PICC置管術的操作流程及維護講課件

PICC置管術的操作

流程及維護PICC置管術的操作

流程及維護1PICC置管術的操作

流程及維護PICC置管術的操作

流程及維護2PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應用20+年一、概論PICCPICC的全稱：一、概論3PICC置管術的操作流程及維護講課件4

PICC導管特點是一條放射顯影的導管使用時可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置。導管材料為硅膠，柔軟，彈性好。 PICC導管特點是一條放射顯影的導管使用時可導管材料為5PICC的型號和長度型號從1.9F—5F長度從50厘米到65厘米PICC的型號和長度型號從1.9F—5F6PICC的常用規(guī)格說明 型號 容積 適用人群禁止輸血 1.9F 0.23ml 新生兒禁止輸血 3F 0.25ml 兒童可輸血 4F 0.33ml 兒童、成人可輸血 5F 0.44ml 成人PICC的常用規(guī)格說明 型號 容積 適用人群7PICC置管目的

可以長時間放置在體內，提供長時間靜脈給藥的管道

避免反復穿刺靜脈

減少藥物對外周靜脈的刺激PICC置管目的可以長時間放置在體內，提供長時避免反復8PICC適應癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早產兒(極低體重兒<1.5kg)需進行家庭靜脈治療者PICC適應癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者9PICC的優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護外周靜脈相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性非手術置管，可由護士操作長時間留置安全方便，維護簡便利于提高患者生活質量PICC的優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適10PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液CVC頸內、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術，短期留置PICC與CVC的比較PICCCVC11PICC的禁忌癥1、肘部靜脈條件太差2、穿刺部位有感染或損傷3、乳癌手術后病人的患側手臂4、無法配合的病人5、凝血障礙、免疫抑制者慎用PICC的禁忌癥1、肘部靜脈條件太差12PICC的應用要求肘部血管良好穿刺部位無損傷或感染健側手臂配合的病人嚴格無菌操作規(guī)程專門培訓的醫(yī)護人員PICC的應用要求肘部血管良好13PICC操作流程和步驟（一）穿刺前的準備PICC操作流程和步驟（一）穿刺前的準備141、醫(yī)囑2、病人教育：病人準備解釋操作過程及合作期望優(yōu)點可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他穿刺工具的選擇可能性日常護理及注意事項3、病人簽署知情同意書4、確定治療方案1、醫(yī)囑病人準備解釋操作過程及合作期望3、病人簽署知情同意書15PICC靜脈選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈PICC靜脈選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈16PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。17PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較18PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯19導管尖端位置確定導管尖端位置的體表定位上腔靜脈：從預穿刺點沿靜脈至右胸鎖節(jié)再向下至第三肋間。導管尖端位置確定20穿刺點的位置選擇

在肘下兩橫指處進針如果進針位置偏下，血管相對較細，易引起回流受阻或導管與血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點。穿刺點的位置選擇在肘下兩橫指處進針21導管的選擇在輸液流速允許的情況下，應盡量選擇最小型號最少管腔的PICC導管穿刺為佳。較粗的導管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。；導管的選擇在輸液流速允許的情況下，應盡量選擇最小型號最少管腔22物品準備PICC穿刺包2副手套肝素帽或無針正壓接頭稀釋肝素液生理鹽水物品準備PICC穿刺包23物品準備PICC穿刺包內物品：1、可撕裂的導入鞘2、PICC硅膠導管（內含

親水性導絲，1.9F不含）3、T型延長管（1.9F不含）4、空巾及手術方巾5、皮膚消毒劑（碘酒、酒精棉棒）6、皮膚保護劑7、無菌透明貼膜8、無菌膠帶9、測量尺2把10、止血帶11、10ML注射器（2支）12、2×2紗布4塊13、4×4紗布六塊14、鑷子、剪刀各1把15、操作手冊16、病人教育手冊17、PICCID卡物品準備PICC穿刺包內物品：9、測量尺2把24PICCPICC25工作人員及環(huán)境準備1、洗手，戴口罩，嚴格無菌操作。2、良好的服務態(tài)度，良好的技術，良好的精神狀態(tài)。3、環(huán)境：溫度22—24℃，濕度：50—70％，室內光線充足。工作人員及環(huán)境準備1、洗手，戴口罩，嚴格無菌操作。26

穿刺術的操作流程及步驟（二）病人平臥，手臂外展與軀干成90°評估病人的血管狀況測量導管尖端所在的位置測量上臂中段周徑（臂圍基礎值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應測量雙臂臂圍。

穿刺術的操作流程及步驟（二）病人平臥，手臂外展與軀干成9027注意：外部的測量不能十分準確地顯示體內靜脈的解剖。警告：導管尖端進入右心房可能 引起心律失常、心肌損傷,心包填塞。注意：外部的測量不能十分準確地顯示體內靜脈的解剖。28PICC操作技術--消毒打開PICC無菌包，帶手套應用無菌技術，準備肝素帽、抽吸生理鹽水。鋪無菌巾將第一塊治療巾墊在病人手臂下按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10cm×10cm。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。讓兩種消毒劑自然干燥。再鋪第二塊治療巾，擴大無菌區(qū)。PICC操作技術--消毒打開PICC無菌包，帶手套29PICC操作技術—準備導管用注滿生理鹽水的注射器連接“T”型管并沖洗導管，潤滑親水性導絲。撤出導絲至比預計長度短0.5--1CM處。在預計長度處，剪去多余部分并剝開導管護套10CM左右以便應用方便。PICC操作技術—準備導管用注滿生理鹽水的注射器連接“T”型30警告：剪切導管時不要切到導絲，否則導絲 將損壞導管，傷害病人。警告：剪切導管時不要切到導絲，否則導絲 將損壞導管，傷害病人31PICC操作技術讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈。將保護套從穿刺針上去掉，活動套管。PICC操作技術讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈。32實施靜脈穿刺一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導入針約0.5-1cm，確保導引套管的尖端也處于靜脈內。送外套管PICC操作技術實施靜脈穿刺PICC操作技術33警告：如果穿刺未成功，不可將穿刺針再穿入導引套管，否則將導致套管斷裂或裂成兩半。警告：如果穿刺未成功，不可將穿刺針再穿入導引套管，否則將導致34左手食指固定導引套管避免移位中指壓在套管尖端前端的血管上， 減少血液流出。讓助手松開止血帶。從導引套管中抽出穿刺針。PICC操作技術左手食指固定導引套管避免移位PICC操作技術35PICC操作技術置入PICC用鑷子夾住導管尖端，開始將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。當導管進到肩部時，讓病人頭轉向穿刺側，下頜靠肩以防導管誤入頸靜脈。PICC操作技術置入PICC36警告：不要用鑷子過緊夾住導管，鑷子和鉗子可能損壞聚硅酮導管。 禁止用暴力置入導管，如遇困難，表明靜脈有阻塞或導管位置有誤。警告：不要用鑷子過緊夾住導管，鑷子和鉗子可能損壞聚硅酮導管。37退出導引套管-置入導管余10-15CM之后退出套管-指壓套管端靜脈穩(wěn)定導管-從靜脈內退出套管，使其遠離穿刺部位劈開并移去導引套管-劈開套管并從置入的導管上剝下-在移去導引套管時要注意保持導管的位置-完全將導管置入預計深度，并達到皮膚參考線。移去導引鋼絲一手固定導管圓盤，一手移去導絲，移去導絲時，要輕柔，緩慢。若導管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力。PICC操作技術退出導引套管PICC操作技術38警告：禁止暴力抽去導絲，阻力能損壞導管及導絲的完整，如遇阻力或導管呈串珠樣皺折，應立即停止抽取導絲，并使導管恢復原狀，然后連同導管、導絲一起退出約1英寸，再試著抽出導絲。重復這樣的過程直到導絲較容易地移去，一旦導絲撤離，再將導管 推進到預計的位置。警告：禁止暴力抽去導絲，阻力能損壞導管及導絲的完整，如遇阻力39抽吸與封管用生理鹽水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。連接肝素帽或正壓接頭。肝素鹽水正壓封管（肝素液濃度：50-100u/ml）如立即輸液可直接輸液。PICC操作技術抽吸與封管PICC操作技術40警告：小直徑（<5ml）注射器可能造成高壓，使導管破裂。警告：小直徑（<5ml）注射器可能造成高壓，使導管破裂。41PICC操作技術清理穿刺點撕開孔巾上方充分暴露肘部。用酒精棉棒清理穿刺點周圍皮膚必要時涂以皮膚保護劑（注意不能觸及穿刺點）PICC操作技術清理穿刺點42固定將體外導管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼膠帶。在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血覆蓋一透明貼膜在導管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊。用第二條膠帶在圓盤遠側交叉固定導管第三條膠帶再固定圓盤PICC操作技術固定PICC操作技術43警告：禁止在導管上貼膠布，此舉將 危及導管強度和導管完整。警告：禁止在導管上貼膠布，此舉將 危及導管強度和導管完整。44PICC的操作步驟通過X線拍片確定導管尖端位置PICC的操作步驟通過X線拍片確定導管尖端位置45PICC穿刺時注意事項穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。做好解釋工作,幫助患者放松,緊張和激動會使血管收縮。穿刺時應避免損傷血管內膜/外膜。以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏。穿刺時應避免損傷動脈和神經。退出針芯之前，務必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯。穿刺部位會有少許滲血,需用紗布加壓止血,有出血傾的患者,加壓止血時間要延長。免疫低下的患者易感染,應加強觀察。嚴格無菌操作。PICC穿刺時注意事項穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，避免在46置管過程中的常見問題導管異位送管困難心律失常穿刺失敗導管過長或過短導管污染置管過程中的常見問題導管異位47穿刺后記錄穿刺導管的名稱及批號導管型號及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結果任何病人的主訴穿刺后記錄穿刺導管的名稱及批號48置管過程回顧

病人體位準備止血帶確定血管開包戴手套鋪墊巾消毒換手套鋪洞巾及治療巾導管準備：抽生理鹽水預沖剝外套抽導絲剪導管準備肝素帽置管：助手

扎及松止血帶、協(xié)助體位

術者穿刺送鞘退針送管退鞘撕鞘送管抽導絲上接頭抽回血封管撤洞巾擦洗固定49置管過程回顧病人體位準備止血帶穿刺術后的護理——病人教育做好心理護理，再次向病人說明注意事項，作好宣教工作。淋浴時可用保鮮膜包裹，上下膠布粘貼。CT檢查時所用的高壓注射泵應避免使用。輸液時液體不要輸空。術側肢體適當活動，但勿過分上舉。穿刺術后的護理——病人教育做好心理護理，再次向病人說明注意事50穿刺術后的護理--沖洗及封管穿刺術后的護理--沖洗及封管51保持管道通暢減少藥物之間的配伍微?？刂蒲夯亓鞣夤懿襟ES--生理鹽水A--藥物注射或輸注S--生理鹽水H--稀釋肝素鹽水正壓封管方法肝素濃度配置:兒童:10單位/ml成人：100單位/ml沖洗及封管保持管道通暢正壓封管方法沖洗及封管52注射器型號的選用注射器壓力(psi)1ml 150-1803ml 1205ml 9010ml 60選擇10以上毫升注射器絕不應用力推注任何藥液注射器型號的選用注射器壓力(psi)53PICC術后護理-沖管目的保持導管通暢頻率每次靜脈輸液前后、輸血、血制品或高粘滯性藥物或取血后必須立即沖管。治療間歇期每7天沖管1次。方法一般導管連接正壓接頭，必要時連接延長管。如連接肝素帽則需封管，方法同套管針消毒正壓接頭（接頭每7天更換1次）以脈沖方式注入生理鹽水或肝素稀釋液10~20ml，保持正壓沖管必須使用20ml注射器.PICC術后護理-沖管目的54更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。如需用紗布，通常應用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應每48小時更換一次。所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間。PICC術后護理--更換敷料更換敷料的原則PICC術后護理--更換敷料55

物品準備-

口罩- 無菌手套- 消毒碘酒、酒精- 透明無菌貼膜一片（10×12cm）- 無菌膠帶三條- 可選擇的用于皮膚保護的棉棒一個PICC術后護理--更換敷料 物品準備PICC術后護理--更換敷料56PICC術后護理--更換敷料?更換敷料的方法-洗手、戴口罩、手套。-用酒精棉片松解貼在透明貼膜上的固定膠帶。-用一只手穩(wěn)定住導管的圓盤（hub），另一只手將敷料向穿刺點上方（由下至上）撕下，以防導管脫出。不要用手碰觸貼膜覆蓋區(qū)域內的皮膚，以免污染無菌區(qū)-變換導管圓盤位置，觀察以確認導管沒有發(fā)生移位。檢查導管穿刺點有無發(fā)紅、腫脹及滲出物。-若使用換藥包，則打開無菌巾，戴無菌手套，確定無菌區(qū)。-用碘酒棉球消毒穿刺點，從穿刺點向外做旋轉運動，直徑應不小于6-8cm，共三遍，待干。-用酒精棉球以同樣的方法脫碘，并使穿刺點完全干燥。貼好透明貼膜。以一PICC術后護理--更換敷料?更換敷料的方法以一57PICC術后護理--更換敷料注意：貼膜以穿刺點為中心，覆蓋全部外導管如穿刺點有少許滲血，可再覆蓋一小塊無菌紗布導管出皮膚處逆血管方向盤繞一流暢的S彎，可更牢固地固定導管用膠布先固定導管，再覆蓋貼膜PICC術后護理--更換敷料注意：貼膜以穿刺點為中心，覆蓋全58PICC術后護理延長管的更換

根據(jù)醫(yī)院及病人的經濟條件進行，建議如在延長管內發(fā)現(xiàn)可視的沉淀物或滲漏時應及時更換。注意：使用脂肪乳劑時建議72小時更換延長管。脂肪乳劑可導致延長管的材質退化而產生滲漏或破裂。在更換延長管時應使用無菌技術，前后應嚴密消毒。所有導管的連接部都應是螺口旋轉連接，以避免導管脫落，引起潛在感染。勿在導管附近使用夾子或利器。

PICC術后護理延長管的更換59PICC術后護理測量并記錄上臂周長。注意：這一測量應在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進行。如果周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應特別注意。觀察穿刺點情況鼓勵患者穿刺側手臂活動，增加血液循環(huán)，預防并發(fā)癥的發(fā)生。PICC術后護理測量并記錄上臂周長。60導管的拔除導管的留置時間應由醫(yī)生來決定,在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時，PICC導管可一直用做靜脈輸液治療。導管拔除時，應從穿刺點部位輕輕地緩慢拔出導管。立即壓迫止血涂以抗菌藥膏封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞。用敷料固定每24-48小時換藥直至創(chuàng)口愈合測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂。做好記錄。導管的拔除導管的留置時間應由醫(yī)生來決定,在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征61正確的護理，可使導管保留至治療所需的時間。

正確的護理，可使導管保留至治療所需的時間。

62謝謝謝謝63（3）提供較穩(wěn)定的水源，緩解夏秋季農業(yè)用水的不足；（2分）改善了河流通航條件，利于農產品運輸；（2分）或（庫區(qū)適宜發(fā)展水產業(yè)；（2分）調節(jié)徑流，防御旱澇災害。（2分）

37.（20分）

（1）自然植被：島東為熱帶雨林；島西為熱帶草原。（4分）

原因：島東處東南信風迎風地帶，受縱貫南北的山地抬升，加之沿岸暖流流經，增溫增濕，因而終年降水多，形成熱帶雨林氣候，發(fā)育熱帶雨林；（4分）島西處于背風地帶，降水少，為熱帶草原氣候，發(fā)育熱帶草原。（2分）

（2）該島長期與大陸隔離，地域相對孤立，形成獨立的生物進化環(huán)境；島嶼面積大，多山地，自然條件空間差異較大（每點2分，共4分）。

（3）建立自然保護區(qū)；控制人口增長；保護性開發(fā)，促進經濟發(fā)展；提高居民保護意識；制定并執(zhí)行好相關法律法規(guī)；開展國際合作，加大保護投入。（每點2分，滿分6分。）

42（旅游地理）

⑴甲省旅游資源數(shù)量豐富，類型多樣，質量高，集群和組合狀況好。（任答2條，各2分）

⑵乙省地處經濟發(fā)達地區(qū)；交通便捷，重點景區(qū)距中心城市較近。（任答2條，各2分）。

⑶受汶川大地震的影響（1分）

滑坡（泥石流）等地質災害（1分）

本PPT為可編輯版本，以下內容請刪除后使用，謝謝您的理解。（3）提供較穩(wěn)定的水源，緩解夏秋季農業(yè)用水的不足；（2分641．B【解析】①②③區(qū)域經度差、緯度差相同。①②區(qū)域緯度數(shù)值相同，南北相反，故面積相等；②區(qū)域緯度低于③區(qū)域，因此面積較③區(qū)域大。

2．B【解析】地球是赤道略鼓、兩極稍扁的不規(guī)則球體，故緯度更高的③區(qū)域平均海平面距地心距離比①稍短；相對方向要用劣弧定向法，經度相隔不能超過180°，故③區(qū)域位于①區(qū)域的西北方向；東、西半球的分界線是20°W和160°E組成的經線圈，故③區(qū)域位于西半球；②區(qū)域向③區(qū)域飛行的最近航線應是先向東北，再向東南。

3.C4.A5.A6.D7.B8.C9.D10.B11.C

36.（共26分）

（1）特點：由（西）北向（東）南傾斜。(2分)與N市以下河段相比，以上河段：支流較多，流域面積較大；（2分）

降水較多；（2分）

緯度較高，氣溫較低，蒸發(fā)較弱。（2分）(或:冬季積雪量大)

（2）與新疆比，甲河流域：降水較多；（2分）

水源豐富；（2分）

黑土廣布，土壤肥沃；（2分）

風沙危害少；工農業(yè)基礎好；（2分）

近海，有河流和港口，水運方便，利于農產品運輸。（2分）

1．B【解析】①②③區(qū)域經度差、緯度差相同。①②區(qū)域緯度數(shù)值65【答案】（1）①價值觀作為一種社會意識，對社會存在有反作用。倡導現(xiàn)代文明理念和生活方式能提升鄉(xiāng)村社會文明程度。（3分）

②價值觀影響人們改造世界的活動，影響人們的行為選擇。開展移風易俗，培育文明鄉(xiāng)風，引領人們作出正確的價值選擇，推動良好社會風氣的形成。（3分）

③作出正確的價值判斷必須尊重客觀規(guī)律。樹立正確的生態(tài)價值觀，正確處理人與自然的關系，推動鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境的好轉，綠色發(fā)展助推鄉(xiāng)村振興。（3分）

④作出正確的價值判斷必須自覺站在最廣大人民的立場上。倡導文明鄉(xiāng)風，振興鄉(xiāng)村，能真正留住鄉(xiāng)情、記住鄉(xiāng)愁。（3分）（考生如有其他答案，之有理均可酌情給分）

（2）①繼承中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，發(fā)揮優(yōu)秀傳統(tǒng)文化在維系中華民族文化基因中的紐帶作用。（2分）②對傳統(tǒng)文化要“取其精華、去其糟粕”，摒棄鋪張浪費等陳規(guī)陋習，做到批判繼承，古為今用。（3分）③繼承傳統(tǒng)，推陳出新倡導現(xiàn)代文明理念和生活方式，使傳統(tǒng)文化順應時代的變遷。（2分）④堅持文化創(chuàng)新，推動傳統(tǒng)文化創(chuàng)新性轉化、創(chuàng)新性發(fā)展。（3分）

【答案】（1）①價值觀作為一種社會意識，對社會存在有反作用。66【答案】（1）①在市場調節(jié)的基礎上，加強科學的宏觀調控^按照政府指導、政策引導、企業(yè)主體、市場主導的原則部署脫貧工作。

②國家財政具有促進資源合理配置的作用。廣西壯族自治區(qū)采取財政、稅收等優(yōu)惠扶持政策，發(fā)展特色優(yōu)勢產業(yè)，促進農村集體經濟發(fā)展。

③國家財政是促進社會公平、改善人民生活的物質保障，廣西壯族自治區(qū)著重補齊民生短板，落實基本醫(yī)療、義務教育和住房安全的基本保障。

④完善收入分配制度，健全按要素分配的機制，使貧困村、貧困戶從中獲取更多資產性收益。

（2）①中國共產黨充分發(fā)揮領導核心作用，堅持人民主體地位，堅持立黨為公、執(zhí)政為民。

②政府堅持對人民負責的原則，切實履行社會主義經濟建設職能、加強社會建設職能。

③堅持民族區(qū)域自治制度，堅持民族平等、民族團結、各民族共同繁榮的原則。

39.（26分）

【答案】（1）①在市場調節(jié)的基礎上，加強科學的宏觀調控^按照67【答案】（1）背景：地理大發(fā)現(xiàn)；殖民擴張；英國與荷蘭、法國的海上競爭；英國資產階級革命；英國資本主義經濟發(fā)展。

特點：在政府或國王的支持下建立；整合或壟斷了英國一切東亞貿易；從事商品收購和販賣為主（或以商業(yè)資本為主）；建立起了現(xiàn)代化的經營管理方式；長期高利潤率；貿易范圍遍及歐亞沿海地區(qū)。

（2）不同：受政府的壓迫（或缺乏政府支持，或與政府對抗）；缺乏現(xiàn)代化的管理方式和信用體系；僅限于東亞地域性規(guī)模，過分依賴大陸市場；未能持續(xù)生存（或很快滅亡）。

原因：①封建專制制度；②自然經濟為主體；③重農抑商觀念；④天朝上國思想；⑤政府海禁政策。

41.（17分）

【答案】論題明確，有概括性和辯證色彩，并能在辯證思考的基礎上把握主要方向。

【答案】（1）背景：地理大發(fā)現(xiàn)；殖民擴張；英國與荷蘭、法國的68例1主題：歷史評價應看到事物影響有長期和短期之分，我們更應關注的是歷史事物的長期影響。（或：對事物的評價應著眼于歷史發(fā)展大趨勢。）

闡述：機器剛問世時，短期內造成了工人失業(yè)、社會騷動，但從長期來看卻推動了社會生產力整體進步，并最終提升了底層人民的生活水平。

所以，對歷史事物的評價應以長期影響為主。

例2主題：歷史評價應遵循理性原則（客觀規(guī)律），避免狹隘民族主義情緒或過分強調政治色彩。

闡述：19世紀—20世紀的抵制外貨運動反映出人民的愛國之情，但洋貨暢銷的根源在于外國更加先進的生產力水平，因此抵制外貨運動并不能從根本上振興民族工業(yè)，對其不應過高評價。

所以，對歷史事物的評價應遵循理性原則。

例3主題：對歷史事物的評價應關注其對歷史發(fā)展的客觀作用，而不應過分強調階級性。

闡述：張之洞雖然是封建地主階級成員，但他在湖北的新政客觀上推動近代中國社會的進步，是值得肯定的，其地主階級的身份并不能抹殺他的客觀貢獻。

所以，歷史人物的評價應主要著眼于其客觀歷史貢獻。

看到此內容，請刪除，然后在使用，謝謝例1主題：歷史評價應看到事物影響有長期和短期之分，我們更應關69PICC置管術的操作

流程及維護PICC置管術的操作

流程及維護70PICC置管術的操作

流程及維護PICC置管術的操作

流程及維護71PICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應用20+年一、概論PICCPICC的全稱：一、概論72PICC置管術的操作流程及維護講課件73

PICC導管特點是一條放射顯影的導管使用時可通過放射影像學確認導管及其尖端的位置。導管材料為硅膠，柔軟，彈性好。 PICC導管特點是一條放射顯影的導管使用時可導管材料為74PICC的型號和長度型號從1.9F—5F長度從50厘米到65厘米PICC的型號和長度型號從1.9F—5F75PICC的常用規(guī)格說明 型號 容積 適用人群禁止輸血 1.9F 0.23ml 新生兒禁止輸血 3F 0.25ml 兒童可輸血 4F 0.33ml 兒童、成人可輸血 5F 0.44ml 成人PICC的常用規(guī)格說明 型號 容積 適用人群76PICC置管目的

可以長時間放置在體內，提供長時間靜脈給藥的管道

避免反復穿刺靜脈

減少藥物對外周靜脈的刺激PICC置管目的可以長時間放置在體內，提供長時避免反復77PICC適應癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早產兒(極低體重兒<1.5kg)需進行家庭靜脈治療者PICC適應癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者78PICC的優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護外周靜脈相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性非手術置管，可由護士操作長時間留置安全方便，維護簡便利于提高患者生活質量PICC的優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適79PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液CVC頸內、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術，短期留置PICC與CVC的比較PICCCVC80PICC的禁忌癥1、肘部靜脈條件太差2、穿刺部位有感染或損傷3、乳癌手術后病人的患側手臂4、無法配合的病人5、凝血障礙、免疫抑制者慎用PICC的禁忌癥1、肘部靜脈條件太差81PICC的應用要求肘部血管良好穿刺部位無損傷或感染健側手臂配合的病人嚴格無菌操作規(guī)程專門培訓的醫(yī)護人員PICC的應用要求肘部血管良好82PICC操作流程和步驟（一）穿刺前的準備PICC操作流程和步驟（一）穿刺前的準備831、醫(yī)囑2、病人教育：病人準備解釋操作過程及合作期望優(yōu)點可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他穿刺工具的選擇可能性日常護理及注意事項3、病人簽署知情同意書4、確定治療方案1、醫(yī)囑病人準備解釋操作過程及合作期望3、病人簽署知情同意書84PICC靜脈選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈PICC靜脈選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈85PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。86PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較87PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯88導管尖端位置確定導管尖端位置的體表定位上腔靜脈：從預穿刺點沿靜脈至右胸鎖節(jié)再向下至第三肋間。導管尖端位置確定89穿刺點的位置選擇

在肘下兩橫指處進針如果進針位置偏下，血管相對較細，易引起回流受阻或導管與血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點。穿刺點的位置選擇在肘下兩橫指處進針90導管的選擇在輸液流速允許的情況下，應盡量選擇最小型號最少管腔的PICC導管穿刺為佳。較粗的導管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。；導管的選擇在輸液流速允許的情況下，應盡量選擇最小型號最少管腔91物品準備PICC穿刺包2副手套肝素帽或無針正壓接頭稀釋肝素液生理鹽水物品準備PICC穿刺包92物品準備PICC穿刺包內物品：1、可撕裂的導入鞘2、PICC硅膠導管（內含

親水性導絲，1.9F不含）3、T型延長管（1.9F不含）4、空巾及手術方巾5、皮膚消毒劑（碘酒、酒精棉棒）6、皮膚保護劑7、無菌透明貼膜8、無菌膠帶9、測量尺2把10、止血帶11、10ML注射器（2支）12、2×2紗布4塊13、4×4紗布六塊14、鑷子、剪刀各1把15、操作手冊16、病人教育手冊17、PICCID卡物品準備PICC穿刺包內物品：9、測量尺2把93PICCPICC94工作人員及環(huán)境準備1、洗手，戴口罩，嚴格無菌操作。2、良好的服務態(tài)度，良好的技術，良好的精神狀態(tài)。3、環(huán)境：溫度22—24℃，濕度：50—70％，室內光線充足。工作人員及環(huán)境準備1、洗手，戴口罩，嚴格無菌操作。95

穿刺術的操作流程及步驟（二）病人平臥，手臂外展與軀干成90°評估病人的血管狀況測量導管尖端所在的位置測量上臂中段周徑（臂圍基礎值），以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應測量雙臂臂圍。

穿刺術的操作流程及步驟（二）病人平臥，手臂外展與軀干成9096注意：外部的測量不能十分準確地顯示體內靜脈的解剖。警告：導管尖端進入右心房可能 引起心律失常、心肌損傷,心包填塞。注意：外部的測量不能十分準確地顯示體內靜脈的解剖。97PICC操作技術--消毒打開PICC無菌包，帶手套應用無菌技術，準備肝素帽、抽吸生理鹽水。鋪無菌巾將第一塊治療巾墊在病人手臂下按照無菌原則消毒穿刺點，范圍10cm×10cm。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。讓兩種消毒劑自然干燥。再鋪第二塊治療巾，擴大無菌區(qū)。PICC操作技術--消毒打開PICC無菌包，帶手套98PICC操作技術—準備導管用注滿生理鹽水的注射器連接“T”型管并沖洗導管，潤滑親水性導絲。撤出導絲至比預計長度短0.5--1CM處。在預計長度處，剪去多余部分并剝開導管護套10CM左右以便應用方便。PICC操作技術—準備導管用注滿生理鹽水的注射器連接“T”型99警告：剪切導管時不要切到導絲，否則導絲 將損壞導管，傷害病人。警告：剪切導管時不要切到導絲，否則導絲 將損壞導管，傷害病人100PICC操作技術讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈。將保護套從穿刺針上去掉，活動套管。PICC操作技術讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈。101實施靜脈穿刺一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導入針約0.5-1cm，確保導引套管的尖端也處于靜脈內。送外套管PICC操作技術實施靜脈穿刺PICC操作技術102警告：如果穿刺未成功，不可將穿刺針再穿入導引套管，否則將導致套管斷裂或裂成兩半。警告：如果穿刺未成功，不可將穿刺針再穿入導引套管，否則將導致103左手食指固定導引套管避免移位中指壓在套管尖端前端的血管上， 減少血液流出。讓助手松開止血帶。從導引套管中抽出穿刺針。PICC操作技術左手食指固定導引套管避免移位PICC操作技術104PICC操作技術置入PICC用鑷子夾住導管尖端，開始將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。當導管進到肩部時，讓病人頭轉向穿刺側，下頜靠肩以防導管誤入頸靜脈。PICC操作技術置入PICC105警告：不要用鑷子過緊夾住導管，鑷子和鉗子可能損壞聚硅酮導管。 禁止用暴力置入導管，如遇困難，表明靜脈有阻塞或導管位置有誤。警告：不要用鑷子過緊夾住導管，鑷子和鉗子可能損壞聚硅酮導管。106退出導引套管-置入導管余10-15CM之后退出套管-指壓套管端靜脈穩(wěn)定導管-從靜脈內退出套管，使其遠離穿刺部位劈開并移去導引套管-劈開套管并從置入的導管上剝下-在移去導引套管時要注意保持導管的位置-完全將導管置入預計深度，并達到皮膚參考線。移去導引鋼絲一手固定導管圓盤，一手移去導絲，移去導絲時，要輕柔，緩慢。若導管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力。PICC操作技術退出導引套管PICC操作技術107警告：禁止暴力抽去導絲，阻力能損壞導管及導絲的完整，如遇阻力或導管呈串珠樣皺折，應立即停止抽取導絲，并使導管恢復原狀，然后連同導管、導絲一起退出約1英寸，再試著抽出導絲。重復這樣的過程直到導絲較容易地移去，一旦導絲撤離，再將導管 推進到預計的位置。警告：禁止暴力抽去導絲，阻力能損壞導管及導絲的完整，如遇阻力108抽吸與封管用生理鹽水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。連接肝素帽或正壓接頭。肝素鹽水正壓封管（肝素液濃度：50-100u/ml）如立即輸液可直接輸液。PICC操作技術抽吸與封管PICC操作技術109警告：小直徑（<5ml）注射器可能造成高壓，使導管破裂。警告：小直徑（<5ml）注射器可能造成高壓，使導管破裂。110PICC操作技術清理穿刺點撕開孔巾上方充分暴露肘部。用酒精棉棒清理穿刺點周圍皮膚必要時涂以皮膚保護劑（注意不能觸及穿刺點）PICC操作技術清理穿刺點111固定將體外導管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼膠帶。在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血覆蓋一透明貼膜在導管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊。用第二條膠帶在圓盤遠側交叉固定導管第三條膠帶再固定圓盤PICC操作技術固定PICC操作技術112警告：禁止在導管上貼膠布，此舉將 危及導管強度和導管完整。警告：禁止在導管上貼膠布，此舉將 危及導管強度和導管完整。113PICC的操作步驟通過X線拍片確定導管尖端位置PICC的操作步驟通過X線拍片確定導管尖端位置114PICC穿刺時注意事項穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。做好解釋工作,幫助患者放松,緊張和激動會使血管收縮。穿刺時應避免損傷血管內膜/外膜。以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏。穿刺時應避免損傷動脈和神經。退出針芯之前，務必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯。穿刺部位會有少許滲血,需用紗布加壓止血,有出血傾的患者,加壓止血時間要延長。免疫低下的患者易感染,應加強觀察。嚴格無菌操作。PICC穿刺時注意事項穿刺前應了解靜脈走向及靜脈情況，避免在115置管過程中的常見問題導管異位送管困難心律失常穿刺失敗導管過長或過短導管污染置管過程中的常見問題導管異位116穿刺后記錄穿刺導管的名稱及批號導管型號及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結果任何病人的主訴穿刺后記錄穿刺導管的名稱及批號117置管過程回顧

病人體位準備止血帶確定血管開包戴手套鋪墊巾消毒換手套鋪洞巾及治療巾導管準備：抽生理鹽水預沖剝外套抽導絲剪導管準備肝素帽置管：助手

扎及松止血帶、協(xié)助體位

術者穿刺送鞘退針送管退鞘撕鞘送管抽導絲上接頭抽回血封管撤洞巾擦洗固定118置管過程回顧病人體位準備止血帶穿刺術后的護理——病人教育做好心理護理，再次向病人說明注意事項，作好宣教工作。淋浴時可用保鮮膜包裹，上下膠布粘貼。CT檢查時所用的高壓注射泵應避免使用。輸液時液體不要輸空。術側肢體適當活動，但勿過分上舉。穿刺術后的護理——病人教育做好心理護理，再次向病人說明注意事119穿刺術后的護理--沖洗及封管穿刺術后的護理--沖洗及封管120保持管道通暢減少藥物之間的配伍微?？刂蒲夯亓鞣夤懿襟ES--生理鹽水A--藥物注射或輸注S--生理鹽水H--稀釋肝素鹽水正壓封管方法肝素濃度配置:兒童:10單位/ml成人：100單位/ml沖洗及封管保持管道通暢正壓封管方法沖洗及封管121注射器型號的選用注射器壓力(psi)1ml 150-1803ml 1205ml 9010ml 60選擇10以上毫升注射器絕不應用力推注任何藥液注射器型號的選用注射器壓力(psi)122PICC術后護理-沖管目的保持導管通暢頻率每次靜脈輸液前后、輸血、血制品或高粘滯性藥物或取血后必須立即沖管。治療間歇期每7天沖管1次。方法一般導管連接正壓接頭，必要時連接延長管。如連接肝素帽則需封管，方法同套管針消毒正壓接頭（接頭每7天更換1次）以脈沖方式注入生理鹽水或肝素稀釋液10~20ml，保持正壓沖管必須使用20ml注射器.PICC術后護理-沖管目的123更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。如需用紗布，通常應用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應每48小時更換一次。所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間。PICC術后護理--更換敷料更換敷料的原則PICC術后護理--更換敷料124

物品準備-

口罩- 無菌手套- 消毒碘酒、酒精- 透明無菌貼膜一片（10×12cm）- 無菌膠帶三條- 可選擇的用于皮膚保護的棉棒一個PICC術后護理--更換敷料 物品準備PICC術后護理--更換敷料125PICC術后護理--更換敷料?更換敷料的方法-洗手、戴口罩、手套。-用酒精棉片松解貼在透明貼膜上的固定膠帶。-用一只手穩(wěn)定住導管的圓盤（hub），另一只手將敷料向穿刺點上方（由下至上）撕下，以防導管脫出。不要用手碰觸貼膜覆蓋區(qū)域內的皮膚，以免污染無菌區(qū)-變換導管圓盤位置，觀察以確認導管沒有發(fā)生移位。檢查導管穿刺點有無發(fā)紅、腫脹及滲出物。-若使用換藥包，則打開無菌巾，戴無菌手套，確定無菌區(qū)。-用碘酒棉球消毒穿刺點，從穿刺點向外做旋轉運動，直徑應不小于6-8cm，共三遍，待干。-用酒精棉球以同樣的方法脫碘，并使穿刺點完全干燥。貼好透明貼膜。以一PICC術后護理--更換敷料?更換敷料的方法以一126PICC術后護理--更換敷料注意：貼膜以穿刺點為中心，覆蓋全部外導管如穿刺點有少許滲血，可再覆蓋一小塊無菌紗布導管出皮膚處逆血管方向盤繞一流暢的S彎，可更牢固地固定導管用膠布先固定導管，再覆蓋貼膜PICC術后護理--更換敷料注意：貼膜以穿刺點為中心，覆蓋全127PICC術后護理延長管的更換

根據(jù)醫(yī)院及病人的經濟條件進行，建議如在延長管內發(fā)現(xiàn)可視的沉淀物或滲漏時應及時更換。注意：使用脂肪乳劑時建議72小時更換延長管。脂肪乳劑可導致延長管的材質退化而產生滲漏或破裂。在更換延長管時應使用無菌技術，前后應嚴密消毒。所有導管的連接部都應是螺口旋轉連接，以避免導管脫落，引起潛在感染。勿在導管附近使用夾子或利器。

PICC術后護理延長管的更換128PICC術后護理測量并記錄上臂周長。注意：這一測量應在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進行。如果周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應特別注意。觀察穿刺點情況鼓勵患者穿刺側手臂活動，增加血液循環(huán)，預防并發(fā)癥的發(fā)生。PICC術后護理測量并記錄上臂周長。129導管的拔除導管的留置時間應由醫(yī)生來決定,在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時，PICC導管可一直用做靜脈輸液治療。導管拔除時，應從穿刺點部位輕輕地緩慢拔出導管。立即壓迫止血涂以抗菌藥膏封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞。用敷料固定每24-48小時換藥直至創(chuàng)口愈合測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂。做好記錄。導管的拔除導管的留置時間應由醫(yī)生來決定,在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征130正確的護理，可使導管保留至治療所需的時間。

正確的護理，可使導管保留至治療所需的時間。

131謝謝謝謝132（3）提供較穩(wěn)定的水源，緩解夏秋季農業(yè)用水的不足；（2分）改善了河流通航條件，利于農產品運輸；（2分）或（庫區(qū)適宜發(fā)展水產業(yè)；（2分）調節(jié)徑流，防御旱澇災害。（2分）

37.（20分）

（1）自然植被：島東為熱帶雨林；島西為熱帶草原。（4分）

原因：島東處東南信風迎風地帶，受縱貫南北的山地抬升，加之沿岸暖流流經，增溫增濕，因而終年降水多，形成熱帶雨林氣候，發(fā)育熱帶雨林；（4分）島西處于背風地帶，降水少，為熱帶草原氣候，發(fā)育熱帶草原。（2分）

（2）該島長期與大陸隔離，地域相對孤立，形成獨立的生物進化環(huán)境；島嶼面積大，多山地，自然條件空間差異較大（每點2分，共4分）。

（3）建立自然保護區(qū)；控制人口增長；保護性開發(fā)，促進經濟發(fā)展；提高居民保護意識；制定并執(zhí)行好相關法律法規(guī)；開展國際合作，加大保護投入。（每點2分，滿分6分。）

42（旅游地理）

⑴甲省旅游資源數(shù)量豐富，類型多樣，質量高，集群和組合狀況好。（任答2條，各2分）

⑵乙省地處經濟發(fā)達地區(qū)；交通便捷，重點景區(qū)距中心城市較近。（任答2條，各2分）。

⑶受汶川大地震的影響（1分）

滑坡（泥石流）等地質災害（1分）

本PPT為可編輯版本，以下內容請刪除后使用，謝謝您的理解。（3）提供較穩(wěn)定的水源，緩解夏秋季農業(yè)用水的不足；（2分1331．B【解析】①②③區(qū)域經度差、緯度差相同。①②區(qū)域緯度數(shù)值相同，南北相反，故面積相等；②區(qū)域緯度低于③區(qū)域，因此面積較③區(qū)域大。

2．B【解析】地球是赤道略鼓、兩極稍扁的不規(guī)則球體，故緯度更高的③區(qū)域平均海平面距地心距離比①稍短；相對方向要用劣弧定向法，經度相隔不能超過180°，故③區(qū)域位于①區(qū)域的西北方向；東、西半球的分界線是20°W和160°E組成的經線圈，故③區(qū)域位于西半球；②區(qū)域向③區(qū)域飛行的最近航線應是先向東北，再向東南。

3.C4.A5.A6.D7.B8.