍和圍繞無(wú)名動(dòng)脈、頸動(dòng)脈的軟組織上達(dá)頸部胸腺上腳側(cè)方達(dá)膈神經(jīng)及其周圍軟組織整塊切除胸腺?gòu)V泛切除的范圍胸腺及附著的軟組織260三、肺癌的診治進(jìn)展三、肺癌的診治進(jìn)展261美國(guó)1930－1998年間肺癌年齡調(diào)整死亡率以及吸煙的影響8060402001930194019501960197019801990每100,000男性/女性人群的死亡率肺和支氣管(男性)肺和支氣管(女性)美國(guó)1930－1998年間肺癌年齡調(diào)整死亡率以及吸煙的影響8262肺癌的發(fā)病率2000年世界人口調(diào)查發(fā)病率死亡率男性38.46/10萬(wàn)33.21/10萬(wàn)女性15.70/10萬(wàn)13.45/10萬(wàn)Massarellietal2003肺癌的發(fā)病率2000年世界人口調(diào)查Massarelliet263我國(guó)肺癌發(fā)病現(xiàn)狀及預(yù)測(cè)趨勢(shì)

2000年發(fā)病率預(yù)計(jì)2005年發(fā)病率

M43.0/10萬(wàn)M49.0/10萬(wàn)

F19.1/10萬(wàn)F22.9/10萬(wàn)

預(yù)計(jì)2000至2005發(fā)病人數(shù)增加12萬(wàn)M26萬(wàn)增加至33萬(wàn)F12萬(wàn)增加至17萬(wàn)我國(guó)肺癌發(fā)病現(xiàn)狀及預(yù)測(cè)趨勢(shì)2000年發(fā)病率264肺癌的分類學(xué)按部位分:中央型周圍型按生物學(xué)分:小細(xì)胞肺癌:(15-20%)非小細(xì)胞肺癌:(80-85%)鱗癌腺癌大細(xì)胞癌腺鱗癌其它肺癌的分類學(xué)按部位分:265心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件266LungCancerNSCLC80%SCLC20%StageI-II25%StageIII35%StageIV40%LimitedStage30%ExtensiveStage70%LungCancerNSCLCSCLCStageI-267肺癌的癥狀學(xué)發(fā)生發(fā)展

表現(xiàn)肺癌形成無(wú)癥狀累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸悶胸痛阻塞支氣管氣促發(fā)熱胸膜播散胸水非特異性癥狀:食欲不振體重下降肺癌的癥狀學(xué)發(fā)生發(fā)展268

肺癌的癥狀學(xué)外侵和轉(zhuǎn)移癥狀上腔靜脈綜合征Horner’sSyndromePancoast’sSyndrome肺癌伴隨癥狀:肺性骨關(guān)節(jié)病類癌綜合征男性乳房發(fā)育肺癌的癥狀學(xué)外侵和轉(zhuǎn)移癥狀269肺癌的診斷學(xué)幾個(gè)需要遵循的原則警惕經(jīng)治未愈的呼吸道癥狀注意少見(jiàn)的肺外表現(xiàn)從常規(guī)到復(fù)雜從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)重視獲取病理學(xué)診斷細(xì)胞學(xué),組織學(xué)肺癌的診斷學(xué)幾個(gè)需要遵循的原則270心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件271心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件272NSCLCCTscans&CXRNSCLCCTscans&CXR273CT的價(jià)值

初步評(píng)價(jià)肺門(mén)與縱隔結(jié)節(jié)（N1、N2、N3）對(duì)縱隔淋巴結(jié)分期的敏感度為：40-65%特異度45-90%（定義：淋巴結(jié)腫大超過(guò)1cm）

可能遺漏的有轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)假陽(yáng)性率可達(dá)18%CT的價(jià)值

初步評(píng)價(jià)肺門(mén)與縱隔結(jié)節(jié)（N1、N2、N3）274

PET：

從代謝來(lái)檢測(cè)腫瘤，更敏感?？v隔淋巴結(jié)敏感度：78%，特異度：81%，陰性預(yù)測(cè)值：89%，

應(yīng)注意TB引起的假陽(yáng)性。MR和骨掃描

國(guó)際多個(gè)Guideline不推薦常規(guī)應(yīng)用MR和骨掃描來(lái)排除無(wú)癥狀的腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。？？

PET：275BronchoscopyBronchoscopy276

縱隔鏡

縱隔鏡用于評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)情況：適用于T3病變的進(jìn)一步評(píng)價(jià)CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大T1，T2中央型肺癌亦推薦使用縱隔鏡277分期和預(yù)后

stagingandprognostication分期和預(yù)后

stagingandprognosticat278心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)課件279T3:任何大小腫瘤已侵犯下述結(jié)構(gòu)之一胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包全肺的不張或阻塞性炎癥或同一肺葉內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。。腫瘤位于距隆突2厘米以內(nèi)主支氣管但隆突未受侵。T3:任何大小腫瘤已侵犯下述結(jié)構(gòu)之一胸壁、膈肌、280T4:任何大小腫瘤直接侵犯下列結(jié)構(gòu)之一縱隔心臟大血管氣管食管椎體隆突惡性胸水或惡性心包積液原發(fā)腫瘤同一側(cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4:任何大小腫瘤直接侵犯下列結(jié)構(gòu)之一縱隔281N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)。包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。臨床上的N1指的是葉支氣管和肺門(mén)淋巴結(jié)。包括：亞段、段淋巴結(jié)，葉間、葉淋巴結(jié)，肺門(mén)淋巴結(jié)，所有的淋巴結(jié)均位于臟層胸膜內(nèi)。原發(fā)灶N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)。包括原282N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。N2的淋巴結(jié)均在縱隔胸膜內(nèi)，包括：最高縱隔、上下氣管旁、血管前和氣管后、主肺動(dòng)脈窗、主動(dòng)脈旁、隆突下、食管旁、肺韌帶淋巴結(jié)（1－9組淋巴結(jié)）。原發(fā)灶N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。原發(fā)灶283N3：N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。原發(fā)灶N3：N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖284Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

包括原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉（同側(cè)或?qū)?cè)）出現(xiàn)的不連續(xù)的癌性結(jié)節(jié)。M分期

M分期

285臟層和壁層胸膜的不連續(xù)結(jié)節(jié)：超出壁層胸膜的為M1，未超出的為T(mén)4。同期的多原發(fā)性肺癌：獨(dú)立分期，以期別最高或預(yù)后最差的為主要分期。臟層和壁層胸膜的不連續(xù)結(jié)節(jié)：超出壁層胸膜的為M1，未超出的為