咳嗽的診斷與治療課件

咳嗽的診斷與治療指南（2015）

竹溪縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

明安云編輯版ppt1咳嗽的診斷與治療指南（2015）

竹溪縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科編輯咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，在國內(nèi)專科門診中，慢性咳嗽患者約占三分之一以上。咳嗽病因復雜且涉及面廣，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽，因診斷不明確，很多患者常反復進行各種檢查，或者長期大量使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應，對患者的工作、學習和生活質(zhì)量造成嚴重影響，同時也帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔。編輯版ppt2咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，在國內(nèi)?？崎T診為了進一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，指導咳嗽的臨床和基礎研究，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，于2005年制定了中國“咳嗽的診斷和治療指南（草案）”

并于2009年進行了修訂。近年來，國內(nèi)外對咳嗽發(fā)病機制、病因分布、診斷與治療研究取得了許多新的進展，為進一步完善指南，及時反映國內(nèi)外相關研究結果，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組于2014年啟動了2009年版“咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工作。編輯版ppt3為了進一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，指導咳嗽的臨床和新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內(nèi)容：（1）指南制定方法和循證方法的介紹。（2）對原有的章節(jié)進行了更新和擴展。（3）增加了咳嗽的評估。（4）增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療。（5）增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點與治療原則。（6）增加了慢性咳嗽的少見病因。（7）介紹了不明原因咳嗽（難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征）等相關問題。編輯版ppt4新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內(nèi)容：編輯版ppt4一、咳嗽的定義、分類與發(fā)生機制定義：咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。分類：1.咳嗽按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，亞急性咳嗽為3-8周，慢性咳嗽>8周。2.咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳。建議以每天痰量>I0ml作為濕咳的標準。編輯版ppt5一、咳嗽的定義、分類與發(fā)生機制編輯版ppt5不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異?？煞譃閮深悾阂活悶閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽，此類咳嗽為本指南討論的重點內(nèi)容。慢性咳嗽和空氣污染密切相關。編輯版ppt6不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點。慢性咳嗽病因較多，通常發(fā)生機制：非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽高級中樞、傳出神經(jīng)及效應器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）構成。二、病史與實驗室檢查通過仔細詢問病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進行經(jīng)驗性治療，或根據(jù)病史提供的線索選擇有關檢查，從而能更快明確病因診斷。編輯版ppt7發(fā)生機制：非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射表2專有名詞英文縮寫中英文對照表

英文縮寫

英文全拼

中文

AC

atopiccough

變應性咳嗽ACEIangiotensinconvertingenzymeinhibitor

血管緊張素轉換酶抑制劑CCIQchroniccoughimpactquestionnaire

慢性咳嗽影響問卷CHSchroniccoughhypersensitivitysyndrome

慢性咳嗽高敏綜合征CQLQcough-specificqualityoflifequestionnaire

咳嗽專用生活質(zhì)量問卷CSTcoughsuppressiontherapy

咳嗽抑制性治療CVAcoughvariantasthma

咳嗽變異型哮喘DTTdithiothreitol

二硫蘇糖醇EB

eosinophilicbronchitis

嗜酸粒細胞性支氣管炎FeNOfractionalexhalednitricoxide

呼出氣一氧化氮FEV1forcedexpiratoryvolumeinFirstsecond

第一秒用力呼氣容積GERCgastroesophagealreflux-relatetldcough胃食管反流性咳嗽GerdQ

gsastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire

胃食管反流病問卷Icsinhaledcorticosteroid吸人性糖皮質(zhì)激素LCQleicestercoughquestionnaire

萊切斯特咳嗽問卷編輯版ppt8表2專有名詞英文縮寫中英文對照表編輯版ppt8OSAobstructivesleepapnea

阻塞性睡眠呼吸暫停PBBprotractedbacterialbronchitis遷延性細菌性支氣管炎PEFpeakexpiratoryflow

呼氣峰流量PICpostinfectiouscough

感染后咳嗽PNDSpostnasaldripsyndromu鼻后滴流綜合征PPIprotonpumpinhibjtor

質(zhì)子泵抑制劑SAPsymptomassociationprobability癥狀相關概率SPTskinpricktest皮膚點刺試驗TRPtransientreceptorpotential

瞬時受體電位通道蛋白TRPAI

transientreceptorpotentialankyrinI

瞬時受體電位錨蛋白亞型lTRPVItransientreceptorpotentialvaniloidI

瞬時受體電位香草酸亞型lUACSupperairwaycoughsyndrome

上氣道咳嗽綜合征VASvisualanaloguescale.

視覺模擬評分VPICviralpostinfectiouscough

病毒感染后咳嗽編輯版ppt9OSAobstructivesle1．詢問病史：詢問咳嗽的持續(xù)時間：咳嗽可按持續(xù)時間分為急性、亞急性或慢性咳嗽。急性咳嗽主要為普通感冒與急性氣管支氣管炎；亞急性咳嗽最常見的病因為感染后咳嗽（postinfectiouscough，PIC）；慢性咳嗽主要見于CVA、UACS、EB、AC、GERC等。咳嗽時相：咳嗽發(fā)生的時相亦有一定的診斷價值，夜間咳嗽為主的患者應首先考慮咳嗽變異型哮喘（coughvariantasthma，CVA）的診斷。編輯版ppt101．詢問病史：編輯版ppt10咳嗽性質(zhì)：干咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應首先考慮呼吸道感染性疾病。誘發(fā)或加重因素：冬、春季咳嗽為主則主要考慮慢性支氣管炎。體位影響：如晨起咳嗽加重要考慮COPD、支氣管擴張；臥位加重要考慮有無慢性心衰。編輯版ppt11咳嗽性質(zhì)：干咳主要見于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見，伴隨癥狀：痰中帶血或咳血者應考慮結核、支氣管擴張和肺癌的可能。有過敏性疾病史和家族史者應注意排除過敏性鼻炎和支氣管哮喘相關的咳嗽。伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應首先考慮上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）的可能。編輯版ppt12伴隨癥狀：編輯版ppt12伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應考慮胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedcough,GERC）的診斷。編輯版ppt13伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應考慮胃食2．體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕啰音和爆裂音。多數(shù)慢性咳嗽患者無異常體征。肥胖體形者應注意睡眠呼吸暫停（OSA）或胃食管反流（GER）合并慢性咳嗽的可能。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時，提示哮喘。肺底聞及Velcro啰音，應考慮間質(zhì)性肺疾病。如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結核。此外也應注意有無心界擴大、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征。編輯版ppt142．體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音3．相關輔助檢查：（1）影像學檢查：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查。如發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關檢查。X線胸片如有可疑病變時，可進一步進行CT檢查。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結節(jié)、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結腫大等，對于一些胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結石、復發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要診斷價值。編輯版ppt153．相關輔助檢查：編輯版ppt15高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。懷疑鼻竇炎時，首選鼻竇CT檢查

。應避免短期內(nèi)反復的X線檢查。X線胸片如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進行檢查（見附件1）。（2）肺功能檢查：肺功能檢查主要包括肺通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗，對慢性咳嗽的病因診斷具有重要價值，推薦作為常規(guī)檢測項目。編輯版ppt16高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。懷支氣管激發(fā)陽性是診斷CVA的重要標準。無條件行支氣管激發(fā)試驗的醫(yī)院也可監(jiān)測PEF變異率

，PEF平均變異率>20%則支持CVA的診斷。（3）

誘導痰細胞學檢查：慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無創(chuàng)檢查方法，安全性和耐受性較好。誘導痰嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）的主要指標，亦可用于CVA的輔助診斷。編輯版ppt17支氣管激發(fā)陽性是診斷CVA的重要標準。無條件行支氣管激發(fā)試驗誘導痰檢測有助于指導ICS應用，使慢性咳嗽患者獲益。建議采用單一濃度的高滲鹽水進行超聲霧化，但應盡量避免在48h內(nèi)對患者行多次誘導痰檢查。（方法見附件2）。（4）FeNO水平檢查：這是近年來開展的一項無創(chuàng)氣道炎癥檢查技術，F(xiàn)eNO增高（>32ppb）提示嗜酸粒細胞性炎癥或激素敏感性咳嗽可能性大。編輯版ppt18誘導痰檢測有助于指導ICS應用，使慢性咳嗽患者獲益。建議采用但FeNO篩查對與嗜酸粒細胞性炎癥相關的慢性咳嗽敏感性不高，大約40%的嗜酸粒細胞增高的患者FeNO水平正常。（5）變應原皮試和血清IgE檢查：檢測患者是否存在特應質(zhì)和確定變應原類型，有助于變應性疾?。ㄈ邕^敏性鼻炎和變應性咳嗽）的診斷。約60%-70%的CVA和30%的EB患者存在特應質(zhì)。編輯版ppt19但FeNO篩查對與嗜酸粒細胞性炎癥相關的慢性咳嗽敏感性不高，（6）24h食管pH值--多通道阻抗監(jiān)測：這是目前判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管pH埴的變化，獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、最長反流時間、食管pH值<4占監(jiān)測時間百分比等6項參數(shù)，最后以DeMeester積分表示反流程度。結合食管腔內(nèi)阻抗可以識別弱酸或弱堿等非酸性反流。檢查時實時記錄反流相關癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關概率（(symptomassociationprohability，SAP），確定反流與咳嗽的關系（方法見附件3）。編輯版ppt20（6）24h食管pH值--多通道阻抗監(jiān)測：這是目前判斷胃食弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測。（7）支氣管鏡檢查：不作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，但對于常規(guī)檢查未明確病因或針對常見病因治療無效的不明原因慢性咳嗽患者，支氣管鏡檢查可用于診斷或排除氣道腔病變導致的咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物、結核、復發(fā)性多軟骨炎等。編輯版ppt21弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測。編輯版ppt（8）其他檢查：外周血嗜酸粒細胞增高提示變應性疾病，但多數(shù)CVA和EB患者的外周血嗜酸粒細胞均在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細胞顯著增高（>20%）提示寄生蟲感染、嗜酸粒細胞性肺炎。

三、咳嗽診斷原則與流程（一）急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的常見病因主要有普通感冒和急性氣管支氣管炎。應注意區(qū)分是否為其他疾病特別是某些重癥疾病的征象，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。編輯版ppt22（8）其他檢查：外周血嗜酸粒細胞增高提示變應性疾病，但多數(shù)C哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重也可導致咳嗽加重或急性咳嗽。此外，環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來越多地成為急性咳嗽的原因。應根據(jù)病史、體格檢查和選擇相關檢查進行鑒別。1.普通感冒病毒感染是感冒的主要病因。感冒診斷主要依靠病史與體格檢查。通常不需要進行病毒培養(yǎng)、血清學檢測、痰液檢查或影像學檢查。編輯版ppt23哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重也可導致咳嗽加臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關。流行性感冒除了咳嗽癥狀外，發(fā)熱、肌痛等全身癥狀亦是常見表現(xiàn)。普通感冒治療：（1）以對癥治療為主。（2）抗生素應用無法縮短感冒病程或減輕癥狀，且可能伴隨不良反應。因此，感冒患者不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。編輯版ppt24臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關癥狀，如流涕、噴嚏、（3）減充血劑：成人患者單劑應用減充血劑能夠短時間緩解鼻塞癥狀，不良反應發(fā)生率低且程度較輕。減充血劑與第一代抗組胺藥物聯(lián)合應用能明顯緩解咳嗽癥狀。（4）抗組胺藥：單用第一代抗組胺藥治療無明顯臨床獲益，不推薦單獨使用。第一代抗組胺藥如馬來酸氯苯那敏（2-4mg/次，3次/d）等聯(lián)合減充血劑能夠改善成人及青少年的感冒相關打噴嚏、鼻塞等多種癥狀。編輯版ppt25（3）減充血劑：成人患者單劑應用減充血劑能夠短時間緩解鼻塞癥（5）解熱鎮(zhèn)痛藥類：解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。對乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的解熱鎮(zhèn)痛藥之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而無發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者，不建議使用非甾體類抗炎藥物治療。（6）鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。對于普通感冒所致的咳嗽患者，中樞性止咳藥物（如右美沙芬、可待因）緩解咳嗽的效果有限，不推薦常規(guī)使用。推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯(lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒。編輯版ppt26（5）解熱鎮(zhèn)痛藥類：解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽（7）異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕和噴嚏癥狀，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反應。（8）中醫(yī)中藥治療感冒有一定的效果，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)。2.急性氣管支氣管炎：急性氣管支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管支氣管黏膜的急性炎癥。編輯版ppt27（7）異丙托溴胺：鼻噴劑能夠改善成人以及青少年感冒患者的流涕病毒感染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見。少部分可由細菌引起。冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。編輯版ppt28病毒感染是最常見的病因，鼻病毒和流感病毒多見。編輯版ppt2（1）臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀，隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管支氣管炎常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2-3周。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。X線檢查無明顯異常或僅有肺紋理增加。編輯版ppt29（1）臨床表現(xiàn)：編輯版ppt29（2）診斷與鑒別診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，通常無需進行病毒培養(yǎng)、血清學檢測或痰液檢查?？人猿掷m(xù)3周以內(nèi)，伴或不伴咳痰，根據(jù)臨床癥狀和（或）影像學檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾?。璺危┘毙约又睾?，應考慮急性支氣管炎診斷?？紤]急性支氣管炎診斷的患者，如心率≤100次/min，呼吸頻率≤24次/min、體溫≤38℃且胸部無異常體征者肺炎可能性小。編輯版ppt30（2）診斷與鑒別診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，通常無需進行病毒（3）治療原則:以對癥處理為主，劇烈干咳者可適當應用鎮(zhèn)咳劑，有痰而不易咳出者使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀。國外證據(jù)表明疑診為急性支氣管炎的患者，不必常規(guī)給予抗生素治療，因其治療效果不明確。對于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者，推薦給予抗生素治療。可選用β-內(nèi)酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物。編輯版ppt31（3）治療原則:編輯版ppt31不必常規(guī)使用β2受體激動劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用β2受體激動劑可能受益。（二）亞急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽最常見的原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。PIC：當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3-8周，X線胸片檢查無異常，稱之為PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生PIC。編輯版ppt32不必常規(guī)使用β2受體激動劑，而伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進行診治。鑒于一部分亞急性咳嗽可能為EB、CVA和GERC，建議有條件時應進行支氣管激發(fā)試驗和誘導痰細胞學等檢查。編輯版ppt33在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染PIC治療：病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療。對部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。復方甲氧那明治療PIC有效。孟魯司特對感染后咳嗽治療無效，不建議使用。ICS治療PIC效果不確切，不建議使用。編輯版ppt34PIC治療：編輯版ppt34部分PIC由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細菌引起，致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，多見于嬰幼兒及年老體弱者。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效。由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿奠西林或者頭孢菌素類藥物，療程需2—3周。編輯版ppt35部分PIC由肺炎支原體和肺炎衣原體引起，亦可由細菌引起，致?。ㄈ┞钥人缘脑\斷與治療慢性咳嗽的診斷應首先考慮CVA、UACS、EB、和GERC等常見病因。國內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查結果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見病因，上述疾病約占慢性咳嗽病因的70%-95%。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關，因此應避免濫用抗菌藥物治療。編輯版ppt36（三）慢性咳嗽的診斷與治療編輯版ppt361.CVACVA是哮喘的一種特殊類型?？人允瞧湮ㄒ换蛑饕R床表現(xiàn)。無明顯喘息、氣促等癥狀或體征。存在氣道高反應性。CVA是慢性咳嗽的最常見病因。國內(nèi)多中心調(diào)查結果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。編輯版ppt371.CVA編輯版ppt37（1）、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈。夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。（2）、診斷：慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。編輯版ppt38（1）、臨床表現(xiàn)：編輯版ppt38支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF平均變異率>20%，或支氣管舒張試驗陽性?？瓜委熡行?。（4）、治療：CVA治療原則與典型哮喘相同。①.ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（β2受體激動劑）的復方制劑，如布地奈德／福莫特羅、沙美特羅／氟替卡松。建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療。編輯版ppt39支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF平均變異率>20%，或支氣管舒張②.如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ思に刂委煼磻患褧r，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療（10-20mg/d，3-5d）。如果口服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯誤，支氣管激發(fā)試驗假陽性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。③.白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。編輯版ppt40②.如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ思に刂委煼磻患褧r，少數(shù)對ICS治療無效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效，治療療程及對氣道炎癥的抑制作用仍有待進一步研究。（5）、預后：部分CVA患者會發(fā)展為典型哮喘。病程長、氣道反應性高、誘導痰嗜酸粒細胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險因素。長期吸入激素可能有助于預防典型哮喘的發(fā)生。編輯版ppt41少數(shù)對ICS治療無效的患者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效2、EBEB是慢性咳嗽的常見病因，約占慢性咳嗽病因的13%-22%。EB以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征，痰嗜酸粒細胞增高。其炎癥程度、氧化應激水平均不同程度低于CVA患者。大約三分之一患者合并變應性鼻炎。編輯版ppt422、EB編輯版ppt42（1）、臨床表現(xiàn)：主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀。干咳或咳少許白色黏液痰。多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽?；颊邔τ蜔煛⒒覊m、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應。編輯版ppt43（1）、臨床表現(xiàn)：編輯版ppt43（2）、診斷：推薦以下診斷標準：慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。X線胸片正常。肺通氣功能正常，無氣道高反應性，呼氣峰流速平均周變異率正常。痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%。排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。編輯版ppt44（2）、診斷：編輯版ppt44（3）、治療：EB對糖皮質(zhì)激素治療反應良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續(xù)應用8周以上。初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服每天10-20mg，持續(xù)3-5d。如果小劑量糖皮質(zhì)激素無效，應注意是否存在嗜酸粒細胞增高有關的全身性疾病，如嗜酸粒細胞增高綜合征，嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。編輯版ppt45（3）、治療：編輯版ppt45（4）、預后：半數(shù)以上的EB患者治療緩解后會復發(fā)。合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細胞炎癥是復發(fā)的危險因素。國外報道少數(shù)EB患者可發(fā)展為慢性氣流阻塞性疾?。ㄏ蚵璺危?。中國對EB患者的長期隨訪研究結果顯示其肺功能保持穩(wěn)定，表明EB不是慢性氣道阻塞性疾病的前期階段，而是獨立疾病。編輯版ppt46（4）、預后：編輯版ppt463.、UACS（PNDS）由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱鼻后滴流綜合征。（postnasaldripsyndrome，PNDS）。由于目前無法明確上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。編輯版ppt473.、UACS（PNDS）編輯版ppt47有關PNDS的概念，及是否應用上氣道疾病來替代PNDS及其與咳嗽的聯(lián)系仍然存在異議。部分具有典型鼻后滴流癥狀和體征的患者，使用PNDS的診斷更為直觀、形象。因此，本指南仍保留PNDS這一名詞。UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對性治療或經(jīng)驗治療有效后確認。編輯版ppt48有關PNDS的概念，及是否應用上氣道疾病來替代PNDS及其與除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等，咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關。（1）、臨床表現(xiàn)：癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。編輯版ppt49除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關，變應性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻-鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀，也可伴有面部疼痛／腫脹感和嗅覺異常等。體征：變應性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫。非變應性鼻炎的鼻黏膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變。編輯版ppt50變應性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。編輯版ppt5部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。輔助檢查：慢性鼻竇炎的影像學檢查征象為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面等。懷疑鼻竇炎時，首選CT檢查，必要時行鼻內(nèi)鏡檢查?？人跃哂屑竟?jié)性提示與接觸特異性變應原（例如花粉、塵螨）有關，變應原檢查有助于診斷。編輯版ppt51部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。（2）、診斷：建議參考以下標準：發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少。有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史。輔助檢查支持鼻部和（或）咽喉疾病的診斷。針對病因治療后咳嗽可緩解。編輯版ppt52（2）、診斷：編輯版ppt52（3）、治療：依據(jù)導致UACS/PNDS的基礎疾病而定。病因治療：對于非變應性鼻炎以及普通感冒：治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑，大多數(shù)患者在初始冶療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。變應性鼻炎：首選鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療。鼻吸人激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。編輯版ppt53（3）、治療：依據(jù)導致UACS/PNDS的基礎疾病而定。編輯白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應性鼻炎，特異性變應原免疫治療可能有效，但起效時間較長。細菌性鼻竇炎：多為混合感染，抗感染是重要治療措施?？咕V應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性建議酌情延長使用時間。常用藥物為阿莫西林／克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。編輯版ppt54白三烯受體拮抗劑治療過敏性鼻炎有效。編輯版ppt54長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限，不建議作為常規(guī)治療。伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎，推薦聯(lián)合鼻吸人糖皮質(zhì)激素，療程3個月以上，可避免不必要的手術?？诜に匦蜇灳植勘俏思に氐闹委熜Ч麅?yōu)于單用鼻吸入激素治療。藥物治療還是手術治療的效果更佳，目前尚無定論。內(nèi)科治療效果不佳時，建議咨詢?？漆t(yī)師，必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術治療。編輯版ppt55長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限，不對癥治療：局部減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但不宜長期應用，需要警惕其導致藥物性鼻炎的不良反應。建議聯(lián)合第一代口服抗組胺藥，療程2~3周。黏液溶解劑（羧甲司坦／厄多司坦）治療慢性鼻竇炎可能獲益。編輯版ppt56對癥治療：編輯版ppt56生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施，安全性佳，但其有效性仍有待進一步證實。避免或減少接觸變應原有助于減輕變應性鼻炎的癥狀。4、GERC因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。編輯版ppt57生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療措施，安全（1）、臨床表現(xiàn)除咳嗽外，40%~68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。干咳或咳少量白色黏痰。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)。編輯版ppt58（1）、臨床表現(xiàn)編輯版ppt58（2）、建議采用以下診斷標準：慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測DeMeester積分≥12.70，和（或）SAP≥80%可用于GERC的診斷。少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結果未必異常。食管pH值監(jiān)測聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。編輯版ppt59（2）、建議采用以下診斷標準：編輯版ppt59抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。24h食管pH值監(jiān)測正常不能排除GERC因為：患者可能存在非酸或弱酸反流存在間歇性反流對于沒有條件進行24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測的慢性咳嗽患者，如果其具有：患者有明顯的進食相關性咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。編輯版ppt60抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。編輯版ppt60患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等反流癥狀。排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見原因，或按這些疾病治療效果不佳等特征時應考慮GERC的可能，可進行診斷性治療。推薦采用PPI試驗：服用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20~40mg，2次／d），診斷性治療時間不少于2周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。相比于24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測等檢查更經(jīng)濟簡單，但特異性較低。編輯版ppt61患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等反流癥狀。編輯版ppt61存在異常反流客觀證據(jù)的慢性咳嗽患者，經(jīng)標準抗反流藥物治療無效則應考慮非酸反流等因素引起的難治GERC，或為復合病因引起的慢性咳嗽。（3）、治療：調(diào)整生活方式：體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動。編輯版ppt62存在異常反流客觀證據(jù)的慢性咳嗽患者，經(jīng)標準抗反流藥物治療無效制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標準治療方法。常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），其中質(zhì)子泵抑制劑的抑酸效果和癥狀緩解速度更佳，但需餐前半小時或1h服用，治療療程至少8周。促胃動力藥：大部分GERC患者有食管運動功能障礙，建議在制酸藥的基礎上聯(lián)合促胃動力藥，如多潘立酮、莫沙必利等。編輯版ppt63制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標準治療方法。常選用質(zhì)子泵經(jīng)上述治療效果欠佳時：考慮治療藥物的劑量及療程是否足夠，建議再行24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測，以判斷是否為治療力度不足或其他原因?qū)е碌目人?。難治性GERC可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應。常規(guī)劑量PPI治療無效時，加大PPI治療劑量可能有效。編輯版ppt64經(jīng)上述治療效果欠佳時：編輯版ppt64使用某種PPI治療無效時，換用其他的PPI可能有效。在常規(guī)劑量PPI基礎上，加用H2受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，抗反流手術治療（主要為經(jīng)腹腔鏡胃底黏膜折疊術）或內(nèi)鏡治療可能有效。編輯版ppt65使用某種PPI治療無效時，換用其他的PPI可能有效。編輯版p目前尚無內(nèi)鏡治療與藥物治療直接比較的數(shù)據(jù)。因術后并發(fā)癥及復發(fā)等問題，對手術指征應嚴格把握。建議存在以下情況時方可考慮手術治療：嚴格抗反流內(nèi)科治療后，咳嗽仍不能緩解。嚴重影響患者生活質(zhì)量。24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測結果顯示仍然存在嚴重的反流。編輯版ppt66目前尚無內(nèi)鏡治療與藥物治療直接比較的數(shù)據(jù)。因術后并發(fā)癥及復發(fā)5、AC臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應質(zhì)，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽。國內(nèi)研究結果顯示，變應性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因。慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗陰性，痰嗜酸粒細胞不高，應考慮AC的可能，其發(fā)病機制有待進一步明確。編輯版ppt675、AC編輯版ppt67（1）、臨床表現(xiàn)刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽。油煙、灰塵、冷空氣、講活等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，無氣道高反應性，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例正常。編輯版ppt68（1）、臨床表現(xiàn)編輯版ppt68（2）、建議采取以下診斷標準：慢性咳嗽，多為刺激性干咳。肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性。誘導痰嗜酸粒細胞不增高。具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史。②變應原皮試陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高。糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。編輯版ppt69（2）、建議采取以下診斷標準：編輯版ppt69（3）、治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（3-5d）。四、其他慢性咳嗽病因的診斷與治療（一）、慢性支氣管炎（chronicbronchitis）編輯版ppt70（3）、治療：編輯版ppt70定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人浴⒖忍狄话愠块g明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。亞洲地區(qū)的研究結果表明，慢性支氣管炎急性發(fā)作患者多為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌感染，應對當?shù)丶毦退幥闆r進行流行病學調(diào)查并指導抗生素選擇。莫西沙星、左氧氟沙星，因其廣譜抗菌活性且藥物相關不良事件少，已成為慢性支氣管炎急性發(fā)作時的主要治療藥物。編輯版ppt71定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排（二）、支氣管擴張癥（bronchiectasis）由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導致不可逆性支氣管擴張和管腔變形，主要病變部位為亞段支氣管。典型臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳膿痰及間斷性咯血，常合并慢性鼻竇炎。典型病史者診斷并不困難，無典型病史的輕度支氣管擴張癥則容易誤診。X線胸片改變（如卷發(fā)樣征）對診斷有提示作用，懷疑支氣管擴張癥時，最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。編輯版ppt72（二）、支氣管擴張癥（bronchiectasis）編輯不推薦穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者常規(guī)吸入激素，但對存在慢性氣流阻塞或氣道高反應性的穩(wěn)定期纖維化支氣管擴張癥患者，聯(lián)合吸人ICS+LABA或LAMA可改善慢性咳嗽癥狀。體位引流對支氣管擴張患者具有一定的作用。對于重度支氣管擴張癥患者，靜脈抗生素治療可能有助于減輕咳嗽癥狀和急性加重。編輯版ppt73不推薦穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者常規(guī)吸入激素，但對存在慢性氣流阻大環(huán)內(nèi)酯類藥物有助于改善穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者癥狀、減少急性加重風險，但要注意長期應用的細菌耐藥性及藥物毒副作用等問題。不推薦常規(guī)應用吸人性氣道黏液溶解劑。他汀類藥物、甘露醇吸人也可能有助于支氣管擴張癥治療，但不推薦常規(guī)臨床應用。（三）、氣管-支氣管結核（bronchialtuberculosis）編輯版ppt74大環(huán)內(nèi)酯類藥物有助于改善穩(wěn)定期支氣管擴張癥患者癥狀、減少急性國內(nèi)氣管-支氣管結核在慢性咳嗽中并不罕見，多數(shù)合并肺結核，也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管結核，其主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，部分患者咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)，體格檢查有時可聞及局限性吸氣期干啰音。X線胸片無明顯異常改變，臨床上容易誤診及漏診。編輯版ppt75國內(nèi)氣管-支氣管結核在慢性咳嗽中并不罕見，多數(shù)合并肺結核，對懷疑氣管-支氣管結核的患者應首先進行痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結核桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT檢查（特別是高分辨率CT）顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。治療原則參考有關結核指南進行。編輯版ppt76對懷疑氣管-支氣管結核的患者應首先進行痰涂片找抗酸桿菌。部分（四）、ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見不良反應，發(fā)生率約5%~25%，在慢性咳嗽中的比例約為1.7%~12%。ACEI引起咳嗽的獨立危險因素包括：吸煙史、ACEI引起咳嗽的既往史、東亞人（華人）等，與年齡、性別和ACEI劑量無關。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥1~4周后咳嗽消失或明顯減輕。對于既往出現(xiàn)過或現(xiàn)在有可能是ACEI相關咳嗽的患者，可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物治療原發(fā)病。編輯版ppt77（四）、ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽編輯版ppt77除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯，呋喃妥因，異丙酚，β-受體阻斷劑，來氟米特，辛伐他汀，y-干擾素，奧美拉唑等亦可引起咳嗽的個案報道。（五）、支氣管肺癌（bronchogeniccarcinoma）咳嗽常為中心型肺癌的早期癥狀和常見癥狀，發(fā)生率為25%~86%不等。早期普通X線檢查常無異常，故容易漏診、誤診。編輯版ppt78除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯，呋喃妥因，異丙酚，β-受體因此在詳細詢問病史后，對有長期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應高度懷疑肺癌的可能，進一步進行影像學檢查和支氣管鏡檢查。肺癌咳嗽的治療關鍵在于原發(fā)灶的治療，放療、化療、射頻消融術及手術切除肺部腫瘤能夠緩解肺癌患者的咳嗽癥狀。肺癌手術后咳嗽是臨床上常見問題，機制不清。甲磺司特可緩解肺癌術后的咳嗽。頑固性咳嗽可用中樞性或周圍性止咳藥對癥治療。編輯版ppt79因此在詳細詢問病史后，對有長期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶（六）、心理性咳嗽（psychologiccough）心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題引起，又稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。兒童相對常見。發(fā)病機制可能不是單一的心理因素，而與中樞調(diào)節(jié)紊亂有關，因此稱之為中樞性咳嗽可能更為合理。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。多種心理因素，如感覺、信念、情緒、學習及習慣方式等可導致咳嗽，臨床應予以重視。編輯版ppt80（六）、心理性咳嗽（psychologiccough）編目前心理性咳嗽的診斷系排它性診斷，缺乏特異性診斷標準，只有在慢性咳嗽的常見病因和少見病因排除后才能考慮此診斷。對于兒童心理性咳嗽患者，暗示療法、心理疏導等心理治療措施可獲益?？梢远唐趹弥箍人幬镙o助治療。對年齡大的患者可適當應用抗焦慮或抗憂郁等精神類藥物，輔以心理干預治療。兒童患者應注意與抽動穢語綜合征相鑒別。編輯版ppt81目前心理性咳嗽的診斷系排它性診斷，缺乏特異性診斷標準，只有在（七）、其他少見和罕見慢性咳嗽病因少見和罕見慢性咳嗽病因所占比例不高，但涉及病因繁多，表4列舉了一些國內(nèi)外文獻報道的慢性咳嗽少見和罕見病因。編輯版ppt82（七）、其他少見和罕見慢性咳嗽病因編輯版ppt82

表4慢性咳嗽少見病因

上氣道疾病

聲門下多形性腺瘤、聲門下黏膜相關組織淋巴瘤、喉

癌、會咽發(fā)育不全、

舌根異位涎腺、扁桃體腫大、懸雍垂過長，OSA氣管疾病

氣管支氣管軟化癥、骨化性支氣管病、復發(fā)性軟骨炎、巨大氣管支氣管征、氣管狹窄、支氣管內(nèi)錯構瘤、氣管憩室、支氣管異物、氣管腺樣囊腺癌、氣管支氣管淀粉樣變、支氣管結石肺部疾病

肺部微結石癥、肺間質(zhì)纖維化、肺泡蛋白沉積癥、淋巴管肌瘤病、肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥?？v隔疾病

心臟副神經(jīng)節(jié)瘤、心包囊腫、胸腺瘤、創(chuàng)傷后假性主動脈瘤、心律失常及左心功能不全、食管腫瘤、霍奇金淋巴瘤、縱隔脂肪過多癥其他

頸椎病、肝海綿狀血管瘤、迷走神經(jīng)球瘤、乳糜瀉、舌下異位甲狀腺、外耳道耵聹、胸膜子宮內(nèi)膜異位癥

編輯版ppt83

（八）、慢性咳嗽高敏綜合征（chronicCoughhypersensitivitysyndrome）多數(shù)慢性咳嗽患者可以獲得明確的病因診斷并在針對性治療后咳嗽可緩解。部分慢性咳嗽患者在進行了全面檢查、治療之后，病因仍無法明確。（不明原因慢性咳嗽、特發(fā)性咳嗽、咳嗽高敏綜合征）編輯版ppt84（八）、慢性咳嗽高敏綜合征（chronic編輯版ppt84咳嗽高敏綜合征：以中年女性多見。常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)困素。主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽。對目前的常規(guī)治療無效。普遍存在咳嗽高敏感性。治療以降低咳嗽敏感性為目的，神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類藥物加巴噴丁治療有效。編輯版ppt85咳嗽高敏綜合征：編輯版ppt85（九）、慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診治成功的基礎。但病因診斷需要一定的設備和技術條件，對基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件有限的患者難于實施。因此，當客觀條件有限時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施。慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應的治療措施，通過治療反應來確立或排除診斷。編輯版ppt86（九）、慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療編輯版ppt86經(jīng)驗性治療應遵循以下幾條原則：1.推薦首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療，慢性咳嗽常見病因CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC。2.建議根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因并進行相應的治療。如患者的主要表現(xiàn)為夜間或凌晨刺激性咳嗽，則可先按CVA進行治療。咳嗽伴有明顯反酸、暖氣、胸骨后燒灼感者則考慮GERC的治療。如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按PIC進行處理?？人园榱魈?、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS進行治療。編輯版ppt87經(jīng)驗性治療應遵循以下幾條原則：編輯版ppt873、建議根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC進行經(jīng)驗治療，有利于減少經(jīng)驗治療的盲目性，提高經(jīng)驗治療的成功率。4、建議將美敏偽麻溶液、復方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等經(jīng)驗治療。5、懷疑激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療1周，癥狀緩解后改用ICS或聯(lián)合β受體激動劑治療。編輯版ppt883、建議根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括CVA6、咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕者建議用抗生素治療。7、建議UACS或PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗性治療療程為1-2周，GERC至少2-4周，口服糖皮質(zhì)激素一般不超過1周。治療有效者，繼續(xù)按相應咳嗽病因的標準化治療方案進行治療。8、經(jīng)驗治療有一定的盲目性，應注意排除支氣管惡性腫瘤、結核和其他肺部疾病。經(jīng)驗性治療無效者，建議及時到有條件的醫(yī)院進行相關檢查明確病因。編輯版ppt896、咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕者建議用抗生素治療。編輯版ppt8（十）、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物咳嗽治療的關鍵在于病因治療。輕度咳嗽不需進行鎮(zhèn)咳治療。嚴重的咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，則可適當給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者宜用祛痰治療。1.鎮(zhèn)咳藥物編輯版ppt90（十）、常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物編輯版ppt90根據(jù)其藥理作用機制將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類：中樞性鎮(zhèn)咳藥是指作用于延髓咳嗽中樞的一個或多個位點而起到鎮(zhèn)咳效果的藥物。外周性鎮(zhèn)咳藥指與咳嗽反射弧上的咳嗽感受器、傳人神經(jīng)、傳出神經(jīng)及效應器部位受體結合產(chǎn)生鎮(zhèn)咳效果的藥物。編輯版ppt91根據(jù)其藥理作用機制將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類：編輯版p1.中樞性鎮(zhèn)咳藥：根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥。（1）.依賴性鎮(zhèn)咳藥：為嗎啡類生物堿及其衍生物。具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用。由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用。編輯版ppt921.中樞性鎮(zhèn)咳藥：根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴①可待因：直接抑制延腦中樞。止咳作用強而迅速。同時亦具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用?？捎糜诓∫虿幻?、治療效果不佳且劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。②福爾可定：作用與可待因相似，但成癮性較之為弱。編輯版ppt93①可待因：編輯版ppt93（2）.非依賴性鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬：目前臨床上應用最廣的鎮(zhèn)咳藥。作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。推薦使用含有右美沙芬的復方鎮(zhèn)咳藥物，對治療成人慢性咳嗽有一定療效。編輯版ppt94（2）.非依賴性鎮(zhèn)咳藥：編輯版ppt942.外周性鎮(zhèn)咳藥：（1）.那可?。鹤饔门c可待因相當，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽。（2）.苯丙哌林：作用為可待因的2~4倍。（3）.莫吉司坦：作用較強。祛痰藥物祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的清除效率。祛痰藥的作用機制包括：編輯版ppt952.外周性鎮(zhèn)咳藥：編輯版ppt95增加分泌物的排出量。降低分泌物黏稠度。增強纖毛的清除功能。常見祛痰藥如下：1.桃金娘油：常用藥物為標準桃金娘油，能促進氣道和鼻竇黏膜纖毛運動，可用于急性支氣管炎、慢性支氣管炎和鼻竇炎等疾病。編輯版ppt96增加分泌物的排出量。編輯版ppt962.氨溴索和溴已新：兩者均屬于黏液溶解藥。氨溴索是溴已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物。破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結構，使分泌物黏滯度下降。促進纖毛運動和增強抗生素在呼吸道的濃度。3.乙酰半胱氨酸：可使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低痰的黏滯度。4.羧甲司坦：可使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低分泌物黏滯度。編輯版ppt972.氨溴索和溴已新：編輯版ppt97

附件1慢性咳嗽病因診斷流程編輯版ppt98附件1慢性咳嗽病因診斷流程編輯版ppt98謝謝聆聽！編輯版ppt99謝編輯版ppt99咳嗽的診斷與治療指南（2015）

竹溪縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

明安云編輯版ppt100咳嗽的診斷與治療指南（2015）

竹溪縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科編輯咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，在國內(nèi)?？崎T診中，慢性咳嗽患者約占三分之一以上?？人圆∫驈碗s且涉及面廣，特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽，因診斷不明確，很多患者常反復進行各種檢查，或者長期大量使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應，對患者的工作、學習和生活質(zhì)量造成嚴重影響，同時也帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔。編輯版ppt101咳嗽是呼吸專科門診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，在國內(nèi)專科門診為了進一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，指導咳嗽的臨床和基礎研究，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，于2005年制定了中國“咳嗽的診斷和治療指南（草案）”

并于2009年進行了修訂。近年來，國內(nèi)外對咳嗽發(fā)病機制、病因分布、診斷與治療研究取得了許多新的進展，為進一步完善指南，及時反映國內(nèi)外相關研究結果，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組于2014年啟動了2009年版“咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工作。編輯版ppt102為了進一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，指導咳嗽的臨床和新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內(nèi)容：（1）指南制定方法和循證方法的介紹。（2）對原有的章節(jié)進行了更新和擴展。（3）增加了咳嗽的評估。（4）增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療。（5）增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點與治療原則。（6）增加了慢性咳嗽的少見病因。（7）介紹了不明原因咳嗽（難治性咳嗽，咳嗽高敏綜合征）等相關問題。編輯版ppt103新版指南主要增加和修訂了以下幾方面的內(nèi)容：編輯版ppt4一、咳嗽的定義、分類與發(fā)生機制定義：咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。分類：1.咳嗽按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，亞急性咳嗽為3-8周，慢性咳嗽>8周。2.咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳。建議以每天痰量>I0ml作為濕咳的標準。編輯版ppt104一、咳嗽的定義、分類與發(fā)生機制編輯版ppt5不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異?？煞譃閮深悾阂活悶閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，即通常所說的慢性咳嗽，此類咳嗽為本指南討論的重點內(nèi)容。慢性咳嗽和空氣污染密切相關。編輯版ppt105不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點。慢性咳嗽病因較多，通常發(fā)生機制：非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽高級中樞、傳出神經(jīng)及效應器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）構成。二、病史與實驗室檢查通過仔細詢問病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進行經(jīng)驗性治療，或根據(jù)病史提供的線索選擇有關檢查，從而能更快明確病因診斷。編輯版ppt106發(fā)生機制：非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射表2專有名詞英文縮寫中英文對照表

英文縮寫

英文全拼

中文

AC

atopiccough

變應性咳嗽ACEIangiotensinconvertingenzymeinhibitor

血管緊張素轉換酶抑制劑CCIQchroniccoughimpactquestionnaire

慢性咳嗽影響問卷CHSchroniccoughhypersensitivitysyndrome

慢性咳嗽高敏綜合征CQLQcough-specificqualityoflifequestionnaire

咳嗽專用生活質(zhì)量問卷CSTcoughsuppressiontherapy

咳嗽抑制性治療CVAcoughvariantasthma

咳嗽變異型哮喘DTTdithiothreitol

二硫蘇糖醇EB

eosinophilicbronchitis

嗜酸粒細胞性支氣管炎FeNOfractionalexhalednitricoxide

呼出氣一氧化氮FEV1forcedexpiratoryvolumeinFirstsecond

第一秒用力呼氣容積GERCgastroesophagealreflux-relatetldcough胃食管反流性咳嗽GerdQ

gsastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire

胃食管反流病問卷Icsinhaledcorticosteroid吸人性糖皮質(zhì)激素LCQleicestercoughquestionnaire

萊切斯特咳嗽問卷編輯版ppt107表2專有名詞英文縮寫中英文對照表編輯版ppt8OSAobstructivesleepapnea

阻塞性睡眠呼吸暫停PBBprotractedbacterialbronchitis遷延性細菌性支氣管炎PEFpeakexpiratoryflow

呼氣峰流量PICpostinfectiouscough

感染后咳嗽PNDSpostnasaldripsyndromu鼻后滴流綜合征PPIprotonpumpinhibjtor

質(zhì)子泵抑制劑SAPsymptomassociationprobability癥狀相關概率SPTskinpricktest皮膚點刺試驗TRPtransientreceptorpotential

瞬時受體電位通道蛋白TRPAI

transientreceptorpotentialankyrinI

瞬時受體電位錨蛋白亞型lTRPVItransientreceptorpotentialvaniloidI

瞬時受體電位香草酸亞型lUACSupperairwaycoughsyndrom