HTY消化內(nèi)科中班病例討論

消化內(nèi)科中班病例討論

病史——一般信息姓名：朱則前性別：男年齡：65歲出生地：浙江省杭州市職業(yè)：工人民族：漢族婚姻：已婚聯(lián)系地址：浙江杭州市蕭山區(qū)嘉利公寓病史——主訴嘔血、黑便10余天。病史——現(xiàn)病史患者10余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，隨著出現(xiàn)惡心，嘔鮮紅色血約150ml，解黑紅色血便，量較多，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)暈厥，無(wú)呼吸困難，無(wú)腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，急診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：WBC8.96×10E9/L，Hb81g/L，PLT75×10E9/L，凝血功能：PT16.6秒，肝功能：Alb18.84g/L，HBV-DNA：5.41×10E4拷貝，查胃鏡示：胃底重度靜脈曲張，食道靜脈曲張，慢性淺表性胃炎伴糜爛。上腹部增強(qiáng)CT：肝硬化，胃底靜脈曲張，腹水。予以輸血擴(kuò)容、抑酸、降門脈壓力及營(yíng)養(yǎng)支持、抗乙肝病毒等治療。患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，未再嘔血，生命體征平穩(wěn)。目前患者未再嘔血，大便3天未解，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)胸悶氣急，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)畏寒發(fā)熱。為進(jìn)一步治療，故來(lái)我院，門診擬“肝硬化”收住入院?；颊卟?lái)神清，精神軟，胃納佳睡眠一般，大便如上訴，小便無(wú)殊，體重?zé)o明顯變化。病史——其他既往史患者既往體健。有乙肝病史詳見(jiàn)現(xiàn)病史，有輸血史詳見(jiàn)現(xiàn)病史。否認(rèn)高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；否認(rèn)肺結(jié)核史、其他傳染病史；否認(rèn)事物藥物過(guò)敏史；否認(rèn)手術(shù)史；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)中毒史；否認(rèn)長(zhǎng)期用藥史；否認(rèn)可能成癮藥物；疫苗接種史不詳。個(gè)人史患者出生并長(zhǎng)期居住于浙江省杭州市蕭山區(qū)，工人，高中學(xué)歷。無(wú)疫區(qū)居留史。無(wú)冶游史。無(wú)飲酒習(xí)慣。有吸煙習(xí)慣，每天10支，已吸20年，已戒8年。無(wú)毒物及放射性物質(zhì)接觸史?；橐龊湍??；橐?、家族史無(wú)殊體格檢查體溫：37.4℃，脈搏：87次/分，呼吸：16次/分，血壓：97/65mmHg。神志清，精神軟，皮膚鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，未見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心界無(wú)增大，律齊，未及病理性雜音。腹部稍隆起，無(wú)腹部靜脈曲張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢未見(jiàn)明顯水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。病史總結(jié)男性、65歲嘔血、黑便10余天10余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，隨著出現(xiàn)惡心，嘔鮮紅色血約150ml，解黑紅色血便，量較多，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)暈厥，無(wú)呼吸困難，無(wú)腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱外院相關(guān)檢查提示中度貧血，低白蛋白血癥，食道胃底靜脈曲張，淺表性胃炎伴糜爛目前患者未再嘔血，大便3天未解，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)胸悶氣急，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)畏寒發(fā)熱即往有乙肝病史1.是否是上消化道出血？2.出血的量？3.出血部位、原因？4.是否繼續(xù)出血？診斷診斷血“上消化道出血”“非消化道出血”嘔咯指血液經(jīng)胃、食管，從口中嘔吐而出指氣管、支氣管或肺組織出血，經(jīng)口咯出嘔血和咯血如何區(qū)別嘔血咯血病史多有胃、十二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬化等病史結(jié)核、支氣管擴(kuò)張或心肺疾病等出血方式多隨嘔吐引起一般是咳嗽后吐出血液顏色呈紫紅或咖啡色，無(wú)泡沫為鮮紅，有泡沫內(nèi)容物食物殘?jiān)拔敢夯煊刑狄撼鲅鞍Y狀常先發(fā)生上腹疼疼，泡脹不適常有喉癢、咳嗽、胸悶血液呈酸性呈弱堿性大便檢查常拉黑便，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性大便潛血試驗(yàn)常陰性，除非吞下血液外，一般糞便正常

最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。血壓與心率是關(guān)鍵指標(biāo)；中心靜脈壓（CVP）休克指數(shù)=心率/收縮壓嘔血與黑糞出血大部分積存與胃腸道血紅蛋白不能在急性失血后立即反應(yīng)出來(lái)出血嚴(yán)重程度的估計(jì)心率/收縮壓mmHg休克指數(shù)失血量（%）70/1400.50100/1001.030120/801.530~50140/702.050~70休克指數(shù)與失血量評(píng)估

87/97=0.89部位？原因？2014-09-02胃鏡（外院）：

反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)惡化Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的標(biāo)志。出血是否停止的判斷診斷1.靜脈曲張性上消化道出血2.乙肝肝硬化（失代償期）食管胃底靜脈曲張3.中度貧血入院后相關(guān)檢查入院后相關(guān)檢查治療本病例中的患者入院后治療方案如下：1.入院后即給于善寧降低門脈壓，耐信抑酸護(hù)胃，卡絡(luò)磺鈉片止血，貝林補(bǔ)充白蛋白及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。2.2014-09-12行肝臟CTA，提示胃底靜脈曲張，脾靜脈-左腎靜脈分流。擬2014-09-18行BRTO（介入+內(nèi)鏡下聯(lián)合治療）。3.2014-09-18局麻下行超選擇性門靜脈造影+球囊阻斷逆行經(jīng)腎靜脈胃底曲張靜脈閉塞術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中無(wú)不良反應(yīng)。4.患者術(shù)后病情平穩(wěn)，予可樂(lè)必妥預(yù)防性用藥,加強(qiáng)護(hù)肝及對(duì)癥支持治療，術(shù)后三月肝臟CTA復(fù)查。上消化道出血指屈氏韌帶以上消化道疾患引起的出血，包括膽管、胰管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血非靜脈曲張出血和靜脈曲張出血1150例上消化道出血病因分析病因例數(shù)百分比％消化性潰瘍71261.91急性胃粘膜損害1018.78胃癌948.17食管胃底靜脈曲張破裂675.82十二指腸炎322.78殘胃炎121.04門脈高壓性胃病90.78其他疾病282.43高煒等：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)；2003246例肝硬化并上消化道出血病因分析病因例數(shù)百分比％食管胃底靜脈曲張出血18274.0非靜脈曲張出血3012.2

門脈高壓性胃病156.1

消化性潰瘍114.5

食管腫瘤1

食管賁門粘膜撕裂綜合征1

急性胃粘膜損傷1

賁門癌1其他疾病3413.8蘇海水：肝硬化并上消化道出血的臨床特征及預(yù)后分析；2013食管胃底靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血(esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB)是指門靜脈高壓使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)，曲張靜脈發(fā)生破裂出血；在我國(guó)以各種原因引起的肝硬化最為常見(jiàn)，其他還有布加綜合征布加綜合征由各種原因所致肝靜脈和其開(kāi)口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的常伴有下腔靜脈高壓為特點(diǎn)的一種肝后門脈高壓癥。發(fā)病機(jī)制門脈壓力升高后，形成很多側(cè)支循環(huán)，特別是食管和胃底部多見(jiàn)，也可發(fā)生在胃的其他部位和腸道。曲張靜脈中的壓力直接受門脈壓的影響，當(dāng)門脈壓力突然升高時(shí)，曲張的靜脈就可破裂，因而在用力或嘔吐之后往往破裂出血。門脈壓力持續(xù)升高，曲張靜脈中的壓力不斷增加，管壁變薄，血管半徑增大，成為破裂的基本條件。一般認(rèn)為，肝靜脈壓力梯度(HVPG)＜11~12mmHg(1.466～1.6kPa)者不會(huì)破裂出血。曲張靜脈周圍的組織支持具有重要意義，血管曲張到一定程度，如其周圍有堅(jiān)強(qiáng)的組織支持，則不至于破裂。HVPG與肝臟疾病的關(guān)系食管靜脈曲張與肝臟疾病的關(guān)系食管胃靜脈曲張和出血患者的自然病程食管靜脈曲張分級(jí)食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張（伴紅色征）胃底靜脈曲張曲張靜脈的大?。ㄗ钪匾└螕p害嚴(yán)重程度內(nèi)鏡下紅色條紋征（紅色征陽(yáng)性）靜脈曲張出血的預(yù)測(cè)因素紅色條紋征：定義為曲張靜脈表面類似鞭痕的縱形、擴(kuò)張小靜脈臨床表現(xiàn)

嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，上消化道大出血之后，均有黑糞，出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡樣，如未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出則為鮮紅色。黑糞多呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，出血量大時(shí)，可呈暗紅色甚至鮮紅色。臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等,嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。臨床表現(xiàn)

貧血和血象變化早期血液濃縮血紅蛋白可無(wú)明顯變化甚至輕微升高3-4小時(shí)后開(kāi)時(shí)出現(xiàn)貧血24-72小時(shí)血液稀釋到最大程度出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始增高。2-5小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，血止后2-3天恢復(fù)正常但肝硬化者多同時(shí)有脾亢，則白細(xì)胞（絕對(duì)值）可不升高，但較平時(shí)可有升高臨床表現(xiàn)

發(fā)熱多在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3-5天后降至正常原因：不明可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度暫時(shí)升高。出血數(shù)小時(shí)開(kāi)始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰多不超過(guò)14.3mol/L,3-4日后降至正常診斷標(biāo)準(zhǔn)有內(nèi)鏡檢查禁忌癥者如心率＞120次/min，收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低＞30mmHg、血紅蛋白＜50g/L等；應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。治療

一般治療積極補(bǔ)充血容量止血措施預(yù)防并發(fā)癥臥床休息，平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢吸氧，禁食監(jiān)測(cè)生命體征：血壓、心率、呼吸、尿量、神志觀察嘔血與黑糞情況；必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)定期復(fù)查RBC、HB、BUN等必要時(shí)留置胃管、尿管、氣管插管一般治療限制性液體復(fù)蘇概念：限制性液體復(fù)蘇亦稱為低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷性休克時(shí)，通過(guò)控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低水平范圍內(nèi)，直至徹底止血。

目標(biāo)是維持血流動(dòng)力穩(wěn)定、血紅蛋白接近80g/L

血容量恢復(fù)會(huì)導(dǎo)致門脈壓力升高增加再出血和死亡率避免過(guò)于積極的用鹽水復(fù)蘇，致再次出血，加重腹水或其它部位液體聚積液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇血容量充足的指征收縮壓90~120mmHg，脈差＞30mmHg；脈搏＜100次/min；尿量＞30ml/h；神志清楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌。緊急輸血指征A.SBp＜90mmHg，或較基礎(chǔ)SBp降低＞30mmHg；B.Hb＜50-70g/L，Hct＜25%;C.HR增快(>120bpm)2010急性上消化道出血診治指南稀釋性低凝血癥大量輸血補(bǔ)液后易引起凝血功能障礙

大量輸血引起血液稀釋，凝血功能下降肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成減少出血進(jìn)一步導(dǎo)致血小板下降，凝血因子丟失稀釋性低凝血癥

大量輸血時(shí)注意補(bǔ)充凝血因子、鈣等血小板降<50×109/L者輸注血小板凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀 冷沉淀：是指血漿冷沉淀中含有Ⅷ因子及纖維蛋白原，可治療缺乏Ⅷ因子及纖維蛋白原而出血不止的患者或血友病患者。

內(nèi)鏡治療：硬化劑注射，曲張靜脈套扎，組織粘合劑治療。氣囊壓迫止血藥物止血介入治療外科治療止血措施內(nèi)鏡下止血急診胃鏡檢查出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查必須在糾正休克、補(bǔ)足血容量、改善貧血、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行方法包括曲張靜脈套扎，硬化注射治療，組織粘合劑及局部藥物噴灑內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下硬化劑治療和曲張靜脈套扎術(shù)可以有效地控制約90%患者的出血。內(nèi)鏡下套扎術(shù)與硬化劑治療療效相仿，但它的副作用更少。但嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下套扎術(shù)比硬化劑治療更難操作。

氣囊壓迫止血三腔兩囊管壓迫食管胃底曲張的靜脈達(dá)到止血效果，但導(dǎo)致黏膜損傷，易引起再出血，已不作為常規(guī)治療手段，僅作為暫時(shí)止血用，為其他治療贏得時(shí)間。持續(xù)壓迫時(shí)間不能超過(guò)24小時(shí)，放氣解壓一段時(shí)間后必要是再充氣牽引。非選擇性β受體阻滯劑如普奈洛爾、納多洛爾、噻嗎洛爾等，通過(guò)阻滯β1受體，降低心輸出量以及通過(guò)阻滯β2受體來(lái)收縮內(nèi)臟血管，降低內(nèi)臟血流來(lái)降低門脈血流，是目前公認(rèn)在預(yù)防首次靜脈出血（FVB）及再出血方面有肯定療效的藥物藥物止血

垂體后葉素（含縮宮素與血管加壓素）通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓用藥劑量0.4U/kg靜推后，以每分鐘0.4～1.0U/kg持續(xù)靜滴，加大劑量療效不會(huì)增加，而不良反應(yīng)增加藥物止血

全身不良反應(yīng)明顯，面色蒼白、惡心、腹痛，胸悶、心率加快，血壓升高，尿量減少等高血壓、心絞痛者慎用，孕婦禁用可與硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物合用以減少全身副作用

硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，維持收縮壓＞90mmHg垂體后葉素合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時(shí)間更長(zhǎng)，副作用明顯更少首劑2mg靜推，每4h靜推2mg一次，出血控制后減量到每4h靜推1mg，持續(xù)24～36h或直至出血被控制

特里加壓素至少與血管加壓素、生長(zhǎng)抑素或內(nèi)鏡下治療有同樣療效，但由于價(jià)格昂貴限制了在臨床的應(yīng)用。特利加壓素

合成的垂體后葉素類似物增強(qiáng)了抗利尿作用，減弱了對(duì)平滑肌的作用增加了血漿內(nèi)Ⅷ因子及血管性血友病抗原因子的活性

0.3ug/kg稀釋后15-30分鐘內(nèi)靜脈滴注，可6-12小時(shí)重復(fù)1-2次，多重復(fù)無(wú)效去氨加壓素生長(zhǎng)抑素極其類似物作用機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管，抑制胰高血糖素、血管活性腸肽等從而降低門靜脈高壓；同時(shí)能抑制胃酸、胃泌素等的分泌全身不良反應(yīng)少見(jiàn)生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素天然生長(zhǎng)抑素（施他寧）是十四肽激素，半衰期僅數(shù)分鐘，需首劑予250ug靜推后以250ug/h持續(xù)靜點(diǎn)，更換藥物時(shí)不能超過(guò)5分鐘，否則需重新靜推一次奧曲肽（善寧）是人工合成的八肽類似物，半衰期長(zhǎng)，可以每八小時(shí)皮下注射100ug，也可以首劑100ug靜推后25ug/h持續(xù)靜點(diǎn)導(dǎo)管介入治療

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流介入治療(TIPSS)它利用外科分流原理，通過(guò)一系列器具的使用，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門靜脈間建立人工分流通道，從而降低門脈壓力、減少或消除由于門脈高壓所致的食道靜脈曲張破裂出血、腹水等癥狀。TIPSS適用于內(nèi)科保守治療無(wú)效，外科治療風(fēng)險(xiǎn)較大的食道靜脈曲張破裂出血者，對(duì)肝內(nèi)門脈高壓者有效。主要缺點(diǎn)是支架阻塞和狹窄(術(shù)后6～12個(gè)月可達(dá)33%～71%)及增加肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)(約30%)導(dǎo)管介入治療胃冠狀靜脈栓塞聯(lián)合部分脾動(dòng)脈栓塞介入治療(PTVE+PSE)經(jīng)皮肝胃食管靜脈栓塞術(shù)(PTVE)是通過(guò)穿刺肝內(nèi)門靜脈分支送入導(dǎo)管到胃食管曲張靜脈，注入無(wú)水酒精、明膠海綿、高滲鹽水等栓塞材料阻斷曲張靜脈血流而達(dá)控制出血目的。但有文獻(xiàn)顯示，單純胃冠狀靜脈栓塞后門靜脈壓力均有增高。因此有學(xué)者在PTVE基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行部分脾動(dòng)脈栓塞(PSE)，結(jié)果顯示該方法降低了門靜脈壓力，又