絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期激素治療臨床應(yīng)用指南(2009年版)

絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南（2009年）前言絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療（HormoneReplacementTherapy,HRT）已經(jīng)歷了幾十年的歷程，其發(fā)展及人們對(duì)其受益和危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了極其崎嶇的過(guò)程。從2001年后，由于一些研究對(duì)心血管疾病的負(fù)面結(jié)果，使HRT在全球范圍內(nèi)陷入了前所未有的低潮。但隨之而來(lái)的為防治骨質(zhì)疏松的高昂醫(yī)療成本，中老年女性生活質(zhì)量的下降促使專家們本著科學(xué)的態(tài)度，對(duì)這些研究的結(jié)果進(jìn)行了深入的探討和再分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)人群的差異是至關(guān)重要的。女性在絕經(jīng)的第2個(gè)10年中或之后，約50%以上合并心血管性亞臨床問(wèn)題和心血管性疾病，少有嚴(yán)重的絕經(jīng)癥狀。根據(jù)這些研究的結(jié)果和再分析結(jié)果，一項(xiàng)被稱為“雌激素應(yīng)用窗口”的理論逐漸形成。本著為國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)師更新知識(shí)，與國(guó)際接軌的需要，國(guó)內(nèi)絕經(jīng)領(lǐng)域的各位專家在參考了國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)、北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)和亞太絕經(jīng)協(xié)會(huì)的最新HRT指南后，結(jié)合我國(guó)的具體情況，在我國(guó)的2006年指南的基礎(chǔ)上形成了這篇新版激素補(bǔ)充治療指南，希望不僅能夠反映HRT領(lǐng)域的最新進(jìn)展，更重要的是它的實(shí)用和可操作性。中國(guó)婦女由于傳統(tǒng)上對(duì)于激素類藥物致癌的恐懼心理，極大的影響了HRT的應(yīng)用，本指南也對(duì)此進(jìn)行了相應(yīng)的說(shuō)明。HRT必須遵循治療規(guī)范，嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證和禁忌證，在適宜人群中推廣使用但又要避免濫用，使適齡婦女在低危險(xiǎn)下獲得最大收益。關(guān)于絕經(jīng)期管理的決策

應(yīng)根據(jù)HRT的適應(yīng)證，對(duì)有需要的婦女提供HRT的相關(guān)信息，特別是HRT可以帶來(lái)的益處。在婦女開始HRT治療前，應(yīng)據(jù)其自身狀況告知并分析治療的利弊。

在整個(gè)治療期間，每次定期隨訪時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行HRT的受益和危險(xiǎn)評(píng)估，以決定患者是否繼續(xù)使用。

HRT方案應(yīng)個(gè)體化；

當(dāng)為婦女提供咨詢時(shí)，涉及治療弊處應(yīng)提供絕對(duì)數(shù)字結(jié)果而非百分比，以避免婦女出現(xiàn)不必要的恐慌。推薦絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)期的健康生活方式和身體鍛煉

激素治療只是絕經(jīng)期管理的一個(gè)組成部分，健康的生活方式在任何時(shí)侯都是十分重要的；

參加任何體育活動(dòng)比久坐要好。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以降低總的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；

經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)者的身體代謝情況、平衡、肌肉力量、認(rèn)知以及生活質(zhì)量更好，并且心臟不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低；

在鍛煉中應(yīng)盡量避免肌肉-關(guān)節(jié)-骨骼系統(tǒng)損傷；

鍛煉的最佳方式為每周至少3次，每次至少30分鐘，強(qiáng)度達(dá)中等。另外，每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)會(huì)得到更多的益處；

保持正常的體重非常重要。肥胖[體重指數(shù)（BMI>25kg/m2)]對(duì)身體健康造成顯著的影響，在絕經(jīng)后婦女中，肥胖已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的問(wèn)題；體重若減輕5%~10%，便可有效改善那些與肥胖相關(guān)的胰島素抵抗引起的多種異常狀況；

推薦的健康飲食基本組成包括：每日進(jìn)食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纖維，每周2次魚類食品，低脂飲食。應(yīng)限制攝入食鹽（低于6g/日），婦女每日飲酒量應(yīng)不超過(guò)20g；中國(guó)地域廣大，各地差異甚多，可視當(dāng)?shù)厍闆r適當(dāng)調(diào)整。

提倡戒煙；

積極改進(jìn)生活方式，增加社交活動(dòng)和腦力活動(dòng)。HRT的適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況

適應(yīng)證HRT是針對(duì)絕經(jīng)相關(guān)健康問(wèn)題而采取的一種醫(yī)療措施，可有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，從而改善生活質(zhì)量。在卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)即可開始應(yīng)用HRT，適應(yīng)證如下：1.

HRT是緩解絕經(jīng)癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀及與其相關(guān)的睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法：A級(jí)推薦1)

尤其是：血管舒縮障礙：潮熱、盜汗，睡眠障礙；2)

改善下列主訴：疲倦；情緒障礙如易激動(dòng)、煩燥；焦慮、緊張或心境低落等。2.

泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問(wèn)題：陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急。A級(jí)推薦3.

HRT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素（如低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。A級(jí)推薦

禁忌證1.

已知或懷疑妊娠；2.

原因不明的陰道出血；3.

已知或懷疑患有乳腺癌；4.

已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；5.

患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病（最近6個(gè)月內(nèi)）；6.

嚴(yán)重肝腎功能障礙；7.

血卟啉癥、耳硬化癥；8.

腦膜瘤（禁用孕激素）；

慎用情況慎用情況并非禁忌證，是可以應(yīng)用激素補(bǔ)充治療的。但是在應(yīng)用之前和應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)該咨詢相應(yīng)科室的醫(yī)生，共同確定應(yīng)用HRT的時(shí)機(jī)和方式，同時(shí)采取比常規(guī)隨診更為嚴(yán)密的措施，監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展。1.

子宮肌瘤；2.

子宮內(nèi)膜異位癥；3.

子宮內(nèi)膜增生史；4.

尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓；5.

有血栓形成傾向；6.

膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥；7.

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8.

乳腺良性疾?。?.

乳腺癌家族史。絕經(jīng)期婦女的初評(píng)內(nèi)容：

對(duì)衛(wèi)生保健專業(yè)人士和絕經(jīng)后婦女進(jìn)行關(guān)于絕經(jīng)期管理（包括HRT）知識(shí)的教育。

對(duì)患者初評(píng)的目的是判斷有無(wú)適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況。

詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括：癥狀、一般病史、婦科病史、家族史(尤其是乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤史)、性生活史及絕經(jīng)相關(guān)疾病的高危因素。

體格檢查：身高、體重、腰圍、血壓、乳腺及婦科檢查。根據(jù)身高體重計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、空腹血糖和血脂、肝功能、腎功能，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。

輔助檢查：盆腔B超了解子宮內(nèi)膜厚度及子宮、卵巢有無(wú)病變；乳房B超或鉬靶照相，了解乳腺情況；酌情進(jìn)行骨密度測(cè)定。絕經(jīng)期婦女隨訪及管理內(nèi)容：

對(duì)HRT的婦女進(jìn)行隨訪管理的目的是評(píng)估HRT的療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并再次評(píng)估適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況。

開始HRT后，可于1～3個(gè)月復(fù)診，以后隨診間隔可為3～6月，1年后的隨診間隔可為6～12個(gè)月。若出現(xiàn)異常的陰道流血或其他不良反應(yīng)，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診。

每次復(fù)診須仔細(xì)詢問(wèn)病史，及其他相關(guān)問(wèn)題。

推薦每年1次體格檢查：如血壓、體重、身高、乳腺及婦科檢查等。

推薦每年1次輔助檢查：如盆腔B超、血糖、血脂及肝腎功能檢查，乳房B超或鉬靶照相；每3~5年一次骨密度測(cè)定。根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整檢查頻率。絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后婦女HRT的常用藥物及用法

HRT用藥劑量和持續(xù)時(shí)間1.

應(yīng)用HRT時(shí)，應(yīng)個(gè)體化用藥，且應(yīng)在綜合考慮治療目的和危險(xiǎn)性的前提下，使用能達(dá)到治療目標(biāo)的最低有效劑量；2.

沒(méi)有必要限制HRT的期限。應(yīng)用HRT應(yīng)至少每年進(jìn)行一次個(gè)體化危險(xiǎn)/受益評(píng)估，應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況決定療程的長(zhǎng)短，并決定是否長(zhǎng)期應(yīng)用，只要在益處大于害處時(shí)，可繼續(xù)給予HRT；3.

應(yīng)考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)用法更低的劑量，比如每日口服0.3～0.45mg結(jié)合雌激素或0.5~1mg戊酸雌二醇、替勃龍1.25mg、經(jīng)皮每日釋放25μg17?-雌二醇、或等量制劑。

添加孕激素的原則1.

對(duì)于有子宮的婦女，給予雌激素會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生危險(xiǎn)性，雌激素的致癌危險(xiǎn)隨劑量加大和治療持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)而增加；2.

絕經(jīng)后激素治療中孕激素應(yīng)用的主要指征是對(duì)抗雌激素，從而保護(hù)子宮內(nèi)膜；3.

對(duì)于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素；4.

在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，如每月給予孕激素不短于10～14天；5.

使用含孕激素宮內(nèi)節(jié)育器或證實(shí)不添加孕激素的超低劑量雌激素治療的安全性資料尚不充分。

常用藥物及其特點(diǎn)1.雌激素的選用是激素補(bǔ)充療法的中心。國(guó)內(nèi)目前用于HRT的常用雌激素藥物有：1）口服途徑天然：結(jié)合雌激素（倍美力，每片0.3mg和0.625mg）；戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂(lè)，每片1mg）。合成：尼爾雌醇片（國(guó)產(chǎn)，維尼安，每片1mg、2mg和5mg）。推薦應(yīng)用天然雌激素。2）非腸道途徑經(jīng)皮用： 雌二醇皮貼（松奇貼，每日釋放17β雌二醇50μg，每周更換一次，推薦使用1/2貼）。 雌二醇凝膠（每日經(jīng)皮涂抹1.25g，含17β-雌二醇0.75mg）。經(jīng)陰道： 結(jié)合雌激素軟膏（進(jìn)口：倍美力軟膏；國(guó)產(chǎn)：葆麗軟膏；每克含結(jié)合雌激素0.625mg）。普羅雌烯陰道膠囊（更寶芬膠囊，每粒含普羅雌烯10mg）；普羅雌烯乳膏（更寶芬乳膏，每克含普羅雌烯10mg）；氯喹那多一普羅雌烯陰道片（可寶凈片，每粒含普羅雌烯10mg和氯喹那多200mg）。雌三醇乳膏（歐維婷，每克含雌三醇1mg）。2.孕激素：1）天然：微?；S體酮（琪寧，100mg/粒；益馬欣，50mg/粒），均為國(guó)產(chǎn)品。2）合成：孕酮和17α羥孕酮衍生產(chǎn)物：有較強(qiáng)的抗雌激素作用，無(wú)明顯雄激素活性。包括最接近天然孕酮的地屈孕酮(達(dá)芙通，每片10mg)；較接近天然孕酮的醋甲羥孕酮(國(guó)產(chǎn)，安宮黃體酮，每片2mg)；甲地孕酮（國(guó)產(chǎn)，婦寧片，每片1mg）。研究提示，微?；S體酮或地屈孕酮與口服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用與合成孕酮相比，治療至少4年，也許甚至8年都不會(huì)增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，或者可以降低風(fēng)險(xiǎn)。因此建議使用天然孕酮或接近天然孕酮的孕激素。3.復(fù)方制劑：目前國(guó)內(nèi)有三種復(fù)方制劑，連續(xù)聯(lián)合制劑的商品名為倍美羅，每盒28片，每片含結(jié)合雌激素0.3mg和醋酸甲羥孕酮1.5mg；雌、孕激素周期序貫制劑商品名分別為克齡蒙和芬嗎通：克齡蒙由11片戊酸雌二醇（2mg/片）和10片戊酸雌二醇（2mg/片）加醋酸環(huán)丙孕酮（1mg/片）組成，芬嗎通由14片17β－雌二醇（1mg/片）和14片17β－雌二醇（1mg/片）加地屈孕酮（10mg/片）組成。復(fù)方制劑的優(yōu)點(diǎn)是患者服用比較方便。4.7-甲基異炔諾酮替勃龍，2.5mg/片，商品名：利維愛（進(jìn)口），紫竹愛維（國(guó)產(chǎn)）。該藥在體內(nèi)的作用具有雌、孕和雄激素三種活性。因其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活性，因此有子宮的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)用此藥時(shí)不必再加用其他孕激素。

HRT的常用方法1.單用孕激素：周期使用，用于絕經(jīng)過(guò)渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過(guò)程中出現(xiàn)的月經(jīng)問(wèn)題。2.單用雌激素：適用于已切除子宮的婦女。3.聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素：適用于有完整子宮的婦女。1）序貫聯(lián)合：模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10～14天。又分周期性和連續(xù)性，前者每周期停用雌孕激素5～7日；后者連續(xù)應(yīng)用雌激素。2）聯(lián)合并用：每日均聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素，亦分為周期性（每周期停用藥5～7日）和連續(xù)性（每日都用，不停頓）。在序貫法及周期聯(lián)合法方案中常有周期性出血，也稱為預(yù)期計(jì)劃性出血，該方案適用于年齡較輕，絕經(jīng)早期或愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女；連續(xù)聯(lián)合的方案可避免周期性出血，適用于年齡較長(zhǎng)或不愿意有月經(jīng)樣出血的絕經(jīng)后婦女，但是在實(shí)施早期，可能有難以預(yù)料的非計(jì)劃性出血，通常發(fā)生在用藥的6個(gè)月以內(nèi)。

劑量和具體用法：原則上選用最低的有效劑量?！締渭兇萍に刂委煛窟m用于無(wú)子宮的患者，例如：結(jié)合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇0.5mg～2mg/日，連續(xù)應(yīng)用?！局芷谛蜇灐坷纾褐芷趹?yīng)用克齡蒙或芬嗎通；或結(jié)合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg～2mg/日，連用21～28天，后10～14天加用安宮黃體酮4mg～6mg/日或地屈孕酮10mg/日或微粒化黃體酮膠丸100mg～300mg/日，停藥2～7天后再開始新一周期?！具B續(xù)序貫】例如：結(jié)合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg～1.5mg/日，不間斷，間隔2周服用2周安宮黃體酮4mg～6mg/日或地屈孕酮10mg/日或微?；S體酮膠丸100mg～300mg/日?！具B續(xù)聯(lián)合】例如：連續(xù)應(yīng)用倍美羅；或結(jié)合雌激素0.3～0.45mg/日或戊酸雌二醇0.5mg～1.5mg/日，加用安宮黃體酮1mg～3mg/日或地屈孕酮5mg/日或微?；S體酮膠丸100mg/日?！咎娌垺恳话阌梅?.25mg~2.5mg/日，連續(xù)應(yīng)用。

絕經(jīng)過(guò)渡期HRT的應(yīng)用1.

絕經(jīng)過(guò)渡期是指開始出現(xiàn)卵巢功能衰退的表現(xiàn)到最后一次月經(jīng)的一段時(shí)間，此期婦女易出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。2.

絕經(jīng)過(guò)渡期首先缺乏的是孕激素，而雌激素呈波動(dòng)性下降。3.

絕經(jīng)過(guò)渡期激素補(bǔ)充治療以孕激素補(bǔ)充為主，可周期使用，每月10～14天，如每日微?；S體酮200mg～300mg、地屈孕酮10mg～20mg或醋酸甲羥孕酮4mg～6mg；如果絕經(jīng)癥狀仍不能緩解，可根據(jù)患者雌激素缺乏癥狀的嚴(yán)重程度和補(bǔ)充雌激素后的反應(yīng)，在補(bǔ)充孕激素的基礎(chǔ)上酌情個(gè)體化添加最低有效劑量雌激素，一般用雌孕激素周期序貫方案；如果有避孕需求，且無(wú)禁忌證，亦可采用低劑量復(fù)方口服避孕藥。4.

絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)紊亂，特別是單用孕激素不能很好控制周期的婦女，要注意子宮內(nèi)膜病變的可能。

非激素制劑的應(yīng)用1.

對(duì)于不愿意應(yīng)用HRT或存在HRT禁忌證的婦女，可選擇其他非激素制劑來(lái)治療絕經(jīng)癥狀。2.

這些制劑包括：黑升麻異丙醇萃取物（進(jìn)口，商品名莉芙敏）、升麻乙醇萃取物（國(guó)產(chǎn)，商品名希明亭）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRIs）、可樂(lè)定（clonidine）、加巴噴?。╣abapentin）等輔助和替代藥物。3.

現(xiàn)有的資料表明，這些治療對(duì)緩解絕經(jīng)癥狀有一定效果，但其效果和副作用與HRT不同。4.

目前缺乏這些治療的安全性和療效的長(zhǎng)期資料。

局部雌激素的應(yīng)用絕經(jīng)后婦女陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻、尿急等生殖泌尿道萎縮的癥狀十分常見，約12%～15%的50歲以上的婦女有以上癥狀。陰道局部應(yīng)用雌激素能明顯的改善生殖泌尿系統(tǒng)萎縮的癥狀。適應(yīng)證1.

全身用藥可以緩解雌激素水平下降引起的泌尿生殖道萎縮癥狀。在僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥；2.

癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄：癌癥治療如手術(shù)、盆腔放療、化療等，及其他一些局部治療后引起，對(duì)于非激素依賴性癌癥婦女的陰道萎縮，治療同無(wú)癌癥史者。對(duì)有激素依賴性癌癥史的婦女，取決于每位患者咨詢腫瘤科醫(yī)生后的選擇。用法經(jīng)陰道用，每日一次，連續(xù)使用2周癥狀緩解后，改為每周用藥2~3次。注意事項(xiàng)：1．不經(jīng)陰道粘膜吸收的雌激素，如普羅雌烯陰道膠囊和乳膏，理論上無(wú)需加用孕激素，但尚無(wú)資料提示長(zhǎng)期（一年以上）應(yīng)用的全身安全性；現(xiàn)有證據(jù)表明短期（3個(gè)月之內(nèi)）局部應(yīng)用低劑量可經(jīng)陰道粘膜吸收的雌激素治療泌尿生殖道萎縮時(shí)，如結(jié)合雌激素軟膏0.5g（0.625mg活性成分/g）和雌三醇乳膏0.5g（1mg活性成分/g），通常不需要加用孕激素，而尚無(wú)資料提示長(zhǎng)期（一年以上）應(yīng)用局部雌激素的全身安全性。目前尚沒(méi)有充足的資料推薦局部使用常規(guī)劑量雌激素1年以上者子宮內(nèi)膜的保護(hù)方法，因此長(zhǎng)期使用者，應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，根據(jù)檢測(cè)情況決定是否定期應(yīng)用孕激素。2．

對(duì)于陰道局部應(yīng)用較大劑量雌激素，或者用藥中出現(xiàn)突破性陰道出血癥狀時(shí)，需要在密切監(jiān)護(hù)下加用孕激素。3．

需要關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題

心血管疾病1.

在中國(guó)，肥胖、糖尿病和高血壓的發(fā)生率正在明顯增加，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性也隨之增加，絕經(jīng)對(duì)傳統(tǒng)的心血管系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素產(chǎn)生負(fù)面影響，包括脂肪分布從女性型向男性型轉(zhuǎn)變，糖耐量降低，血脂異常，血壓增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張，血管內(nèi)皮功能障礙及血管炎性反應(yīng)等；2.

與男性相比，女性的動(dòng)脈壓增高和糖尿病是發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，而且女性冠心病的癥狀常不典型，發(fā)生心梗后預(yù)后更差；3.

心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施包括：戒煙酒，飲食控制，減輕體重，降低血壓，控制血糖及血脂；4.

不推薦僅為預(yù)防心血管疾病使用HRT；5.

絕大多數(shù)臨床前研究和觀察性研究支持激素治療對(duì)降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有益；HRT通過(guò)改善胰島素抵抗能夠明顯降低糖尿病的危險(xiǎn)，其對(duì)心血管疾病的其它危險(xiǎn)因素，如脂蛋白譜和代謝綜合征，可能也有作用；6.

隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)已患有冠狀動(dòng)脈疾病或有亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的老年女性中，在開始激素治療的第一年中，冠狀動(dòng)脈事件增多（被稱為“早期危害”）。因此激素治療不應(yīng)用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防；7.

有證據(jù)表明，對(duì)于小于60歲無(wú)心血管疾病的近期絕經(jīng)的女性（被稱為“時(shí)間窗”），開始HRT不會(huì)引起早期危害，并能夠降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。60歲以上的婦女是否繼續(xù)HRT則需根據(jù)總體的危險(xiǎn)-獲益分析決定；8.

單用雌激素可能對(duì)冠狀動(dòng)脈有更多的益處，需要加用孕激素的女性，盡可能選用對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)不良作用的孕激素（天然孕酮，地屈孕酮、屈螺酮）。9.

有靜脈血栓栓塞史的婦女應(yīng)用HRT勿口服用藥，有潛在或已證實(shí)有靜脈血栓栓塞和卒中危險(xiǎn)因素的婦女，在應(yīng)用HRT前應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化咨詢，對(duì)于這些婦女，應(yīng)選擇經(jīng)皮途徑的HRT，而不是口服用藥。

乳腺癌1.

雌激素/孕激素治療達(dá)3～5年不會(huì)顯著增加患者終生乳腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)；2.

現(xiàn)有HRT應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，HRT治療5年以上者，乳腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)是不確定的，不同文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果并不一致，即使增加，其危險(xiǎn)也是很小的（小于每年0.1%），這種危險(xiǎn)性的增加屬于“罕見”類型。增加比率與其它危險(xiǎn)（如肥胖和每日飲酒超過(guò)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲量）的影響相似；3.

對(duì)于使用不同種類和通過(guò)不同途徑給予雌激素、孕激素、以及雄激素可能對(duì)乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)有不同影響，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示，天然或接近于天然的孕激素可能不增加乳腺癌的發(fā)生率，但目前還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)；4.

WHI的數(shù)據(jù)顯示單用雌激素達(dá)7年不會(huì)增加乳腺癌發(fā)生危險(xiǎn)，甚至稍有下降；5.

目前的證據(jù)表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌癥。

骨質(zhì)疏松1.

預(yù)防過(guò)早絕經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)患者的骨丟失是HRT的指征；2.

對(duì)于有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折危險(xiǎn)的60歲以下絕經(jīng)后婦女，可推薦HRT；3.

對(duì)于僅以預(yù)防骨折為目的的60歲以上婦女，不推薦開始使用HRT；對(duì)于那些已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用HRT的婦女，需要根據(jù)個(gè)體考慮其給藥方法和劑量，并與其它已確認(rèn)的療法相權(quán)衡；4.

采用HRT防治骨質(zhì)疏松癥應(yīng)用最低有效劑量，經(jīng)皮比口服給藥方式副作用小；5.

停止HRT后，會(huì)再次出現(xiàn)骨量丟失，存在骨折危險(xiǎn)的婦女應(yīng)該接受其他已經(jīng)證實(shí)有效的骨保護(hù)作用的藥物治療。

泌尿系統(tǒng)1.

在絕經(jīng)后婦女中，生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀如陰道干燥、疼痛、性交痛、尿頻、尿急等非常常見；2.

生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀對(duì)雌激素有良好的反應(yīng)，尤其是陰道局部使用雌激素。但停止使用后，癥狀可能再次出現(xiàn)；3.

單純壓力性尿失禁治療首選盆底肌訓(xùn)煉和手術(shù)治療，全身激素治療不能預(yù)防和治療壓力性尿失禁；但圍手術(shù)期陰道局部應(yīng)用雌激素有利于手術(shù)的操作和恢復(fù)；4.

對(duì)于合并有急迫性尿失禁或膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（overactivebladder,OAB）的絕經(jīng)后婦女，一線治療方法為抗毒蕈堿藥物[一線用藥：M受體拮抗劑托特羅定（Tolterodine）]加陰道局部使用雌激素。

HRT與認(rèn)知功能1.

自然絕經(jīng)期間開始使用HRT，對(duì)認(rèn)知功能的長(zhǎng)期影響目前尚不明確。沒(méi)有充分的數(shù)據(jù)說(shuō)明是否在絕經(jīng)后早期使用HRT能增加或降低