神經(jīng)外科臨床急危重癥典型案例護(hù)理解析

整理文本整理文本整理文本整理文本神經(jīng)外科臨床急危重癥典型案例護(hù)理解析案例一 腦疝患者，男性， 50歲。診斷為左側(cè)硬膜下血腫、腦挫裂傷入院。入科時(shí)患者神志清楚； 雙側(cè)瞳孔等大、 等圓，直徑 2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏；體溫 37℃；脈搏： 78次／分；呼吸 16次／分；血壓 110／89mmH。g次日晨，患者突然出現(xiàn)頭痛加重，繼而出現(xiàn)噴射狀嘔吐，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為朦朧，測(cè)瞳孔直徑左側(cè)增大為5.0mm對(duì)光反應(yīng)消失，視神經(jīng)乳頭明顯水腫， 右側(cè)瞳孔正常， 右側(cè)肢體活動(dòng)障礙， 測(cè)血壓 130／80mmH，g脈搏58次／分，呼吸次／分?！締?wèn)題】一、該患者出現(xiàn)什么病情變化？依據(jù)是什么？二、護(hù)士應(yīng)如何實(shí)施救治？三、如何早期發(fā)現(xiàn)病情？【解答】一、該患者出現(xiàn)什么病情變化？依據(jù)是什么？．根據(jù)以上情況，該患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高繼發(fā)小腦幕切跡疝。．判斷依據(jù)：患者出現(xiàn)“兩慢一高”(心率慢、呼吸慢、血壓高)，頭痛加劇，噴射狀嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)?；颊咭庾R(shí)障礙加重，左側(cè)瞳孔增大，對(duì)光反射消失，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙是，切跡疝的表現(xiàn)。

小腦嘉切跡疝大腦鐮下疝枕骨大孔疝小腦嘉切跡疝大腦鐮下疝枕骨大孔疝小腦幕腦疝示意圖【解析】成人正常顱內(nèi)壓為5~13mmHg超過(guò)15mmH防顱內(nèi)高壓癥。顱內(nèi)壓輕度升高，壓力為15?20mmHg中度升高壓力為21?40mmHg重度升高，壓力大于40mmH9顏內(nèi)高壓時(shí)，可影響腦血流量，致使腦缺血、缺氧，產(chǎn)生腦水腫；顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高會(huì)導(dǎo)致腦組織移位，將腦組織擠入或疝入與之相鄰的鐮下孔、小腦幕孔、枕骨大孔而形成腦疝（見(jiàn)右圖）。急性腦疝常是顱內(nèi)壓增高引起患者死亡的主要原因。小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的區(qū)別見(jiàn)下表：項(xiàng)目 小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝發(fā)生部位 天幕裂孔 枕骨大孔受壓組織 中腦動(dòng)眼神經(jīng) 延髓意識(shí)改變發(fā)生較早發(fā)生較晚瞳孔改變發(fā)生較早，一側(cè)瞳孔先縮小發(fā)生較晚，雙側(cè)瞳孔散大,后散大，對(duì)光反應(yīng)消失對(duì)光反應(yīng)消失意識(shí)改變發(fā)生較早發(fā)生較晚瞳孔改變發(fā)生較早，一側(cè)瞳孔先縮小發(fā)生較晚，雙側(cè)瞳孔散大,后散大，對(duì)光反應(yīng)消失對(duì)光反應(yīng)消失呼吸停止發(fā)生較晚發(fā)生較早呼吸停止發(fā)生較晚發(fā)生較早肢體活動(dòng) 對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙 對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙二、護(hù)士應(yīng)如何實(shí)施救治？．保持呼吸道通暢：立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔分泌物，防止嘔吐物堵塞氣道。．快速藥物降壓： 通知醫(yī)生， 迅速建立靜脈通路， 快速輸入 20%甘露醇250ml，20min內(nèi)輸完，行脫水治療，降低顱內(nèi)壓。．生命支持：對(duì)于出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭和呼吸驟?；颊吡⒓磳?shí)施氣管插管等生命支持。．外引流減壓：協(xié)助醫(yī)生行腦室穿刺并外引流，尤其適用于側(cè)腦室擴(kuò)大，發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)。．術(shù)前準(zhǔn)備：如備血、剃頭、通知手術(shù)室。【解析】1．甘露醇使用的注意事項(xiàng)： 腦疝搶救的關(guān)鍵是迅速降低顱內(nèi)壓，甘露醇是目前降低顱內(nèi)壓的最常用脫水劑， 因此應(yīng)該重視它的副作用及注意事項(xiàng)：甘露醇大劑量快速應(yīng)用時(shí)可引起反射性血管收縮和減少腦血流量。所以，清醒患者可引起頭痛、視物模糊和眩暈等。甘露醇有明顯的利尿作用，對(duì)于低血容量患者要特別慎重。同時(shí)使用呋塞米的患者容易導(dǎo)致低血鉀。使用甘露醇時(shí)應(yīng)注意其變態(tài)反應(yīng)、腎功能損害、靜脈漏出導(dǎo)致組織腫脹壞死等副作用。2．腦室引流的護(hù)理：整理文本整理文本整理文本整理文本妥善固定：在無(wú)菌條件下接引流袋，并將其懸掛于床頭，引流管口應(yīng)高出腦室平面10?15cm;適當(dāng)限制患者頭部的活動(dòng)范圍；護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)避免牽拉引流管。控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過(guò)多過(guò)快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生負(fù)壓吸附力， 引起硬腦膜下或硬腦膜外血腫；腦室系統(tǒng)腫瘤者， 可因一側(cè)腦室的突然減壓，使腦室系統(tǒng)壓力的不平衡，引起腫瘤內(nèi)出血；顱后窩占位性病變者，可因幕上壓力的突然減低，誘發(fā)小腦中央葉向上疝入小腦幕切跡。因此，引流量應(yīng)控制在每日 500ml以?xún)?nèi)；若有引起腦脊液分泌增多的因素(如顱內(nèi)感染)，引流量可適當(dāng)增加，同時(shí)注意預(yù)防水、電解質(zhì)失衡。觀察引流液的性狀：正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀。術(shù)后1~2d引流液可略為血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血或血性顏色逐漸加深，常提示腦室出血；若引流液渾濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持引流通暢：避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊。如無(wú)腦脊液流出，應(yīng)查明原因，給予處理。常見(jiàn)原因有：①顱內(nèi)壓過(guò)低。若將引流瓶放低， 有腦脊液流出則可證實(shí)， 仍將引流瓶放回原位即可。②管口吸附于腦室壁。試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出。③小血塊或挫碎的腦組織堵塞。 可試用無(wú)菌注射器輕輕抽吸， 切不可高壓注入液體沖洗， 以防管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處， 導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻。④引流管位置不當(dāng)。應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)(攝X線片)，調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后 重新固定。保持引流裝置及管道的清潔無(wú)菌：各接頭用無(wú)菌紗布包裹，不能自行拆卸及在引流管上穿刺而造成腦脊液漏， 每日定時(shí)按無(wú)菌原則更換引流袋，并記錄引流量。按期拔管：開(kāi)顱術(shù)后一般引流3?4d,不宜超過(guò)7?10d,因引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前 ld應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管，觀察患者是否再次出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高癥狀，如無(wú)出現(xiàn)即可拔管，否則，重新放開(kāi)引流。拔管后，應(yīng)觀察切口處有無(wú)腦脊液漏出。三、如何早期發(fā)現(xiàn)病情變化？腦疝是顱內(nèi)壓增高未經(jīng)適當(dāng)及時(shí)治療的最終結(jié)局， 因此早期觀察發(fā)現(xiàn)病情可有效預(yù)防腦疝，改善患者的預(yù)后。觀察要點(diǎn)如下：．觀察意識(shí)情況：通過(guò)談話(huà)、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來(lái)判斷意識(shí)障礙程度。．觀察瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓，對(duì)光反射的靈敏度。．觀察生命體征：“二慢一高”是顱內(nèi)壓增高早期癥狀。血壓升高，脈搏變慢可達(dá)40?50次/分，呼吸深慢。．觀察顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。．觀察肢體活動(dòng)情況： 小腦幕切跡疝會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙。．意識(shí)判斷： 意識(shí)是指大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的反應(yīng)狀態(tài)。 意識(shí)可判定神志是否清醒、 昏迷程度及昏迷的演變過(guò)程。按簡(jiǎn)單問(wèn)話(huà)、壓眶和針刺激、各種反射來(lái)判斷意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：意識(shí) 定義清醒 神志清楚，能正確回答問(wèn)題，具體準(zhǔn)確的定向力、計(jì)算力及邏輯思維能力嗜睡 睡眠狀態(tài)，但呼喚可清醒，能正確回答問(wèn)題，具有一定的定向力、計(jì)算力及邏輯思維能力，不施加刺激迅即入睡昏睡 需極強(qiáng)刺激才能喚醒， 對(duì)疼痛刺激有逃避反應(yīng)， 僅有咕噥聲，刺激停止又進(jìn)入沉睡淺 昏 不能被外界喚醒，對(duì)光反射及角膜反射仍存在，壓眶時(shí)有逃迷 避反應(yīng)深 昏 刺痛肢體無(wú)反應(yīng)，全身深淺反射均無(wú)法引出，伴有雙側(cè)瞳孔迷 散大.顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛加重、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高“三主征”，是早期發(fā)現(xiàn)腦疝的重要指征， 顱內(nèi)壓增高“三主征”的特點(diǎn)為：頭痛：顱內(nèi)壓增高所致頭痛特點(diǎn)常是持續(xù)性發(fā)作，陣發(fā)性加劇。頭痛可能是由于腦膜、血管或神經(jīng)受牽扯或擠壓所致。嘔吐：常出現(xiàn)于頭痛劇烈時(shí)，典型表現(xiàn)為與飲食無(wú)關(guān)的噴射性嘔吐，但并不多見(jiàn)。 嘔吐是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)受到刺激引起。視神經(jīng)乳頭水腫：是顱內(nèi)壓增高的重要體征，是由于顱內(nèi)高壓影響眼底靜脈回流之故。持續(xù)視神經(jīng)乳頭水腫可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，造成不可恢復(fù)的失明。 因此，早期及時(shí)處理顱內(nèi)高壓對(duì)保護(hù)視力很重要。案例二 腦膜瘤并發(fā)癲癇患者，女性， 34歲，已婚。自訴 2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢麻木不適，隨之出現(xiàn)抽筋，局限于單側(cè)下肢，伴有頭暈，無(wú)頭痛，發(fā)作無(wú)規(guī)律，發(fā)作后數(shù)分鐘或數(shù)秒鐘緩解。到醫(yī)院檢查，確診為腦膜瘤，隨即入院治療。入院第 2天患者突然意識(shí)喪失，繼之出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，全身痙攣，面色青紫，尿失禁，咬舌，口吐白沫或血沫，瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒后痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。【問(wèn)題】一、該患者出現(xiàn)什么病情變化？依據(jù)是什么？二、護(hù)士應(yīng)如何實(shí)施救治？三、如何預(yù)防此類(lèi)情況的發(fā)生？【解答】一、該患者出現(xiàn)什么病情變化？依據(jù)是什么？根據(jù)以上情況，該患者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。主要依據(jù)為其臨床表現(xiàn)：突然意識(shí)喪失，繼之出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，全身痙攣，面色青紫，尿失禁，咬舌，口吐白沫或血沫，瞳孔散大。持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。【解析】顱腦腫瘤是繼發(fā)性癲癇中較常見(jiàn)的原因之一， 發(fā)生率占37%-44%成人除腦膠質(zhì)瘤外，腦膜瘤癲癇發(fā)生率高。腦腫瘤引起癲癇發(fā)作的原因系由于腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，壓迫了其周?chē)哪X組織及血管，導(dǎo)致腦水腫、腫脹、缺氧、缺血、腦組織硬化及萎縮，從而使神經(jīng)元細(xì)胞代謝異常， 在內(nèi)源性或外源性因素刺激下， 產(chǎn)生異常放電而引起癲癇發(fā)作。手術(shù)切除腦腫瘤后，可使 80%患者的癲癇發(fā)作緩解或改善，但原無(wú)癲癇發(fā)作的腦腫瘤患者在手術(shù)后引起癲癇發(fā)作的也較常見(jiàn)。癲癇的發(fā)作呈現(xiàn)多種類(lèi)型。癲癇發(fā)作類(lèi)型與臨床表現(xiàn)見(jiàn)下表：癲癇類(lèi)型 臨床癥狀大發(fā)作 可分 4個(gè)時(shí)期：先兆期：有頭暈、胃部不適強(qiáng)直期：突然意識(shí)喪失，頭后仰，肢體強(qiáng)直，面色青紫，瞳孔散大，呼吸暫停，持續(xù)數(shù)十秒不等；陣攣期：全身肌肉有節(jié)律性抽動(dòng)，常咬破舌頭，口吐白沫，可伴有大小便失禁，一般持續(xù) 1~3min；恢復(fù)期：一般要數(shù)十分鐘才能清醒，患者對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶，全身疼痛、乏力。個(gè)別患者在恢復(fù)期有狂躁、亂跑亂叫、打人毀物等情況發(fā)生小發(fā)作 意識(shí)障礙短暫而頻發(fā)為其特點(diǎn)。多數(shù)每次發(fā)作 2~15S,不超過(guò)1min,每日數(shù)次至數(shù)十次。突然發(fā)生，突然終止。表現(xiàn)為言語(yǔ)及活動(dòng)突然中斷，兩眼凝視，偶爾上翻，有時(shí)面色蒼白，無(wú)先兆。手中持物落地，有時(shí)打碎飯碗，發(fā)作停止后，繼續(xù)原來(lái)的活動(dòng)精神運(yùn)動(dòng) 有胃部不適、幻聽(tīng)、幻味、眩暈、惡心、恐懼等先兆性發(fā)作 口咽部不自主的動(dòng)作，有允吸、爵嚼、吞咽等有的患者手擦衣服，手舉空中畫(huà)圈，夢(mèng)游及神游等局限性發(fā) 身體某一部分節(jié)律性抽動(dòng)，持續(xù)數(shù)秒，意識(shí)清楚；若有癲作 癇放電擴(kuò)展，可延致半身或全身二、護(hù)士應(yīng)如何實(shí)施救治？．防止窒息：患者平臥，松開(kāi)衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物及嘔吐物出，防止其流入氣管引起嗆咳、窒息。．控制發(fā)作：立即按壓人中穴；給予地西泮（安定） 10mg靜脈推注。．防止受傷：待患者強(qiáng)直期張口時(shí)將纏有紗布的壓板放在患者上、下牙之間，以免咬傷舌頭；保護(hù)患者四肢時(shí)，不可過(guò)分用力，防止骨折和肌肉拉傷；保護(hù)患者防止墜床。【解析】 一般來(lái)說(shuō)，癲癇患者在發(fā)作前有先驅(qū)自覺(jué)癥狀，如感覺(jué)異常、胸悶、上腹部不適、 恐懼、流涎、聽(tīng)不清聲音、 視物模糊等。因此，患者本人在預(yù)示到癲癇發(fā)作前應(yīng)盡快尋找安全地方坐下或躺下。護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察患者發(fā)作前的表現(xiàn)，以便盡早作出預(yù)防措施。三、如何預(yù)防此類(lèi)情況的發(fā)生？．保持病室的安靜，拉上窗簾避免強(qiáng)光刺激。．飲食規(guī)律清淡，防止暴飲暴食，過(guò)度飲水，因血糖波動(dòng)及胃部過(guò)度牽張易誘發(fā)癲癇發(fā)作。．避免勞累，保證充足的睡眠。過(guò)度勞累使全身肌肉代謝加快，致使體內(nèi)乳酸堆積，血液偏酸，會(huì)影響腦細(xì)胞正常活動(dòng)，易誘發(fā)癲癇發(fā)生。．嚴(yán)格服藥。從小劑量開(kāi)始，逐漸加量；按時(shí)服藥，不得隨意停藥和減藥。．有癲癇病史者應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作的先兆癥狀、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、次數(shù)，按時(shí)服抗癲癇藥，并設(shè)專(zhuān)人陪護(hù)。．大腦凸面腦膜瘤受壓明顯時(shí)可有精神癥狀，在護(hù)理時(shí)應(yīng)設(shè)床欄約束帶，加強(qiáng)巡視，給予專(zhuān)人陪伴。【解析】患者在內(nèi)游性或外源性因素刺激下產(chǎn)生異常放電而引起癲癇發(fā)作，誘發(fā)因素包括：．發(fā)熱、過(guò)量飲水、過(guò)度換氣、飲酒、缺眠、過(guò)勞和饑餓等均可誘發(fā)癲癇發(fā)作。某些藥物如貝美格（美解眠） 、丙米嗪、戊四氮，或突然撤除抗癇藥物，亦可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。．感覺(jué)因素：某些患者對(duì)某些特定的感覺(jué)如視、聽(tīng)、嗅、味、前庭、軀體覺(jué)等較為敏感，當(dāng)受刺激時(shí)可引起不同類(lèi)型的癲癇發(fā)作，稱(chēng)反射性癲癇。．精神因素：某些患者在強(qiáng)烈情感活動(dòng)、精神激動(dòng)、受驚、計(jì)算、弈棋、玩牌等時(shí)可促使癲癇發(fā)作，稱(chēng)精神反射性癲癇。案例三 垂體瘤并發(fā)尿崩癥患者女性， 34歲，已婚。近半年出現(xiàn)無(wú)明顯誘因閉經(jīng)，伴乳房分泌糊樣液體，來(lái)院就診。查體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑2.Omm對(duì)光反射靈敏，體溫36.5C,脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg輔助檢查：磁共振檢查示鞍區(qū)有一直徑為2cm大小的高信號(hào)影。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清PRL（泌乳激素）為40ug/L。醫(yī)生建議入院手術(shù)治療。入科后第 2天即行手術(shù)。術(shù)后患者突然出現(xiàn)排尿增多， 24h尿量為5600ml，測(cè)尿比重為 1.001?！締?wèn)題】一、該患者診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？二、患者術(shù)后出現(xiàn)了什么病情變化？三、護(hù)士如何對(duì)發(fā)生的情況進(jìn)行處置？【解答】一、該患者診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？1．根據(jù)以上情況，該患者診斷為垂體瘤（泌乳激素型） 。2．主要依據(jù)：癥狀：閉經(jīng)半年，伴乳房分泌糊樣液體。實(shí)驗(yàn)室檢查：泌乳激素增高大于 30!ig/L。輔助檢查：磁共振檢查示鞍區(qū)有一直徑為2cm大小的高信號(hào)【解析】垂體位于顱底碟鞍的垂體窩內(nèi)， 是人體重要的內(nèi)分泌器官，其大小為長(zhǎng)1.2cm、寬o.8cm、高o.6cm,重約o.5g,分前后兩葉，前葉為腺垂體，后葉為神經(jīng)垂體。腺垂體分泌多種激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、生長(zhǎng)激素（GH）、泌乳激素（PRL）、黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和促甲狀腺激素（TSH）等。神經(jīng)垂體主要儲(chǔ)存下丘腦分泌的抗利尿激素（ADHK口縮宮素（催產(chǎn)素）。根據(jù)內(nèi)分泌改變可分為不同類(lèi)型，見(jiàn)下表：垂體瘤分型垂體瘤分型 主要臨床表現(xiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素型向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背、多血質(zhì)（ACTH）生長(zhǎng)激素（ GH）肢端肥大、巨人癥泌乳激素型（ PRL） 閉經(jīng)、溢乳、不育、性功能減退無(wú)激素型腫瘤 腫瘤增大引起視力下降、視野缺損、頭痛二、患者術(shù)后出現(xiàn)了什么病情變化?患者術(shù)后出現(xiàn)了尿崩癥。【解析】尿崩癥的發(fā)生是因?yàn)槭中g(shù)損傷了神經(jīng)垂體、室旁核，影響了抗利尿激素的釋放和分泌， 導(dǎo)致腎小管濃縮功能障礙。 其特點(diǎn)是：多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 尿量大于 200ml_/h或大于5000ml/24h，尿比重低于 1.005，尿滲透壓小于 200mmol/L，血滲透壓 >300mmol/L。三、護(hù)士如何對(duì)發(fā)生的情況進(jìn)行處置？尿崩癥可引起水、 電解質(zhì)紊亂， 護(hù)士在術(shù)后 1周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄尿量?；颊叱霈F(xiàn)尿崩癥后應(yīng)正確執(zhí)行補(bǔ)液醫(yī)囑，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂。．補(bǔ)液：患者術(shù)中已用過(guò)足夠液體，術(shù)后相應(yīng)會(huì)出現(xiàn)多尿，此時(shí)應(yīng)在原有補(bǔ)液基礎(chǔ)上補(bǔ)充 2/3尿量的液體。．藥物治療：重度尿崩者需采用藥物治療，注意事項(xiàng)如下：垂體后葉素：當(dāng)尿量>250ml/h持續(xù)2h以上時(shí)維持用。每500ml補(bǔ)液中加入 40U垂體后葉素，滴速為 15滴／時(shí)。因藥物能收縮血管，使血壓升高，患者可出現(xiàn)胸悶、腹痛不適，伴便意、腹瀉等癥狀，應(yīng)耐心安慰患者。加壓素(長(zhǎng)效尿崩停) ：用于頑固性尿崩癥或?qū)Υ贵w后葉素不敏感者，首次0.2m肌肉注射，藥效維持2?16d后，視病情決定劑量和間歇時(shí)間，每次用量為 0.2?0.5ml,周量w1ml。加壓素為油劑，注射前搖勻，肌內(nèi)深部注射。密切觀察尿量及體重：以保持出入量平衡及正常尿量。當(dāng)尿量明顯增加，尿比重明顯改變及尿色變白時(shí)應(yīng)提高警惕，通知醫(yī)生。定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血鈉、腎功能、電解質(zhì)、血和尿的滲透壓等。每隔4?6h取血、尿標(biāo)本，檢查血尿常規(guī)及血、尿滲透壓，每日檢查電解質(zhì) 1次?！窘馕觥磕虮腊Y補(bǔ)液的是以尿量為標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)出量平衡為原則。 因此，護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液醫(yī)囑。清醒患者如無(wú)惡心、嘔吐，在靜脈補(bǔ)液的同時(shí)輔以口服補(bǔ)液。 護(hù)士要耐心講解口服補(bǔ)液的重要性， 既要防止因煩渴而獨(dú)飲白開(kāi)水致水中毒， 又要防止過(guò)度限制飲水導(dǎo)致高滲性脫水。案例四 意外脫管致氣道堵塞患者，男性， 45歲,以“硬膜下血腫”入院。入科后即行急診手術(shù)，朱后進(jìn)入NICU病房（神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房）進(jìn)行監(jiān)護(hù)，患者麻醉來(lái)醒，仍予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸后癥狀緩解，指脈氧為96％。夜間患者突然出現(xiàn)躁動(dòng)不安，護(hù)士立即到床旁，見(jiàn)患者呼吸費(fèi)力，面色紫紺，人機(jī)對(duì)抗明顯，心率、血壓均出現(xiàn)升高，指脈氧為85%。呼吸機(jī)報(bào)警顯示：呼出潮氣量低于設(shè)置潮氣量。檢查呼吸機(jī)管道連接緊密。但氣管插管刻度由24cm變?yōu)?6cm,立即報(bào)告醫(yī)生?！締?wèn)題】一、根據(jù)以上情況，判斷該患者出現(xiàn)何種病情變化？依據(jù)是什么？二、護(hù)士應(yīng)該如何處理？三、護(hù)士應(yīng)如何預(yù)防此類(lèi)情況發(fā)生？【解答】一、根據(jù)以上情況， 判斷該患者出現(xiàn)何種病情變化？診斷依據(jù)是什么？．根據(jù)以上情況，該患者發(fā)生了氣管插管脫出致氣道阻塞。．主要依據(jù)：患者呼吸困難、發(fā)紺、指脈氧下降、氣管插管刻度變化?！窘馕觥磕X外科手術(shù)一般為全麻手術(shù)， 術(shù)后麻醉藥物的作用仍將持續(xù)一段時(shí)間。在蘇醒過(guò)程中，患者會(huì)發(fā)生躁動(dòng)，或不耐受插管產(chǎn)生呼吸機(jī)對(duì)抗，并自行撥管而造成損傷或氣道阻塞，產(chǎn)生不良后果。二、護(hù)士應(yīng)該如何處理？．立即通知醫(yī)生。．協(xié)助醫(yī)生放出氣囊氣體，撥出氣管插管，同時(shí)用面罩人工呼吸氣囊輔助呼吸。．評(píng)估患者的呼吸，給予脈氧監(jiān)測(cè)，密切觀察有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、痰鳴音等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處置。．如患者出現(xiàn)舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物堵塞、誤吸嘔吐物引起呼吸道梗阻，應(yīng)做好再次插管的準(zhǔn)備。．此類(lèi)患者床邊需常規(guī)備吸痰包、吸引器、呼吸氣囊等搶救物品?！窘馕觥繗夤懿骞苊摮鼍嚯xW6cm時(shí)，吸凈口鼻腔及氣囊上滯留物，放出氣囊氣體，將導(dǎo)管插回原深度；預(yù)約床旁胸片，確定氣管插管位置；若氣管插管脫出＞6cm時(shí)，立即放開(kāi)氣囊并拔除氣管導(dǎo)管予人工氣囊輔助呼吸。三、護(hù)士應(yīng)如何預(yù)防此類(lèi)情況發(fā)生？．密切觀察：全麻術(shù)后未清醒患者應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)變化情況，煩躁不安的患者加強(qiáng)心理護(hù)理， 必要時(shí)予肢體約束或給予鎮(zhèn)靜藥，防止患者自行拔管。．插管固定：使用氣管插管固定器以確保氣管插管的定位，每班護(hù)士交接班時(shí)應(yīng)注意檢查氣管插管深度和導(dǎo)管的固定狀況。．呼吸機(jī)支架固定妥當(dāng)：防氣管插管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管。．操作防止?fàn)坷鹤o(hù)士進(jìn)行翻身等護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，防止?fàn)坷??！窘馕觥匡B腦損傷患者大多有不同程度意識(shí)障礙， 患者因?yàn)樵陝?dòng)而意外拔管事件常有發(fā)生， 嚴(yán)重時(shí)可危及生命安全。 因此了解引起顱腦損傷患者躁動(dòng)的原因， 實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理， 可有效地減少此類(lèi)情況的發(fā)生?；颊咭馔獍喂艿脑?qū)Ч茉?患者原因 醫(yī)護(hù)原因⑴導(dǎo)管固定不 ⑴疼痛、緊張、舒適改變⑴未采取適當(dāng)?shù)募s束當(dāng) ⑵喉部痙攣、痰液堵塞 ⑵未及時(shí)使用持續(xù)鎮(zhèn)靜劑⑶醫(yī)護(hù)操作中的疏忽⑵無(wú)充氣囊或 ⑶意識(shí)障礙如譫妄⑶醫(yī)護(hù)操作中的疏忽氣囊破裂⑷清醒與昏迷的過(guò)渡期，⑷缺乏有效的護(hù)患溝通和氣囊破裂⑷清醒與昏迷的過(guò)渡期，⑷缺乏有效的護(hù)患溝通和如麻醉知識(shí)宣教如麻醉⑸卻反知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，巡視不及時(shí)⑹機(jī)械通氣模式不合理，醫(yī)生未及時(shí)拔管案例五 顱底骨折并發(fā)氣顱患者，女性， 25歲。上午 7時(shí)被汽車(chē)碰撞后摔鍘，當(dāng)時(shí)意識(shí)清楚，頭痛，右側(cè)鼻腔及右耳見(jiàn)血性液體流出 1h,于19:00急診平車(chē)入科。護(hù)理壹體：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑均約2.5mm對(duì)光反應(yīng)均靈敏；體溫 37℃，脈搏 80次／分，呼吸 20次／分，血壓 90／60mmH麗色蒼白，精神軟弱，鼻腔及右耳見(jiàn)血性液體流出，右側(cè)乳突區(qū)見(jiàn)青紫腫脹，四肢肌張力正常。輔助檢查：頭顱C體：右側(cè)乳突骨折伴顱內(nèi)少許積氣?！締?wèn)題】一、該患者診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？整理文本整理文本整理文本整理文本二、此患者應(yīng)采取什么臥位？三、護(hù)理要點(diǎn)是什么？四、此患者行高壓氧治療時(shí)，突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，可能是什么原因？【解答】一、該患者診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？.根據(jù)以上情況，該患者診斷為：顱底骨折(中顱窩骨折)。2.主要診斷依據(jù)：(1)明確外傷史。(2)鼻腔、右耳血性液體流出。(3)右側(cè)乳突區(qū)見(jiàn)青紫腫脹。(4)頭顱C體右側(cè)乳突骨折伴少量顱內(nèi)積氣?！窘馕觥匡B底骨折多為線形骨折。由于顱底結(jié)構(gòu)與位置，普通X戔片僅30%-50嘀也顯示骨折線，其診斷及定位主要依靠其特有的臨床表現(xiàn)來(lái)確定。顱底骨折出血情況腦脊液漏神經(jīng)損傷顱前窩骨折熊貓眼鼻漏嗅神經(jīng)損傷顱中窩骨折乳突遲發(fā)性淤血骨折傷及頸內(nèi)動(dòng)脈，造成頸動(dòng)脈海綿竇痿或大量鼻出血耳漏面神經(jīng)或聽(tīng)神經(jīng)損傷顱后窩骨乳突和枕卜部皮下舌咽神經(jīng)、迷走折淤血咽后壁發(fā)現(xiàn)黏膜下淤血神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷顱后窩不同部位和暴力方向所致顱底骨折的模式二、此患者應(yīng)采取什么臥位？患者要絕對(duì)臥床休息。前顱窩骨折且神志清醒者給予半臥位，昏迷者抬高床頭30。，患側(cè)臥位；顱中、后窩骨折者臥于患側(cè)。維持特定的體位至停止漏液后3d。絕大部分患者在傷后1周內(nèi)漏口常能自行愈合?！窘馕觥匡B底骨折患者要維持特定的體位，其目的是借重力作用使腦組織移向顱底硬膜破損處，有助于使局部粘連而封閉漏口，使腦脊液漏早期愈合。若腦脊液漏持續(xù)4周以上不愈或伴顱內(nèi)積氣引起腦受壓，應(yīng)行開(kāi)顱手術(shù)修補(bǔ)漏孔。三、護(hù)理要點(diǎn)是什么？整理文本整理文本整理文本整理文本顱底骨折本身無(wú)須特殊處理，護(hù)理要點(diǎn)為：1．加強(qiáng)耳鼻、呼吸道護(hù)理，預(yù)防顱內(nèi)感染。要及時(shí)清除鼻前庭或外耳道內(nèi)的血跡和污垢，防止液體引流受阻而逆流。 于鼻孔處或外耳道口松松放置一消毒干棉球， 浸濕后及時(shí)更換，并根據(jù)浸濕的棉球數(shù)估計(jì)漏液的量。