小兒急性腎衰竭課件

1小兒急性腎衰竭1小兒急性腎衰竭2定義多種原因引起的腎生理功能在短期內(nèi)急劇下降或喪失的臨床綜合征患兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒等癥狀2定義多種原因引起的腎生理功能在短期內(nèi)急劇下降或喪失的臨3定義近年來漸采用急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）的概念取代急性腎衰竭AKI：48h內(nèi)血肌酐上升26.5mol/L(0.3mg／dl)或較原先水平增高50%；和(或)尿量減少<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)6h以上3定義近年來漸采用急性腎損傷（acutekidney4病因分類腎前性：任何原因引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流量不足、腎小球?yàn)V過率(GFR)顯著降低所致腎性：各種腎實(shí)質(zhì)病變所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時(shí)去除病因、病情進(jìn)一步發(fā)展所致腎后性：各種原因所致的泌尿道梗阻引起的急性腎衰竭4病因分類腎前性：任何原因引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流5腎前性腎衰竭病因絕對(duì)血容量不足：如嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體的大量丟失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出血等引起相對(duì)血容量不足：休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起5腎前性腎衰竭病因絕對(duì)血容量不足：如嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃6腎性腎衰竭的病因急性腎小管壞死(ATN)、急性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、急性間質(zhì)性腎炎腎血管病變(血管炎、血管栓塞和彌散性血管內(nèi)栓塞)慢性腎臟疾患在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退6腎性腎衰竭的病因急性腎小管壞死(ATN)、急性腎小球腎炎、7腎后性腎衰竭的病因輸尿管腎盂連接處狹窄腎結(jié)石腫瘤壓迫血塊堵塞7腎后性腎衰竭的病因輸尿管腎盂連接處狹窄8臨床表現(xiàn)根據(jù)尿量減少與否，急性腎衰竭可分為:少尿型臨床常見，急性腎衰竭伴少尿或無尿表現(xiàn)者稱為少尿型非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)根據(jù)尿量減少與否，急性腎衰竭可分為:9少尿期利尿期恢復(fù)期少尿型腎衰臨床為期9少尿期少尿型腎衰臨床為期10一般持續(xù)1～2周，長(zhǎng)者可達(dá)4～6周持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腎損害越重持續(xù)少尿大于15天，或無尿大于10天者，提示預(yù)后不良急性腎衰竭少尿期10一般持續(xù)1～2周，長(zhǎng)者可達(dá)4～6周急性腎衰竭少尿期11水鈉潴留癥狀水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫、心力衰竭水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鉀、低鈉、低鈣、代謝性酸中毒尿毒癥出現(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒癥狀。其嚴(yán)重程度與血中尿素氮及肌酐增高的濃度相一致感染常并發(fā)呼吸道和尿路感染，致病菌以金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌最多見急性腎衰竭少尿期11水鈉潴留癥狀水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫、心力衰竭急性12當(dāng)患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，24小時(shí)尿量達(dá)250ml以上時(shí)，即為利尿期一般持續(xù)1～2周(長(zhǎng)者可達(dá)1個(gè)月)由于大量排尿，更應(yīng)注意水電解質(zhì)的紊亂防止出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥早期氮質(zhì)血癥持續(xù)甚至加重，后期腎功能逐漸恢復(fù)急性腎衰竭多尿期12當(dāng)患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，24小時(shí)尿量達(dá)250m13利尿期后，腎功能改善，尿量恢復(fù)正常血尿素氮和肌酐逐漸恢復(fù)正常，而腎濃縮功能需要數(shù)月才能恢復(fù)正常少數(shù)病人遺留不可逆性的腎功能損害此期患兒仍有虛弱無力、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫功能低下急性腎衰竭恢復(fù)期13利尿期后，腎功能改善，尿量恢復(fù)正常急性腎衰竭恢復(fù)期14實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查

有助于鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭血生化檢查

監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血肌酐和尿素氮水平腎影像學(xué)檢查

有助于了解腎臟的大小、形態(tài)，是否存在畸形和梗阻腎活檢

對(duì)原因不明的ARF，腎活檢是可靠的診斷手段，可幫助診斷和評(píng)估預(yù)后14實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查有助于鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭15診斷1、是否是腎衰竭？突然尿量減少BUN、Cr、Ccr血?dú)夥治觯核嶂卸狙娊赓|(zhì)測(cè)定：高鉀、低鈉15診斷1、是否是腎衰竭？16診斷16診斷17診斷2、排除慢性腎衰竭急性發(fā)作？有慢性腎臟病史，有發(fā)作誘因平時(shí)尿檢異常、夜尿增多慢性病容、生長(zhǎng)發(fā)育落后貧血較重Hb<60g/LB超顯示雙腎縮小、結(jié)構(gòu)不良17診斷2、排除慢性腎衰竭急性發(fā)作？18診斷3、排除腎后性腎衰影像學(xué)檢查：B超、CT、IVP結(jié)石、腫瘤、畸形有排尿斷續(xù)或張力性尿失禁現(xiàn)象18診斷3、排除腎后性腎衰19診斷4、鑒別腎前性還是腎性腎衰？病史：血容量下降的誘因、藥物應(yīng)用史尿液檢查分析補(bǔ)液試驗(yàn)利尿試驗(yàn)19診斷4、鑒別腎前性還是腎性腎衰？腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎衰指數(shù)

(RFI)urine[Na]urinecreatinine/serumcreatinineRFI=濾過鈉排泌分?jǐn)?shù)（FractionalExcretionofNa,FENa)

[urineNa/serumNa] [urinecreatinine/serumcreatinine]FENa=x100%腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎衰指數(shù)(RFI)RFI=FENa=22用2：1等張液，15～20ml/kg半小時(shí)內(nèi)快速輸入收集2小時(shí)尿量腎前性：尿量增加至6～10ml/kg腎性腎衰：尿量無增加補(bǔ)液試驗(yàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時(shí)慎用22用2：1等張液，15～20ml/kg補(bǔ)液試驗(yàn)嚴(yán)重循環(huán)充血23補(bǔ)液試驗(yàn)20%甘露醇0.2～0.3g/kg，在20～30分鐘內(nèi)推注，2小時(shí)尿量增加至6～10ml/kg為有效，需繼續(xù)補(bǔ)液改善循環(huán)無反應(yīng)者給呋塞米1～2mg/kg，2小時(shí)尿量增加至6～10ml/kg為有效，若仍無改善，為腎性腎衰竭對(duì)已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇23補(bǔ)液試驗(yàn)20%甘露醇0.2～0.3g/kg，在20～3024治療原則去除病因、治療原發(fā)病減輕癥狀、改善腎功能防止并發(fā)癥24治療原則去除病因、治療原發(fā)病25解除誘因

腎前性腎衰：補(bǔ)充有效循環(huán)血容量注意在手術(shù)（心臟手術(shù)）后、休克時(shí)防止向腎性腎衰轉(zhuǎn)變腎性腎衰：積極治療原發(fā)病避免使用腎毒性物質(zhì)：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、感冒通、魚膽等腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀25解除誘因腎前性腎衰：補(bǔ)充有效循環(huán)血容量26對(duì)癥治療

利尿消腫

速尿：1～2mg/(kg·次)，q6～8h（最大量10mg/kg）多巴胺1～3g/(kg·min)，酚妥拉明2～5g(kg·min)糾正酸中毒、控制氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)平衡：高鉀、低鈉血癥的處理控制感染26對(duì)癥治療利尿消腫速尿：1～2mg/(kg·次)，27每天的液體量？量出為入：日體重下降0.5～1%，血鈉維持

130mmol/L，臨床無脫水征或水腫入量=前一天尿量+異常丟失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量不顯性失水量：

每日300~500ml/m2，體溫每升高10C增加75ml/m2 嬰兒、幼兒、兒童分別為20、15、10ml/(kg·d)

內(nèi)生水量：每日100ml/m2異常丟失量：吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液27每天的液體量？量出為入：日體重下降0.5～1%，血鈉維持28每天的熱卡？熱卡：嬰兒50kcal/(kg·d)，兒童30kcal/(kg·d)熱卡組成：葡萄糖：3g/(kg·d)，一般不推薦3g/(kg·d)以上脂肪：占30%，脂肪乳劑0.5～2.0g/(kg·d)蛋白質(zhì)：動(dòng)物蛋白：0.6～0.8g/(kg·d)

腎必胺：0.2g/(kg·d)，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡

28每天的熱卡？熱卡：嬰兒50kcal/(kg·d)，兒童329水電酸堿平衡糾正酸中毒（PH<7.25，血HCO3-<13mmol/L）

碳酸氫鈉(mmol)=(24-HCO3-)×0.6×體重（kg）先給1/3量余量次日視病情而定

高鉀血癥血鉀>6.5mmol/L應(yīng)進(jìn)行急診處理并做好透析準(zhǔn)備5%碳酸氫鈉、高滲葡萄糖+胰島素（4g:1u）陽離子交換樹脂、透析治療低鈉血癥29水電酸堿平衡糾正酸中毒（PH<7.25，血HCO3-<130積極控制感染約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中1/3死于感染選擇有效無腎毒性抗生素，根據(jù)GFR調(diào)整劑量、給藥間隔CCr40～60ml/min藥量為正常量75～100%CCr10～40ml/min為正常量50～75%CCr<10ml/min為正常量25～50%給藥量=正常人量×病人CCr÷正常人CCr給藥間隔=正常用藥間隔×正常CCr÷病人CCr30積極控制感染約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)31透析指征嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向血鉀≥6.5mmol／L或心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO3-<12mmol／L或動(dòng)脈血pH<7.2嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，血尿素氮>28.6mmol／L或血肌酐>707.2mol／L，特別是高分解代謝的患兒透析包括腹膜透析、血液透析和連續(xù)動(dòng)靜脈血液過三種方式，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用31透析指征嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向透析包括腹膜透32預(yù)后隨著透析的廣泛開展，ARF的病死率已有明顯降低預(yù)后影響因素原發(fā)病性質(zhì)腎臟損害程度少尿持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短早期診斷和早期治療與否透析與否有無并發(fā)癥32預(yù)后隨著透析的廣泛開展，ARF的病死率已有明顯降低3333謝謝大家3333謝謝大家34小兒急性腎衰竭1小兒急性腎衰竭35定義多種原因引起的腎生理功能在短期內(nèi)急劇下降或喪失的臨床綜合征患兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒等癥狀2定義多種原因引起的腎生理功能在短期內(nèi)急劇下降或喪失的臨36定義近年來漸采用急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）的概念取代急性腎衰竭AKI：48h內(nèi)血肌酐上升26.5mol/L(0.3mg／dl)或較原先水平增高50%；和(或)尿量減少<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)6h以上3定義近年來漸采用急性腎損傷（acutekidney37病因分類腎前性：任何原因引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流量不足、腎小球?yàn)V過率(GFR)顯著降低所致腎性：各種腎實(shí)質(zhì)病變所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時(shí)去除病因、病情進(jìn)一步發(fā)展所致腎后性：各種原因所致的泌尿道梗阻引起的急性腎衰竭4病因分類腎前性：任何原因引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流38腎前性腎衰竭病因絕對(duì)血容量不足：如嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體的大量丟失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出血等引起相對(duì)血容量不足：休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起5腎前性腎衰竭病因絕對(duì)血容量不足：如嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃39腎性腎衰竭的病因急性腎小管壞死(ATN)、急性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、急性間質(zhì)性腎炎腎血管病變(血管炎、血管栓塞和彌散性血管內(nèi)栓塞)慢性腎臟疾患在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退6腎性腎衰竭的病因急性腎小管壞死(ATN)、急性腎小球腎炎、40腎后性腎衰竭的病因輸尿管腎盂連接處狹窄腎結(jié)石腫瘤壓迫血塊堵塞7腎后性腎衰竭的病因輸尿管腎盂連接處狹窄41臨床表現(xiàn)根據(jù)尿量減少與否，急性腎衰竭可分為:少尿型臨床常見，急性腎衰竭伴少尿或無尿表現(xiàn)者稱為少尿型非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)根據(jù)尿量減少與否，急性腎衰竭可分為:42少尿期利尿期恢復(fù)期少尿型腎衰臨床為期9少尿期少尿型腎衰臨床為期43一般持續(xù)1～2周，長(zhǎng)者可達(dá)4～6周持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腎損害越重持續(xù)少尿大于15天，或無尿大于10天者，提示預(yù)后不良急性腎衰竭少尿期10一般持續(xù)1～2周，長(zhǎng)者可達(dá)4～6周急性腎衰竭少尿期44水鈉潴留癥狀水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫、心力衰竭水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鉀、低鈉、低鈣、代謝性酸中毒尿毒癥出現(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒癥狀。其嚴(yán)重程度與血中尿素氮及肌酐增高的濃度相一致感染常并發(fā)呼吸道和尿路感染，致病菌以金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌最多見急性腎衰竭少尿期11水鈉潴留癥狀水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫、心力衰竭急性45當(dāng)患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，24小時(shí)尿量達(dá)250ml以上時(shí)，即為利尿期一般持續(xù)1～2周(長(zhǎng)者可達(dá)1個(gè)月)由于大量排尿，更應(yīng)注意水電解質(zhì)的紊亂防止出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥早期氮質(zhì)血癥持續(xù)甚至加重，后期腎功能逐漸恢復(fù)急性腎衰竭多尿期12當(dāng)患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，24小時(shí)尿量達(dá)250m46利尿期后，腎功能改善，尿量恢復(fù)正常血尿素氮和肌酐逐漸恢復(fù)正常，而腎濃縮功能需要數(shù)月才能恢復(fù)正常少數(shù)病人遺留不可逆性的腎功能損害此期患兒仍有虛弱無力、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫功能低下急性腎衰竭恢復(fù)期13利尿期后，腎功能改善，尿量恢復(fù)正常急性腎衰竭恢復(fù)期47實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查

有助于鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭血生化檢查

監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血肌酐和尿素氮水平腎影像學(xué)檢查

有助于了解腎臟的大小、形態(tài)，是否存在畸形和梗阻腎活檢

對(duì)原因不明的ARF，腎活檢是可靠的診斷手段，可幫助診斷和評(píng)估預(yù)后14實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查有助于鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭48診斷1、是否是腎衰竭？突然尿量減少BUN、Cr、Ccr血?dú)夥治觯核嶂卸狙娊赓|(zhì)測(cè)定：高鉀、低鈉15診斷1、是否是腎衰竭？49診斷16診斷50診斷2、排除慢性腎衰竭急性發(fā)作？有慢性腎臟病史，有發(fā)作誘因平時(shí)尿檢異常、夜尿增多慢性病容、生長(zhǎng)發(fā)育落后貧血較重Hb<60g/LB超顯示雙腎縮小、結(jié)構(gòu)不良17診斷2、排除慢性腎衰竭急性發(fā)作？51診斷3、排除腎后性腎衰影像學(xué)檢查：B超、CT、IVP結(jié)石、腫瘤、畸形有排尿斷續(xù)或張力性尿失禁現(xiàn)象18診斷3、排除腎后性腎衰52診斷4、鑒別腎前性還是腎性腎衰？病史：血容量下降的誘因、藥物應(yīng)用史尿液檢查分析補(bǔ)液試驗(yàn)利尿試驗(yàn)19診斷4、鑒別腎前性還是腎性腎衰？腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎衰指數(shù)

(RFI)urine[Na]urinecreatinine/serumcreatinineRFI=濾過鈉排泌分?jǐn)?shù)（FractionalExcretionofNa,FENa)

[urineNa/serumNa] [urinecreatinine/serumcreatinine]FENa=x100%腎前性腎性腎衰竭的鑒別腎衰指數(shù)(RFI)RFI=FENa=55用2：1等張液，15～20ml/kg半小時(shí)內(nèi)快速輸入收集2小時(shí)尿量腎前性：尿量增加至6～10ml/kg腎性腎衰：尿量無增加補(bǔ)液試驗(yàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時(shí)慎用22用2：1等張液，15～20ml/kg補(bǔ)液試驗(yàn)嚴(yán)重循環(huán)充血56補(bǔ)液試驗(yàn)20%甘露醇0.2～0.3g/kg，在20～30分鐘內(nèi)推注，2小時(shí)尿量增加至6～10ml/kg為有效，需繼續(xù)補(bǔ)液改善循環(huán)無反應(yīng)者給呋塞米1～2mg/kg，2小時(shí)尿量增加至6～10ml/kg為有效，若仍無改善，為腎性腎衰竭對(duì)已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇23補(bǔ)液試驗(yàn)20%甘露醇0.2～0.3g/kg，在20～3057治療原則去除病因、治療原發(fā)病減輕癥狀、改善腎功能防止并發(fā)癥24治療原則去除病因、治療原發(fā)病58解除誘因

腎前性腎衰：補(bǔ)充有效循環(huán)血容量注意在手術(shù)（心臟手術(shù)）后、休克時(shí)防止向腎性腎衰轉(zhuǎn)變腎性腎衰：積極治療原發(fā)病避免使用腎毒性物質(zhì)：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、感冒通、魚膽等腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀25解除誘因腎前性腎衰：補(bǔ)充有效循環(huán)血容量59對(duì)癥治療

利尿消腫

速尿：1～2mg/(kg·次)，q6～8h（最大量10mg/kg）多巴胺1～3g/(kg·min)，酚妥拉明2～5g(kg·min)糾正酸中毒、控制氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)平衡：高鉀、低鈉血癥的處理控制感染26對(duì)癥治療利尿消腫速尿：1～2mg/(kg·次)，60每天的液體量？量出為入：日體重下降0.5～1%，血鈉維持

130mmol/L，臨床無脫水征或水腫入量=前一天尿量+異常丟失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量不顯性失水量：

每日300~500ml/m2，體溫每升高10C增加75ml/m2 嬰兒、幼兒、兒童分別為20、15、10ml/(kg·d)

內(nèi)生水量：每日100ml/m2異常丟失量：吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液27每天的液體量？量出為入：日體重下降0.5～1%，血鈉維持61每天的熱卡？熱卡：嬰兒50kcal/(kg·d)，兒童30kcal/(kg·d)熱卡組成：葡萄糖：3g/(kg·d)，一般不推薦3g/(kg·d)以上脂肪：占30%，脂肪乳劑0.5～2.0g/(kg·d)蛋白質(zhì)：動(dòng)物蛋白：0.6～0.8g/(kg·d)

腎必胺：0.2g/(kg·d)，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡

28每天的熱卡？