食管癌淋巴結(jié)三野清掃詳解演示文稿

食管癌淋巴結(jié)三野清掃詳解演示文稿第一頁，共二十頁。優(yōu)選食管癌淋巴結(jié)三野清掃第二頁，共二十頁。食管淋巴引流方向頸內(nèi)的淋巴橫引流到頸內(nèi)和鎖骨上淋巴結(jié)氣管分叉以上淋巴大部分引流到頸深淋巴結(jié)氣管分叉以上淋巴大部分引流到頸深淋巴結(jié)氣管分叉處為雙向引流第三頁，共二十頁。2022/12/23食管特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定了手術(shù)的基本原則食管無漿膜，粘膜及粘膜下層淋巴管數(shù)量上超過了毛細(xì)血管。粘膜下淋巴管平行于食管縱軸，縱型淋巴管數(shù)量是橫型的6倍。食管癌多縱向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴管具有瓣膜，淋巴在縱橫兩個方向自由流動，受到胸腔內(nèi)壓力差和淋巴管梗阻的影響。食管壁內(nèi)與胃壁內(nèi)無淋巴結(jié)交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的節(jié)段性并不強(qiáng)。食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有跳躍性的特征。食管特殊的淋巴結(jié)構(gòu)第四頁，共二十頁。食管癌經(jīng)胸導(dǎo)管匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移有三條通路:①沿粘膜下淋巴網(wǎng)縱向播散至區(qū)域淋巴結(jié)(N1)或非區(qū)域淋巴結(jié)(M1a或M1b);②經(jīng)淋巴導(dǎo)管至區(qū)域淋巴(N1);③經(jīng)胸導(dǎo)管直接匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移(M1)。第五頁，共二十頁。食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的特點淋巴轉(zhuǎn)移先于血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)跳躍性早期食管癌出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移臨床研究表明：食管癌病人在確診時已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占75%腫瘤侵犯粘膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即可達(dá)18～33%侵犯外膜層以后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高達(dá)78～89%水平,80%的患者死于腫瘤復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占半數(shù)以上第六頁，共二十頁。腫瘤位置影響轉(zhuǎn)移范圍食管上段癌多向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管中段癌既有向上轉(zhuǎn)移至胸上段食管旁、氣管旁、頸深及鎖骨上淋巴結(jié)，亦可向下轉(zhuǎn)移至賁門旁、胃左血管旁等胃周圍淋巴結(jié)食管下段癌主要向縱膈及上腹部轉(zhuǎn)移第七頁，共二十頁。胸段食管癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率1718255%3943例數(shù)=421三野清掃2001–2005NCCH,東京第八頁，共二十頁。2022/12/23食管癌淋巴結(jié)清掃的價值體現(xiàn)在以下方面：1.系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，提高手術(shù)病理分期準(zhǔn)確性。2.對食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移方式有了更深入認(rèn)識。3.提高手術(shù)根治性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率38%降到17%?；颊哌h(yuǎn)期生存率獲得改善，術(shù)后五年生存率由30%提高到55%。

食管癌淋巴結(jié)清掃的價值第九頁，共二十頁。CT判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移：觀察淋巴結(jié)的形狀、大小、密度、邊緣及強(qiáng)化特征。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)密度均較低，增強(qiáng)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可呈環(huán)形強(qiáng)化。有些淋巴結(jié)腫大是因炎癥或感染性引起而導(dǎo)致假陽性。有隱匿癌組織的淋巴結(jié)可呈假陰性判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃大彎側(cè)淋巴結(jié)胃左淋巴結(jié)左側(cè)膈下淋巴結(jié)隆突下淋巴結(jié)食管旁淋巴結(jié)第十頁，共二十頁。AJCC/UICC關(guān)于食管癌分期的修改建議AJCCT1N分期M分期修改建議T1a（粘膜層）－I期T1b（粘膜下層）N0N1（0～2陽性淋巴結(jié)）N2（3個以上陽性淋巴結(jié)）M1a取消新出版的《中國食管癌規(guī)范化診治指南》提出，胸段食管鱗癌的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目未超過6枚以上(N0~2)者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病則被明確列為手術(shù)禁忌證，尤其是發(fā)生多組、多野、多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)者。第十一頁，共二十頁。第6版(2002)第7版(2009)Tis原位癌Tis高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層T1a腫瘤侵及黏膜固有層

T1b腫瘤侵及黏膜下層T4腫瘤侵及鄰近器官T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b腫瘤侵及其他鄰近器官N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a1~2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N26~9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3≥10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a上段轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移下段轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結(jié)M1b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第6版TNM分期中，簡單地分為N1期和N0期第7版TNM分期則將N分期改為按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目細(xì)分為N0～3期理由是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目可能影響患者術(shù)后長期生存率食管癌TNM分期第6版(2002)VS第7版(2009)第十二頁，共二十頁。第6版(2002)第7版(2009)亞組TNM亞組TNMHG0期is000is00-1Ⅰ期100Ⅰa100-110022Ⅰb10012100-3-4200-1Ⅱ期Ⅱa200Ⅱ200–2-43003-4a00--Ⅱb1-2101-210--Ⅲ期310Ⅲa3-4a1a0--Ⅲb3-4a1b0---20--Ⅳ期

a--1aⅣ4b----b--1b-3-----1--第十三頁，共二十頁。國內(nèi)、外行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃大多推薦施行(Ivor-Lewis)/

(McKeown)術(shù)式普通三切口（較完全二野清掃）上腹正中切口+右后外側(cè)切口切口的Ivorlewis術(shù)式（完全二野淋巴結(jié)清掃）/上腹正中切口+管狀胃胸骨后左頸部吻合+胸腔鏡下切除胸段食管的Mckeown術(shù)式/左頸、右胸后外側(cè)、上腹正中三切口的Akiyama術(shù)式上腹正中切口+右后外側(cè)切口切口+頸部U行切口（完全三野淋巴結(jié)清掃）目前國內(nèi)三野淋巴結(jié)清掃只有少部分醫(yī)院能夠開展食管癌淋巴結(jié)清掃的相關(guān)術(shù)式第十四頁，共二十頁。1994年第五屆國際食管疾病會議根據(jù)食管癌切除清掃范圍將術(shù)式統(tǒng)一分為4類:標(biāo)準(zhǔn)淋巴清掃、擴(kuò)大淋巴清掃、全淋巴清掃、三野淋巴清掃(threefieldlymphnodedissection,3FLND)。食管癌淋巴結(jié)清掃的手術(shù)范圍：一野（腹區(qū)）二野（胸區(qū)）包括以下三種：a常規(guī)淋巴結(jié)清掃b擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃c全淋巴結(jié)清掃三野（頸區(qū)）

二野清掃術(shù)中下縱隔及上腹部(傳統(tǒng)二野清掃)+上縱隔頸胸交界部(擴(kuò)大二野清掃)三野清掃術(shù)食管癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)范圍第十五頁，共二十頁。左經(jīng)胸食管癌切除術(shù)后5年生存率僅30%～40%，因此大多數(shù)西方學(xué)者傾向?qū)⑹彻馨┛醋魅硇约膊　?0世紀(jì)80年代日本學(xué)者開始將胃癌淋巴結(jié)清掃成功經(jīng)驗用于食管癌,開展食管癌次全切除加三野淋巴結(jié)清掃,以提高術(shù)后的生存率。載自：諸葛雪朋.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較數(shù)目能更好地反映食管癌手術(shù)治療的預(yù)后.中國胸心血管外科臨床雜志,2009,16(4):279-282.

淋巴結(jié)清掃的臨床效果第十六頁，共二十頁。二野淋巴清掃的局限頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)多發(fā)生于頸胸交接部的左側(cè)傳統(tǒng)的左胸徑路無法清掃后上縱隔喉返神經(jīng)旁和右氣管旁三角淋巴結(jié)第十七頁，共二十頁。食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)（TFD）的適應(yīng)癥2022/12/23清掃范圍越大，手術(shù)效果越好，而手術(shù)風(fēng)險也隨之增加目前認(rèn)為三野淋巴結(jié)清掃適應(yīng)于：

(1)全身情況較好,能耐受手術(shù);(2)術(shù)前估計腫瘤能根治性切除;(3)術(shù)前查體及頸部彩超懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(4)食管胸上