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文檔簡(jiǎn)介
損傷暈厥的護(hù)理查房
2013年09月30一、病例介紹:
患者梁厚楠,男性,70歲,因“言語不利、左側(cè)肢體活動(dòng)不利5小時(shí)余”于2013-9-1515:00車送入院?;颊呒覍俅V:9月15日早晨9:00在田間工作時(shí),突然出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力、活動(dòng)不利,跌倒在地,嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次,當(dāng)時(shí)未昏迷,無胸悶、心悸、二便失禁等。被發(fā)現(xiàn)由家屬呼叫120由我院急診接入院。急查頭顱CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng),雙側(cè)放射冠區(qū)腔梗,腦白質(zhì)疏松、腦萎縮。給予納洛酮靜推后以“腦出血”收入我科。查體:T36.8℃P74次∕分R20次∕分BP156∕92mmHg,嗜睡狀,精神差,右側(cè)瞳孔直徑2.5mm,對(duì)光反射遲鈍,左側(cè)眼球晶狀體混濁,瞳孔對(duì)光反射遲鈍。左鼻翼變淺口角稍右歪,伸舌稍左偏。中醫(yī)診斷:二、根據(jù)病人的病情,提出以下護(hù)理問題,制定了相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施2013-9-153PMP1:焦慮與環(huán)境陌生及疾病預(yù)后的擔(dān)心有關(guān)I1:(1)病人入院時(shí)熱情接待介紹環(huán)境及時(shí)安置床位,立即通知醫(yī)生為其診治。(2)給予患者必要的疏導(dǎo)、解釋、安慰,避免情緒激動(dòng),幫助患者進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)。
(3)加強(qiáng)心理護(hù)理,指導(dǎo)患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的必要性和配合,介紹手術(shù)成功恢復(fù)良好的病例,使患者對(duì)診治有信心。2011-9-205PMO1:患者焦慮感減輕,配合治療和護(hù)理及各種檢查。2013-9-1511PMP2:高熱與顱腦損失和手術(shù)有關(guān)I2:(1)T<38℃,不需處理,鼓勵(lì)病人多飲水。(2)遵醫(yī)囑合理使用抗生素。(3)嚴(yán)密觀察病人T和全身癥狀,T>38℃,且持續(xù)不退時(shí),應(yīng)采取降溫措施,如冰敷,藥物降溫,亞低溫治療儀治療,被服潮濕后及時(shí)更換,以防著涼,同時(shí)注意臥床休息。2013-9-2910PMO2:患者體溫能控制在正常范圍內(nèi)。
2013-9-1511PMP3:有再出血的危險(xiǎn)與血壓升高有關(guān)I3:(1)避免情緒激動(dòng)。(2)保持病房安靜,光線柔和。(3)密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化,遵醫(yī)囑予使用降壓藥,保持血壓平穩(wěn)。2013-9-305PM03:患者無出血并發(fā)癥。2013-9-1910AMP5:潛在并發(fā)癥腸梗阻與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)I5:(1)昏迷者暫禁食。待2-3天后留置胃管鼻飼活血化瘀、清淡、易消化流食,少量多次,逐步加量,但應(yīng)避免牛奶及豆制品等產(chǎn)氣食物及刺激性食物,以免腹脹。以后根據(jù)病情給予易消化,高蛋白,低脂,富于營養(yǎng)的飲食。(2)遵醫(yī)囑予使用保護(hù)胃黏膜的藥物。(3)針刺大腸俞、天樞、脾俞、足三里等穴,使腑氣通暢,以理氣通便。2013-9-2110PM05:患者腸蠕動(dòng)活動(dòng)好,未發(fā)生腸梗阻。2013-9-153PMP7:知識(shí)缺乏——缺乏疾病及手術(shù)后相關(guān)知識(shí)I7:(1)手術(shù)前健康宣教指導(dǎo)患者手術(shù)后注意事項(xiàng):休息與活動(dòng)臥床休息,指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動(dòng),定時(shí)翻身。(2)治療和護(hù)理術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎、脫水降壓、醒腦、營養(yǎng)、活血化瘀等治療,注意觀察治療效果及不良反應(yīng)。2013-9-1710AM07:患者家屬能理解手術(shù)治療及護(hù)理方案,表示能積極鼓勵(lì)患者配合治療、護(hù)理及手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等。2013-9-153PMP9:舒適度的改變與術(shù)后切口疼痛及長(zhǎng)期臥床,肢體活動(dòng)受限有關(guān)I9:(1)術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的生命體征,注意傾聽病人主訴,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。(2)保持病室的安靜,保持床單位的清潔,干燥。(3)注意改變病人的體位,保證安全和舒適,一般每?jī)尚r(shí)就要變換枕部及骶尾部位置,上下肢被動(dòng)活動(dòng),減輕背痛,有利循環(huán),預(yù)防壓瘡。(4)觀察患肢肢端血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)情況,保持患肢功能位,傾聽患者主訴,保證患者的舒適。2013-9-276PM09:病人生命體征平穩(wěn),不適感得到改善,能安靜休息。2013-9-1511PMP10:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I10:(1)保持床鋪被服清潔,干燥,平整,被服污染要及時(shí)更換。(2)保持皮膚清潔干燥,經(jīng)常用溫水擦浴。(3)加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)肌體抵抗力。(4)予臥氣墊床減壓并協(xié)助更換體位。2013-9-253PMO10:皮膚完整性好,沒有發(fā)生壓瘡。2013-9-1910AMP11:排泄形態(tài)的改變與臥床有關(guān)I11:(1)向病人及其家屬講解和示范建立排尿形態(tài)的知識(shí)與技能,間斷夾閉尿管,進(jìn)行膀胱括約肌的訓(xùn)練,防止膀胱孿縮。(2)鼓勵(lì)病人多進(jìn)食高維生素、易消化的食物,忌吃辛辣、煎炸之品。經(jīng)常順手按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動(dòng)。(3)遵醫(yī)囑予潤腸通便藥物如麻仁丸等或針刺大腸俞、天樞、脾俞、足三里等穴,使腑氣通暢,以理氣通便。2013-9-273PMO11:患者已適應(yīng)床上排便。
2013-9-168AMP12:營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量I12:(1)早期宜進(jìn)食活血化瘀、清淡、富營養(yǎng)、易消化流質(zhì)飲食,忌食肥甘、煎炸、煙酒之品如:田七瘦肉湯、魚片湯等。中后期宜進(jìn)食養(yǎng)心安神、健脾益氣生血之品,如:豬心、桂圓、魚片等,多食新鮮蔬菜水果。(2)遵醫(yī)囑予營養(yǎng)補(bǔ)液治療。2013-9-273PM012:患者營養(yǎng)得以補(bǔ)充。三、健康指導(dǎo):一、調(diào)情志:保持情緒穩(wěn)定,避免過激。急躁惱怒。
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