血透室常規(guī)制度

PAGEPAGE52血液凈化室規(guī)章制度寧陜縣醫(yī)院

目錄第一章血液凈化室常規(guī)制度 4一、血液凈化室護(hù)理人員管理制度 4二、血液凈化室醫(yī)療制度 4三、血液凈化室護(hù)理工作制度 5四、血液凈化室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度 5五、透析治療室管理制度 6六、水處理室管理制度 6七、透析液配制室工作制度 7八、庫(kù)房管理制度 8九、更衣室管理制度 8十、血透患者登記及病歷管理制度 9十一、儀器設(shè)備的管理制度 9十二、血液凈化室急救設(shè)備管理制度 10十三、血液凈化室參觀制度 11十四、患者出入血液凈化室的查對(duì)制度 11十五、無(wú)菌物品存放制度 12十六、給藥查對(duì)制度 12十七、輸血查對(duì)制度 13第二章血液凈化室醫(yī)院感染控制制度 14一、血液凈化室感染控制基本要求 14二、感染控制的管理制度 14三、患者行血液透析的感染告知制度 15四、工作人員著裝要求 16五、工作人員手衛(wèi)生制度 16六、透析消耗品使用消毒處理制度 17七、感染控制監(jiān)測(cè)制度 17八、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范制度 18九、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控制度 18十、血液透析機(jī)的清洗和消毒操作制度 19十一、乙、丙、戊肝病毒攜帶者透析處理 20十二、透析醫(yī)療廢物的處理制度 20十三、傳染病報(bào)告制度 21第三章血液凈化室護(hù)理人員職責(zé) 22一、血液凈化室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 22二、血液凈化室護(hù)士職責(zé) 22三、血液凈化室醫(yī)師工作職責(zé) 23四、血液凈化室技師職責(zé) 24第四章血液凈化室工作程序 25一、患者血液透析治療前準(zhǔn)備 25二、首次透析患者（誘導(dǎo)透析期）工作程序 25三、維持透析期工作程序 26四、血液透析操作程序 26五、血液透析并發(fā)癥及處理 27第五章血液凈化室應(yīng)急預(yù)案 32一、透析中突然停水的應(yīng)急預(yù)案 32二、透析中突然停電的應(yīng)急預(yù)案 32三、透析中突然發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案 33四、透析中突然發(fā)生地震應(yīng)急預(yù)案 34五、透析中發(fā)生濾器和（或）血路管凝血的應(yīng)急預(yù)案 35六、透析中發(fā)生管路破壞的應(yīng)急預(yù)案 36七、透析中發(fā)生穿刺針脫落應(yīng)急預(yù)案 37八、透析中發(fā)生導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案 38九、透析中發(fā)生深靜脈置管感染的應(yīng)急預(yù)案 38十、透析中發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的應(yīng)急預(yù)案 40十一、透析中致熱原反應(yīng) 41十二、靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案 42十三、深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓 43十四、動(dòng)、靜脈穿刺針孔滲血 44十五、透析過程中靜脈血腫的應(yīng)急預(yù)案 45十六、透析中發(fā)生低血糖的應(yīng)急預(yù)案 46十七、透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案 47十八、透析中發(fā)生醫(yī)療糾紛的應(yīng)急預(yù)案 49附：1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液凈化室管理規(guī)范》2、衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》

第一章血液凈化室常規(guī)制度一、血液凈化室護(hù)理人員管理制度1、按規(guī)定著裝。2、積極參加醫(yī)院政治活動(dòng)、科務(wù)會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，不得遲到、缺席。3、嚴(yán)格請(qǐng)銷假制度。有特殊情況必須向科主任、護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假。4、值班必須在崗在位，對(duì)脫崗者嚴(yán)肅處理。5、值班人員外出急診隨身攜帶手機(jī)，并保持手機(jī)在開機(jī)狀態(tài)。6、因故需調(diào)換班，必須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得私自換班。7、透析治療期間禁止看書、看報(bào)、看電視、玩手機(jī)等。二、血液凈化室醫(yī)療制度1、對(duì)首次透析的患者做好知情同意書的填寫并簽字。2、正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項(xiàng)診療工作，了解患者的病情、飲食、心理等情況，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，透析病歷按規(guī)范書寫。3、提前到崗，做好病人治療前的透析時(shí)間、透析超濾、干體重、鈉鹽及鉀的設(shè)置及復(fù)查項(xiàng)目等上機(jī)前的設(shè)定并填寫。4、接待患者態(tài)度和藹，并做好解釋工作，巡視中聽取患者主訴，對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，不離崗，做到隨叫隨到，對(duì)危重病人做好搶救準(zhǔn)備。5、監(jiān)督患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目，做好血透病人隨訪并記錄。6、積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液凈化方面的理論及實(shí)踐知識(shí)，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。三、血液凈化室護(hù)理工作制度1、做好透析前物品準(zhǔn)備工作。2、病人入室前評(píng)估病情，測(cè)量體溫、脈搏、血壓和呼吸及神智情況，并做好病情記錄。3、開機(jī)自檢，預(yù)沖透析管路。4、按繩梯式穿刺方式建立血管通路，穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，同時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，透析中要注意觀察穿刺部位出血及滲血情況。5、透析過程要嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，出現(xiàn)病情變化及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，并對(duì)癥處理。6、熟練掌握機(jī)器的性能、消毒及使用。7、按時(shí)測(cè)量血壓、脈搏和呼吸，透析結(jié)束后測(cè)體溫和體重。8、透析結(jié)束后，按壓好穿刺點(diǎn)，保持無(wú)菌操作。9、透析結(jié)束后，清潔消毒機(jī)器，關(guān)好水、點(diǎn)、門窗，整理床鋪，清潔室內(nèi)衛(wèi)生，空氣消毒60min。10、新入護(hù)士及進(jìn)修人員未經(jīng)考核不得單獨(dú)操作。四、血液凈化室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度為了保障血透患者的治療質(zhì)量和安全，進(jìn)入血透室工作的醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，具體措施如下。1、血液透析從業(yè)醫(yī)師、護(hù)士和技師需接受3--6個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)，理論和操作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。血液透析醫(yī)師培訓(xùn)要求：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與不少于30例腎疾病和50例尿毒癥病例的臨床管理，參與不少于20例的血液透析導(dǎo)管置管手術(shù)的助手工作，并經(jīng)考核合格；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對(duì)血液透析患者的全過程管理，包括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路建立和并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。血液透析護(hù)士培訓(xùn)要求：在上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下，參與不少于100例次血透的管理，并經(jīng)考核合格。其中內(nèi)瘺穿刺不少于100例次，導(dǎo)管護(hù)理不少于50例次；在上級(jí)醫(yī)師和護(hù)師指導(dǎo)下，參加對(duì)血液透析患者的全過程管理，包括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。2、每個(gè)月科室組織進(jìn)行1次血液透析專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)。3、每3--4年1次輪換到上級(jí)醫(yī)院或各種培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。五、透析治療室管理制度l、進(jìn)入治療室的工作人員和參觀人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。2、凡進(jìn)入治療室者，應(yīng)按規(guī)定更換衣褲、鞋，應(yīng)戴好口罩（蓋住鼻孔）。外出時(shí)，應(yīng)更換外出鞋。3、治療室的門應(yīng)隨時(shí)關(guān)閉，室內(nèi)溫度、濕度應(yīng)適宜。4、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔整齊，物品用畢放回原處。5、透析治療進(jìn)行時(shí)應(yīng)保持肅靜，不許大聲喧嘩，不準(zhǔn)在治療室談?wù)撆c工作無(wú)關(guān)的事。6、未經(jīng)允許，病人家屬不得隨意進(jìn)入。六、水處理室管理制度1、水處理室保持干燥，水、電分開。每半年對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)，由專業(yè)技師完成。2、水處理設(shè)備具備國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備有獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。3、水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽(yáng)離子樹脂、反滲膜根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。(1)石英砂過濾器根據(jù)用水量每周反洗1～2次。一般每年更換1次。(2)活性炭過濾器反洗的周期為1～2次／周，每年更換1次。(3)樹脂軟化器陽(yáng)離子交換樹脂一般每1～2年更換1次。(4)再生裝置其再生周期為每2天再生1次。(5)精密過濾器過濾精度為5～10μm，一般2個(gè)月更換1次。(6)反滲透膜每2～3年更換1次。4、每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。5、做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。七、透析液配制室工作制度1、透析液配制室應(yīng)位于血液凈化室清潔區(qū)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，周圍無(wú)污染源，保持環(huán)境清潔，每天空氣消毒1次。2、濃縮液和透析粉劑必須有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證方可使用。3、透析液配制必須有專人負(fù)責(zé)，2人核查，并簽字登記。4、濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，定期消毒。5、濃縮液配制桶及容器的清潔和消毒。（1）濃縮液配制桶：每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液。配制桶消毒時(shí)須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。（2）濃縮液配制桶濾芯：每周至少更換1次。（3）容器：應(yīng)符合中華人民共和國(guó)藥典，國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)塑料容器的規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至少1次或消毒1次。6、每月應(yīng)進(jìn)行1次透析液溶質(zhì)濃度和細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)，并有標(biāo)記。八、庫(kù)房管理制度1、血透室?guī)旆吭O(shè)在清潔區(qū)，進(jìn)入庫(kù)房前先更換工作鞋，分設(shè)干濕庫(kù)房，透析液、透析干粉、生理鹽水存放在濕庫(kù)房。其余物品存放在干庫(kù)房，各種物品按類存放。2、庫(kù)房物品要建賬，做到登記賬目及時(shí)，保證物品賬目準(zhǔn)確，賬物相符，每月必須清點(diǎn)1次。3、注意安全，庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁私拉亂接電源及用電器，保持通風(fēng)、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴(yán)禁煙火。4、庫(kù)房?jī)?nèi)不得存放私人物品。5、庫(kù)房?jī)?nèi)物品由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)取，做到按月有計(jì)劃領(lǐng)取，控制支出，防止浪費(fèi)，避免變質(zhì)、過期。6、各種物資未經(jīng)批準(zhǔn)不得外借，不準(zhǔn)私用。7．庫(kù)房門要隨時(shí)上鎖，下班前注意檢查。九、更衣室管理制度l、醫(yī)務(wù)人員工作服保持整潔，無(wú)血跡。2、個(gè)人換下的衣物等存放在衣柜內(nèi)，貴重物品應(yīng)自行保管，嚴(yán)禁亂扔。3、污染的衣褲及時(shí)送洗，拖鞋不得隨地亂扔，一次性口罩、帽子、鞋套放入垃圾桶內(nèi)，不得隨地亂扔。4、更衣室內(nèi)禁止吸煙。十、血透患者登記及病歷管理制度透析病歷管理必須符合衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定的透析登記管理要求。必須配備電腦及上網(wǎng)條件。1、血液凈化室資料管理是保存醫(yī)療證據(jù)、總結(jié)透析效果、提高透析質(zhì)量的需要，透析中心必須保留各種記錄資料。2、血液凈化室需要保存的記錄資料有：透析記錄單、患者透析病歷、化驗(yàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及其他需要保存的資料。一般要求資料保存15年，所有保存資料不得隨意涂改。3、利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行資料管理和定期匯總分析，并為質(zhì)量改進(jìn)提供決策依據(jù)。4、所有資料要做到有專人管理，并有固定保存地點(diǎn)。十一、儀器設(shè)備的管理制度（一）透析機(jī)1、每日巡視透析機(jī)的工作情況；2、監(jiān)督機(jī)器的消毒及除鈣；3、定期檢查并校正電導(dǎo)度、血泵速、透析液溫度、流量、超濾量、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等；4、定期更換在線血濾機(jī)的濾器、濾芯；5、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并作好記錄，保證透析機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；6、每周檢查透析機(jī)使用登記本；7、每周對(duì)透析機(jī)外表進(jìn)行一次大保養(yǎng)；8、每月對(duì)透析機(jī)內(nèi)部進(jìn)行一次檢查及除塵。（二）水處理機(jī)1、應(yīng)根據(jù)設(shè)備的要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗，消毒并登記。2、發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理。3、每日檢查透析用水的電導(dǎo)度、氯含量。4、每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)，每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)并記錄，保留原始資料和記錄。5、每日按時(shí)反沖：(1)砂濾：水中雜質(zhì)較少的地區(qū)，可隔日沖洗，每次15～20分鐘；反之則應(yīng)每日沖洗，沖洗時(shí)間延長(zhǎng)至20～30分鐘。(2)活性炭罐：每日沖洗1次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)1次，如每毫升菌落計(jì)數(shù)超過100個(gè)，則應(yīng)增加沖洗次數(shù)。(3)去離子罐：每周再生2次，隨時(shí)加鹽飽和，每周沖洗2次，檢測(cè)鈣、鎂離子含量。(4)反滲膜：每3個(gè)月消毒一次，管路和儲(chǔ)水罐每3個(gè)月消毒1次。6、了解透析用水的標(biāo)準(zhǔn)，并能定期監(jiān)測(cè)。7、了解透析液的成分及其與電導(dǎo)度的關(guān)系，并定期檢測(cè)透析液中主要離子的濃度。十二、血液凈化室急救設(shè)備管理制度1、搶救車內(nèi)的物品、藥品放在車內(nèi)指定位置。每個(gè)抽屜上都有物品的標(biāo)識(shí)。2、每班定時(shí)查對(duì)搶救車內(nèi)物品，定期測(cè)試心電監(jiān)護(hù)儀及除顫儀并記錄，保證搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應(yīng)及時(shí)使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問題應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門維修。3、搶救車內(nèi)的物品、藥品僅供搶救時(shí)使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結(jié)束責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)在本班內(nèi)補(bǔ)齊。4、所有的電器設(shè)備應(yīng)由設(shè)備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，并做好記錄。記錄在設(shè)備科備案。5、所有護(hù)士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。熟知搶救藥物的作用機(jī)制及用法。6、每位護(hù)士有責(zé)任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。7、搶救車專人負(fù)責(zé)管理。十三、血液凈化室參觀制度l、血液凈化室一般不接待參觀。如有特殊需要，參觀者與業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)聯(lián)系，征得科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意后方可入內(nèi)；2、學(xué)員見習(xí)，須按課程表進(jìn)行，由教員事先聯(lián)系安排，不得擅自進(jìn)入血液凈化室；3、參觀者進(jìn)入血液凈化室以前，應(yīng)按要求更換口罩、鞋子；4、參觀者由指定人員帶入并介紹；5、參觀者應(yīng)服從管理，遵守?zé)o菌原則，參觀時(shí)應(yīng)與機(jī)器或患者保持一定距離，以免影響無(wú)菌操作及治療進(jìn)行；6、嚴(yán)格控制參觀人數(shù)；7、患者親友一律謝絕參觀；8、上下機(jī)時(shí)段謝絕參觀；9、參觀者應(yīng)接受醫(yī)護(hù)人員的管理，保持室內(nèi)肅靜與整潔，愛護(hù)物品。十四、患者出入血液凈化室的查對(duì)制度1、接待患者時(shí)：(1)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、科別、ID號(hào)、透析方式、血管通路準(zhǔn)備情況，簡(jiǎn)單介紹透析中心環(huán)境，安置患者在透析床上休息，測(cè)透前血壓，等待治療；(2)重危病人由病房護(hù)士交代病情、用藥情況及注意事項(xiàng)，檢查患者皮膚受壓情況；(3)交接隨帶物品（被服、藥物、食物及其他必要物品等）；(4)患者的貴重物品交家屬保管，一律不帶入血液凈化室內(nèi)；(5)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行治療。2、送重?；颊呋夭》拷唤樱?1)患者透析情況、注意事項(xiàng)及液體出入量；(2)皮膚受壓及血管穿刺包扎情況、深靜脈置管傷口的包扎；(3)交隨帶的物品;(4)護(hù)送途中，注意保暖及輸液通暢，并注意患者的生命體征及安全情況。十五、無(wú)菌物品存放制度l、所用物品應(yīng)注明滅菌日期；2、高壓滅菌的物品可存放7天，過期即不能再用；3、已打開包布的物品和罐器類，只限于4小時(shí)內(nèi)使用，不得再放回?zé)o菌柜內(nèi)；4、放置無(wú)菌物品的柜架，要每日擦拭，定期消毒空氣，以免污染無(wú)菌物品。十六、給藥查對(duì)制度1、給藥要嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)、一注意三查：備藥時(shí)查、用藥時(shí)查（與下達(dá)醫(yī)囑醫(yī)生查）、用藥后查；八對(duì)：姓名、床號(hào)、藥品名稱、劑量、濃度、用法、時(shí)間、藥品批號(hào)；一注意：注意用藥后反應(yīng)。2、透析中用藥，要與下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生查對(duì)藥名、用量、用法、并與第二人查對(duì)后給藥。3、透析機(jī)上給藥時(shí)注意事項(xiàng)：(1)輸葡萄糖時(shí)應(yīng)先詢問有無(wú)糖尿病史，輸血前應(yīng)先輸生理鹽水；(2)輸血容器不能給鈣，以防凝固；(3)抗生素及小分子藥物不能從透析通路輸入，防止被透出；(4)糖尿病人給胰島素時(shí)，要嚴(yán)格計(jì)量，兩人查對(duì)；(5)透析結(jié)束后的常規(guī)用藥遵醫(yī)囑嚴(yán)格查對(duì)；(6)輸硝普鈉等類的降壓藥注意避光和速度；(7)使用有可能導(dǎo)致過敏的藥物，應(yīng)查對(duì)該藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，陰性者方可使用。十七、輸血查對(duì)制度1、輸血的三查八對(duì)：三查：血的有效期，血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好;八對(duì)：姓名、床號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。2、收血人在收血時(shí)查對(duì)一遍；3、值班組長(zhǎng)及值班護(hù)士在病人透析機(jī)旁查對(duì)一遍；4、輸血時(shí)再次查對(duì)一遍；5、采血時(shí)禁止同時(shí)采集兩個(gè)患者的血標(biāo)本；6、輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴數(shù)；7、輸血中嚴(yán)密觀察病人有無(wú)輸血反應(yīng)（如發(fā)抖、寒戰(zhàn)、蕁麻疹等）如發(fā)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；8、應(yīng)用加壓輸血器時(shí)，注意不可走空，以防大量氣體進(jìn)入，形成氣栓；9、輸完血后，血袋保留24小時(shí)后再處理，以便查對(duì)。

第二章血液凈化室醫(yī)院感染控制制度一、血液凈化室感染控制基本要求1、血液凈化室的結(jié)構(gòu)和布局：清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開，功能區(qū)包括：清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫(kù)房；半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室）；污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物處理室等。2、應(yīng)在血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置供醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。3、應(yīng)配備足夠的工作人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備：如手套、口罩、工作服等。4、乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車。5、護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定，照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員應(yīng)固定。6、感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。二、感染控制的管理制度l、從事血液透析工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范。2、清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)<500cfu/m3。3、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。4、物品表面細(xì)菌數(shù)<10cfu/cm2。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車。護(hù)理人員相對(duì)固定。6、新入血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。每6個(gè)月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。7、透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。8、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。10、透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。11、廢棄的一次性物品具體處理方法參照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定分類和處理。三、患者行血液透析的感染告知制度1、告知患者血液透析可能帶來(lái)血源性傳染性疾病。2、要求患者遵守血液凈化室傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測(cè)等，并簽署透析治療知情同意書。3、透析器復(fù)用患者應(yīng)同時(shí)簽署透析器復(fù)用知情同意書。4、第一次開始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。5、建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件對(duì)乙肝和丙肝患者作明確標(biāo)識(shí)。四、工作人員著裝要求1、工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入血液凈化室。在更衣室更換干凈整潔工作服及專用鞋。2、進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩等。3、醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的要求，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。4、處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。5、隔離透析的著裝按相關(guān)規(guī)定。五、工作人員手衛(wèi)生制度1、醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑擦手。2、醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。3、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)時(shí)。4、在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用速干手消毒劑擦手并更換手套。5、以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用速干手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者黏膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。六、透析消耗品使用消毒處理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度。經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》進(jìn)行操作。2、透析器管路不能復(fù)用。3、乙肝患者、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。4、透析器復(fù)用的具體操作規(guī)程參照《透析器復(fù)用及質(zhì)量控制》章節(jié)。5、一次性物品用于一個(gè)患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理。七、感染控制監(jiān)測(cè)制度1、血液凈化室物體表面和空氣監(jiān)測(cè)每月對(duì)血液凈化室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。2、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)(1)對(duì)于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。(2)對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。(3)對(duì)于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。(4)如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽(yáng)性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。(5)對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測(cè)陰性，在l～3月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物。3、建議對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。八、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范制度l、工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化室感染控制制度和規(guī)范。2、對(duì)血液凈化室工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)，對(duì)于乙肝抗體陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。3、工作人員遇針刺傷后(1)緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗（粘膜用生理鹽水反復(fù)沖洗），然后用消毒液（如75％的酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。(2)填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。(3)被HBV或HCV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于1～3月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。九、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控制度1、電導(dǎo)率正常值約10μs/cm。2、純水的pH值應(yīng)維持在5～7的正常范圍。3、細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)<200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。4、內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，要求細(xì)菌數(shù)<200cfu/ml，內(nèi)毒素<2EU/ml；采樣部位同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。5、化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次，參考2008年美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)。（見表1.1）鈣2(0.1mEq/L)鉻0.014鎂4(0.3mEq/L)硒0.09鈉70(3.0mEq/L)汞0.0002鉀8(0.2mEq/L)銻0.006氟0.2鎘0.001氟(自由態(tài))0.5鈹0.0004氟胺0.1鉈0.00硝酸鹽2.0銀0.005硫酸鹽100.0鉛0.005銅0.1鋇0.1鋅0.1鋁0.01砷0.005十、血液透析機(jī)的清洗和消毒操作制度1、清洗操作（1）操作人員應(yīng)在每次治療完成后，拆除所有的管路系統(tǒng)，仔細(xì)檢查每個(gè)壓力傳感器是否干凈，確認(rèn)無(wú)任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤(rùn)的擦布，擦拭機(jī)箱的外部表面和帶有底輪的機(jī)座。(2)禁止使用化學(xué)清洗劑或者是化學(xué)消毒劑來(lái)清洗或者擦拭機(jī)器的顯示屏幕。2、消毒操作(1)操作人員在對(duì)機(jī)器的外部表面進(jìn)行消毒時(shí)，所使用消毒劑種類及濃度需按廠家機(jī)器說明書進(jìn)行，了解有關(guān)消毒劑產(chǎn)品用途、操作濃度、應(yīng)用領(lǐng)域以及使用安全性方面等內(nèi)容。(2)由于機(jī)器控制單元系統(tǒng)的中的每個(gè)器件都不能夠直接接觸患者的血液，所以操作人員不需要對(duì)機(jī)器內(nèi)部器件進(jìn)行消毒操作。十一、乙、丙、戊肝病毒攜帶者透析處理1、乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)、分機(jī)進(jìn)行隔離透析，其他無(wú)關(guān)人員嚴(yán)禁入內(nèi)；2、護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定，照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者；3、感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)；4、盡量使用一次性用物。非一次性的敷料、紗布、紗墊及布類，被子、被套清點(diǎn)后用清潔大單嚴(yán)密包裹，標(biāo)明乙、丙、戊肝病毒攜帶患者用，經(jīng)高壓滅菌消毒后送洗衣房處理；5、血跡的處理：置于1500mg/L濃度的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，清洗處理，常規(guī)送高壓蒸汽滅菌；6、透析間內(nèi)工作人員脫去手套，工作衣褲、鞋，雙手速干手消毒劑擦手后方可離去；7、透析間地面用500mg/L濃度的含氯消毒劑拖擦和潑灑；8、污物桶內(nèi)的血水：按比例配成1500mg/L濃度的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后方可棄去；9、透析間1米以下墻、臺(tái)面、床、器械車，接送患者的專用平車等所用物品均用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒；每日空氣消毒3次，每次60分鐘。十二、透析醫(yī)療廢物的處理制度1、科室設(shè)立專門醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做到垃圾袋每日定時(shí)更換，污物桶每天定時(shí)清潔消毒。2、科室應(yīng)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類放置，并裝入統(tǒng)一的專用垃圾袋，其中特殊危險(xiǎn)醫(yī)療廢物使用紅色垃圾袋、一般醫(yī)療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。3、科室將醫(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護(hù)士將醫(yī)療廢物按放置時(shí)間、地點(diǎn)、專人轉(zhuǎn)運(yùn)到指定的收置地點(diǎn)。4、科室護(hù)士應(yīng)與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、登記，雙方簽字。5、使用過的一次性注射器針頭或銳器不應(yīng)和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進(jìn)行集中統(tǒng)一焚燒。一次性血透管、透析器放入黃色醫(yī)用垃圾袋，由醫(yī)院集中統(tǒng)一進(jìn)行焚燒。6、禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。7、禁止在運(yùn)輸過程中丟棄廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療垃圾，或?qū)⑨t(yī)療垃圾混入其它廢物和生活垃圾。8、加強(qiáng)監(jiān)督、定期檢查。十三、傳染病報(bào)告制度血液透析中心發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門。

第三章血液凈化室護(hù)理人員職責(zé)一、血液凈化室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1、在護(hù)理部和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本室的護(hù)理行政和業(yè)務(wù)管理及護(hù)理人員的思想工作、協(xié)助醫(yī)師落實(shí)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。2、負(fù)責(zé)血液凈化室護(hù)士的專業(yè)技能培訓(xùn)和進(jìn)修護(hù)士的帶教，負(fù)責(zé)護(hù)理教學(xué)和科研工作。3、掌握患者的動(dòng)態(tài)情況，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行跟蹤調(diào)查，及時(shí)作好患者意見的征詢和反饋。4、負(fù)責(zé)透析患者排班、透析護(hù)士的聘用和工作安排，負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行考核。5、負(fù)責(zé)制定護(hù)士獎(jiǎng)懲制度和護(hù)理人員管理制度。6、負(fù)責(zé)透析易耗器材的登記和申領(lǐng)，協(xié)助進(jìn)行血液凈化室的成本核算和控制。7、參加醫(yī)生查房，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)和有關(guān)部門的關(guān)系，與工程師加強(qiáng)工作聯(lián)系，定期進(jìn)行透析機(jī)、水處理機(jī)的大消毒。8、參加對(duì)透析患者的健康教育活動(dòng)，舉行豐富多彩的腎友活動(dòng)，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。二、血液凈化室護(hù)士職責(zé)1、血液透析專業(yè)護(hù)士應(yīng)具備大專以上學(xué)歷，同時(shí)要求從事臨床護(hù)理工作2年以上，經(jīng)過正規(guī)透析中心培訓(xùn)6個(gè)月以上或通過考試并取得相應(yīng)資格證書；2、熟悉各種透析方式的原理，熟練掌握各種機(jī)型透析機(jī)的操作常規(guī)、報(bào)警識(shí)別、透析并發(fā)癥識(shí)別和緊急處理：3、嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行上、下機(jī)，嚴(yán)格無(wú)菌操作；4、不斷加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練，熟練進(jìn)行各種血管通道建立的穿刺操作，并熟悉內(nèi)瘺的保護(hù)方法；5、一般情況下每小時(shí)透析患者測(cè)血壓1次，并仔細(xì)觀察患者動(dòng)、靜脈壓血流量及肝素注入量。了解病員的透析反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理或向醫(yī)生匯報(bào)；6、熟練掌握急性心力衰竭、透析低血壓、高血壓、透析失衡綜合征、首次透析器使用綜合征等并發(fā)癥的護(hù)理，熟悉充分透析的概念和意義，熟悉抗凝藥物的作用特點(diǎn)及應(yīng)用；7、在做好治療工作的同時(shí)，注意加強(qiáng)患者的透析知識(shí)的宣教及心理疏導(dǎo)工作；8、積極參加科內(nèi)各種學(xué)習(xí)活動(dòng)，努力提高護(hù)理質(zhì)量，認(rèn)真作好有關(guān)資料的登記工作和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；9、加強(qiáng)工作責(zé)任心，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生；10、保持工作環(huán)境的整齊、整潔和衛(wèi)生；11、下班時(shí)切斷所有電路、水路，關(guān)好門窗，確保安全。三、血液凈化室醫(yī)師工作職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)血透室醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。2、掌握病人的病情變化，對(duì)危重病人及血透過程中的反應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。3、認(rèn)真執(zhí)行血液凈化室各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好血透室管理。4、擔(dān)任教學(xué)、指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。5、參與血透室質(zhì)控工作，督促檢查血透室操作常規(guī)及感染管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，掌握醫(yī)療指標(biāo)完成情，做好不安全隱患，醫(yī)療事故，差錯(cuò)登記。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，廉潔行醫(yī)的有關(guān)規(guī)定，改善服務(wù)態(tài)度提高服務(wù)質(zhì)量。四、血液凈化室技師職責(zé)1、透析技師應(yīng)具有大專以上的學(xué)歷，有機(jī)械和電子學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)。接受過各型透析機(jī)、水處理機(jī)工作原理、維修知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格；2、具有血液凈化和醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，定期參加血液凈化設(shè)備維修技術(shù)培訓(xùn)；3、熟悉本中心透析機(jī)的基本工作原理和構(gòu)造，負(fù)責(zé)對(duì)透析機(jī)進(jìn)行維修和定期保養(yǎng)；4、了解水處理的基本過程和原理，負(fù)責(zé)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行定期的消毒、維修和故障的排除（參照以下常規(guī)），并及時(shí)作好記錄。(1)砂濾：水中雜質(zhì)較少的地區(qū)，可隔日沖洗，每次l5～20分鐘；反之則應(yīng)每日沖洗，沖洗時(shí)間延長(zhǎng)至20～30分鐘。(2)活性炭罐：每日沖洗1次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)1次，如每毫升菌落計(jì)數(shù)超過100個(gè)，則應(yīng)增加沖洗次數(shù)。(3)去離子罐：每周再生2次，隨時(shí)加鹽飽和，每周沖洗2次，檢測(cè)鈣、鎂離子含量。(4)反滲膜：每3個(gè)月消毒一次，管路和儲(chǔ)水罐每3個(gè)月消毒1次。 5、了解透析用水的標(biāo)準(zhǔn)，并能定期監(jiān)測(cè)；6、了解透析液的成分及其與電導(dǎo)度的關(guān)系，并定期檢測(cè)透析液中主要離子的濃度；7、按時(shí)到崗，隨叫隨到，一般性問題即刻解決，疑難問題2～3天解決或與銷售商聯(lián)系；8、定期為血液凈化室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行透析設(shè)備一般性能及維護(hù)的知識(shí)講座。

第四章血液凈化室工作程序一、患者血液透析治療前準(zhǔn)備1、加強(qiáng)?？齐S訪腎小球?yàn)V過率eGFR<30ml/min/1.73m2）患者要進(jìn)行專科隨訪。2、加強(qiáng)患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備。3、對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)估，決定透析模式及血管通路方式。4、擇期建立血管通路：內(nèi)瘺5、患者eGFR<15ml/min/l.73m2時(shí)，應(yīng)密切隨訪。6、透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書。二、首次透析患者（誘導(dǎo)透析期）工作程序l、透析前檢查肝炎病毒、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)，以決定透析治療分區(qū)及血透機(jī)安排。2、確立抗凝方案。3、確定每次透析治療時(shí)間，首次透析時(shí)間不超過2～3小時(shí)，逐漸延長(zhǎng)直到設(shè)定的透析時(shí)間（每周2次透析者5.0～5.5小時(shí)／次，每周3次者4.0～4.5小時(shí)／次；每周總治療時(shí)間不低于12小時(shí)）。4、血流量首次透析血流速度為150-200ml/min。根據(jù)患者情況逐漸調(diào)高血流速度。5、選擇合適膜面積透析器（首次透析應(yīng)選擇相對(duì)小面積透析器），以減少透析失衡綜合癥發(fā)生。6、透析液流速可設(shè)定為500ml/min。7、透析液成份常規(guī)應(yīng)用。8、透析液溫度常設(shè)定為36.5℃左右。9、確定透析超濾總量和速度不超過體重的5％。存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等情況時(shí)，超濾速度和總量可適當(dāng)提高。在1—3個(gè)月內(nèi)逐步使患者透后體重達(dá)到理想的“干體重”。10、透析的第一周透析3～5次，過渡到每周2～3次透析。三、維持透析期工作程序l、確立抗凝方案2、超濾量及超濾速度(l)干體重的設(shè)定故建議每2周評(píng)估一次干體重；(2)每次透析超濾總量不超過體重的5％;(3)根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計(jì)治療時(shí)間，設(shè)定超濾速度。3、透析治療時(shí)間依據(jù)透析治療頻率，設(shè)定透析治療時(shí)間。建議每周2次透析者為5.0～5.5小時(shí)／次，每周3次者為4.0～4.5小時(shí)／次，每周透析時(shí)間不少于12小時(shí)。4、每周3次透析5、血液速度200～400ml/min6、透析液設(shè)定(1)透析液流速一般設(shè)定為500ml/min(2)透析液溶質(zhì)濃度；①鈉濃度常為135～140mmol/L；②鉀濃度為0～4.0mmol/L，設(shè)定為2.0mmol/L；③鈣濃度常用透析液鈣濃度為1.25～1.75mmol/L；（３）透析液溫度為35.5～36.5℃,常設(shè)定為36.5℃。四、血液透析操作程序（一）流程1.物品準(zhǔn)備→透析器、透析管路、穿刺針、透析包、一次性手套、透析液2.開機(jī)自檢→打開機(jī)器電源總開關(guān)，機(jī)器自檢3.安裝管路及透析器→檢查血液透析器及透析管路有無(wú)破損，查看有效日期、型號(hào)4.密閉式管路預(yù)沖→生理鹽水排凈透析管路和透析器血室(膜內(nèi))氣體5.建立體外循環(huán)→血管通路準(zhǔn)備6.血液透析→上機(jī)7.密閉式回血→下機(jī)，止血固定（二）透析患者的管理及監(jiān)測(cè)1、建立系統(tǒng)完整的病歷檔案2、透析間期的患者管理(1)加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等；(2)飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長(zhǎng)不超過5%或控制飲食中磷的攝入；少食高磷食物；控制飲食中鉀攝入，蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.0～1.2g/kg體重；(3)指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；(4)指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測(cè)血管通路：檢查有無(wú)震顫，聽診檢查有無(wú)雜音；3、定期開展健康教育五、血液透析并發(fā)癥及處理（一）透析中低血壓透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。(1)采取頭低位；(2)停止超濾；(3)補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等；(4)上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，再次補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，糾正誘因，停止血透，必要時(shí)單純超濾、血液濾過或腹膜透析。2、預(yù)防(1)建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)；(2)對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過5%；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng)30min）等；(3)與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析；(4)心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因；(5)有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過快；(6)如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無(wú)效，可考慮改變透析方式，如單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。（二）肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。1、尋找誘因。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。3、預(yù)防針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。(1)防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%；(2)適當(dāng)提高透析液鈉濃度；(3)積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；(4)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。（三）惡心和嘔吐1、尋找原因：透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。2、處理(1)緊急處理低血壓；(2)對(duì)癥處理，如止吐；(3)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件。（四）頭痛1、原因：透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外。2、治療(1)明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)；(2)如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛。3、預(yù)防是關(guān)鍵：應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。（五）胸痛和背痛1、原因：心絞痛（心肌缺血）、透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療：對(duì)癥處理。3、預(yù)防應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。（六）皮膚搔癢1、原因：尿毒癥患者皮膚瘙癢與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療：對(duì)癥處理措施，抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。3、預(yù)防：包括控制患者血清鈣、磷和iPTH，應(yīng)用保濕護(hù)膚品，衣服盡量選用全棉制品等。（七）失衡綜合癥輕者為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。l、病因：由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。2、治療(1)輕者：減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析。(2)重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）：立即終止透析，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。3、預(yù)防(1)首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在2--3小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等；(2)維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間。（八）透析器反應(yīng)A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)。1、A型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。(1)緊急處理立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。(2)明確病因(3)預(yù)防①透析前充分沖洗透析器和管路；②選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路；③進(jìn)行透析器復(fù)用；④高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。2.B型反應(yīng)常于透析開始后20～60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3-5次／100透析例次。表現(xiàn)為胸痛和背痛。(1)明確病因；透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。(2)處理：鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不需終止透析。(3)預(yù)防：透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。

第五章血液凈化室應(yīng)急預(yù)案一、透析中突然停水的應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因（1）驅(qū)水泵發(fā)生故障。（2）輸水管道斷裂。（3）水源不足。（4）水處理機(jī)發(fā)生故障。2、停水表現(xiàn)透析機(jī)低水壓報(bào)警（lowerwater）。3、處理原則（1）消除機(jī)器報(bào)警，安慰患者，立刻將透析機(jī)改為單超程序。（2）立即通知總務(wù)科進(jìn)行處理（3）尋找故障原因，如短時(shí)間供水恢復(fù)，等待透析液溫度，電導(dǎo)度報(bào)警解除后方可進(jìn)入透析治療；如在1--2h不能排除故障，應(yīng)終止透析。（4）解決用水。4、預(yù)防措施（1）血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。（2）定期維修驅(qū)水泵、輸水管。（3）定期對(duì)水處理機(jī)進(jìn)行維護(hù)。二、透析中突然停電的應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。2、停電表現(xiàn)停電報(bào)警，無(wú)儲(chǔ)電功能的透析機(jī)血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)。3、處理原則（1）如為短時(shí)間停電不必忙于回血，因透析機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行20--30min，告訴病人透析機(jī)具有備用電源，消除其恐懼心理。（2）無(wú)儲(chǔ)電功能的透析機(jī)血泵停止轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防部分機(jī)器因停電靜脈夾未打開而出現(xiàn)溢血或管路破裂，并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)血泵（以50--60ml/min速度轉(zhuǎn)動(dòng)），以防時(shí)間過長(zhǎng)造成病人血液在體外凝固。（3）啟用應(yīng)急照明。（4）立即通知電工組及行政總值班進(jìn)行處理。（5）如為透析機(jī)故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。4、預(yù)防措施（1）血液凈化室應(yīng)雙路供電。（2）定時(shí)對(duì)透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)。 三、透析中突然發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案 1、發(fā)生原因（1）電線短路。（2）不安全用氧。（3）易燃易爆物品保管不當(dāng)。（4）人為縱火。 2、處理原則（1）發(fā)現(xiàn)小的火情立即用放在病房的滅火器撲滅火焰，防止火情擴(kuò)散，事后報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院保衛(wèi)科，以查明起火原因，防止類似的事情再次發(fā)生。（2）發(fā)現(xiàn)較大的火情，需立即進(jìn)行如下處理：1啟動(dòng)消防警鈴，立即撥打院內(nèi)消防分機(jī)；2報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)科組織滅火；3切斷氧源、電源，撤離就近易燃易爆物品；4安定病人及陪人情緒，叫大家不要慌亂；5夾閉動(dòng)、靜脈血路管，同時(shí)立即與病人的血管通路分離，準(zhǔn)備撤離現(xiàn)場(chǎng)；6打開消防通道，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助或指引病人（濕毛巾捂口鼻）經(jīng)安全通道有秩序地緊急疏散、撤離；7撥打120幫助危重病人安全撤離；8搶救離火源近的貴重急救儀器；9保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，保護(hù)好病人資料；10做好善后處理，并及時(shí)報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、科主任、護(hù)理部。3、預(yù)防措施（1）加強(qiáng)消防知識(shí)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。（2）保衛(wèi)部門定期檢查全院消防設(shè)施性能，保證消防設(shè)施隨時(shí)處于功能完好狀態(tài)。（3）保證消防通道暢通。（4）注意用氧、用電安全。（5）加強(qiáng)易燃、易爆物品管理。四、透析中突然發(fā)生地震應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因地震屬于自然災(zāi)害，且當(dāng)今科技難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。2、可能造成的后果（1）房屋倒塌。（2）停水、停電。（3）血液透析的終止。（4）可能的人員傷亡。3、處理原則（1）由主任、護(hù)士長(zhǎng)或主管醫(yī)師立即成立應(yīng)急指揮小組，全體工作人員堅(jiān)守崗位。（2）如震感輕微，未造成破壞，工作人員安撫病人及陪人情緒，避免緊張慌亂，并等待醫(yī)院應(yīng)急指揮部門的進(jìn)一步指示。（3）如震感強(qiáng)烈，具有破壞性，應(yīng)急指揮小組立即進(jìn)行人員安排，停止透析；夾閉動(dòng)、靜脈血路管，同時(shí)立即與病人的血管通路分離，準(zhǔn)備撤離。避免乘坐電梯，必要時(shí)關(guān)閉所有電源，避免進(jìn)一步誘發(fā)火災(zāi)。（4）應(yīng)急指揮小組隨時(shí)保持與上級(jí)指揮部門的聯(lián)系，聽從上級(jí)的指示，必要時(shí)請(qǐng)求醫(yī)院其他相關(guān)部門的協(xié)助，最大限度減少人員傷亡。（5）如發(fā)生火災(zāi)，按火災(zāi)處理原則處理。4、預(yù)防措施（1）加強(qiáng)地震知識(shí)的培訓(xùn)及演習(xí)。（2）保衛(wèi)部門定期檢查全院消防設(shè)施性能，保證消防設(shè)施隨時(shí)處于功能完好狀態(tài)。（3）保證消防通道暢通。（4）加強(qiáng)宣教，讓病人及陪護(hù)人員熟悉科室環(huán)境及消防通道。五、透析中發(fā)生濾器和（或）血路管凝血的應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因（1）血透過程中反復(fù)出現(xiàn)血流量不足。（2）穿刺不當(dāng)或深靜脈雙腔管對(duì)接，導(dǎo)致重復(fù)循環(huán)嚴(yán)重。（3）透析參數(shù)設(shè)置不合理，如血流速度慢、超濾過多過快。置換液總量過多等。（4）抗凝藥劑量不足或進(jìn)行無(wú)肝素透析。2、凝血前表現(xiàn)（1）透析器和（或）動(dòng)靜脈壺顏色變暗、變黑。（2）機(jī)器顯示靜脈壓和（或）跨膜壓升高。3、處理原則（1）若機(jī)器顯示靜脈壓和（或）跨膜壓高達(dá)200--300mmHg，立即打開動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸鹽水，觀察透析器堵塞情況，堵塞嚴(yán)重時(shí)更換濾器及管路。（2）報(bào)告主管醫(yī)師，并一同分析凝血發(fā)生的原因及治療方案。（3）向病人解釋凝血的原因，注意病人的情緒。4、預(yù)防措施（1）病情及血管通路允許的情況，適當(dāng)增加血流量。（2）分析血管通路血流不足的原因，并予以糾正。（3）合理設(shè)置透析參數(shù)。（4）調(diào)整抗凝藥的劑量。（5）加強(qiáng)透析過程中檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)凝血征象并及時(shí)處理。（6）行無(wú)肝素透析時(shí)，應(yīng)根據(jù)凝血指標(biāo)，15—30min用生理鹽水100--300ml沖洗循環(huán)管路，超濾量需扣除生理鹽水。六、透析中發(fā)生管路破壞的應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因（1）管路質(zhì)量不合格。（2）各接頭銜接不緊。（3）血泵的機(jī)械破壞。（4）止血鉗鉗夾造成管路破損。2、破裂表現(xiàn)破裂處出現(xiàn)滲血，隨著血流及裂孔的加大，滲血量也逐漸增加。3、處理原則（1）出現(xiàn)透析管路滲血時(shí)應(yīng)立即回血，暫停透析，注意防止發(fā)生空氣栓塞。（2）用生理鹽水預(yù)沖新管路后連接透析器恢復(fù)透析，各銜接部位要緊密。（3）如滲血量大，需急查血常規(guī)，必要時(shí)輸血制品。（4）密切觀察生命體征，安撫病人情緒，配合醫(yī)師做好對(duì)癥處理。（5）保留管路及濾器，分析滲血原因。4、預(yù)防措施（1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路的質(zhì)量。（2）嚴(yán)密觀察血液透析管路情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)處理。（3）密切觀察機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，定期檢查維護(hù)透析機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知工程師檢修。（4）確保管路連接緊密。（5）避免使用帶齒的止血鉗鉗夾管路。七、透析中發(fā)生穿刺針脫落應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因（1）固定膠布松脫。（2）病人躁動(dòng)扯脫或自行拔針。（3）穿刺針和（或）血路管固定不當(dāng)。2、臨床表現(xiàn)針眼滲血，機(jī)器低靜脈壓或空氣報(bào)警。3、處理原則 （1）關(guān)血泵，同時(shí)立刻壓迫針眼止血。（2）如為動(dòng)脈針脫落，則將動(dòng)脈管路連接生理鹽水，靜脈管路連接動(dòng)脈管路泵前側(cè)端循環(huán)排氣，同時(shí)盡快建立動(dòng)脈通路繼續(xù)透析治療。（3）如為靜脈針脫落，則將靜脈管路連接動(dòng)脈管路泵前側(cè)端循環(huán)，同時(shí)立即建立靜脈通路繼續(xù)透析治療。4、預(yù)防措施（1）透析期間對(duì)躁動(dòng)病人進(jìn)行適當(dāng)約束。（2）妥善固定導(dǎo)管和血路管。（3）加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并避免穿刺針脫落，對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。（4）對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。八、透析中發(fā)生導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因（1）固定縫線松脫。（2）病人躁動(dòng)扯脫或自行拔管。（3）導(dǎo)管和（或）血路管固定不當(dāng)。2、臨床表現(xiàn)傷口滲血，機(jī)器低靜脈壓報(bào)警。3、處理原則（1）關(guān)血泵，同時(shí)立刻壓迫傷口止血。（2）動(dòng)脈管路連接生理鹽水，靜脈管路連接動(dòng)脈管路泵前側(cè)端循環(huán)。（3）立即建立靜脈通道。（4）分離靜脈管路，連接靜脈通道，回輸血液。（5）視情況重新建立血管通路繼續(xù)透析治療。4、預(yù)防措施（1）確保導(dǎo)管縫線固定牢靠。（2）透析期間對(duì)躁動(dòng)病人進(jìn)行適當(dāng)約束，必要時(shí)需專人護(hù)理。（3）妥善固定導(dǎo)管和血路管。（4）加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并避免導(dǎo)管脫落。九、透析中發(fā)生深靜脈置管感染的應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因（1）患者免疫缺陷、抵抗力下降。（2）并發(fā)細(xì)菌感染。（3）導(dǎo)管保留時(shí)間較長(zhǎng)未及時(shí)換藥導(dǎo)致感染。（4）醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作不嚴(yán)格。（5）插管部位存在潮濕滲血情況。2、感染的表現(xiàn)（1）局部感染表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛、有膿性分泌物等患者體溫正常。（2）全身感染表現(xiàn)：出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱可伴有導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛、有膿性分泌物。3、處理原則（1）局部感染○1清潔切口周圍，無(wú)汽油過敏史者皮膚用松節(jié)油棉塊擦去膠布痕跡，再用乙醇或清水紗布擦去松節(jié)油?！?插管切口及縫線處嚴(yán)格消毒，如有血痂用3%過氧化氫溶液清洗并剝?nèi)パ?，再用碘酊，乙醇消毒?！?下機(jī)后嚴(yán)格消毒后在切口及縫線處涂擦百多邦軟膏，用無(wú)菌紗布包扎，囑病人保持切口清潔干燥?！?加強(qiáng)換藥，至少每日1次，如出現(xiàn)出汗等導(dǎo)致切口紗布潮濕應(yīng)立即換藥。（2）全身感染○1給予對(duì)癥處理，如病人寒戰(zhàn)、畏寒時(shí)給予保暖，靜脈注射地塞米松5--10mg，病人出現(xiàn)高熱時(shí)給予肌內(nèi)注射柴胡或冰袋物理降溫等對(duì)癥處理?！?留取血標(biāo)本培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查?！?給予抗生素治療?！?如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管，并做培養(yǎng)查找細(xì)菌源。4、預(yù)防措施（1）密切觀察插管部位有無(wú)滲血、血腫等情況，并及時(shí)處理。（2）活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。（3）防止感染，保持置管局部清潔干燥。（4）保持局部清潔干燥，股靜脈置管的患者下肢彎曲不得超過60o，防止大小便污染傷口。（5）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。（6）插管部位每周至少換藥3次。十、透析中發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的應(yīng)急預(yù)案1、發(fā)生原因（1）病人因貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致免疫功能下降。（2）使用過程中無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)或穿刺針污染。（3）長(zhǎng)期使用膠布、消毒液或毒素沉積使皮膚瘙癢，用手撓抓使皮膚破損、潰爛等。（4）穿刺不當(dāng)或壓迫止血不當(dāng)導(dǎo)致血腫形成或假性動(dòng)脈瘤的形成。（5）透析間期患者內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)，穿刺傷口接觸污染。2、臨床表現(xiàn)（1）局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，可伴有膿性或血性滲出液，有時(shí)伴有血栓形成。（2）全身表現(xiàn)：可見寒戰(zhàn)、高熱，重者可引起敗血癥，血培養(yǎng)呈陽(yáng)性。3．處理原則（1）局部皮膚有發(fā)紅、輕度破損時(shí)，應(yīng)避開有局部癥狀皮膚穿刺，加強(qiáng)消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；局部涂抗生素軟膏，如百多邦等，并給予紅外線燈照射。（2）局部紅、腫、熱、痛并有膿腫形成，應(yīng)暫時(shí)停使用內(nèi)瘺，膿腫切開引流；遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素。（3）如有局部癥狀伴寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)暫停使用內(nèi)瘺，常規(guī)做血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，靜脈使用抗生素，并跟蹤病情發(fā)展，必要時(shí)行內(nèi)瘺結(jié)扎。4．預(yù)防措施（1）教育病人合理飲食，避免因營(yíng)養(yǎng)不良、貧血而導(dǎo)致機(jī)體防御功能低下。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，選擇合適患者消毒液，避免發(fā)生過敏性皮炎。穿刺部位嚴(yán)格消毒。（3）有計(jì)劃并合理使用內(nèi)瘺，避免同一部位反復(fù)穿刺；提高穿刺技術(shù)，避免發(fā)生血腫。（4）加強(qiáng)內(nèi)瘺自我維護(hù)的健康宣教，透析結(jié)束后24h用木瓜酒濕敷（木瓜酒不僅可以增加血管表面皮膚的彈性和柔軟度，更有利于血管軟化瘢痕和粘連結(jié)蒂組織的修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加速水腫吸收，從而維護(hù)AVF功能并延長(zhǎng)其使用壽命）。（5）加強(qiáng)穿刺前評(píng)估及透析間期患者的自我檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。十一、透析中致熱原反應(yīng)1．發(fā)生原因（1）復(fù)用的透析器及管路消毒不徹底。（2）水處理系統(tǒng)未能及時(shí)消毒。（3）執(zhí)行無(wú)菌操作不嚴(yán)格。（4）復(fù)用透析器消毒有效期已過期。2．發(fā)熱表現(xiàn)透析開始0.5--1h出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱380C以上，持續(xù)2--4h，血Rt檢查白細(xì)胞與性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)（—）。3．處理原則（1）病人寒戰(zhàn)給予地塞米松5--10mg靜脈注射，并給予保暖。（2）病人出現(xiàn)高熱時(shí)給予對(duì)癥處理如肌注柴胡或冰袋物理降溫。（3）如果透析后2--3d體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng)，不必等結(jié)果就應(yīng)給予抗生素治療。4．預(yù)防措施（1）復(fù)用透析器時(shí)應(yīng)用專用的復(fù)用機(jī)，有明確的容量、壓力等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，消毒液應(yīng)用專用產(chǎn)品并監(jiān)測(cè)有效濃度。（2）水處理系統(tǒng)及送水管道至少3個(gè)月消毒1次，防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長(zhǎng)生物膜及內(nèi)毒素。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。（4）保證復(fù)用透析器在有效期內(nèi)。十二、靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案1．發(fā)生原因患者高凝、動(dòng)脈硬化、內(nèi)瘺肢體受壓或感染，透析中發(fā)生低血壓。2．血栓表現(xiàn)內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包快，觸摸無(wú)震顫、聽診無(wú)雜音。3．應(yīng)急預(yù)案（1）血栓發(fā)生在6h之內(nèi)者，用尿激溶栓（護(hù)士操作）。（2）方法：尿激酶每支25萬(wàn)U，用生理鹽水12.5ml稀釋（2萬(wàn)U/ml）用7號(hào)套管針在瘺口輕微搏動(dòng)處向心方向穿刺，每隔15--20min緩慢注射尿激酶4萬(wàn)U，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時(shí)根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容。（3）侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫(yī)師操作）（4）用帶氣袋囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)師操作）4．預(yù)防措施（1）內(nèi)瘺術(shù)后3--4周使用，不可過早穿刺。（2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)采用繩梯式穿刺法，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止內(nèi)瘺感染。（3）避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或過緊包扎，透析結(jié)束后壓迫針孔15--30min，壓力適當(dāng)，以免內(nèi)瘺堵塞。（壓迫的近心端可觸及震顫）（4）透析中、后期防止低血壓。（5）根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素用量，必要時(shí)給予雙嘧達(dá)莫（潘生?。⑺酒チ值人幬?。（6）不能在內(nèi)瘺肢體輸液、采血、測(cè)量血壓或提重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時(shí)不能用手抓保持局部清潔衛(wèi)生。（7）經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無(wú)雜音觸摸有無(wú)震顫、觀察有無(wú)疼痛、紅腫、滲出發(fā)現(xiàn)異常立即就診。（8）經(jīng)?；顒?dòng)瘺側(cè)肢體，如握拳運(yùn)動(dòng)，皮下有淤血、腫脹時(shí)擦喜療妥每日2--3次。十三、深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓1．發(fā)生原因（1）患者血液處于高凝狀態(tài)。（2）封管肝素用量不足。（3）病人活動(dòng)后導(dǎo)致血液反流入導(dǎo)管腔內(nèi)并凝固。（4）管腔內(nèi)纖維蛋白附著物聚集形成栓塞。2．血栓表現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時(shí)，用空注射器用力抽吸而無(wú)血液抽出。3．處理原則（1）先用空注射器用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬(wàn)U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔，并保留1--2h后，回抽出被溶解的纖維蛋白后血凝塊。（2）如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣?duì)钚顮钗?，說明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬(wàn)U/ml）緩慢注入管腔，保留1--2h?；蛴媚蚣っ?5萬(wàn)U溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，按每分鐘10--15滴滴注。（3）如果溶栓失敗應(yīng)拔管，更換新導(dǎo)管，重新插管。4．預(yù)防措施（1）高凝患者常規(guī)給予口服抗凝藥，定期監(jiān)測(cè)血液凝血指標(biāo)。（2）封管前用生理鹽水沖凈雙管腔內(nèi)血液，保證封管肝素鹽水劑量準(zhǔn)確。（3）必要時(shí)用肝素原液封管，確保正壓封管。（4）避免劇烈活動(dòng)。十四、動(dòng)、靜脈穿刺針孔滲血1．發(fā)生原因（1）在同一位置上反復(fù)穿刺（定點(diǎn)穿刺）使血管壁受損。（2）皮膚彈性減低。（3）營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致針孔愈合欠佳造成滲血。2．滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可造成大量出血。3．處理原則（1）在滲血處用紗布卷壓迫。（2）用4--5根無(wú)菌紗布環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊。（3）在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。（4）局部覆蓋創(chuàng)可貼。（5）必要時(shí)靜脈注射止血藥。（6）適當(dāng)減少抗凝劑量。（7）經(jīng)上述處理無(wú)效，應(yīng)更換穿刺點(diǎn)。4．預(yù)防措施十五、透析過程中靜脈血腫的應(yīng)急預(yù)案1．發(fā)生原因患者血管纖細(xì)、硬化、末梢循環(huán)較差，操作者技術(shù)欠佳等造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。2．血腫表現(xiàn)透析進(jìn)行中隨著血流的加快，患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。3．應(yīng)急預(yù)案（1）當(dāng)透析過程中靜脈突然腫脹疼痛時(shí)，立即停止血泵，將動(dòng)、靜脈針上的夾子夾閉，同時(shí)將動(dòng)