安全管理第二次作業(yè)

學(xué)號(hào)：130145107姓名：范能章

班級(jí)：130145A美國(guó)航空191號(hào)班機(jī)案例分析事故簡(jiǎn)介時(shí)間：1979年5月25日地點(diǎn)：芝加哥奧黑爾國(guó)際機(jī)場(chǎng)飛機(jī)機(jī)型：DC-10-10型客機(jī)事件后果：左邊引擎突然脫落導(dǎo)致襟翼失控傷亡人數(shù)：機(jī)上271人及地面2人罹難主要原因：美航的維修部門在引擎維修時(shí)，為了省下200多小時(shí)的維修工時(shí)及金錢，把引擎和“派龍”（Pylon，引擎和機(jī)翼間的懸掛結(jié)構(gòu)）一齊拆下來(lái)并且擱放了一夜才裝回去，以致在Pylon和機(jī)翼接合區(qū)造成裂縫。分析差錯(cuò)模型SHEL模型

事故鏈模型海恩法則圓盤漏洞理論墨菲理論REASON模型DIRTYDOZENMEDA模型分析—SHEL模型S:軟件H:硬件E:環(huán)境L:人LHELS差錯(cuò)容易在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其人之間的接點(diǎn)上模型分析—SHEL模型人—硬件：脫落的引擎應(yīng)該給機(jī)長(zhǎng)的儀表提供電力，儀表上會(huì)醒目的顯示失速警報(bào)、前緣襟翼未收起，而且機(jī)長(zhǎng)的操縱桿會(huì)抖動(dòng)，但是，這些都僅在機(jī)長(zhǎng)的儀表上顯示，副駕駛的儀表上并未有相關(guān)的信息。人—軟件：緊急操作程序存在問題，導(dǎo)致在緊急情況下飛行員不能很好的解決問題。人—環(huán)境：麥道公司并未為DC-10客機(jī)提供足夠的設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)及維修說(shuō)明。人—人：美航維修部門的管理人員未嚴(yán)格的監(jiān)督維修人員按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作，維修人員沒有責(zé)任心。模型分析—SHEL模型找到人與各界面的不匹配之處消除引起的原因減少差錯(cuò)的發(fā)生改進(jìn)措施人-硬件：合理優(yōu)化飛機(jī)的硬件設(shè)施，再副駕駛的屏幕上也應(yīng)顯示相關(guān)的信息，例如說(shuō)失速警報(bào)，前緣襟翼未收起等。人-軟件：優(yōu)化危險(xiǎn)情況下的應(yīng)急預(yù)案，增加飛行員的訓(xùn)練課程，確保其在緊急情況下能完成指定的操作。人-環(huán)境：飛機(jī)制造公司應(yīng)該提供更詳細(xì)的設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)及維修說(shuō)明書。人-人：加強(qiáng)航空公司員工素質(zhì)培訓(xùn)，領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)維修任務(wù)的管理和監(jiān)察。模型分析—事故鏈模型模型分析—事故鏈飛機(jī)的設(shè)計(jì)缺陷，副駕駛了解的信息不全面緊急情況下的操作預(yù)案不夠全面麥道公司的設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)與維修說(shuō)明不足美航維修人員不按規(guī)章操作維修監(jiān)管不力引擎脫落液壓系統(tǒng)失效飛機(jī)墜毀事故鏈

根據(jù)事故鏈模型提出的改進(jìn)方法：在事故鏈中任何一個(gè)差錯(cuò)加以改正這次事故就不會(huì)發(fā)生。事故140

報(bào)告的重要事件未報(bào)告的事件運(yùn)行重要事件（空中停車、航班取消、飛機(jī)返航）等600海恩法則（人為差錯(cuò)冰山理論）

模型分析—海恩法則事故苗頭：為了省下200多小時(shí)的維修工時(shí)及金錢，把引擎和“派龍”（Pylon，引擎和機(jī)翼間的懸掛結(jié)構(gòu)）一齊拆下來(lái)并且擱放了一夜才裝回去。事故征候：在Pylon和機(jī)機(jī)翼接合區(qū)造成的裂縫逐漸擴(kuò)大。一起事故：在Pylon和機(jī)機(jī)翼接合區(qū)斷裂，左發(fā)掉落失效，液壓系統(tǒng)失效，飛機(jī)墜毀。海恩法則

根據(jù)海恩法則模型提出的改進(jìn)方法：在事故苗頭階段加以監(jiān)督和預(yù)防，可以消除事故征候進(jìn)而避免災(zāi)難發(fā)生。

法料機(jī)人因素（光源）軸事故環(huán)圓盤漏洞理論：人，機(jī)，料，法，環(huán)象五個(gè)穿在一個(gè)軸上，各按自己的規(guī)律運(yùn)轉(zhuǎn)的圓盤上存在著不同的漏洞，不安全因素就象一個(gè)不間斷光源，透過(guò)這些圓洞的組合時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。模型分析—圓盤漏洞理論模型分析—圓盤漏洞理論人：維修人員不負(fù)責(zé)任，飛行員操作失誤。機(jī)：飛機(jī)設(shè)計(jì)存在問題。料：沒有及時(shí)地發(fā)現(xiàn)裂紋法：維修過(guò)程偷工減料，不按規(guī)章。環(huán)：麥道公司未提供足夠的設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)及維修說(shuō)明。圓盤漏洞理論

根據(jù)圓盤漏洞理論模型提出的改進(jìn)方法：在人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)環(huán)節(jié)中，把任意一個(gè)環(huán)節(jié)的漏洞減少為零，就可以避免事件發(fā)生。潛在失效潛在失效現(xiàn)行和潛在失效防線被突破或缺少防線組織因素不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為事故和損傷現(xiàn)行失效模型分析—REASON模型模型分析—Reason模式不安全行為：維修人員不按規(guī)章，飛行員操作失誤。不安全防護(hù)：維修時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)裂紋的存在。不安全管理：相關(guān)管理部門監(jiān)管不力。組織領(lǐng)導(dǎo)：公司不重視安全，監(jiān)管乏力。Reason模式

根據(jù)Reason模型提出的改進(jìn)方法：在任意一個(gè)層次上將漏洞減少為零，可以避免事故發(fā)生。改正措施：1.不安全行為：提高對(duì)維修人員安全意識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)飛行員的訓(xùn)練。2.不安全防護(hù)：完善維修計(jì)劃。3.決策者的決定：嚴(yán)格執(zhí)行既定的維修計(jì)劃，加強(qiáng)監(jiān)管力度。4.工作者：提高工作者的責(zé)任心，及維修工作水平。結(jié)論（感悟）針對(duì)事件分析，提出自己的總結(jié)和感想。

任何事故的發(fā)生都是有原因的，其原因也絕對(duì)不是