護理風險預案和應急程序

福泉市中醫(yī)醫(yī)院突發(fā)事件應急預案及處置規(guī)范分冊PAGEPAGE150第三章護理風險預案及應急程序一、病人發(fā)生猝死的風險預案與應急程序1、風險預案：（1）值班護士必須堅守崗位，定時巡視病人，尤其對新病人、危重病人、特殊病人，應按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。（2）急救物品做到“四定”，班班清點，完好率100%。（3）醫(yī)生護士應熟練掌握各種搶救技術，常用搶救儀器使用方法及注意事項。（4）發(fā)現(xiàn)病人在病房內猝死，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開病人，立即進行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時呼叫其他醫(yī)務人員共同搶救。2、應急程序：猝死發(fā)現(xiàn)猝死發(fā)現(xiàn)猝死搶救時注意保護同室病人搶救時注意保護同室病人立即搶救，同時通知醫(yī)生立即搶救，同時通知醫(yī)生向科主任、護士長（必要時向院總值班/醫(yī)教科）匯報搶救經過通知家屬（可委托旁人通知）向科主任、護士長（必要時向院總值班/醫(yī)教科）匯報搶救經過通知家屬（可委托旁人通知）搶救有效，繼續(xù)監(jiān)護、治療搶救無效，醫(yī)生宣布病人死亡搶救有效，繼續(xù)監(jiān)護、治療搶救無效，醫(yī)生宣布病人死亡尸體護理，家屬到院后送太平間尸體護理，家屬到院后送太平間二、病人發(fā)生精神癥狀的風險預案與應急程序1、風險預案：（1）護士首先應詳細了解病情，做到心中有數(shù)，及時向醫(yī)生匯報和通知其家屬，同時上報護理部、醫(yī)教科及行政值班。（2）病人出現(xiàn)精神癥狀期間，要有家屬陪護。（3）對病人用品要嚴格管理，如刀子、剪子、熱水杯等易造成自傷和傷人的物品禁止放在病人處。（4）在興奮和傷人企圖的病人面前，護士應做到冷靜、沉著、大膽，同時也要注意自我防護，防止被病人咬傷、打傷等意外事情的發(fā)生。（5）對躁動病人應專人重點護理，必要時對病人進行保護性約束。（6）護士言語態(tài)度上要尊重病人，以消除病人的恐懼和敵對情緒。（7）生活上關心體貼病人，對病人的合理要求要盡量滿足；對不合理的要求，要耐心解釋。精神障礙病人一般疑心較大，在言談話語中一定要誠懇、熱情，不要當著病人的面與其他人小聲說話，以免引起病人的猜疑。2、應急程序：精神癥狀發(fā)現(xiàn)病人精神異常常發(fā)現(xiàn)病人精神異常常評估認識、情感、意志、行為和意識活動等評估認識、情感、意志、行為和意識活動等通知醫(yī)生，聯(lián)系家屬陪伴，加強巡視通知醫(yī)生，聯(lián)系家屬陪伴，加強巡視確保安全：確保安全：限制活動范圍；心理護理；煩躁病人適當約束；危險物品的管理（病人自帶的刀具、玻璃杯、鏡子、皮帶、藥品、醫(yī)院的銳利器械等）及時記錄觀察結果和護理措施及時記錄觀察結果和護理措施三、病人發(fā)生躁動的風險預案與應急程序1、風險預案:（1）護士應首先尋找躁動原因，及時通知醫(yī)生，給予相應的處理。（2）密切觀察病人病情，注意觀察意識及生命體征的變化，保持呼吸道通暢。（3）在監(jiān)護病房的病人，要有專人看護，給予床檔，必要時使用保護性約束，防止病人誤傷及自傷。（4）對麻醉恢復期出現(xiàn)躁動的病人，與家屬進行溝通，以減輕他們的緊張心理，取得合作。（5）病情逐漸加重引起的躁動，護士應及時通知醫(yī)生，采取措施控制病情。（6）昏迷病人病情逐漸好轉出現(xiàn)的躁動，應經常呼喚病人，了解意識恢復程度。（7）加強生活護理，保持環(huán)境安靜，減少不良因素對病人的刺激。（8）如病人出現(xiàn)意識模糊或有異常者，給病人加用床檔，隨時巡視，以免躁動發(fā)生墜床。（9）護士對于躁動病人實施保護性約束時，要注意動作輕柔，以免對病人造成損傷，同時要經常觀察病人被約束局部的肢體顏色，溫度及皮膚情況。2、應急程序：躁動發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)躁動發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)躁動觀察產生躁動的原因觀察產生躁動的原因立即轉移病人周圍的危險物品，如熱水瓶等通知醫(yī)生立即轉移病人周圍的危險物品，如熱水瓶等通知醫(yī)生妥善固定病人身上的各種管道妥善固定病人身上的各種管道守護病人身邊，防止病人發(fā)生誤傷守護病人身邊，防止病人發(fā)生誤傷必要時約束病人必要時約束病人按醫(yī)囑對癥處理按醫(yī)囑對癥處理通知家屬共同管理通知家屬共同管理做好病情記錄做好病情記錄四、病人發(fā)生輸血反應的風險預案與應急程序1、風險預案（1）輸血過程中加強巡視，觀察有無輸血反應情況。（2）一旦出現(xiàn)輸血反應，立即停止輸血，更換輸液管，改輸生理鹽水。（3）報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。（4）若為一般性過敏性反應，情況好轉者可繼續(xù)觀察并做好記錄。（5）必要時填寫輸血反應報告單，上報輸血科。（6）懷疑溶血等嚴重反應時，保留血袋并抽取病人血樣一起送輸血科。（7）病人家屬有異議時，立即按有關程序對輸血器具進行封存。2、應急程序：輸血反應出現(xiàn)輸血反應出現(xiàn)輸血反應安慰患者，告知家屬通知醫(yī)生并報告護士長立即停止輸血，換輸生理鹽水安慰患者，告知家屬通知醫(yī)生并報告護士長立即停止輸血，換輸生理鹽水嚴重反應：配合醫(yī)生立即嚴重反應：配合醫(yī)生立即搶救，吸氧一般反應：密切觀察病情變化安慰病人，減少焦慮安慰病人，減少焦慮按醫(yī)囑及時給藥按醫(yī)囑及時給藥保存輸血袋及余血送輸血科保存輸血袋及余血送輸血科必要時取病人血樣一起送輸血科加強巡視及病情觀察，做好處理記錄加強巡視及病情觀察，做好處理記錄五、發(fā)生輸液反應的風險預案與應急程序1風險預案（1）輸液過程中加強巡視，觀察有無輸液反應情況。（2）一旦出現(xiàn)輸輸液反應，立即停止輸液且保留靜脈通路，更換其他液體和輸液器。（3）報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。（4）情況嚴重者就地搶救。（5）記錄病人生命體征、一般情況和搶救過程。（6）填寫輸液反應報告單，上報藥劑科、護理部。（7）保留輸液器和藥液送醫(yī)院藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。（8）病人家屬有異議時，立即按有關程序對原液體、輸液器具進行封存。2、應急程序：輸液反應出現(xiàn)輸液反應出現(xiàn)輸液反應立即更換液體及輸液器立即更換液體及輸液器保留換下的液體和輸液器送相關部門通知主管醫(yī)生，并按醫(yī)囑給藥，必要時配合醫(yī)生進行搶救保留換下的液體和輸液器送相關部門通知主管醫(yī)生，并按醫(yī)囑給藥，必要時配合醫(yī)生進行搶救觀察并記錄病人生命體征及搶救過程觀察并記錄病人生命體征及搶救過程及時向領導及有關部門匯報及時向領導及有關部門匯報六、病人發(fā)生化療藥液外滲的風險預案與應急程序1、風險預案（1）對病人進行健康宣教，輸液過程中及時巡視。（2）一旦發(fā)生化療藥物外滲，立即停止輸入，并報告護士長和醫(yī)生。（3）了解化療藥物的名稱、劑量、輸注方法，評估病人藥物外滲的面積、外滲藥物的量、穿刺部位皮膚的顏色、彈性、溫度及疼痛的性質。（4）用0.25%-0.5%的利多卡因做皮下封閉，嚴密觀察病人藥物外滲處的皮膚情況，并做好護理記錄。（5）局部選用33%硫酸鎂濕敷，濕敷面積應超過外滲部位外圍2-3cm，濕敷時間應保持24h以上。（6）抬高患肢，減輕肢體腫脹。下肢藥液外滲時，應讓病人臥床休息，床尾抬高15°，上肢藥液外滲，可用繃帶懸吊上肢，盡量減輕肢體負擔。（7）外滲部位末痊愈前，禁止在外滲區(qū)域周圍及其遠心端再行各種穿刺注射2、應急程序：藥物外滲觀察療效并記錄化療藥物外滲觀察療效并記錄化療藥物外滲立即停止給藥，回抽靜脈血立即停止給藥，回抽靜脈血局局部封閉備注：1、熱敷：適用于植物堿類抗癌藥物，如：長春新堿、長春花堿、異長春新堿備注：1、熱敷：適用于植物堿類抗癌藥物，如：長春新堿、長春花堿、異長春新堿2、冷敷：蒽環(huán)類抗癌藥物，如紫杉醇、氮芥、阿霉素。蒽環(huán)類抗癌藥物禁用熱敷3、建議使用：（1）24小時持續(xù)濕敷：用5%GS250ml，內加入VitB1210支、慶大霉素8萬10支、地塞米松5mg10支、利多卡因5ml5支（2）局封：NS10ml加地塞米松5mg、利多卡因2ml（3）局部貼膜：★貼敷（護膚粉加上超薄敷料）貼敷★生土豆切成薄片，沿血管走向或外滲部位貼敷根據(jù)化療藥物性質予冷、熱敷根據(jù)化療藥物性質予冷、熱敷選擇濕敷或貼敷選擇濕敷或貼敷11—2天后可配以理療七、病人有自殺傾向或自殺后的風險預案與應急程序1、風險預案：（1）發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向時，立即報告護士長、值班醫(yī)生、護理部、醫(yī)教科。（2）檢查病人病室內環(huán)境，若發(fā)現(xiàn)私藏藥品、銳利器械等危險物品給予沒收；鎖好門窗，防止意外。（3）告知家屬24h監(jiān)護，不得離開。（4）詳細交接班，密切注意病人心理變化，準確掌握心理狀態(tài)。（5）查找病人自殺原因，有針對性的做好心理護理，盡量減少不良刺激對病人的影響。（6）發(fā)現(xiàn)病人自殺，通知醫(yī)生立即赴現(xiàn)場立即搶救。（7）保護現(xiàn)場，包括病室及自殺處。（8）通知護士長、值班醫(yī)生、護理部、醫(yī)教科。（9）做好家屬的安慰工作。2、應急程序：自殺傾向/自殺自殺傾向自殺發(fā)現(xiàn)自殺傾向發(fā)現(xiàn)病人自殺發(fā)現(xiàn)自殺傾向發(fā)現(xiàn)病人自殺通知24小時陪伴通知24小時陪伴通知110通知家屬通知醫(yī)生立即赴現(xiàn)場通知110通知家屬通知醫(yī)生立即赴現(xiàn)場通知醫(yī)生立即向上級匯報立即向上級匯報如有搶救可能，立即搶救如有搶救可能，立即搶救收繳危險物品，做好必要的防范措施，防止意外收繳危險物品，做好必要的防范措施，防止意外保護現(xiàn)場保護現(xiàn)場加強病房巡視加強病房巡視通知醫(yī)教科/護理部/院總值班/保衛(wèi)科通知醫(yī)教科/護理部/院總值班/保衛(wèi)科仔細交接班，關心病人，準確掌握病人心理狀態(tài)仔細交接班，關心病人，準確掌握病人心理狀態(tài)記錄搶救過程和處理結果記錄搶救過程和處理結果記錄病人反應及防范措施記錄病人反應及防范措施八、病人墜床／跌倒的風險預案與應急程序1、風險預案（1）告知病人及家屬預防墜尉跌倒的相關知識，提高病人的自我防范意識，盡可能避免墜床/跌倒。（2）完善病房設施，對危重、年高、小兒、肥胖等病人加護欄，極度躁動的病人，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經常檢查局部皮膚，避免對病人造成損傷，杜絕不安全隱患。（3）當病人突然墜床/跌倒時，護士立即到病人身邊，檢查病人摔傷情況，立即判斷病人的神志、受傷部位，傷情程度，全身狀況等，同時通知醫(yī)生。（4）對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應的搬運方法，必要時行X光片檢查及其它治療。（5）若摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應立即將病人輕抬至病床，嚴密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫(yī)生，迅速采取相應的急救措施。（6）受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將病人送回病床，囑其臥床休息，安慰病人，并測量血壓、脈搏、呼吸，根據(jù)病情做出進一步的檢查治療。（7）如出現(xiàn)皮膚瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者清洗消毒傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或有皮膚裂口者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進行傷口清創(chuàng)縫合。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風藥物。（8）準確、及時書寫護理記錄，認真交接班。（9）填寫不良事件報表呈報護理部備案。2、應急程序：墜床/跌倒病人不慎墜床/跌倒病人不慎墜床/跌倒妥善安置病人立即測量生命體征，評估操作程度妥善安置病人立即測量生命體征，評估操作程度通知醫(yī)生通知醫(yī)生進行必要的檢查（如X線檢查等）進行必要的檢查（如X線檢查等）按醫(yī)囑處理按醫(yī)囑處理做好記錄（時間、地點、病人情況和處理經過）做好記錄（時間、地點、病人情況和處理經過）24小時內信息系統(tǒng)上報跌倒/墜床事件24小時內信息系統(tǒng)上報跌倒/墜床事件填寫病人填寫病人不良事件報表，報護理部備案九、停電和突然停電的風險預案與應急程序1、風險預案（1）通知停電后，做好停電準備，備好應急燈、手電、蠟燭等；如有搶救病人使用動力電氣時，需找代替的方法。（2）突然停電后，立即使用搶救病人機器運轉的動力方法，維持搶救工作，并開啟應急燈、點蠟燭照明。（3）與電工班聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排除故障，晚夜間通知電工班、行政值班。（4）加強巡視病房，安撫病人，同時注意防火、防盜。2、應急程序：停電預知停電突然停電預知停電突然停電UPS設備自動啟動，提供呼吸機等搶救機器的動力?啟用人工照明（手電筒、蠟燭、應急燈）UPS設備自動啟動，提供呼吸機等搶救機器的動力?啟用人工照明（手電筒、蠟燭、應急燈）?立即啟動人工動力設備?備好手電筒、應急燈等照明設備?搶救設備預先充電（微泵、除顫儀、呼吸機、監(jiān)護儀等）?準備人工動力設備（腳踏吸引器、呼吸球囊）電話聯(lián)系電工組電話聯(lián)系電工組加強病房巡視，安撫病人，同時注意防火、防盜等加強病房巡視，安撫病人，同時注意防火、防盜等十、火災的風險預案與應急程序1、風險預案（1）做好病房安全管理工作，經常檢查病房、值班室、庫房等的電源及線路，發(fā)現(xiàn)隱患及時通知有關科室，消除隱患。（2）住院病人不允許私自使用電器。（3）當病區(qū)發(fā)生火災時，立即切斷電源，打開消防通道，報告行政總值班及相關部門。（4）火勢不大，積極組織進行正確的撲救。（5）如火勢較大，拔打“119”報警，并告知準確方位。同時按以下=1\*GB3①關閉鄰近房間的門窗，集中現(xiàn)有的滅火器材等積極撲救，盡量消滅或控制火勢擴大。內有易燃易爆物品，要立即搬出。=2\*GB3②需要緊急疏散時，所有工作人員應遵循“勿慌有序、病人（危重、老人和小兒）先撤、醫(yī)生護士最后撤離”的原則，將病人疏散到安全地帶，不能行走的使用擔架撤離。=3\*GB3③如火勢較大、濃煙密布時撤離要用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，必要時匍匐前進，防止窒息。=4\*GB3④撤離時應走樓梯，切勿乘電梯，防止電梯斷電致撤離不成功。2、應急程序：火警火警鐘響發(fā)現(xiàn)火警火警鐘響發(fā)現(xiàn)火警前往查看失火的區(qū)域發(fā)生警報前往查看失火的區(qū)域發(fā)生警報若不是本科室的火警，在場的所有員工進入戒備狀態(tài)，聽從消防指揮中心的調動報警“若不是本科室的火警，在場的所有員工進入戒備狀態(tài)，聽從消防指揮中心的調動報警“119”若為本科室的火警立即通知在場所有員工如情況危險或認為有必要疏散時，將病人轉移到安全處若為小火，可嘗試撲滅如情況危險或認為有必要疏散時，將病人轉移到安全處若為小火，可嘗試撲滅離開后謹記關好防煙門，防止火勢蔓延離開后謹記關好防煙門，防止火勢蔓延清點病人及員工數(shù)目，向現(xiàn)場指揮報告清點病人及員工數(shù)目，向現(xiàn)場指揮報告十一、地震時的風險預案與應急程序1、風險預案（1）地震來臨，聽從上級領導部門的統(tǒng)一指揮協(xié)調，值班人員應冷靜面對，關閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國家財產安全。（2）發(fā)生強烈地震時，需將患者撤離病房，疏散至就近的廣場空地。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，安慰照顧好患者，減少患者的恐懼。（3）情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者家屬尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。（4）注意維持秩序，防止混亂發(fā)生。（5）要注意防止有人趁亂打劫。（6）服從指揮中心調遣,清點病人及員工數(shù)目，向現(xiàn)場指揮報告。2應急程序：地震發(fā)生地震時發(fā)生地震時關閉電源、水源、熱源、氣源關閉電源、水源、熱源、氣源疏導病人到安全地帶疏導病人到安全地帶照顧好疏導出來的病人照顧好疏導出來的病人清點病人及員工數(shù)目，向現(xiàn)場指揮報告服從指揮中心調遣清點病人及員工數(shù)目，向現(xiàn)場指揮報告服從指揮中心調遣十二、停水和突然停水的風險預案與應急程序1、風險預案（1）接到停水通知后，做好停水準備，切斷熱水器電源。（2）告訴病人停水時間，根據(jù)停水時間盡量儲備水源，以備使用和飲用。（3）突然停水時，白天與總務科聯(lián)系，匯報情況，查詢原因；夜間通知行政值班，匯報停水情況。（4）向病人做好解釋工作，盡量協(xié)助病人解決因停水帶來的不便。2、應急程序：停水通知停水突然停水通知停水突然停水告知病人停水時間盡量多備使用水和飲用水病房熱水器斷電夜間：與院總值班聯(lián)系，匯報停水情況拔打總務維修電話，查詢原因，盡快維修白天：與總務科聯(lián)系，匯報情況，查詢原因，盡快維修告知病人停水時間盡量多備使用水和飲用水病房熱水器斷電夜間：與院總值班聯(lián)系，匯報停水情況拔打總務維修電話，查詢原因，盡快維修白天：與總務科聯(lián)系，匯報情況，查詢原因，盡快維修做好病人的解釋工作做好病人的解釋工作十三、泛水的風險預案與應急程序1、風險預案（1）立即查找泛水原因，積極采取措施阻止繼續(xù)泛水。（2）不能自行解決者，立即通知總務科或行政總值班。（3）協(xié)助護士共同將水掃凈，保持環(huán)境清潔。（4）告知病人，不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，必要時放置醒目標識，防止跌倒。2、應急程序泛水發(fā)現(xiàn)泛水發(fā)現(xiàn)泛水尋找原因，立即自行解決通知總值班、后勤部維修安置病人放置防滑標志防止跌倒十四、失竊的風險預案與應急程序1、風險預案（1）加強巡視，做好安全工作，隨手帶門，經常檢查門窗。（2）維持好病房秩序，護士應對可疑人員進行詢問。（3）住院宣教時交待安全知識，要求病人保管好貴重物品與現(xiàn)金。（4）一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護工作。（5）通知保衛(wèi)科和行政值班，協(xié)助做好調查或偵破工作。2、應急程序：失竊發(fā)現(xiàn)失竊發(fā)現(xiàn)失竊保護現(xiàn)場保護現(xiàn)場報告相關部門（協(xié)助調查）報告相關部門（協(xié)助調查）十五、遭遇暴徒的風險預案與應急程序1、風險預案（1）做好病房安全工作管理，夜間病房門上鎖。（2）遭遇暴徒后，沉著冷靜，采取果斷措施保護病人及公物，盡量減少不必要的損失。（3）注意觀察暴徒的特征。（4）設法通知保衛(wèi)科，夜間通知行政值班，必要時通知“110”（5）暴徒逃走，注意走向，為破案提供線索。2、應急程序：遇暴徒遇暴徒保護病人及自身生命安全設法求助遇暴徒保護病人及自身生命安全設法求助注意嫌疑人外貌特征，逃跑線路，為相關部門提供線索十六、護士發(fā)生針刺傷的風險預案與應急程序1、風險預案（1）護士在進行醫(yī)療護理操作時應特別注意防止被污染的銳器劃傷。刺破時應立即擠出傷口血液，然后用肥皂和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時去外科急診進行傷口處理。并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。（2）被乙肝、丙肝陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24小時內抽查乙肝、丙肝抗體，必要時抽病人血對比，同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月復查。（3）被HIV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24小時內抽查HIV抗體，必要時同時抽病人血對比，按1個月、3個月、6個月復查，同時口服賀普丁(拉米呋定)1#Tid連服1周，并通知醫(yī)教科、院感辦進行登記、上報、追訪等。2、應急程序：針刺傷皮膚刺傷流動水反復沖洗，再75%酒精、0.5%碘伏涂抹消毒在傷口旁端（由四周向中心）輕輕擠壓，盡量擠出損傷處的血液皮膚刺傷流動水反復沖洗，再75%酒精、0.5%碘伏涂抹消毒在傷口旁端（由四周向中心）輕輕擠壓，盡量擠出損傷處的血液粘膜損傷0.5%碘伏沖洗或涂抹消毒先用肥皂液、再用生理鹽水或清水反復沖洗粘膜損傷0.5%碘伏沖洗或涂抹消毒先用肥皂液、再用生理鹽水或清水反復沖洗濺入口腔、眼睛用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗濺入口腔、眼睛用清水、自來水或生理鹽水長時間徹底沖洗完整皮膚污染一般性消毒肥皂和清水沖洗完整皮膚污染一般性消毒肥皂和清水沖洗報告控感科并作相應處理報告控感科并作相應處理填寫意外損傷報告表填寫意外損傷報告表呈報護理部備案呈報護理部備案十七、緊急封存病歷應急程序1、應急預案：（1）病人家屬提出申請后，護士應及時向科主任、護士長、醫(yī)教科、護理部、行政值班匯報。（2）在各種證件齊全，醫(yī)患雙方在場的情況下進行病歷封存。（3）封存的病歷由醫(yī)教科交病案室保管，要啟封必須有醫(yī)患雙方在場。備注：1)封存病歷前護士應完善的工作：①完善護理記錄：要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面與醫(yī)療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、病情診斷等。②檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。③封存后，由醫(yī)教科指定專職護士保管。2)可復印病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。2、應急程序：緊急封存病人病歷病人及家屬要求封存病歷病人及家屬要求封存病歷向醫(yī)教科或總值班匯報向醫(yī)教科或總值班匯報雙方共同在場時封存病歷，封條上注明封存時間并簽名雙方共同在場時封存病歷，封條上注明封存時間并簽名醫(yī)教科或總值班保管醫(yī)教科或總值班保管十八、病人外出或外出不歸時風險預案與應急程序1、風險預案（1）病人入院時詳細介紹住院規(guī)章制度，告知病人住院期間不允許私自外出。（2）加強巡視，力所能及地幫助病人解決困難，盡量減少外出機會。如必須外出，在病情允許的情況下，經主管醫(yī)生批準，病人及家屬在護理單上簽字（或持有醫(yī)師簽字批準的請假條）方可離開，并在規(guī)定時間內返回病房。（3）一旦發(fā)現(xiàn)病人私自外出，要立即報告護士長，通知值班醫(yī)生。（4）通過病人所留下的通訊方式，與家屬取得聯(lián)系，共同尋找。（5）必要時通知醫(yī)教科、護理部或行政值班。（6）若確屬外出不歸，需兩人共同清理病人物品，貴重物品、錢款需登記上交領導。2、應急程序：病人外出發(fā)現(xiàn)病人外出發(fā)現(xiàn)病人外出設法尋找病人，聯(lián)系家屬幫助查找設法尋找病人，聯(lián)系家屬幫助查找若病人已回家，要求家屬立即護送回病房與病人家屬聯(lián)系不上若病人已回家，要求家屬立即護送回病房與病人家屬聯(lián)系不上白天：通知主管醫(yī)生、護士長白天：通知主管醫(yī)生、護士長夜間：通知值班醫(yī)生，必要時通知護理總值班、院總值班、保衛(wèi)科記錄經過：發(fā)現(xiàn)時間、處理、報告經過、結果記錄經過：發(fā)現(xiàn)時間、處理、報告經過、結果二人共同清理病人物品（貴重物品、現(xiàn)金須登記），妥善保管二人共同清理病人物品（貴重物品、現(xiàn)金須登記），妥善保管十九、住院病人發(fā)生過敏性休克的風險預案與應急程序1、風險預案（1）立即停藥，協(xié)助病人平臥，報告醫(yī)生，就地搶救。（2）立即皮下注射0.1%的鹽酸腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時再次皮下或靜脈注射0.5ml，至脫離危險期。（3）給氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，應立即進行人工呼吸，并肌肉注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮藥。有條件者可插入氣管導管，借助人工呼吸機輔助或控制呼吸。喉頭水腫導致窒息時，應盡快施行氣管切開。（4）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予靜脈注射地塞米松5-10mg或氫化可的松200-400mg，加入5-10%葡萄糖溶液500ml靜脈滴注，應用抗組胺藥物，如肌肉注射鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。（5）靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。（6）若發(fā)生呼吸心跳驟停，立即進行復蘇搶救。如施行胸外心臟按壓，氣管內插管或人工呼吸等急救措施。（7）密切觀察病情，記錄病人生命體征、神志和尿量等病情變化；不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據(jù)。2、應急程序：過敏性休克呼吸困難、支氣管哮喘音、血壓下降、心動過緩等呼吸困難、支氣管哮喘音、血壓下降、心動過緩等立即終止過敏源立即終止過敏源=1\*GB3=1\*GB3①平臥位=2\*GB3②腎上腺素1mg皮下注射或靜推=3\*GB3③地塞米松10mg靜推=1\*GB3①監(jiān)測生命體征=2\*GB3②按醫(yī)囑用藥=3\*GB3③吸氧、必要時呼吸球囊給氧=4\*GB3④喉頭水腫：氣管插管或氣管切開二十、住院病人發(fā)生急性消化道大出血的風險預案與應急程序1、風險預案：（1）建立靜脈通路，盡早使用靜脈留置針或選用大號針頭，必要時建立兩條靜脈通路，上氧，同時通知醫(yī)生。（2）備好各種搶救用品如：三腔二囊管、負壓吸引器、止血藥等。（3）遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃，生理鹽水維持在4℃，一次灌注250ml，然后吸出，反復多次，直至吸出液清澈為止；對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內灌注去甲腎上腺素液（4）嚴密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護，大出血期間每15～30min測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征變化。（5）病人應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。（6）保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。嘔血時頭偏向一側，避免誤吸。（7）注意觀察病人嘔吐物及大便的性質、量、顏色，同時準確記錄出人量。（8）病人大出血期間，應嚴格禁食。（9）做好病人的心理護理，以減輕病人的恐懼和緊張心理。2、應急程序消化道出血病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白、腸鳴音亢進等平臥位，頭偏向一側，穩(wěn)定情緒平臥位，頭偏向一側，穩(wěn)定情緒禁食建立兩條以上大靜脈通路，配血，補充血容量吸氧、保暖、備吸引器心電監(jiān)護備三腔二囊管，配合插管（適用于門脈高壓）外科手術藥物止血內鏡下止血備三腔二囊管，配合插管（適用于門脈高壓）外科手術藥物止血內鏡下止血肽頭止血電凝止血肽頭止血電凝止血局部噴灑止血藥硬化劑或者套扎做好術前準備做好術前準備病情觀察病情觀察神志神志生命體征皮膚粘膜腸鳴音腹部體征嘔血黑便情況24小時出入量二十一、病人發(fā)生誤吸的風險預案與應急程序1、風險預案：（1）對存在誤吸危險因素的病人進行健康宣教。（2）住院病人因誤吸而發(fā)生病情變化后，護士要根據(jù)病人具體情況進行搶救處理，同時呼叫。（3）當病人處于神志清醒時，取站立身體前傾位，醫(yī)生護士一手抱住上腹部，另一手拍背；當病人處于昏迷狀態(tài)時，可讓病人處于仰臥位，頭偏向一側，醫(yī)生護士按壓腹部，同時進行負壓吸引，也可讓病人處于俯臥位，醫(yī)生護士進行拍背，及時吸出口腔內分泌物。（4）在搶救過程中密切觀察病人面色、呼吸、神志等情況，及時報告醫(yī)生采取措施。（5）病人出現(xiàn)神志不清、呼吸心跳停止時，應立即進行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸、加壓給氧、心電監(jiān)護等心肺復蘇搶救措施，遵醫(yī)囑給予搶救用藥。（6）安慰病人和家屬，做好心理護理。（7）待病人病情完全平穩(wěn)后，向病人詳細了解發(fā)生誤吸的原因，制定有效的預防措施，盡可能地防止類似的情況再次發(fā)生。2、應急程序：誤吸立即搶救立即搶救通知醫(yī)生通知醫(yī)生繼續(xù)搶救繼續(xù)搶救及時清理呼吸道分泌物及時清理呼吸道分泌物觀察生命體征觀察生命體征告知家屬告知家屬記錄搶救過程記錄搶救過程二十二、病人發(fā)生靜脈空氣栓塞的風險預案與應急程序1、風險預案（1）輸液前要排盡空氣，輸液過程中，值班護士要及時巡視、密切觀察及更換液體，以免空氣進入靜脈形成栓塞。（2）當發(fā)現(xiàn)空氣進入體內時，立即夾住靜脈管路，防止空氣進一步進入。（3）讓病人處于頭低足高左側臥位，使空氣進入右心室，避開肺動脈入口，防止栓塞。（4）立刻給病人吸氧，通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應急處理。有條件者可行高壓氧療。（5）病人病情穩(wěn)定后，詳細、據(jù)實的記錄空氣進入的原因、空氣量及搶救處理過程。（6）密切觀察病情變化并詳細記錄，直到病人安全脫離危險為止。2、應急程序：空氣栓塞評估：評估：1.輸液、輸血時出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重發(fā)紺；2.聽診心前區(qū)可聞及響亮、持續(xù)的水泡聲立即通知醫(yī)生空氣栓塞初步判斷立即通知醫(yī)生空氣栓塞初步判斷監(jiān)測：1.生命體征；2.血氧飽和度；3.肺部呼吸音；4.心臟聽診；5.面色、胸悶、氣促、出汗等。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：監(jiān)測：1.生命體征；2.血氧飽和度；3.肺部呼吸音；4.心臟聽診；5.面色、胸悶、氣促、出汗等。確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.激素；2.氣管解痙劑；3.鎮(zhèn)靜劑；4.對癥處理。緊急處理：關閉輸液、輸血通道；左側臥位，頭低足高位、快速叩背；立即回抽并檢查輸液管道是否處于密閉狀態(tài)；吸氧；心電監(jiān)護；心理安慰。二十三、輸液過程中出現(xiàn)急性肺水腫風險預案與應急程序1、風險預案：（1）輸液過程中，加強巡視，注意控制輸液速度和輸液量。（2）當病人出現(xiàn)急性肺水腫時，立即通知醫(yī)生。（3）鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑注射嗎啡5-lOmg或杜冷丁50-lOOmg，使病人安靜，擴張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。（4）吸氧，氧流量為6～8L/分，同時給20％～30％酒精溶液濕化后用鼻導管吸入，減低肺泡內泡沫表面的張力，改善氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）減少靜脈回流：病人取坐位或臥位，兩腿下垂，必要時可用止血帶輪扎四肢，每5-lOmin換一側肢體，減少回心血量。（6利尿：遵醫(yī)囑應用利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負荷。（7）嚴密觀察病人生命體征變化，準確記錄搶救過程。2、應急程序：急性肺水腫評估：評估：在輸液過程中出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咳粉紅色泡沫樣痰、面色蒼白、大汗淋漓；心前區(qū)壓迫感或疼痛；肺部布滿濕羅音、心率快、心律不齊。立即通知醫(yī)生初步判斷急性肺水腫立即通知醫(yī)生初步判斷急性肺水腫確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：鎮(zhèn)靜劑；擴血管藥；確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：鎮(zhèn)靜劑；擴血管藥；強心、利尿；平喘及減低肺泡表面張力；激素。監(jiān)測：生命體征；痰的顏色、性質及量；輸液量及速度；血氧飽和度；肺部體征；心臟體征；尿量。緊急處理