廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范與管理規(guī)定課件

第三版

病歷書(shū)寫基本要求與警示

廣西皮膚病醫(yī)院凌霄第三版

病歷書(shū)寫基本要求與警示

廣西皮膚病醫(yī)院1廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范與管理規(guī)定課件2我們?yōu)槭裁匆獙懖v？我們?yōu)槭裁匆獙懖v？3病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值4病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存5病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段

病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全…核心和靈魂

病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享6病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成7新時(shí)期對(duì)病歷書(shū)寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí)新時(shí)期病歷的法律價(jià)值新時(shí)期對(duì)病歷書(shū)寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí)新時(shí)期8病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對(duì)第三者的證據(jù)病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)9病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息

病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問(wèn)題會(huì)變得越來(lái)越重要病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息10總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療11變革時(shí)代對(duì)病歷書(shū)寫的影響變革時(shí)代對(duì)病歷書(shū)寫的影響12（一）管理變革醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級(jí)、考核的關(guān)系管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護(hù)理記錄的繁簡(jiǎn)變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化（一）管理變革醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn)13（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》出臺(tái)影響行為習(xí)慣《投訴管理辦法》也有對(duì)病歷的新要求（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性14（三）技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國(guó)民病歷檔案將來(lái)或成現(xiàn)實(shí)技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定（三）技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代15新法律時(shí)代病歷重要性凸顯新法律時(shí)代病歷重要性凸顯16侵權(quán)責(zé)任法確定“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

這是對(duì)醫(yī)療界有利的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法確定“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條17特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條18感謝藐視我的人！注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)”的情形推定過(guò)錯(cuò)使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo)其中每一條都會(huì)成為將來(lái)醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)醫(yī)護(hù)病歷上的時(shí)限性，內(nèi)容，病情變化觀察記錄感謝藐視我的人！注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)”的情形19《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示20一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制21病歷書(shū)寫基本要求第四條病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書(shū)及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書(shū)）。第五條病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫字母，一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫，不得自行濫造。第九條病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷書(shū)寫基本要求第四條病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水22病歷書(shū)寫基本要求

第十一條“相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊(cè)后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生指被醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，以下簡(jiǎn)稱試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；實(shí)習(xí)期醫(yī)師指醫(yī)學(xué)生最后一年臨床實(shí)習(xí)階段。第十二條病歷中的各種檢查報(bào)告單應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序粘貼，用紅色墨水筆標(biāo)記。第十三條病歷中的疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫和編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的《國(guó)際疾病分類》（ICD-l0或ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。病歷書(shū)寫基本要求第十一條“相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治23

住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。應(yīng)對(duì)病例進(jìn)行分型，修正診斷有變化應(yīng)及時(shí)修正。病例分型單列一行（十）書(shū)寫入院記錄的醫(yī)師簽名（含職稱）。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求24（二）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（20個(gè)字內(nèi)）……要求：

1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞（二）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（20個(gè)字25現(xiàn)病史1、發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、表現(xiàn)、原因或誘因。2、主要癥狀特點(diǎn)以及其發(fā)展變化情況。3、伴隨癥狀。4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)以及結(jié)果。5、發(fā)病以來(lái)一般情況：精神、睡眠、食欲、大小便、體重等情況?，F(xiàn)病史1、發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、表現(xiàn)、原因或誘因。26完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫）27完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式（二）主訴28完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

完整病歷的格式（三）體格檢查29

住院病歷書(shū)寫要求及格式初步診斷：1．

2．

入院時(shí)病例分型：醫(yī)師職稱或類別

簽名：

年

月

日

時(shí)

分修正診斷：1．

2．

補(bǔ)充診斷：1．

醫(yī)師簽名：

日期

年

月

日

時(shí)病例分型修正：醫(yī)師簽名：

日期

年

月

日

時(shí)住院病歷書(shū)寫要求及格式初步診斷：1．30表格式入院記錄管理要求

（一）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、產(chǎn)科、新生兒科、康復(fù)科、放療科、老年病科、燒傷整形外科等十一個(gè)?？疲鶕?jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況推行表格式入院記錄。其他特殊情況報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生廳審批。（二）表格式病歷書(shū)寫要求：表格式入院記錄書(shū)寫范圍,必須是符合《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的內(nèi)容，不能擅自減少或刪減項(xiàng)目及內(nèi)容。表格式入院記錄管理要求

（一）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、口腔31首次病程記錄和日常病程記錄的書(shū)寫要求和格式1、一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時(shí)、分）急診或非急診入院。2、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3、初步診斷：包括主要、次要的疾病，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。首次病程記錄和日常病程記錄的書(shū)寫要求和格式1、一般項(xiàng)目：患者32首次病程記錄和日常病程記錄的書(shū)寫要求和格式4、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)。5、鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點(diǎn)。對(duì)診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診，如“鑒別診斷：胃癌已做病理為。。。。。。，無(wú)需與其他疾病鑒別”。6、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。7、首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄和日常病程記錄的書(shū)寫要求和格式4、診斷依據(jù)：根據(jù)33首次病程記錄格式2010－3－18：00一般項(xiàng)目：

病例特點(diǎn)：

初步診斷：

診斷依據(jù)：1．

2．

鑒別診斷：1．

診療計(jì)劃：1．

2．

醫(yī)師職稱：

（簽名）

首次病程記錄格式2010－3－18：0034日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項(xiàng)資料對(duì)病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃。包括下列各項(xiàng)：1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見(jiàn)，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對(duì)發(fā)生變化的原因加以分析討論。2、診療計(jì)劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；以及結(jié)合本學(xué)科最新進(jìn)展對(duì)患者的診療提出個(gè)人的見(jiàn)解等。日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及35日常病程記錄內(nèi)容3、各種會(huì)診的意見(jiàn)及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁(yè)的“會(huì)診單”外，當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡(jiǎn)明扼要記錄會(huì)診意見(jiàn)，包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見(jiàn)以及執(zhí)行情況。4、重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對(duì)比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。日常病程記錄內(nèi)容3、各種會(huì)診的意見(jiàn)及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁(yè)的“36日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目。診治過(guò)程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng)目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁(yè)記錄），有操作者、記錄者簽名。6、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)、出院帶藥以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)。日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目。診治過(guò)37病程記錄格式2010－3－110：30

（簽名）

有創(chuàng)操作（穿刺、介入治療等）記錄格式[示例]XXXXXXX穿刺（介入治療等）記錄2010－3－110：00

術(shù)者（或操作者）×××

（記錄者簽名）×××病程記錄格式2010－3－110：3038搶救記錄的書(shū)寫要求和格式

書(shū)寫要求患者入院時(shí)病情危重或病情惡化，應(yīng)及時(shí)開(kāi)具書(shū)面的病危通知書(shū)，一式兩聯(lián)（復(fù)寫）要有患者家屬的回執(zhí)簽名，一聯(lián)交患者家屬，二聯(lián)貼病歷內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑后面。對(duì)發(fā)出書(shū)面病危通知，并采取搶救措施的，要有“搶救記錄”。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。由在場(chǎng)的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄的書(shū)寫要求和格式

書(shū)寫要求39搶救記錄的格式

搶救記錄2010－3－110：00患者于

時(shí)

分出現(xiàn)

經(jīng)給予

至××?xí)r病情

，繼續(xù)觀察治療（或病情惡化、臨床死亡前情況、時(shí)間）。參加搶救人員：主任或副主任醫(yī)師×××、主治醫(yī)師×××、住院醫(yī)師×××、護(hù)士×××。參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名

簽名：搶救記錄的格式40轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁(yè)，在病程記錄內(nèi)接著書(shū)寫，

轉(zhuǎn)出記錄2010－3－110：00患者×××，男，26歲，因

目前診斷：

轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見(jiàn)及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)

（簽名）×××轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁(yè)，在病程記錄內(nèi)接著41轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式

轉(zhuǎn)入記錄2010－3－115：00患者×××，男，26歲，2010－2－22入院，2010－3－110：20由××科轉(zhuǎn)入。因

入院診斷：1．

2．

轉(zhuǎn)入時(shí)情況：

轉(zhuǎn)入診斷：1．

診療計(jì)劃：1．

2．

（簽名）×××轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式42轉(zhuǎn)院記錄書(shū)寫要求和格式

要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書(shū)寫轉(zhuǎn)院記錄，交患者或其家屬攜帶。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄包括內(nèi)容：1．一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住址（電話）、主訴、入院時(shí)間、入住科室、轉(zhuǎn)院時(shí)所在的科室或病區(qū)等。2．入院時(shí)患者主要病史、主要的陽(yáng)性體征、有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；住院過(guò)程中的病情演變及治療經(jīng)過(guò)。入院時(shí)診斷、病理診斷，包括主要診斷及次要診斷。3．轉(zhuǎn)院的原因及必要的說(shuō)明。4．患者或其家屬意見(jiàn)。5．最后診斷。6．轉(zhuǎn)院時(shí)經(jīng)治醫(yī)師姓名及科主任所在具體科室。7．科主任簽名。轉(zhuǎn)院記錄書(shū)寫要求和格式要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必43出院記錄的書(shū)寫要求由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。1．一般情況：姓名、性別、年齡、入院科別、出院科別、入院日期、出院日期、住院天數(shù)；2．入院時(shí)病情摘要：主訴、簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、有診斷意義的檢驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果；3．入院診斷；4．診療經(jīng)過(guò)：住院期間病情演變過(guò)程，檢查化驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果，包括病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過(guò)和治療效果；如有使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量以及時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；診治還存在什么問(wèn)題均需要說(shuō)明；出院時(shí)情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，出院時(shí)必須記錄出院前一天患者的生命體征、血壓、脈搏、呼吸、體溫情況，是否還遺有癥狀、陽(yáng)性體征和陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果，要說(shuō)明外科手術(shù)后患者傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況。出院記錄的書(shū)寫要求由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。44出院記錄的書(shū)寫要求5．出院診斷：字跡要清楚，診斷要用全名稱，符合國(guó)際疾病分類的規(guī)定，診斷要寫中文名稱，如加英文診斷要寫在中文診斷后面的括弧內(nèi)。6．出院醫(yī)囑：包括向患者交待出院后注意事項(xiàng)（要求具體），如定期復(fù)查血象、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐減激素用量等，以及隨診日期，復(fù)查內(nèi)容等；出院帶藥的名稱，劑量及用法。7.醫(yī)師簽名出院記錄的書(shū)寫要求5．出院診斷：字跡要清楚，診斷要用全名稱，45格式[示例]

出院記錄姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

入院科室：

出院科室：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日住院

天入院時(shí)病情摘要：

入院診斷：1．

2．

住院診療經(jīng)過(guò)：

出院時(shí)情況：

出院診斷：1．

2．

出院醫(yī)囑：1．

2．

醫(yī)師簽名：

年

月

日格式[示例]

出院記錄46死亡記錄的書(shū)寫要求（另頁(yè)書(shū)寫）死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫，主治醫(yī)師審查簽字；記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，還要填寫“居民死亡醫(yī)學(xué)證明”（四聯(lián)單）。1．一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、死亡時(shí)間（×年×月×日×?xí)r×分）；2．入院時(shí)情況：主訴、主要癥狀、體征、各項(xiàng)檢查陽(yáng)性結(jié)果3.入院診斷：4．診療經(jīng)過(guò)：住院后病情演變和治療經(jīng)過(guò)，病情突然惡化的具體時(shí)間，可能發(fā)生惡化的原因，惡化后病情演變及搶救經(jīng)過(guò)，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)搶救的具體治療搶救措施及其他科室會(huì)診的意見(jiàn)，臨終前在場(chǎng)參加搶救的醫(yī)師及職稱尤其要寫明哪一級(jí)上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)。如果夜間猝死，應(yīng)記錄參加搶救的護(hù)士姓名；要求記錄死亡時(shí)間，具體到分鐘。死亡記錄的書(shū)寫要求（另頁(yè)書(shū)寫）47死亡記錄的書(shū)寫要求（另頁(yè)書(shū)寫）4．死亡原因：5．死亡診斷：應(yīng)以主管的主治以上醫(yī)師審核后決定為準(zhǔn)：6．對(duì)死亡病例，應(yīng)動(dòng)員家屬爭(zhēng)取尸檢，尤其對(duì)診斷不清、少見(jiàn)病或?qū)λ酪蛴挟愖h的，是否同意尸檢均需簽署“尸檢通知書(shū)”。死亡記錄的書(shū)寫要求（另頁(yè)書(shū)寫）4．死亡原因：48病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明

、醫(yī)療付款方式分為：1．社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2．公費(fèi)醫(yī)療3．大病統(tǒng)籌4．商業(yè)保險(xiǎn)5．自費(fèi)醫(yī)療6．其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。要求寫醫(yī)保證號(hào)實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明

、醫(yī)療付款方式分為：1．社會(huì)基本醫(yī)療保49病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明

入院時(shí)情況危：指患者生命體征不平穩(wěn)，時(shí)刻威脅患者的生命，需要立即搶救的。急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療處理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要緊急處理的普通患者）。一般：指除危、急情況以外的其他情況。病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明

入院時(shí)情況50病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明

出院診斷：指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明

出院診斷：指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診51病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服XX藥物/毒物等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原52病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢Ⅰ式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。

好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。

未愈：指疾病經(jīng)治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)（無(wú)變化）或惡化。病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能53病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）出院主要診斷為腫瘤，無(wú)論病理診斷為良、惡性、均視為符合。（2）出院主要診斷為炎癥，無(wú)論病理診斷是特異性，或非特異性感染均視為符合。（3）病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病54病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)），無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。搶救成功次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，使其病情等到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。（2）經(jīng)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。（3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）55病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明簽名醫(yī)師：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由指定的病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明簽名56病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明病案首頁(yè)即將要增加填寫的內(nèi)容：醫(yī)保證號(hào)入院時(shí)病例分型A（單純普通型）B（單純急癥型）C（復(fù)雜疑難型）D（復(fù)雜危重型）病理切片號(hào)、X光號(hào)、CT號(hào)、MR號(hào)傳染病疫報(bào)1已報(bào)2未報(bào)麻醉分級(jí)（ASA）1-3級(jí)。病案首頁(yè)填寫規(guī)范說(shuō)明病案首頁(yè)即將要增加填寫的內(nèi)容：57常用知情同意書(shū)格式入院醫(yī)患溝通記錄輸血治療同意書(shū)

手術(shù)同意書(shū)麻醉同意書(shū)特殊檢查、治療知情同意書(shū)常用知情同意書(shū)格式入院醫(yī)患溝通記錄58常用知情同意書(shū)格式放射治療知情同意書(shū)化學(xué)藥物治療知情同意書(shū)授權(quán)委托書(shū)使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)勸阻住院患者外出告知書(shū)常用知情同意書(shū)格式放射治療知情同意書(shū)59

嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周 嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)60如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書(shū)）如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書(shū)）61前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變621、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷。）1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印632、病歷修改方式符合規(guī)范書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了2、病歷修改方式符合規(guī)范書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在643、書(shū)寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無(wú)物，未涉及關(guān)鍵問(wèn)題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償3、書(shū)寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式65廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范與管理規(guī)定課件66病歷書(shū)寫引發(fā)的法律問(wèn)題病歷書(shū)寫引發(fā)的法律問(wèn)題671、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造

案例1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問(wèn)題產(chǎn)生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來(lái)的病歷在手術(shù)過(guò)程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。

1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造 案例1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗?8后果原鑒定因使用偽造病歷而無(wú)效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無(wú)法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬(wàn)（即使不改手術(shù)記錄本最多賠償2－3萬(wàn)元）后果原鑒定因使用偽造病歷而無(wú)效；69警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為702、病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，小李就干凈利索地快速?wèn)診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書(shū)寫，書(shū)寫效率大大提高了。

【問(wèn)】小李大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手上中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過(guò)完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指?jìng)卧觳v怎么辦？2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較71后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)記錄反而無(wú)法進(jìn)入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”72警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無(wú)技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià)警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造733、病歷的隨意“整理”

案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？

【問(wèn)】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——還是災(zāi)難性的法律文書(shū)3、病歷的隨意“整理” 案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)74后果被整理的病歷同樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力后果被整理的病歷同樣被指“偽造”75警示一切源于對(duì)病歷法律意義的無(wú)知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書(shū)不等于優(yōu)秀的法律文書(shū)優(yōu)秀病歷要重新定義警示一切源于對(duì)病歷法律意義的無(wú)知764、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”

案例4：在某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)時(shí)間上細(xì)節(jié)造成大麻煩。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。 提示：細(xì)節(jié)問(wèn)題可能決定案件的命運(yùn)4、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩” 案例4：在某醫(yī)院被電視77后果病歷問(wèn)題和醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn)一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失后果病歷問(wèn)題和醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn)78警示細(xì)節(jié)決定命運(yùn)醫(yī)院精細(xì)管理的重要性通過(guò)不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對(duì)手的角度思考問(wèn)題警示細(xì)節(jié)決定命運(yùn)795、病歷內(nèi)容的自相矛盾

案例5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過(guò)程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。

5、病歷內(nèi)容的自相矛盾 案例5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶80后果自行矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng)后果自行矛盾的病歷容易被指“偽造”81警示病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對(duì)記錄事項(xiàng)醫(yī)護(hù)記錄矛盾問(wèn)題最突出醫(yī)療界認(rèn)為沒(méi)有意義不代表法律上沒(méi)有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn)警示82廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范與管理規(guī)定課件83謝謝！謝謝??！春有百花秋有月！夏有涼風(fēng)冬有雪！若無(wú)閑事掛心頭，便是人間好時(shí)節(jié)！謝謝！謝謝?。〈河邪倩ㄇ镉性?！夏有涼風(fēng)冬有雪！若無(wú)閑事掛心頭84第三版

病歷書(shū)寫基本要求與警示

廣西皮膚病醫(yī)院凌霄第三版

病歷書(shū)寫基本要求與警示

廣西皮膚病醫(yī)院85廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范與管理規(guī)定課件86我們?yōu)槭裁匆獙懖v？我們?yōu)槭裁匆獙懖v？87病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值88病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存89病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段

病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全…核心和靈魂

病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享90病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成91新時(shí)期對(duì)病歷書(shū)寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí)新時(shí)期病歷的法律價(jià)值新時(shí)期對(duì)病歷書(shū)寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí)新時(shí)期92病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對(duì)第三者的證據(jù)病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)93病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息

病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問(wèn)題會(huì)變得越來(lái)越重要病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息94總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療95變革時(shí)代對(duì)病歷書(shū)寫的影響變革時(shí)代對(duì)病歷書(shū)寫的影響96（一）管理變革醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級(jí)、考核的關(guān)系管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護(hù)理記錄的繁簡(jiǎn)變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化（一）管理變革醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn)97（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》出臺(tái)影響行為習(xí)慣《投訴管理辦法》也有對(duì)病歷的新要求（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性98（三）技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國(guó)民病歷檔案將來(lái)或成現(xiàn)實(shí)技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定（三）技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代99新法律時(shí)代病歷重要性凸顯新法律時(shí)代病歷重要性凸顯100侵權(quán)責(zé)任法確定“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

這是對(duì)醫(yī)療界有利的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法確定“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條101特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條102感謝藐視我的人！注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)”的情形推定過(guò)錯(cuò)使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo)其中每一條都會(huì)成為將來(lái)醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)醫(yī)護(hù)病歷上的時(shí)限性，內(nèi)容，病情變化觀察記錄感謝藐視我的人！注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)”的情形103《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示104一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制105病歷書(shū)寫基本要求第四條病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書(shū)及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書(shū)）。第五條病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫字母，一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫，不得自行濫造。第九條病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷書(shū)寫基本要求第四條病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水106病歷書(shū)寫基本要求

第十一條“相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊(cè)后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生指被醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，以下簡(jiǎn)稱試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；實(shí)習(xí)期醫(yī)師指醫(yī)學(xué)生最后一年臨床實(shí)習(xí)階段。第十二條病歷中的各種檢查報(bào)告單應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序粘貼，用紅色墨水筆標(biāo)記。第十三條病歷中的疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫和編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的《國(guó)際疾病分類》（ICD-l0或ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。病歷書(shū)寫基本要求第十一條“相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治107

住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。應(yīng)對(duì)病例進(jìn)行分型，修正診斷有變化應(yīng)及時(shí)修正。病例分型單列一行（十）書(shū)寫入院記錄的醫(yī)師簽名（含職稱）。住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求108（二）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（20個(gè)字內(nèi)）……要求：

1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞（二）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間（20個(gè)字109現(xiàn)病史1、發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、表現(xiàn)、原因或誘因。2、主要癥狀特點(diǎn)以及其發(fā)展變化情況。3、伴隨癥狀。4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)以及結(jié)果。5、發(fā)病以來(lái)一般情況：精神、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。現(xiàn)病史1、發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、表現(xiàn)、原因或誘因。110完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫）111完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式（二）主訴112完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

完整病歷的格式（三）體格檢查113

住院病歷書(shū)寫要求及格式初步診斷：1．

2．

入院時(shí)病例分型：醫(yī)師職稱或類別

簽名：

年

月

日

時(shí)

分修正診斷：1．

2．

補(bǔ)充診斷：1．

醫(yī)師簽名：

日期

年

月

日

時(shí)病例分型修正：醫(yī)師簽名：

日期

年

月

日

時(shí)住院病歷書(shū)寫要求及格式初步診斷：1．114表格式入院記錄管理要求

（一）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、產(chǎn)科、新生兒科、康復(fù)科、放療科、老年病科、燒傷整形外科等十一個(gè)?？?，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況推行表格式入院記錄。其他特殊情況報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生廳審批。（二）表格式病歷書(shū)寫要求：表格式入院記錄書(shū)寫范圍,必須是符合《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》的內(nèi)容，不能擅自減少或刪減項(xiàng)目及內(nèi)容。表格式入院記錄管理要求

（一）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、口腔115首次病程記錄和日常病程記錄的書(shū)寫要求和格式1、一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時(shí)、分）急診或非急診入院。2、病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3、初步診斷：包括主要、次要的疾病，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。首次病程記錄和日常病程記錄的書(shū)寫要求和格式1、一般項(xiàng)目：患者116首次病程記錄和日常病程記錄的書(shū)寫要求和格式4、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)。5、鑒別診斷：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點(diǎn)。對(duì)診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診，如“鑒別診斷：胃癌已做病理為。。。。。。，無(wú)需與其他疾病鑒別”。6、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。7、首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄和日常病程記錄的書(shū)寫要求和格式4、診斷依據(jù)：根據(jù)117首次病程記錄格式2010－3－18：00一般項(xiàng)目：

病例特點(diǎn)：

初步診斷：

診斷依據(jù)：1．

2．

鑒別診斷：1．

診療計(jì)劃：1．

2．

醫(yī)師職稱：

（簽名）

首次病程記錄格式2010－3－18：00118日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項(xiàng)資料對(duì)病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃。包括下列各項(xiàng)：1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見(jiàn)，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對(duì)發(fā)生變化的原因加以分析討論。2、診療計(jì)劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；以及結(jié)合本學(xué)科最新進(jìn)展對(duì)患者的診療提出個(gè)人的見(jiàn)解等。日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及119日常病程記錄內(nèi)容3、各種會(huì)診的意見(jiàn)及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁(yè)的“會(huì)診單”外，當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡(jiǎn)明扼要記錄會(huì)診意見(jiàn)，包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見(jiàn)以及執(zhí)行情況。4、重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對(duì)比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。日常病程記錄內(nèi)容3、各種會(huì)診的意見(jiàn)及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁(yè)的“120日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目。診治過(guò)程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng)目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁(yè)記錄），有操作者、記錄者簽名。6、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)、出院帶藥以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)。日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目。診治過(guò)121病程記錄格式2010－3－110：30

（簽名）

有創(chuàng)操作（穿刺、介入治療等）記錄格式[示例]XXXXXXX穿刺（介入治療等）記錄2010－3－110：00

術(shù)者（或操作者）×××

（記錄者簽名）×××病程記錄格式2010－3－110：30122搶救記錄的書(shū)寫要求和格式

書(shū)寫要求患者入院時(shí)病情危重或病情惡化，應(yīng)及時(shí)開(kāi)具書(shū)面的病危通知書(shū)，一式兩聯(lián)（復(fù)寫）要有患者家屬的回執(zhí)簽名，一聯(lián)交患者家屬，二聯(lián)貼病歷內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑后面。對(duì)發(fā)出書(shū)面病危通知，并采取搶救措施的，要有“搶救記錄”。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。由在場(chǎng)的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄的書(shū)寫要求和格式

書(shū)寫要求123搶救記錄的格式

搶救記錄2010－3－110：00患者于

時(shí)

分出現(xiàn)

經(jīng)給予