急性胰腺炎16課件

急性胰腺炎重慶市第九人民醫(yī)院普外一口腔科實習生攀枝花學院劉袁羽急性胰腺炎重慶市第九人民醫(yī)院普外一口腔科實習生1位置上腹部第1～2腰椎前方腹膜后間隙位置上腹部2分區(qū)頭〔鉤突〕、頸、體、尾分區(qū)頭〔鉤突〕、頸、體、尾3毗鄰十二指腸環(huán)-脾門胃后壁-橫結腸及其系膜膽總管下腔靜脈門靜脈毗鄰十二指腸環(huán)-脾門4血供動脈胃十二指腸A、脾A、腸系膜上A血供動脈胃十二指腸A、5胰管主胰管〔Wirsung管〕十二指腸大乳頭副胰管〔Santorini管〕十二指腸小乳頭Vater壺腹膽胰管共同通道胰管主胰管〔Wirsung管〕6胰管、膽總管與十二指腸、Oddi括約肌胰管、膽總管與十二指腸、Oddi括約肌7急性胰腺炎概念：胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官及其周圍組織產(chǎn)生自我消化作用所引起的急性炎癥反響。急性胰腺炎概念：胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官及其周圍組8二﹑病因膽道疾病〔膽源性胰腺炎〕；十二指腸液反流；飲酒過量；血液循環(huán)障礙；其他：暴飲暴食、高脂血癥、損傷、特異性感染、藥物等；

二﹑病因膽道疾病〔膽源性胰腺炎〕；9三﹑病理機制發(fā)病根底：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂〔缺血敏感〕生理性胰蛋白酶抑制物質減少機制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化三﹑病理機制發(fā)病根底：10分型輕型急性胰腺炎〔急性水腫性胰腺炎〕MAP90%預后好胰腺腫大水腫胰腺周圍少量脂肪壞死組織學檢查間質水腫、充血和炎癥細胞浸潤散在點狀脂肪壞死重型急性胰腺炎〔急性出血壞死性胰腺炎〕SAP大體標本胰腺呈紅褐色有大范圍出血脂肪壞死灶和鈣化灶鏡下胰腺組織壞死為凝固性壞死炎性細胞浸潤包繞爆發(fā)性胰腺炎〔猝死性胰腺炎〕FAP分型輕型急性胰腺炎〔急性水腫性胰腺炎〕MAP11臨床表現(xiàn)病癥：1.腹痛：最主要表現(xiàn)，95%，特點：①誘因飽餐、飲酒〔酒醉12－48h〕；膽源性②部位中上腹，可呈束腰帶狀向腰背部放射，嚴重時可有全腹痛、壓痛肌緊張及反跳痛③性質輕重不一、劇烈時呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛，極少數(shù)人，老年人隱痛或無痛④緩解方式進食仰臥加重彎腰抱膝位減輕主要表現(xiàn)首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)病癥：主要表現(xiàn)122.惡心、嘔吐：90%，頻繁、劇烈，吐后腹痛不緩解3.腹脹：腸鳴減弱，可麻痹性腸梗阻4.發(fā)熱：輕中度，持續(xù)3~5天，可高熱5.低血壓及休克：可急可緩僅見于出血壞死型有效血容量缺乏血管活性物質釋放2.惡心、嘔吐：90%，頻繁、劇烈，吐后腹痛不緩解136.皮下瘀斑Grey-Turner征兩側肋季部及腹部形成暗灰藍色瘀血斑Cullen征臍周圍出現(xiàn)青紫色瘀血斑7.黃疸：結石、胰頭腫大，壓迫；肝細胞損害8.水、電解質及酸堿平衡紊亂：脫水、嘔吐—代堿、低鉀、低鎂、低鈣、高糖9.其他：心率加快，移動性濁音，胰性腦病、心肺腎功能不全低鈣手足搐溺為預后不佳的表現(xiàn)6.皮下瘀斑低鈣手足搐溺為預后不佳的表現(xiàn)14輔助檢查淀粉酶測定血清淀粉酶：為診斷的重要依據(jù)，發(fā)病2小時后開場升高，24小時達頂峰，持續(xù)3-5天血清淀粉酶升高超過正常值3倍即可確診本病尿淀粉酶：診斷的主要指標，12-14h開場升高，48小時達頂峰，下降慢，持續(xù)1-2周血生化檢查高血糖常見持續(xù)＞10mmol／L示壞死低血鈣低于＜1.5mmol／L預后不良輔助檢查淀粉酶測定15影像學檢查B超

首選方法，可發(fā)現(xiàn)胰腺水腫﹑增大，有無出血壞死X線

了解腸管積氣﹑積液﹑腸蠕動情況，有無胸腔積液CT

進一步確診影像學檢查16腹腔穿刺適應癥：具有腹膜炎體征而診斷困難者穿刺液外觀：血性混濁，可見脂肪小滴，并感染時呈膿性〔血性腹水顏色深淺常反映胰腺炎的嚴重程度〕腹腔穿刺17處理原那么非手術治療急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者，均應采用非手術治療〔1〕禁食、持續(xù)胃腸減壓〔2〕糾正水電解質、酸堿平衡〔3〕解痙止痛~~~禁用嗎啡處理原那么非手術治療急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及18〔4〕抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：H2受體阻滯劑、抗膽堿藥、生長激素抑制劑、胰蛋白酶抑制劑〔5〕營養(yǎng)支持：早期：TPN、恢復期：PN+EN〔6〕抗生素的應用：預防應用和治療應用〔7〕中藥治療〔8〕腹腔滲出液的處理：腹腔灌洗〔4〕抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：H2受體阻滯劑、抗膽堿藥、19手術治療手術適應癥：a:診斷不明確b:繼發(fā)胰腺感染c:合并膽道疾病d:非手術治療無效手術治療20〔1〕繼發(fā)性胰腺感染的手術治療a:剖腹去除壞死組織，術后灌洗引流b:剖腹去除壞死組織，創(chuàng)口敞開引流〔2〕膽源性胰腺炎的處理急診或早期〔72小時內(nèi)〕行膽管探查術〔1〕繼發(fā)性胰腺感染的手術治療21常見并發(fā)癥處理出血重型胰腺炎易引起應激性潰瘍出血，主要應用H2受體拮抗劑和抗酸藥物預防和治療；胃內(nèi)出血時可應用冰鹽水加血管收縮劑行胃內(nèi)降溫灌注治療。常需手術止血。胰瘺重型急性胰腺炎經(jīng)引流或壞死組織去除術后常遺留胰瘺，多數(shù)病人在3~6個月內(nèi)經(jīng)引流可自愈。不能自愈者行手術治療。腸瘺為胰液或〔和〕感染侵犯腸管所致。首選非手術治療，將瘺口與切口隔開，局部用0.3﹪乳酸溶液持續(xù)灌洗，局部瘺口可愈合。經(jīng)久不愈的腸瘺行手術治療。胰腺假性囊腫囊腫較小，增大不顯著，無感染，全身中毒病癥較輕者，可行非手術治療。囊壁已成熟或存在并發(fā)癥者應及時手術治療。常見并發(fā)癥處理22護理診斷疼痛：腹痛于胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關體溫過高：與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關有體液缺乏的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、急性出血等有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與惡心嘔吐禁食和應激消耗消化道功能紊亂有關有感染的危險：與機體抵抗力下降菌群失調細菌移位有關恐懼：與病人劇烈腹痛、病情進展急驟、對疾病認識缺乏有關潛在并發(fā)癥：急性彌漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、敗血癥等知識缺乏：缺乏有關本病的防治知識與知識來源有限有關護理診斷疼痛：腹痛于胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關23護理措施〔1〕保守治療期間的護理1〕一般護理①絕對臥床休息：可取屈膝側臥位，劇痛而輾轉不安者防止墜床。②禁食期間有口渴時可含漱或濕潤口唇，一般不能飲水。腹痛和嘔吐根本緩解后可由小量低脂、低糖流質開場，逐步恢復到普食，但忌油膩食物和飲酒。護理措施〔1〕保守治療期間的護理242〕嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭〔心、肺、肝、腎〕。①密切觀察神志、生命體征和腹部體征的變化，特別要注意有無高熱不退、腹肌強直、腸麻痹等重癥表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎的發(fā)生。②觀察呼吸：抽血做血氣分析，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。及時給高濃度氧氣吸人，必要時給予呼吸機輔助呼吸。③觀察尿量、尿比重，監(jiān)測腎功能，及時發(fā)現(xiàn)腎衰。④觀察有無出血現(xiàn)象，監(jiān)測凝血功能的變化。⑤觀察有無手足抽搐，定時測定血鈣。⑥化驗值的監(jiān)測：包括血電解質、酸堿平衡和肝功能。3〕心理護理：指導患者減輕疼痛的方法，解釋禁食水的意義，關心和照顧其生活。2〕嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭25〔2〕術后護理：術后護理工作量大，持續(xù)時間長，病人應進監(jiān)護室由專人護理，并使用氣墊床。1〕多種管道的護理：患者可能同時有胃管、尿管、氧氣管、輸液管、氣管切開管、腸道瘺管、T形引流管以及腹腔沖洗引流管等，護理上要注意：①了解每根導管的作用。②妥善固定：維持管道的正常位置，防止滑脫。③保持通暢：正確處理各種堵塞及引流不暢的情況。④保持無菌：防止污染，外接的消毒引流瓶、管子應定期更換。⑤準確記錄各種引流物的性狀、顏色、量。⑥沖洗液、灌注液要現(xiàn)用現(xiàn)配。2〕傷口的護理：觀察有無滲液、有無裂開，按時換藥；并發(fā)胰外瘺時。要注意保持負壓引流通暢，并用氧化鋅糊劑保護瘺口周圍皮膚。〔2〕術后護理：術后護理工作量大，持續(xù)時間長，病人應進監(jiān)護室26〔3〕營養(yǎng)方面的護理：患者需長時間禁食、留置胃管、又有多根引流管，機體消耗比較大，因此要注意及時補充營養(yǎng)，使機體到達正氮平衡，以利于組織修復。營養(yǎng)支持分三個階段：第一階段完全胃腸外營養(yǎng)，約2～3周，以減少對胰腺分泌的刺激；第二階段腸道營養(yǎng)，采用經(jīng)空腸造瘺口灌注要素飲食，約3～4周；第三階段逐步恢復到經(jīng)口進食。做好TPN、EN的護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。有深靜脈營養(yǎng)導管者，按中心靜脈常規(guī)護理；進展腸道內(nèi)營養(yǎng)者，給予病人飲食要注意三度〔溫度、濃度、速度〕。〔3〕營養(yǎng)方面的護理：患者需長時間禁食、留置胃管、又有多根引27〔4〕做好根底護理及心理護理，預防褥瘡、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥?！?〕防治術后并發(fā)癥：及時發(fā)現(xiàn)，如休克、多器官功能衰竭、大出血、胰外瘺和胰腺膿腫或假性囊腫等?！?〕胰腺局部切除后，可能會引起內(nèi)、外分泌缺失，如過去有隱性糖尿病者，術后病癥往往加??；或因胰液缺乏，出現(xiàn)脂性腹瀉等。前者應根據(jù)化驗報告，補充胰島素；后者注意調節(jié)飲食，并補充胰酶制劑?！?〕做好根底護理及心理護理，預防褥瘡、呼吸系28〔7〕安康指導及時去除病因出院護理，幫助胰腺恢復功能定期復查，防止并發(fā)癥〔胰腺囊腫、胰瘺等〕急性胰腺炎16課件29【診斷及鑒別診斷】鑒別診斷：

胰腺炎潰瘍穿孔

膽石癥病史

常于暴飲

突發(fā)上腹脂餐后誘發(fā)

暴食后突痛迅速右上腹痛發(fā)急性腹痛彌散全腹向右肩放射過去史膽結石史有潰瘍病類似發(fā)作史體征輕度肌緊板樣腹莫非征陽性腸麻痹腸鳴音減弱可有黃疽肝濁音界消失輔檢淀粉酶增高膈下游離氣體膽囊膽管結石【診斷及鑒別診斷】鑒別診斷：30THANKYOU!THANKYOU!31急性胰腺炎重慶市第九人民醫(yī)院普外一口腔科實習生攀枝花學院劉袁羽急性胰腺炎重慶市第九人民醫(yī)院普外一口腔科實習生32位置上腹部第1～2腰椎前方腹膜后間隙位置上腹部33分區(qū)頭〔鉤突〕、頸、體、尾分區(qū)頭〔鉤突〕、頸、體、尾34毗鄰十二指腸環(huán)-脾門胃后壁-橫結腸及其系膜膽總管下腔靜脈門靜脈毗鄰十二指腸環(huán)-脾門35血供動脈胃十二指腸A、脾A、腸系膜上A血供動脈胃十二指腸A、36胰管主胰管〔Wirsung管〕十二指腸大乳頭副胰管〔Santorini管〕十二指腸小乳頭Vater壺腹膽胰管共同通道胰管主胰管〔Wirsung管〕37胰管、膽總管與十二指腸、Oddi括約肌胰管、膽總管與十二指腸、Oddi括約肌38急性胰腺炎概念：胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官及其周圍組織產(chǎn)生自我消化作用所引起的急性炎癥反響。急性胰腺炎概念：胰腺分泌的消化酶被激活后對自身器官及其周圍組39二﹑病因膽道疾病〔膽源性胰腺炎〕；十二指腸液反流；飲酒過量；血液循環(huán)障礙；其他：暴飲暴食、高脂血癥、損傷、特異性感染、藥物等；

二﹑病因膽道疾病〔膽源性胰腺炎〕；40三﹑病理機制發(fā)病根底：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂〔缺血敏感〕生理性胰蛋白酶抑制物質減少機制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化三﹑病理機制發(fā)病根底：41分型輕型急性胰腺炎〔急性水腫性胰腺炎〕MAP90%預后好胰腺腫大水腫胰腺周圍少量脂肪壞死組織學檢查間質水腫、充血和炎癥細胞浸潤散在點狀脂肪壞死重型急性胰腺炎〔急性出血壞死性胰腺炎〕SAP大體標本胰腺呈紅褐色有大范圍出血脂肪壞死灶和鈣化灶鏡下胰腺組織壞死為凝固性壞死炎性細胞浸潤包繞爆發(fā)性胰腺炎〔猝死性胰腺炎〕FAP分型輕型急性胰腺炎〔急性水腫性胰腺炎〕MAP42臨床表現(xiàn)病癥：1.腹痛：最主要表現(xiàn)，95%，特點：①誘因飽餐、飲酒〔酒醉12－48h〕；膽源性②部位中上腹，可呈束腰帶狀向腰背部放射，嚴重時可有全腹痛、壓痛肌緊張及反跳痛③性質輕重不一、劇烈時呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛，極少數(shù)人，老年人隱痛或無痛④緩解方式進食仰臥加重彎腰抱膝位減輕主要表現(xiàn)首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)病癥：主要表現(xiàn)432.惡心、嘔吐：90%，頻繁、劇烈，吐后腹痛不緩解3.腹脹：腸鳴減弱，可麻痹性腸梗阻4.發(fā)熱：輕中度，持續(xù)3~5天，可高熱5.低血壓及休克：可急可緩僅見于出血壞死型有效血容量缺乏血管活性物質釋放2.惡心、嘔吐：90%，頻繁、劇烈，吐后腹痛不緩解446.皮下瘀斑Grey-Turner征兩側肋季部及腹部形成暗灰藍色瘀血斑Cullen征臍周圍出現(xiàn)青紫色瘀血斑7.黃疸：結石、胰頭腫大，壓迫；肝細胞損害8.水、電解質及酸堿平衡紊亂：脫水、嘔吐—代堿、低鉀、低鎂、低鈣、高糖9.其他：心率加快，移動性濁音，胰性腦病、心肺腎功能不全低鈣手足搐溺為預后不佳的表現(xiàn)6.皮下瘀斑低鈣手足搐溺為預后不佳的表現(xiàn)45輔助檢查淀粉酶測定血清淀粉酶：為診斷的重要依據(jù)，發(fā)病2小時后開場升高，24小時達頂峰，持續(xù)3-5天血清淀粉酶升高超過正常值3倍即可確診本病尿淀粉酶：診斷的主要指標，12-14h開場升高，48小時達頂峰，下降慢，持續(xù)1-2周血生化檢查高血糖常見持續(xù)＞10mmol／L示壞死低血鈣低于＜1.5mmol／L預后不良輔助檢查淀粉酶測定46影像學檢查B超

首選方法，可發(fā)現(xiàn)胰腺水腫﹑增大，有無出血壞死X線

了解腸管積氣﹑積液﹑腸蠕動情況，有無胸腔積液CT

進一步確診影像學檢查47腹腔穿刺適應癥：具有腹膜炎體征而診斷困難者穿刺液外觀：血性混濁，可見脂肪小滴，并感染時呈膿性〔血性腹水顏色深淺常反映胰腺炎的嚴重程度〕腹腔穿刺48處理原那么非手術治療急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者，均應采用非手術治療〔1〕禁食、持續(xù)胃腸減壓〔2〕糾正水電解質、酸堿平衡〔3〕解痙止痛~~~禁用嗎啡處理原那么非手術治療急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及49〔4〕抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：H2受體阻滯劑、抗膽堿藥、生長激素抑制劑、胰蛋白酶抑制劑〔5〕營養(yǎng)支持：早期：TPN、恢復期：PN+EN〔6〕抗生素的應用：預防應用和治療應用〔7〕中藥治療〔8〕腹腔滲出液的處理：腹腔灌洗〔4〕抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：H2受體阻滯劑、抗膽堿藥、50手術治療手術適應癥：a:診斷不明確b:繼發(fā)胰腺感染c:合并膽道疾病d:非手術治療無效手術治療51〔1〕繼發(fā)性胰腺感染的手術治療a:剖腹去除壞死組織，術后灌洗引流b:剖腹去除壞死組織，創(chuàng)口敞開引流〔2〕膽源性胰腺炎的處理急診或早期〔72小時內(nèi)〕行膽管探查術〔1〕繼發(fā)性胰腺感染的手術治療52常見并發(fā)癥處理出血重型胰腺炎易引起應激性潰瘍出血，主要應用H2受體拮抗劑和抗酸藥物預防和治療；胃內(nèi)出血時可應用冰鹽水加血管收縮劑行胃內(nèi)降溫灌注治療。常需手術止血。胰瘺重型急性胰腺炎經(jīng)引流或壞死組織去除術后常遺留胰瘺，多數(shù)病人在3~6個月內(nèi)經(jīng)引流可自愈。不能自愈者行手術治療。腸瘺為胰液或〔和〕感染侵犯腸管所致。首選非手術治療，將瘺口與切口隔開，局部用0.3﹪乳酸溶液持續(xù)灌洗，局部瘺口可愈合。經(jīng)久不愈的腸瘺行手術治療。胰腺假性囊腫囊腫較小，增大不顯著，無感染，全身中毒病癥較輕者，可行非手術治療。囊壁已成熟或存在并發(fā)癥者應及時手術治療。常見并發(fā)癥處理53護理診斷疼痛：腹痛于胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關體溫過高：與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關有體液缺乏的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、急性出血等有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與惡心嘔吐禁食和應激消耗消化道功能紊亂有關有感染的危險：與機體抵抗力下降菌群失調細菌移位有關恐懼：與病人劇烈腹痛、病情進展急驟、對疾病認識缺乏有關潛在并發(fā)癥：急性彌漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、敗血癥等知識缺乏：缺乏有關本病的防治知識與知識來源有限有關護理診斷疼痛：腹痛于胰腺及周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關54護理措施〔1〕保守治療期間的護理1〕一般護理①絕對臥床休息：可取屈膝側臥位，劇痛而輾轉不安者防止墜床。②禁食期間有口渴時可含漱或濕潤口唇，一般不能飲水。腹痛和嘔吐根本緩解后可由小量低脂、低糖流質開場，逐步恢復到普食，但忌油膩食物和飲酒。護理措施〔1〕保守治療期間的護理552〕嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭〔心、肺、肝、腎〕。①密切觀察神志、生命體征和腹部體征的變化，特別要注意有無高熱不退、腹肌強直、腸麻痹等重癥表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎的發(fā)生。②觀察呼吸：抽血做血氣分析，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。及時給高濃度氧氣吸人，必要時給予呼吸機輔助呼吸。③觀察尿量、尿比重，監(jiān)測腎功能，及時發(fā)現(xiàn)腎衰。④觀察有無出血現(xiàn)象，監(jiān)測凝血功能的變化。⑤觀察有無手足抽搐，定時測定血鈣。⑥化驗值的監(jiān)測：包括血電解質、酸堿平衡和肝功能。3〕心理護理：指導患者減輕疼痛的方法，解釋禁食水的意義，關心和照顧其生活。2〕嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭56〔2〕術后護理：術后護理工作量大，持續(xù)時間長，病人應進監(jiān)護室由專人護理，并使用氣墊床。1〕多種管道的護理：患者可能同時有胃管、尿管、氧氣管、輸液管、氣管切開管、腸道瘺管、T形引流管以及腹腔沖洗引流管等，護理上要注意：①了解每根導管的作用。②妥善固定：維持管道的正常位置，防止滑脫。③保持通暢：正確處理各種堵塞及引流不暢的情況。④保持無菌：防止污染，外接的消毒引流瓶、管子應定期更換。⑤準確記錄各種引流物的性狀、顏色、量。⑥沖洗液、灌注液要現(xiàn)用現(xiàn)配。2〕傷口的護理：觀察有無滲液、有無裂開，按時換藥；并發(fā)胰外瘺時。要注意保持負壓引流通暢，并用氧化鋅糊劑保護瘺口周圍皮膚?！?〕術后護理：術后護理工作量大，