《基層心血管病綜合管理實(shí)踐指南2020》要點(diǎn)匯編

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心血管病已經(jīng)成為全世界人群死亡的首要原因，其死亡患者例數(shù)占全球總死亡病例的32%。在中國，隨著人口老齡化和社會城鎮(zhèn)化步伐的加快，心血管病的發(fā)病率和患病率均持續(xù)上升。據(jù)推算，我國心腦血管病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，其中腦卒中患者1300萬，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊?100萬。在過去的20余年，心腦血管病年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率增幅達(dá)14.7%。根據(jù)世界銀行的估計，至2030年，腦卒中和冠心病的患病人數(shù)將分別增至3177萬和2263萬。得益于我國基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的擴(kuò)大、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和預(yù)防措施的改善，心血管病年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率下降了28.7%。

高血壓、血脂異常、糖尿病以及肥胖、吸煙、缺乏體力活動、不健康飲食習(xí)慣等是心血管病主要且可以改變的危險因素。1

心血管病的主要危險因素1.1

吸煙

吸煙和二手煙暴露是心血管病主要的可預(yù)防因素之一。1.2

飲酒

我國居民飲酒率高，多數(shù)研究認(rèn)為飲酒不利于健康。1.3

不健康膳食

全球約1/5的死亡與不健康膳食相關(guān)，心血管病是其中主要的疾病。1.4

身體活動不足

身體活動行為的改變與死亡風(fēng)險之間存在顯著相關(guān)性。1.5

超重、肥胖

超重和肥胖的患病率呈快速增長趨勢。超重和肥胖人群通常伴有高血壓、高血脂和高血糖，是心血管病發(fā)病和死亡的重要危險因素。1.6

社會心理因素

社會心理因素對心血管病的發(fā)生、發(fā)展有一定的影響。1.7

血脂異常

血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的“致病性”危險因素，我國人群血脂異常的患病率呈上升態(tài)勢，而治療率和達(dá)標(biāo)率均較低。1.8

糖尿病

2型糖尿病是ASCVD的主要危險因素之一，而ASCVD是2型糖尿病患者致死和致殘的主要原因。1.9

高血壓

高血壓是我國心血管病的主要危險因素，控制高血壓的相關(guān)影響因素是防治高血壓乃至心血管病的重要所在。2

心血管病風(fēng)險評估2.1

生理指標(biāo)的采集及測量

心血管病風(fēng)險評估需要采集的生理指標(biāo)包括：血壓、靜息心率、BMI和腰圍。2.2

臨床指標(biāo)的采集和測量2.2.1

病史信息2.2.2

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)2.3

靶器官受累的指標(biāo)采集和測量2.3.1

無癥狀靶器官損害2.3.2

臨床合并癥2.4

動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險評估依據(jù)大型人群隊列研究建立的10年ASCVD風(fēng)險預(yù)測模型計算多種危險因素不同水平組合情況下的平均發(fā)病風(fēng)險。平均風(fēng)險＜5%為低危，5%～9%為中危，≥10%為高危。具有以下條件者，不需要進(jìn)行細(xì)致的評估，直接定義為極高危和高危人群，極高危：具有明確診斷的ASCVD，包括ACS、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、TIA、外周動脈粥樣硬化、CKD4期等，直接列為極高危人群；高危：符合下列條件之一，列為高危人群，①糖尿病患者（年齡≥40歲）；②LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；③SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg；④高血壓伴靶器官損害或CKD分期≥3期；⑤重度吸煙（吸煙≥30支/d）超高危符合以下6種情況之一：①反復(fù)ASCVD事件②冠狀動脈多支血管病變③近期急性冠脈綜合征④心、腦或外周多血管床ASCVD⑤ASCVD＋基線LDL-C≥4.9mmol/L⑥ASCVD＋糖尿病3

危險因素干預(yù)3.1

行為干預(yù)3.2

吸煙干預(yù)3.3

飲酒干預(yù)3.4

膳食干預(yù)3.5

身體活動的干預(yù)3.6

體重管理3.7

社會心理因素干預(yù)3.8

血脂控制3.8.1

血脂控制的益處

國內(nèi)外指南一致推薦降低LDL-C水平以降低ASCVD風(fēng)險。3.8.2

我國血脂控制的現(xiàn)狀3.8.3

血脂控制的原則

定期、主動進(jìn)行血脂檢測

風(fēng)險評估決定血脂控制的目標(biāo)人群

血脂控制的治療靶點(diǎn)

LDL-C是降低ASCVD風(fēng)險的首要治療靶點(diǎn)（超高危LDL-C＜1.4mmol/L，基線已達(dá)標(biāo)則降幅≥30%；極高危＜1.8mmol/L，基線已達(dá)標(biāo)則降幅≥30%；高危＜2.6mmol/L；中低危＜3.4mmol/L）（Ⅰ，A）、非HDL-C為次要治療靶點(diǎn)（Ⅱa，B）。TG是降低胰腺炎風(fēng)險的治療靶點(diǎn)。HDL-C不作為降低ASCVD風(fēng)險的藥物治療靶點(diǎn)（Ⅲ，A）。

血脂控制的目標(biāo)值

10年總體ASCVD危險分層決定治療目標(biāo)值，危險度越高、LDL-C目標(biāo)值越低（Ⅰ，A）（表9）。對于極高危、超高?；颊?，若基線LDL-C已在目標(biāo)值以內(nèi)，仍應(yīng)啟動藥物治療使LDL-C降幅達(dá)30%（Ⅰ，A）。3.8.4

血脂控制的流程3.8.5

血脂控制的措施

血脂控制的措施包括生活方式干預(yù)、使用調(diào)脂藥物、血脂凈化和外科治療，其中治療性生活方式改變是其他降脂措施的共同基礎(chǔ)，血脂凈化和外科治療適用于家族性高脂血癥等特殊患者，調(diào)脂藥物是大多數(shù)患者血脂控制的主要措施。

常用調(diào)脂藥物的重要臨床信息

他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，推薦將中等強(qiáng)度的他汀類藥物作為血脂異常人群的常用藥物。

安全性監(jiān)測和達(dá)標(biāo)管理

建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的情況3.8.6

同時控制血脂以外的心血管病綜合風(fēng)險3.9

糖尿病管理3.9.1

糖尿病管理的益處3.9.2

糖尿病管理的原則?早期識別糖尿病、延緩糖尿病的發(fā)生。?患者教育。?生活方式改變，超重、肥胖管理。?個體化原則。?降低心血管病及其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。3.9.3

糖尿病管理的流程3.9.4

糖尿病管理的措施

篩查對象

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

降糖目標(biāo)

（1）對大多數(shù)糖尿病患者，HbA1c目標(biāo)＜7.0%。若沒有條件檢測HbA1c，可監(jiān)測血糖。一般患者空腹血糖5.0～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L（Ⅰ，A）。（2）對于病程短、預(yù)期壽命長、無明顯心血管病的糖尿病患者，目標(biāo)HbA1c＜6.5%（Ⅰ，A）。（3）對病程長，有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，目標(biāo)HbA1c應(yīng)控制在7.5%～8.0%。但避免過度放寬標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關(guān)并發(fā)癥（Ⅰ，A）。

生活方式干預(yù)

降壓治療

糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg，老年或伴嚴(yán)重冠心病患者可采取相對寬松的目標(biāo)。

調(diào)脂治療

糖尿病患者推薦降低LDL-C為首要目標(biāo)，首選他汀類藥物，LDL-C目標(biāo)值：極高危＜1.8mmol/L，高危＜2.6mmol/L。如果空腹TG≥5.6mmol/L，為預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，首先使用貝特類藥物降低TG水平，再使用他汀類藥物。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合使用。

阿司匹林的使用

體重管理

血糖管理3.10

高血壓管理3.10.1

高血壓管理的益處?改善高血壓的控制狀況。?降低高血壓相關(guān)靶器官受累風(fēng)險。?顯著降低各種類型的高血壓患者心腦血管并發(fā)癥的總發(fā)生風(fēng)險。3.10.2

高血壓管理原則?非同日多次測量血壓，明確診斷。?基于危險分層的管理原則。?改善生活方式為基礎(chǔ)治療，適時啟動藥物治療。?持續(xù)控制血壓達(dá)標(biāo)?針對能夠檢出的可逆的心血管病危險因素、靶器官損害及合并的臨床疾病進(jìn)行針對性干預(yù)。3.10.3

初診高血壓管理流程

治療目標(biāo)（1）一般患者血壓目標(biāo)需控制在140/90mmHg以下。（2）在可耐受和可持續(xù)的條件下，合并糖尿病、蛋白尿等高危因素的患者血壓可控制在130/80mmHg以下。（3）老年高血壓患者建議血壓＜150/90mmHg。近期的研究亞組分析顯示更低的血壓目標(biāo)（SBP＜130mmHg）對老年人群有益，應(yīng)根據(jù)合并癥、耐受性及堅持治療的可能因素綜合決定。

實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)的方式

風(fēng)險評估

改善生活方式

藥物治療（1）藥物治療原則：

①起始劑量，一般患者采用常規(guī)劑量。老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。②長效降壓藥物，優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2～3次給藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。③聯(lián)合治療，對血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。血壓≥140/90mmHg的患者，也可起始聯(lián)合治療。④個體化治療，根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者個體的降壓藥物。⑤藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，高血壓需終身治療，需考慮成本-效益（2）治療藥物選擇：常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。3.10.5

高血壓合并臨床疾病的管理建議

對于多種合并癥人群，特別是虛弱的患者，建議血壓目標(biāo)維持在SBP130～150mmHg，避免更低的血壓目標(biāo)。4

疾病干預(yù)4.1

冠心病4.1.1

概述4.1.2

診斷與分類4.1.3

治療4.1.4

心臟康復(fù)4.1.5

隨訪管理4.1.6

預(yù)防4.2

腦卒中4.2.1

概述4.2.2

診斷與分類4.2.3

腦卒中常規(guī)治療4.2.4

腦卒中穩(wěn)定期合并其他疾病的處理4.2.5

預(yù)防4.3

慢性心衰4.3.1

概述4.3.2

診斷與分類4.3.3

治療4.3.4

隨訪管理4.3.5

預(yù)防4.4

房顫4.4.1

概述4.4.2

診斷與分類4.4.3

治療4.4.4

房顫的一級預(yù)防及合并心血管病危險因素或疾病的綜合干預(yù)4.4.5

房顫患者腦卒中的預(yù)防4.4.6

隨訪管理、健康教育、轉(zhuǎn)診4.5

外周動脈疾病4.5.1

概述4.5.2

診斷與分類4.5.3

治療4.5.4

其他部位PAD的診斷和治療4.5.5

預(yù)防4.6

動脈粥樣硬化4.6.1

概述4.6.2

臨床表現(xiàn)與診斷4.6.3

治療4.6.4

動脈粥樣硬化的防治4.7

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征4.7.1

概述4.7.2

診斷與分類4.7.3

治療4.7.4

預(yù)防4.7.5

隨訪評估、健康教育5

其他關(guān)注問題5.1

抗栓治療5.1.1

抗栓藥物種類及其作用靶點(diǎn)5.1.2

冠心病的抗凝治療5.1.3

預(yù)防血栓栓塞疾病