最新重型顱腦損傷的 護(hù)理查房

4月份護(hù)理查房日期2015.04.15主持人記錄人參加人員內(nèi)容重型顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)士長(zhǎng)）：首先我說(shuō)一下本次護(hù)理查房的目的1.通過(guò)對(duì)該病人的學(xué)習(xí)，掌握其護(hù)理方法及技巧。2.使全科護(hù)士對(duì)重型顱腦損傷病人的護(hù)理知識(shí)有一全面了解。3.檢驗(yàn)該病人住院期間護(hù)理措施落實(shí)情況，查找工作中的不足，并進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。（副護(hù)士長(zhǎng)）：今天護(hù)理查房，首先請(qǐng)劉濤為大家介紹疾病相關(guān)知識(shí)。（護(hù)士）一.定義：顱腦損傷：是指頭部受到暴力傷害而引起的腦震蕩、腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫、腦水腫等。根據(jù)顱腦解剖結(jié)構(gòu)及損傷所致病理形態(tài)改變分類(lèi):開(kāi)放性顱腦損傷、閉合性顱腦損傷。開(kāi)放性頭皮損傷：擦傷、挫傷、裂傷、撕脫傷、開(kāi)放性顱骨損傷、頭皮及顱骨開(kāi)放，但硬腦膜完整、開(kāi)放性腦損傷、頭皮及顱骨開(kāi)放硬腦膜破裂、顱底骨折并腦脊液漏、氣腦伴不同程度腦損傷。重度顱腦損傷；9~12為中度損傷；13~15為輕度損傷。計(jì)分小于8，預(yù)后不良；傷后6小時(shí)內(nèi)“眼開(kāi)啟”項(xiàng)計(jì)分小于3者，傷后6個(gè)月會(huì)有40%~0%死亡或者變?yōu)橹参锶?；傷?2小時(shí)“最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)”項(xiàng)僅1~2分者，死亡或者變?yōu)橹参锶说目赡苄院芨?。顱內(nèi)壓，疾病，是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，是由液體靜力壓和血管動(dòng)壓兩因素組成。由于顱腔總?cè)莘e相對(duì)固定，顱內(nèi)壓保待相對(duì)穩(wěn)定。正常人平臥位顱內(nèi)壓約為l.33kPa（10mmHg）。當(dāng)腦組織腫脹、顱內(nèi)占位性病變或腦脊液分泌過(guò)多、吸收障礙、循環(huán)受阻或腦血流灌注過(guò)多導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)保待在2.0kPa（l5mmHg）以上時(shí)稱顱內(nèi)高壓（inreacranialhypertension）。1.腦組織體積增加，最常見(jiàn)原因?yàn)槟X水腫，（l）血管源性腦水腫，腦外傷、顱內(nèi)血腫、顱腦手術(shù)后和腦膜血管意外等。（2）細(xì)胞中毒性腦水腫，腦缺血、缺氧，毒血癥。（3）混合性腦水腫。2.顱內(nèi)血容量增加，二氧化碳蓄積，丘腦下部或腦干部位手術(shù)刺激血管運(yùn)動(dòng)中樞。3.腦脊液量增加，腦脊液吸收障礙和（或）腦脊液分泌過(guò)多。4.顱內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)腫瘤、膿腫等，病變本身占有一定體積，同時(shí)病變周?chē)X水腫或阻塞腦背液循環(huán)通路，可致梗阻性腦積水。2臨床表現(xiàn)1.頭痛，是顱內(nèi)高壓最常見(jiàn)的癥狀，顱內(nèi)壓愈高，頭痛愈明顯，多為彌漫性鈍痛。疼痛好發(fā)于晨起時(shí)，常呈待續(xù)性或陣發(fā)性加重。任何引起顱內(nèi)壓增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加劇。嘔吐或過(guò)度換氣可使頭痛減輕。急性顱內(nèi)壓增高頭痛劇烈，坐立不安，往往伴有噴射性嘔吐。2.嘔吐，一般與飲食無(wú)關(guān)，嘔吐前有或無(wú)惡心，常呈噴射性，且多伴有劇烈頭痛、頭昏，頭痛劇烈時(shí)嘔吐癥狀也較重。3.視力障礙，表現(xiàn)為一過(guò)性黑朦，逐漸發(fā)展為視力減退甚至失明。眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫，靜脈擴(kuò)張、出血。壓迫時(shí)可表現(xiàn)復(fù)視，急性顱內(nèi)高壓可無(wú)視乳頭水腫表現(xiàn).4.意識(shí)障礙，煩躁、淡漠、遲鈍、嗜睡，甚至昏迷。5.癲癇或肢體強(qiáng)直性發(fā)作。6.生命體征變化，血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫(kù)欣（Cushing）三主征。嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下，呼吸每分鐘l0次左右，收縮壓可達(dá)24kPa（l80mmHg）以止，此為腦疝的先兆征象。7.腦疝的表現(xiàn)，顱內(nèi)壓升高到一定程度，部分腦組織發(fā)生移位，擠入硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經(jīng)、血管和腦干，產(chǎn)生一系列癥狀和體征。常見(jiàn)腦疝有兩種.（1）小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝），同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，不同程度的意識(shí)障礙，生命體征變化，對(duì)側(cè)肢體癱瘓和出現(xiàn)病理反射。（2）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝），后頸部及枕部疼痛，頸肌強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位嗜睡，意識(shí)障礙，大、小使失禁甚至深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，呼吸深慢或突然停止。一般性處理1.臥床休息.頭部抬高l5～30度，保持呼吸道通暢?？刂戚斠毫浚斠嚎偭繛?4h尿量（>600～800ml）+500ml，以輸平衡液輔以膠體液為主，可輸少量5%葡萄糖液.2.過(guò)度通氣：其療效取決于腦血管對(duì)二氧化碳的敏感性。當(dāng)腦血管麻痹時(shí)，過(guò)度通氣對(duì)治療顱內(nèi)高壓往往難以奏效。3．脫水治療:（l）20%甘露醇1～2ml/kg，靜脈快速滴注，每天3～4次。（2）速尿20～40mg靜脈注射，每天1～2次。（3）30%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇200ml靜脈滴注，每天2～4次。（4）20%白蛋白20～40ml靜脈滴注。（5）濃縮2倍血漿l00～200ml靜脈滴注。4.激素應(yīng)用:（l）地塞米松5～l0mg靜脈或肌肉注射，每天2～3次。（2）氫化可的松l00mg靜脈注射，每天1～2次。（3）強(qiáng)的松5～l0mg口服，每天1～3次.5.其他治療.包括巴比妥類(lèi)藥物，抗生素治療以及冬眠療法等。（護(hù)士）接下來(lái)我說(shuō)一下我們科的病例，以及在我科治療期間的大致病情變化?；颊吲８Ｈ?，性別：女，年齡：57歲，04-19以“車(chē)禍后意識(shí)障礙4小時(shí)余”為代主訴入院。4小時(shí)前患者被車(chē)撞后，出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)噴射性嘔吐，耳、鼻、口均可見(jiàn)大量血性分泌物流出，急被120接入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸、甘露醇等搶救措施及藥物應(yīng)用，頭顱CT示：顱腦損傷、多發(fā)腦挫裂傷、顱內(nèi)出血、原發(fā)性腦干損傷?；颊叱霈F(xiàn)血壓下降，氧飽和度下降，為進(jìn)一步治療，家屬要求轉(zhuǎn)入我院。診療計(jì)劃：1、重癥監(jiān)護(hù)、經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸2、脫水、降顱壓、促醒、保護(hù)腦細(xì)胞、改善腦細(xì)胞代謝、保護(hù)心肌、保肝、保護(hù)胃黏膜。神經(jīng)外科會(huì)診意見(jiàn)：原發(fā)性腦干損傷彌漫性腦腫脹手術(shù)效果不佳，繼續(xù)目前治療方案。4月20日右耳道仍間斷流出血性分泌物。4月21日動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.474;pCO237.8mmHg;pO2130mmHg;K+3.5mmol/L;Na+154mmol/L;Ca++1.23mmol/L;Cl-116mmol/L;標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽27.8mmol/L;氧飽和度99.9%;紅細(xì)胞壓積19.7%，血常規(guī)：*白細(xì)胞5.2710^9/L;中性粒細(xì)胞數(shù)4.7710^9/L;中性粒細(xì)胞百分比90.40%;*紅細(xì)胞1.9410^12/L;*血紅蛋白61.0g/L;*紅細(xì)胞壓積0.20L/L;*血小板11210^9/L*谷草轉(zhuǎn)氨酶73U/L;*谷丙轉(zhuǎn)氨酶33U/L;*乳酸脫氫酶934U/L;肌酸激酶1450U/L;CK同工酶44U/L;肌酐42umol/L;肌鈣蛋白I0.619ng/ml，余治療方案同前?；颊哐t蛋白逐漸降低，考慮患者體內(nèi)有出血。今日擬為患者經(jīng)口行胃管插管，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。囑家屬可給與小米油。復(fù)查：頭顱CT、腹部CT、盆腔CT示：盆腔積液。盆腔內(nèi)局限高密度影，血腫？右腎斑點(diǎn)狀高密度灶。右側(cè)腎上腺形態(tài)飽滿。骨盆可見(jiàn)多發(fā)骨質(zhì)斷裂影。昨日綜合評(píng)價(jià)患者基本情況后，與家屬溝通后，為患者拔除氣管插管，試脫機(jī)，拔管后動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.420;pCO242.0mmHg;pO2195mmHg;K+3.5mmol/L;Na+143mmol/L;Ca++1.09mmol/L;Cl-108mmol/L;標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽26.7mmol/L;紅細(xì)胞壓積25.2%;總血紅蛋白8.2g/dL。晨起動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.474;pCO240.9mmHg;pO2140mmHg;K+3.5mmol/L;Na+148mmol/L;Ca++1.17mmol/L;Cl-111mmol/L;標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽29.8mmol/L;Glu9.3;乳酸1.2mmol/L;總血紅蛋白8.6g/dL（護(hù)士):我說(shuō)一下重型顱腦損傷的臨床表現(xiàn)。1.一般表現(xiàn)（1）意識(shí)障礙絕大多數(shù)病人傷后即出現(xiàn)意識(shí)喪失，時(shí)間長(zhǎng)短不一。意識(shí)障礙由輕到重表現(xiàn)為嗜睡、蒙眬、淺昏迷、昏迷和深昏迷。（2）頭痛、嘔吐是傷后常見(jiàn)癥狀，如果不斷加劇應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫。（3）瞳孔如果傷后一側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，病人意識(shí)清醒，一般為動(dòng)眼神經(jīng)直接原發(fā)損傷；若雙側(cè)瞳孔大小不等且多變，表示中腦受損；若雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，一般為橋腦損傷；如果一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反應(yīng)差，病人意識(shí)障礙加重，為典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)；若雙側(cè)瞳孔散大固定，光反應(yīng)消失，多為瀕危狀態(tài)。（4）生命體征傷后出現(xiàn)呼吸、脈搏淺弱，節(jié)律紊亂，血壓下降，一般經(jīng)數(shù)分鐘及十多分鐘后逐漸恢復(fù)正常。如果生命體征紊亂時(shí)間延長(zhǎng)，且無(wú)恢復(fù)跡象，表明腦干損傷嚴(yán)重；如果傷后生命體征已恢復(fù)正常，隨后逐漸出現(xiàn)血壓升高、呼吸和脈搏變慢，常暗示顱內(nèi)有繼發(fā)血腫。2.特殊表現(xiàn)（1）新生兒顱腦損傷幾乎都是產(chǎn)傷所致，一般表現(xiàn)為頭皮血腫、顱骨變形、囟門(mén)張力高或頻繁嘔吐。嬰幼兒以骨膜下血腫較多，且容易鈣化。小兒易出現(xiàn)乒乓球樣凹陷骨折。嬰幼兒及學(xué)齡前兒童傷后反應(yīng)重，生命體征紊亂明顯，容易出現(xiàn)休克癥狀。常有延遲性意識(shí)障礙表現(xiàn)。小兒顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)輕，腦疝出現(xiàn)晚，病情變化急驟。（2）老年人顱腦損傷后意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)，生命體征改變顯著，并發(fā)顱內(nèi)血腫時(shí)早期癥狀多不明顯，但嘔吐常見(jiàn)，癥狀發(fā)展快。（3）重型顱腦損傷常?？梢砸鹚Ⅺ}代謝紊亂，高滲高血糖非酮性昏迷，腦性肺水腫及腦死亡等表現(xiàn)。（護(hù)士):我說(shuō)一下重型顱腦損傷的病情觀察及治療原則1.意識(shí)狀態(tài)意識(shí)變化可提示顱腦損傷的程度及病情演變的情況。臨床上依據(jù)病人對(duì)刺激的反應(yīng)分為嗜睡（能叫醒）、淺昏迷（不能叫醒，但壓迫眶上神經(jīng)有反應(yīng)）和深昏迷（壓迫眶上神經(jīng)無(wú)反應(yīng)）3種。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理也常采用格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）：即對(duì)病人睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)3方面的反應(yīng)進(jìn)行計(jì)分，用總分表示意識(shí)障礙程度，8分以下為昏迷，分值越低意識(shí)障礙越重。2.瞳孔變化瞳孔變化是腦損傷病人病情變化的重要體征之一，對(duì)病情較重者應(yīng)15～30分鐘觀察一次，評(píng)估病人瞳孔的大小及對(duì)光反射。3.體溫、脈搏、呼吸及血壓動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)病人生命體征變化。4.肢體活動(dòng)注意觀察有無(wú)自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)癱瘓以及癱瘓的程度等。5.頭痛、嘔吐劇烈頭痛，頻繁嘔吐，常有急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕發(fā)生腦疝的可能。意識(shí)障礙不太深者可因頭痛而表現(xiàn)躁動(dòng)不安，應(yīng)禁止使用嗎啡類(lèi)藥物。（護(hù)士）最后我說(shuō)要一下護(hù)理措施：護(hù)理措施1保持呼吸道通暢：開(kāi)放氣道，觀察呼吸，血氧飽和度2.病情觀察：a意識(shí)狀態(tài)的改變b生命體征的變化c瞳孔的變化d神經(jīng)系統(tǒng)體征的觀察（意識(shí)障礙的出現(xiàn)或加重等）3.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：測(cè)量時(shí)注意無(wú)菌操作，防止硬膜外血腫、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等4.用藥監(jiān)護(hù)：采取脫水治療，控制腦水腫、顱內(nèi)高壓，保證腦供氧；幾記錄24h出入水量，每日尿量至少1500ML以上，同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能。（甘露醇影響腎功能）在保持輕度脫水的情況下維持腦關(guān)灌注。5體位：頭部要相對(duì)固定，采取半坡臥位，利于靜脈回流減輕腦水腫6并發(fā)癥護(hù)理：A癲癇：保證安全，防止墜床，咬傷。B消化道出血：保證補(bǔ)充血容量，止血等治療。C肺部感染：致死的重要原因，及時(shí)清理呼吸道、保證有效排痰；徹底清除口鼻咽分泌物、抬高床頭、及時(shí)扣背、給予霧化吸入。D預(yù)防壓瘡E保護(hù)角膜D高墊處理：高熱造成腦組織相對(duì)缺氧，加重腦損傷，采用冬眠低溫療法、降低氧耗，減輕腦水腫。F躁動(dòng)：查找原因