尖銳濕疣的特點及治療規(guī)范(copy)課件

尖銳濕疣的特點及治療規(guī)范

尖銳濕疣的特點及治療規(guī)范

1

概述

尖銳濕疣（CA）又稱生殖器疣、性病疣，是由HPV引起的生殖器、會陰和肛門等部位的良性表皮腫瘤屬五種上報STD之一

STD病種的變化：細菌性STD病毒性STD（淋?。ˋIDS、CA、生殖器皰疹）概述2HPV分型——基因組的分子雜交已確定基因組全序列：>80種（其中20種證實與宮頸腫瘤相關）序列未清：>50種共140多種侵犯泌尿生殖道上皮的有35個型以上免疫功能低下及外傷者易感染HPVHPV分型——基因組的分子雜交3HPV分型與相關疾病

分型

相關疾病黏膜類低危型6,11,13,32,34,40,42,43,44,53,54…尖銳濕疣,肛門生殖器表皮內腫物高危型16,18,30,31,33,35,39…宮頸癌,肛門生殖器癌,鮑文樣丘疹病皮膚類低危型1,2,3,4,7,10,12,15…尋常疣,扁平疣,跖疣高危型5,8,14,17,20,36,38…疣狀表皮發(fā)育不良HPV分型與相關疾病分型4

HPV感染（國外）正常女性中，HPV檢出率以1.5%~44.3%不等男性尿道、肛周部位HPV陽性率12%~28%在性活躍成人的一生中，50%~75%的人感染過1種以上的HPV病毒，多數(shù)是亞臨床或潛伏感染沒有癥狀的成年婦女中，宮頸HPV的檢出率高達80%

HPV感染（國外）5

HPV感染（國內）柯吳堅等對90例臨床樣本采用PCR技術檢測尿道或宮頸拭子HPVDNA，結果在這些就診者中，HPVDNA陽性13例（14.4%），男性HPV陽性率為8.3%，女性為26.7%，二者差異有統(tǒng)計學意義?？聟菆?車雅敏等.性病門診人乳頭瘤病毒感染的流行病學調查[J].中國性科學,2009,18(11):12-15

HPV感染（國內）柯吳堅,車雅敏等.性病門診人乳頭瘤病毒6HPV感染的臨床過程HPV感染的發(fā)生與轉歸與機體免疫狀態(tài)密切相關，絕大多數(shù)人群感染HPV是一過性的，暫時性的，即HPV可以被機體自身的免疫系統(tǒng)所清除，所以臨床上許多HPV引起的疾病不經治療也可以自然消退。如尋常疣（刺瘊，中醫(yī)稱千日瘡，3年自消）、扁平疣（1~2年消退）、CA（10%~18%自行消退）。HPV感染的臨床過程HPV感染的發(fā)生與轉歸與機體免疫狀態(tài)密切7HPV感染臨床分型典型（顯性）感染：有臨床癥狀亞臨床感染：臨床上肉眼不易辨認的皮損，需要借助放大鏡、內窺鏡或醋酸白試驗才能觀察到，組織學和細胞學檢查有典型HPV感染的改變，自覺癥狀缺如。潛伏（隱性）感染：指HPV進入皮膚黏膜后，不引起任何臨床表現(xiàn)，也不引起組織學和細胞學改變的一種HPV存在狀態(tài)，醋酸白試驗陰性，而通過分子生物學方法可在局部皮膚黏膜檢測出HPV感染。HPV感染臨床分型典型（顯性）感染：有臨床癥狀8尖銳濕疣的特點及治療規(guī)范(copy)課件9ABCA：肉眼觀察到的CA皮損B：5%醋酸白試驗，陽性部位與肉眼皮損一致C：ALA-PDD輔助熒光診斷，可見距肉眼皮損中心0.5cm和1cm處，均呈現(xiàn)磚紅色熒光，提示存在亞臨床和潛伏的HPV感染病灶

距CA皮損更遠處存在亞臨床和潛伏感染病灶ABCA：肉眼觀察到的CA皮損距CA皮損更遠處存在亞臨床和潛10美國尖銳濕疣發(fā)病率（/10萬）美國尖銳濕疣發(fā)病率（/10萬）11

歐洲女性尖銳濕疣發(fā)病率（/10萬）歐洲女性尖銳濕疣發(fā)病率（/10萬）12我國上世紀50年代，尖銳濕疣發(fā)病率極低，中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所從1954年到1966年只發(fā)現(xiàn)26例尖銳濕疣。上海第一醫(yī)學院從1949年至1954年發(fā)現(xiàn)86例尖銳濕疣。我國尖銳濕疣發(fā)病情況我國上世紀50年代，尖銳濕疣發(fā)病率極低，中國醫(yī)學科學院皮膚病13自我國改革開放以來，尖銳濕疣的發(fā)病率逐年上升，截止到2004年，我國31個省(直轄市、自治區(qū))共累計報告的CA病例數(shù)為151000例，發(fā)病率為11.64/10萬，占報告STD人數(shù)20.35%，排在報告的7種STD的第三位。自我國改革開放以來，尖銳濕疣的發(fā)病率逐年上升，截止到200414重視CA的理由

發(fā)病率高復發(fā)率高與生殖器癌發(fā)生密切

重視CA的理由15

顯性感染亞臨床感染：外觀正常，醋酸白試驗（+）隱性感染：外觀正常，醋酸白試驗（-），分子生物學檢測（+），有傳染性，可能亞臨床感染顯性感染顯性感染16實驗室檢查

醋酸白試驗：5%醋酸3~5min，肛周15min可與放大鏡或陰道鏡結合應用原理：被HPV感染的上皮細胞角蛋白與醋酸發(fā)生凝固反應而變白應用：輔助不典型皮損的診斷發(fā)現(xiàn)早期極小的損害檢測宮頸亞臨床感染對高危人群進行亞臨床感染的篩查實驗室檢查17醋酸白試驗的假陽性：可高達25%尿道炎、包皮龜頭炎上皮增厚假陽性：變白區(qū)界限不清，不規(guī)則醋酸白試驗的假陽性：可高達25%18

組織病理特征：空泡細胞（Koilocyte）組織病理19尖銳濕疣的特點及治療規(guī)范(copy)課件20其他實驗室檢測免疫組化：檢測HPV抗原分子生物學方法：檢測HPVDNAPCR

分子雜交其他實驗室檢測21診斷

接觸史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：醋酸白試驗組織病理免疫組化分子生物學方法診斷22鑒別診斷珍珠樣陰莖丘疹女陰假性濕疣皮脂腺異位癥鮑文樣丘疹病扁平濕疣疣狀癌生殖器鱗癌……鑒別診斷23

治療目的：去除疣體，改善癥狀和體征原則：合并其他STD的檢查和治療性伴的檢查和治療治療期間避免性生活告知復發(fā)情況和隨訪的重要性

個體化治療和聯(lián)合治療！治療24治療規(guī)范（衛(wèi)生部2008年）

治療規(guī)范（衛(wèi)生部2008年）25

局部藥物治療0.5%足葉草毒素酊：即0.5%鬼臼毒素酊5%咪喹莫特霜5%5-氟尿嘧啶霜三氯醋酸液局部藥物治療0.5%足葉草毒素酊：即0.5%鬼臼毒素酊26

物理治療和手術治療液氮冷凍CO2激光光動力治療：外用鹽酸氨酮戊酸加半導體或氦氖激光治療，特別適用于尿道口尖銳濕疣的治療手術切除物理治療和手術治療液氮冷凍27

全身治療干擾素：具有廣譜抗病毒和免疫調節(jié)作用。有干擾素α、β、γ等不同種類，可局部外用、系統(tǒng)給藥（肌注或皮下注射）、皮損內注射。因對其療效尚缺乏確切的評價，且治療費用較高，一般不推薦常規(guī)應用。系統(tǒng)性副作用常見，包括頭痛、發(fā)熱、肌痛等流感樣癥狀，一過性白細胞減少。白細胞介素-2聚肌胞

靜脈應用抗病毒藥、干擾素、胸腺肽、自體疣移植不規(guī)范!全身治療干擾素：具有廣譜抗病毒和免疫調節(jié)作用。有干擾素α28

HPV疫苗國外已有HPV疫苗：針對HPV16、18、6、11的四價疫苗和HPV16、18的二價疫苗。推薦初次發(fā)生性生活前的青春期女性接種，對9歲~26歲的女性有意義，對30歲以上婦女意義不大。疫苗作為宮頸癌的一級預防仍存在爭議。HPV疫苗國外已有HPV疫苗：針對HPV16、18、6、29

尖銳濕疣抗復發(fā)治療中的誤區(qū)盲目抗病毒治療，追求多療程治療為增強機體免疫力，大劑量多療程使用免疫增強劑尖銳濕疣抗復發(fā)治療中的誤區(qū)30

防治復發(fā)策略

去除各種危險因素或相關因素(評估和健康教育）去除病因---人類乳頭瘤病毒（治療）防治復發(fā)策略31

評估

臨床評估－確保診斷和治療正確性評估內容：*皮損：大小，數(shù)目，位置，與原皮損關系*組織病理、HPV分型診斷（必要時）*鑒別診斷：鮑溫樣丘疹病、扁平濕疣等*5%冰醋酸試驗：有助診斷和確定范圍評估32

復發(fā)相關因素評估

*影響機體免疫的諸多基礎疾病*性行為與避孕措施*婚姻、妊娠狀況（性伴情況）*吸煙與飲酒*伴患其他性病、包皮過長、外陰陰道感染（局部潮濕、溫熱環(huán)境）*皮損大小和病程*個人不良衛(wèi)生習慣、焦慮、教育程度復發(fā)相關因素評估33

健康宣教

復發(fā)并不可怕，正確認識危害性；積極消除不利因素，提高機體抵抗力；了解傳染途徑和特點；增強家庭和社會責任感：避免過早性交，控制性濫行為；保持健康／衛(wèi)生的生活方式：不吸煙／飲酒，勞逸結合，樂觀／心情舒暢健康宣教34

健康宣教早期診斷、及時治療皮損?。?，病程短，易治療定期復查，堅持治療、隨時自檢

隨時觀察有無新病變，定期看醫(yī)生

說服性伴侶檢查和治療，減少再感染機會大多數(shù)患者再感染與性伴HPV感染有關，對性伴定期檢查，與HPV感染者避免性接觸健康宣教35

治療—keypoints

治療方案由醫(yī)生和患者共同協(xié)商確定大多治療方案將在1-6月內清除大多數(shù)病人的皮損,但還是有1/3患者持續(xù)感染家庭治療可以作為初發(fā)疣的一線治療皮疹少而小可以用一線治療治療—keypoints36*TCA不能用于大而多的皮損*治療過程中出現(xiàn)新皮疹不一定要改變治療方法*治療后皮損持續(xù)存在或反復出現(xiàn)時應改變治療方法*告知病人定期評估*告知病人在治療期間暫停性交*TCA不能用于大而多的皮損37

病人告知—keypoints

患者必須接收清楚的書面信息：尖銳濕疣的病因、治療（包括療程）、預期結果、可能的并發(fā)癥（包括復發(fā)的可能）

女性患者必須定期作宮頸細胞學檢查由于傳染后潛伏期可以較長，6個月內接觸的性伴侶都應監(jiān)測評估和接受教育病人告知—keypoints38

我國新的CA診療指南中：在治療原則方面強調禁止性生活（包括使用避孕套）使用“安全套”并不安全，目前新的檢查和方法證明“安全套”對HPV感染的預防效果是

0%。我國新的CA診療指南中：39

CA的判愈標準治療后的隨訪很重要！尖銳濕疣的潛伏期一般指南中為1-8個月，平均3個月。實際按不同的報告，尖銳濕疣的潛伏期可以是0.5個月至20個月，平均2-4個月。因此尖銳濕疣的判愈標準確實難定。CA的判愈標準治療后的隨訪很重要！40

聯(lián)合用藥

物理療法&化學療法冷凍咪喹莫特或激光+或TCA或電燒或鬼臼毒素或光動力物理療法&免疫療法

電燒

+干擾素局部應用激光聯(lián)合用藥物理療法&化學療法41評價疣體的大小、位置、數(shù)目和形態(tài)數(shù)目:≤10面積：0.5~1.0cm2數(shù)目>10面積>1.0cm2大的角化性疣體直徑>10mm位于陰道、肛門、宮頸的疣體首選鬼臼毒素和咪喹莫特也可選光動力療法冷凍以上選擇治療失敗可選擇鬼臼樹脂、三氯醋酸、激光或外科切除潮濕位置的非角化疣體：首選鬼臼毒素和咪喹莫特無效時選擇鬼臼樹脂或三氯醋酸干燥位置的角化疣體：冷凍、電燒或外科切除。首選外科切除切除之前可考慮先應用咪喹莫特以減少疣體的面積首選冷凍也可選擇三氯醋酸評價疣體的大小、位置、數(shù)目和形態(tài)數(shù)目:≤10數(shù)目>10大的角42

引起CA復發(fā)的相關因素

HPV亞臨床感染和潛伏感染機體免疫力低下性行為伴發(fā)其他STD包皮過長病毒載量性激素水平使用避孕套心理因素治療不徹底特殊部位CA其他引起CA復發(fā)的相關因素HPV亞臨床感染和潛伏感染性激素水43HPV亞臨床感染和潛伏感染Rozmus-Warcholińska等報道，性活躍人群中，至少有80%的人感染過1種或多種類型的HPV，其中接近15％的感染為SPI或LPI，而只有1%出現(xiàn)臨床典型的CA表現(xiàn)。Muckerman對249名HPV高危人群的檢測發(fā)現(xiàn)，宮頸部SPI感染率為10.4%。HPV亞臨床感染和潛伏感染Rozmus-Warcholi44HPV亞臨床感染和潛伏感染曹霞等對129例患有宮頸糜爛和外陰濕疣者的檢測結果表明：宮頸部SPI感染率分別為22.7％和53.1％。李季等采用PCR技術對375例宮頸糜爛者進行檢測發(fā)現(xiàn)：LPI感染率為31.2%，明顯高于對照組的9.14%。HPV亞臨床感染和潛伏感染曹霞等對129例患有宮頸糜爛和外45HPV亞臨床感染和潛伏感染

SPI或LPI患者具有傳染性，成為潛在的病毒攜帶者，通過性接觸或自身接種而感染他人或自己，并在一定條件下（如機體免疫功能下降）可發(fā)展為顯性感染，這是CA復發(fā)的重要因素之一。但傳統(tǒng)的治療方法（如冷凍、手術等）只能去除肉眼可見的疣體，未能對SPI和LPI部位進行治療。HPV亞臨床感染和潛伏感染SPI或LPI患者具有傳染性，46

機體免疫力低下

機體對HPV的免疫，主要以細胞免疫為主。細胞免疫機制的有效建立涉及病毒抗原的提呈、免疫細胞的活化、效應細胞清除感染細胞的能力等，主要依靠T淋巴細胞及其亞群、朗格漢斯細胞（Langerhanscell，LC）、自然殺傷細胞、細胞因子等起作用。CA患者體內及局部皮膚黏膜存在不同程度的細胞免疫功能障礙，而復發(fā)CA患者的細胞免疫功能下降更是明顯。機體免疫力低下機體對HPV的免疫，主要以細胞免疫為主。細47

機體免疫力低下車雅敏等用流式細胞儀和免疫組化方法對CA患者外周血和皮損分別進行T淋巴細胞亞群的檢測，結果發(fā)現(xiàn)：CA患者存在全身和局部的細胞免疫功能低下，特別是局部細胞免疫功能低下在CA的復發(fā)中起著一定的作用。車雅敏等.臨床皮膚科雜志,2005,34(1):23機體免疫力低下車雅敏等用流式細胞儀和免疫組化方法對CA患者48

機體免疫力低下

另外，車雅敏等對34例CA患者皮損經CD1α單克隆抗體免疫組化染色后的切片進行LC含量分析，數(shù)據(jù)表明：不論是初發(fā)還是復發(fā)CA皮損LC的含量較正常人均明顯降低，而且復發(fā)CA皮損LC含量也低于初發(fā)CA，說明局部LC的減少與CA的發(fā)病和復發(fā)相關。車雅敏等.臨床皮膚科雜志,2005,34(1):23機體免疫力低下另外，車雅敏等對34例CA患者皮損經CD149

機體免疫力低下免疫功能低下的人群，如長期應用免疫抑制劑和糖皮質激素者、化療者及糖尿病、惡性腫瘤、紅斑狼瘡、艾滋病等患者，CA發(fā)病和復發(fā)的幾率均增加。delaFuenteSG等研究發(fā)現(xiàn)與免疫功能正常的人相比，免疫力低下人群（如艾滋病、白血病、接受器官移植者等）CA復發(fā)率更高，復發(fā)的時間更短。機體免疫力低下免疫功能低下的人群，如長期應用免疫抑制劑和糖50

機體免疫力低下

因此提示在治療CA時，特別對于CA頻繁復發(fā)者，不僅要積極尋找可能降低患者全身免疫功能的因素，而且更要重視局部免疫功能的調節(jié)，在常規(guī)治療的基礎上配合局部應用干擾素和白細胞介素等細胞因子或免疫調節(jié)劑如咪喹莫特等，以增強患者局部的細胞免疫反應，提高治療效果。機體免疫力低下因此提示在治療CA時，特別對于CA頻繁復發(fā)51

性行為

直接性接觸是感染HPV的主要途徑，同時也是導致CA復發(fā)的重要因素之一。研究表明，一生中性伴數(shù)越多、性交越頻繁、首次性交年齡越小，都會導致CA發(fā)病率及復發(fā)率增加。Oh等對171位HPV陰性的女學生進行跟蹤調查發(fā)現(xiàn)，有30.0%的女學生在首次性交后檢測出HPV，證明性行為是HPV感染的主要途徑。性行為直接性接觸是感染HPV的主要途徑，同時也是導致C52

性行為

Habel等研究發(fā)現(xiàn)，在5年內有不少于5個性伴的女性，其CA的發(fā)病率是只有1個性伴女性的7.5倍，而復發(fā)率是后者的12.8倍。因此，對高危人群進行健康教育，提倡安全性行為，是阻斷HPV感染和CA復發(fā)的主要途徑。性行為Habel等研究發(fā)現(xiàn)，在5年內有不少于5個性伴的53

伴發(fā)其他STD

CA同時伴發(fā)其他STD，如淋病、生殖道衣原體感染、梅毒、生殖器皰疹、艾滋病、滴蟲病、念珠菌感染等，可降低CA患者體內及局部的抗病能力，增加CA的復發(fā)率。特別是梅毒、生殖器皰疹等糜爛潰瘍性STD，引起局部黏膜屏障受到損害，更利于HPV的侵入、繁殖與生長，從而使CA發(fā)病和復發(fā)的幾率成倍增加。伴發(fā)其他STDCA同時伴發(fā)其他STD，如淋病、生殖道衣原54

伴發(fā)其他STD

H?pfl等報道：HIV陽性的男性與HIV陰性的男性相比，高危型HPV（HPV-16、-18、-31）的感染率更高，而25.4%并發(fā)CA的HIV陰性男性，檢測出的HPV類型絕大多數(shù)為低危型HPV（HPV-6、-11）。伴發(fā)其他STDH?pfl等報道：HIV陽性的男性與HI55

性激素水平

CA的復發(fā)可能受到體內性激素水平的影響。婦女在妊娠期間不僅更易感染HPV，而且CA體積也會明顯增大，形成巨大型CA（Buschke-L?wensteintumor），增加治療難度。性激素水平CA的復發(fā)可能受到體內性激素水平的影響。婦女56

性激素水平

這可能是因為人體在懷孕期間，體內激素水平改變，細胞免疫功能受到生理性抑制，從而使體內環(huán)境更有利于胎兒存活。但這種生理性的免疫抑制狀態(tài)，會干擾機體的抗病毒能力，此外，妊娠期間疣體血供增加，陰道分泌物增多，局部潮濕，均有利于HPV繁殖，引起巨大型CA，且治療后容易復發(fā)。性激素水平這可能是因為人體在懷孕期間，體內激素水平改變，57

病毒載量

在臨床中發(fā)現(xiàn)，并不是所有接觸CA患者的人都會被感染HPV，這可能與接觸的病毒載量、病期以及個體的免疫狀態(tài)等多種因素有關，其中病毒載量與CA復發(fā)可能存在一定的相關性。病毒載量在臨床中發(fā)現(xiàn)，并不是所有接觸CA患者的人都會被58

病毒載量Che等采用實時熒光定量PCR技術對63例CA患者進行檢測，結果顯示：復發(fā)CA組平均HPV6/11DNA載量高于初發(fā)CA組，差異具有顯著性，HPV6/11DNA的載量隨著復發(fā)次數(shù)以及病程的增加而升高，呈正相關，說明病毒載量在CA復發(fā)中起著一定的作用。Ya-MinChe,etal.InternationalJournalofSTD&AIDS,2005,16:605-7

病毒載量Che等采用實時熒光定量PCR技術對63例CA患者59

病毒載量

因此在CA的治療中，對于高病毒載量的患者應強調采取早期綜合抗病毒治療，使病毒載量盡可能下降，從而達到減少復發(fā)的目的。病毒載量因此在CA的治療中，對于高病毒載量的患者應強調采60

包皮過長

包皮過長可引起龜頭和冠狀溝部位溫度、濕度增加及包皮垢形成增多，為病原微生物的生長創(chuàng)造良好條件，并增加HPV感染的幾率。多項研究表明，進行包皮環(huán)切術可減少陰莖部位HPV感染以及與HPV感染相關的陰莖癌的風險性，并且其性伴患宮頸癌的風險性比包皮過長者的性伴更小。包皮過長包皮過長可引起龜頭和冠狀溝部位溫度、濕度增加及61

心理因素

CA反復發(fā)作，常常給患者及其家人帶來了嚴重的心理問題。醫(yī)務人員在防治CA的時候往往忽視患者心理感受。絕大多數(shù)CA患者常表現(xiàn)出強烈的恐懼和負罪感，而再次復發(fā)患者常產生抑郁、焦慮等心理障礙，甚至出現(xiàn)厭世情緒。患者的不良情緒可以影響機體的免疫功能，引起細胞免疫功能低下，使病毒復制增加，再加上不適當?shù)剡^度清潔，破壞局部的皮膚黏膜屏障，導致CA容易復發(fā)。心理因素CA反復發(fā)作，常常給患者及其家人帶來了嚴重的心理62

心理因素因此，臨床上對于CA患者，除了一般常規(guī)的治療手段外，應配合進行心理和精神上的干預治療，解除患者不必要的精神負擔，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，正確對待該病，對減少和防止CA復發(fā)具有重要意義。心理因素因此，臨床上對于CA患者，除了一般常規(guī)的治療手段外63

CA治療不徹底

CA治療不徹底，可由于醫(yī)生的治療水平或責任心不足、患者處于亞臨床感染或隱性感染等因素引起。因此在進行物理治療時，治療范圍最好超過疣體基底周圍2cm左右，或用醋酸白試驗顯示亞臨床感染灶，或在物理治療的基礎上局部配合免疫調節(jié)劑等，以便能進行更好的徹底治療。

CA治療不徹底CA治療不徹底，可由于醫(yī)生的治療水平或責64

特殊部位的CA

特殊部位的CA（如尿道口和宮頸口），一般的治療方法效果欠佳、難度大、并發(fā)癥多，使該部位成為HPV潛伏灶，是HPV傳播及CA復發(fā)的一個不容忽視的因素，因此在治療這些特殊部位時可請相關科室（如泌尿科和婦產科等）協(xié)助也可應用ALA-PDT治療。特殊部位的CA特殊部位的CA（如尿道口和宮頸口），一般65ALA-PDT（氨基酮戊酸-光動力）ALA是體內HB合成過程中的前體，正常時含量小，無光敏性外源性ALA進入人體，選擇性地被增生活躍的細胞（HPV感染細胞）吸收，在細胞內轉化為原卟啉Ⅸ原卟啉Ⅸ是一種很強的光敏劑，經紅光照射后產生活性氧殺死增生活躍的細胞，而對周圍正常組織損傷輕微。ALA-PDT（氨基酮戊酸-光動力）ALA是體內HB合成過66

其他口服避孕藥是否會增加HPV的感染和CA的復發(fā)存在著爭議。Schmeink等研究表明長期口服避孕藥者會增加HPV的轉錄、減少HPV的清除、有利于HPV的長期存在。Lenselink等研究顯示女性口服激素類避孕藥并不會增加HPV的感染風險。其他口服避孕藥是否會增加HPV的感染和CA的復發(fā)存在著爭議67

其他酗酒能降低人體的免疫力，是導致尖銳濕疣復發(fā)的危險因素之一。飲酒者常在酒精的作用下，社交行為增加，性欲增強，性伴數(shù)增多，性暴力增多，生殖器損傷的機會和程度增加，因此增加了CA發(fā)病和復發(fā)。其他酗酒能降低人體的免疫力，是導致尖銳濕疣復發(fā)的危險因素之68

其他吸煙同樣可降低機體的免疫力，從而增加CA發(fā)病和復發(fā)的機率。Nielson等研究表明，每天大量吸煙（≧10根）可增加HPV的感染風險性。Lenselink等報道，不吸煙女性HPV檢測的陽性率為17.8%，吸煙者為28.3%。其他吸煙同樣可降低機體的免疫力，從而增加CA發(fā)病和復發(fā)的機69

小結

CA的復發(fā)并不可怕，只要正確認識該病的特點，做好預防工作，就可有效的減少CA復發(fā)。建議做到如下幾方面：小結70

1、避免再接觸感染源，同時對高發(fā)年齡段及高危人群加強性知識教育，提高自我防護意識、避免過早性交、減少性伴數(shù)、潔身自愛；

2、早發(fā)現(xiàn)、早治療，治療中注意HPV亞臨床感染或隱性感染、合并STD及伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病等問題，醫(yī)生應根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方法，采用聯(lián)合治療方案，必要時可請相關科室協(xié)助；

小結1、避免再接觸感染源，同時對高發(fā)年齡段及高危人群加強性713、醫(yī)生應對CA患者進行性病方面仔細、全面的檢查，對合并的其他性病要同時給予規(guī)范治療；4、患者在治療期間應避免性生活；5、夫妻或性伴同時進行徹底治療；6、保持健康的生活方式，不吸煙、不飲酒，增強機體抵抗力，解除思想顧慮，保持身心健康，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心；

小結3、醫(yī)生應對CA患者進行性病方面仔細、全面的檢查，對合并的其727、治療后要定期復查，特別是治療后3個月內；8、對包皮過長及包莖者在治愈后應做包皮環(huán)切術；9、預防間接感染，提倡不用公用毛巾、浴巾，不在公用浴缸中沐浴，注意個人局部衛(wèi)生，保持局部干燥和清潔，對分泌物污染的衣物要進行消毒處理。

小結小結73

總之，醫(yī)務人員在治療CA的過程中，應考慮到各種可能促使CA復發(fā)的因素，從而采取相應的措施，以便有效地減少CA的復發(fā)。

74謝謝！謝謝！75尖銳濕疣的特點及治療規(guī)范

尖銳濕疣的特點及治療規(guī)范

76

概述

尖銳濕疣（CA）又稱生殖器疣、性病疣，是由HPV引起的生殖器、會陰和肛門等部位的良性表皮腫瘤屬五種上報STD之一

STD病種的變化：細菌性STD病毒性STD（淋?。ˋIDS、CA、生殖器皰疹）概述77HPV分型——基因組的分子雜交已確定基因組全序列：>80種（其中20種證實與宮頸腫瘤相關）序列未清：>50種共140多種侵犯泌尿生殖道上皮的有35個型以上免疫功能低下及外傷者易感染HPVHPV分型——基因組的分子雜交78HPV分型與相關疾病

分型

相關疾病黏膜類低危型6,11,13,32,34,40,42,43,44,53,54…尖銳濕疣,肛門生殖器表皮內腫物高危型16,18,30,31,33,35,39…宮頸癌,肛門生殖器癌,鮑文樣丘疹病皮膚類低危型1,2,3,4,7,10,12,15…尋常疣,扁平疣,跖疣高危型5,8,14,17,20,36,38…疣狀表皮發(fā)育不良HPV分型與相關疾病分型79

HPV感染（國外）正常女性中，HPV檢出率以1.5%~44.3%不等男性尿道、肛周部位HPV陽性率12%~28%在性活躍成人的一生中，50%~75%的人感染過1種以上的HPV病毒，多數(shù)是亞臨床或潛伏感染沒有癥狀的成年婦女中，宮頸HPV的檢出率高達80%

HPV感染（國外）80

HPV感染（國內）柯吳堅等對90例臨床樣本采用PCR技術檢測尿道或宮頸拭子HPVDNA，結果在這些就診者中，HPVDNA陽性13例（14.4%），男性HPV陽性率為8.3%，女性為26.7%，二者差異有統(tǒng)計學意義?？聟菆?車雅敏等.性病門診人乳頭瘤病毒感染的流行病學調查[J].中國性科學,2009,18(11):12-15

HPV感染（國內）柯吳堅,車雅敏等.性病門診人乳頭瘤病毒81HPV感染的臨床過程HPV感染的發(fā)生與轉歸與機體免疫狀態(tài)密切相關，絕大多數(shù)人群感染HPV是一過性的，暫時性的，即HPV可以被機體自身的免疫系統(tǒng)所清除，所以臨床上許多HPV引起的疾病不經治療也可以自然消退。如尋常疣（刺瘊，中醫(yī)稱千日瘡，3年自消）、扁平疣（1~2年消退）、CA（10%~18%自行消退）。HPV感染的臨床過程HPV感染的發(fā)生與轉歸與機體免疫狀態(tài)密切82HPV感染臨床分型典型（顯性）感染：有臨床癥狀亞臨床感染：臨床上肉眼不易辨認的皮損，需要借助放大鏡、內窺鏡或醋酸白試驗才能觀察到，組織學和細胞學檢查有典型HPV感染的改變，自覺癥狀缺如。潛伏（隱性）感染：指HPV進入皮膚黏膜后，不引起任何臨床表現(xiàn)，也不引起組織學和細胞學改變的一種HPV存在狀態(tài)，醋酸白試驗陰性，而通過分子生物學方法可在局部皮膚黏膜檢測出HPV感染。HPV感染臨床分型典型（顯性）感染：有臨床癥狀83尖銳濕疣的特點及治療規(guī)范(copy)課件84ABCA：肉眼觀察到的CA皮損B：5%醋酸白試驗，陽性部位與肉眼皮損一致C：ALA-PDD輔助熒光診斷，可見距肉眼皮損中心0.5cm和1cm處，均呈現(xiàn)磚紅色熒光，提示存在亞臨床和潛伏的HPV感染病灶

距CA皮損更遠處存在亞臨床和潛伏感染病灶ABCA：肉眼觀察到的CA皮損距CA皮損更遠處存在亞臨床和潛85美國尖銳濕疣發(fā)病率（/10萬）美國尖銳濕疣發(fā)病率（/10萬）86

歐洲女性尖銳濕疣發(fā)病率（/10萬）歐洲女性尖銳濕疣發(fā)病率（/10萬）87我國上世紀50年代，尖銳濕疣發(fā)病率極低，中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所從1954年到1966年只發(fā)現(xiàn)26例尖銳濕疣。上海第一醫(yī)學院從1949年至1954年發(fā)現(xiàn)86例尖銳濕疣。我國尖銳濕疣發(fā)病情況我國上世紀50年代，尖銳濕疣發(fā)病率極低，中國醫(yī)學科學院皮膚病88自我國改革開放以來，尖銳濕疣的發(fā)病率逐年上升，截止到2004年，我國31個省(直轄市、自治區(qū))共累計報告的CA病例數(shù)為151000例，發(fā)病率為11.64/10萬，占報告STD人數(shù)20.35%，排在報告的7種STD的第三位。自我國改革開放以來，尖銳濕疣的發(fā)病率逐年上升，截止到200489重視CA的理由

發(fā)病率高復發(fā)率高與生殖器癌發(fā)生密切

重視CA的理由90

顯性感染亞臨床感染：外觀正常，醋酸白試驗（+）隱性感染：外觀正常，醋酸白試驗（-），分子生物學檢測（+），有傳染性，可能亞臨床感染顯性感染顯性感染91實驗室檢查

醋酸白試驗：5%醋酸3~5min，肛周15min可與放大鏡或陰道鏡結合應用原理：被HPV感染的上皮細胞角蛋白與醋酸發(fā)生凝固反應而變白應用：輔助不典型皮損的診斷發(fā)現(xiàn)早期極小的損害檢測宮頸亞臨床感染對高危人群進行亞臨床感染的篩查實驗室檢查92醋酸白試驗的假陽性：可高達25%尿道炎、包皮龜頭炎上皮增厚假陽性：變白區(qū)界限不清，不規(guī)則醋酸白試驗的假陽性：可高達25%93

組織病理特征：空泡細胞（Koilocyte）組織病理94尖銳濕疣的特點及治療規(guī)范(copy)課件95其他實驗室檢測免疫組化：檢測HPV抗原分子生物學方法：檢測HPVDNAPCR

分子雜交其他實驗室檢測96診斷

接觸史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：醋酸白試驗組織病理免疫組化分子生物學方法診斷97鑒別診斷珍珠樣陰莖丘疹女陰假性濕疣皮脂腺異位癥鮑文樣丘疹病扁平濕疣疣狀癌生殖器鱗癌……鑒別診斷98

治療目的：去除疣體，改善癥狀和體征原則：合并其他STD的檢查和治療性伴的檢查和治療治療期間避免性生活告知復發(fā)情況和隨訪的重要性

個體化治療和聯(lián)合治療！治療99治療規(guī)范（衛(wèi)生部2008年）

治療規(guī)范（衛(wèi)生部2008年）100

局部藥物治療0.5%足葉草毒素酊：即0.5%鬼臼毒素酊5%咪喹莫特霜5%5-氟尿嘧啶霜三氯醋酸液局部藥物治療0.5%足葉草毒素酊：即0.5%鬼臼毒素酊101

物理治療和手術治療液氮冷凍CO2激光光動力治療：外用鹽酸氨酮戊酸加半導體或氦氖激光治療，特別適用于尿道口尖銳濕疣的治療手術切除物理治療和手術治療液氮冷凍102

全身治療干擾素：具有廣譜抗病毒和免疫調節(jié)作用。有干擾素α、β、γ等不同種類，可局部外用、系統(tǒng)給藥（肌注或皮下注射）、皮損內注射。因對其療效尚缺乏確切的評價，且治療費用較高，一般不推薦常規(guī)應用。系統(tǒng)性副作用常見，包括頭痛、發(fā)熱、肌痛等流感樣癥狀，一過性白細胞減少。白細胞介素-2聚肌胞

靜脈應用抗病毒藥、干擾素、胸腺肽、自體疣移植不規(guī)范!全身治療干擾素：具有廣譜抗病毒和免疫調節(jié)作用。有干擾素α103

HPV疫苗國外已有HPV疫苗：針對HPV16、18、6、11的四價疫苗和HPV16、18的二價疫苗。推薦初次發(fā)生性生活前的青春期女性接種，對9歲~26歲的女性有意義，對30歲以上婦女意義不大。疫苗作為宮頸癌的一級預防仍存在爭議。HPV疫苗國外已有HPV疫苗：針對HPV16、18、6、104

尖銳濕疣抗復發(fā)治療中的誤區(qū)盲目抗病毒治療，追求多療程治療為增強機體免疫力，大劑量多療程使用免疫增強劑尖銳濕疣抗復發(fā)治療中的誤區(qū)105

防治復發(fā)策略

去除各種危險因素或相關因素(評估和健康教育）去除病因---人類乳頭瘤病毒（治療）防治復發(fā)策略106

評估

臨床評估－確保診斷和治療正確性評估內容：*皮損：大小，數(shù)目，位置，與原皮損關系*組織病理、HPV分型診斷（必要時）*鑒別診斷：鮑溫樣丘疹病、扁平濕疣等*5%冰醋酸試驗：有助診斷和確定范圍評估107

復發(fā)相關因素評估

*影響機體免疫的諸多基礎疾病*性行為與避孕措施*婚姻、妊娠狀況（性伴情況）*吸煙與飲酒*伴患其他性病、包皮過長、外陰陰道感染（局部潮濕、溫熱環(huán)境）*皮損大小和病程*個人不良衛(wèi)生習慣、焦慮、教育程度復發(fā)相關因素評估108

健康宣教

復發(fā)并不可怕，正確認識危害性；積極消除不利因素，提高機體抵抗力；了解傳染途徑和特點；增強家庭和社會責任感：避免過早性交，控制性濫行為；保持健康／衛(wèi)生的生活方式：不吸煙／飲酒，勞逸結合，樂觀／心情舒暢健康宣教109

健康宣教早期診斷、及時治療皮損?。伲〕潭?，易治療定期復查，堅持治療、隨時自檢

隨時觀察有無新病變，定期看醫(yī)生

說服性伴侶檢查和治療，減少再感染機會大多數(shù)患者再感染與性伴HPV感染有關，對性伴定期檢查，與HPV感染者避免性接觸健康宣教110

治療—keypoints

治療方案由醫(yī)生和患者共同協(xié)商確定大多治療方案將在1-6月內清除大多數(shù)病人的皮損,但還是有1/3患者持續(xù)感染家庭治療可以作為初發(fā)疣的一線治療皮疹少而小可以用一線治療治療—keypoints111*TCA不能用于大而多的皮損*治療過程中出現(xiàn)新皮疹不一定要改變治療方法*治療后皮損持續(xù)存在或反復出現(xiàn)時應改變治療方法*告知病人定期評估*告知病人在治療期間暫停性交*TCA不能用于大而多的皮損112

病人告知—keypoints

患者必須接收清楚的書面信息：尖銳濕疣的病因、治療（包括療程）、預期結果、可能的并發(fā)癥（包括復發(fā)的可能）

女性患者必須定期作宮頸細胞學檢查由于傳染后潛伏期可以較長，6個月內接觸的性伴侶都應監(jiān)測評估和接受教育病人告知—keypoints113

我國新的CA診療指南中：在治療原則方面強調禁止性生活（包括使用避孕套）使用“安全套”并不安全，目前新的檢查和方法證明“安全套”對HPV感染的預防效果是

0%。我國新的CA診療指南中：114

CA的判愈標準治療后的隨訪很重要！尖銳濕疣的潛伏期一般指南中為1-8個月，平均3個月。實際按不同的報告，尖銳濕疣的潛伏期可以是0.5個月至20個月，平均2-4個月。因此尖銳濕疣的判愈標準確實難定。CA的判愈標準治療后的隨訪很重要！115

聯(lián)合用藥

物理療法&化學療法冷凍咪喹莫特或激光+或TCA或電燒或鬼臼毒素或光動力物理療法&免疫療法

電燒

+干擾素局部應用激光聯(lián)合用藥物理療法&化學療法116評價疣體的大小、位置、數(shù)目和形態(tài)數(shù)目:≤10面積：0.5~1.0cm2數(shù)目>10面積>1.0cm2大的角化性疣體直徑>10mm位于陰道、肛門、宮頸的疣體首選鬼臼毒素和咪喹莫特也可選光動力療法冷凍以上選擇治療失敗可選擇鬼臼樹脂、三氯醋酸、激光或外科切除潮濕位置的非角化疣體：首選鬼臼毒素和咪喹莫特無效時選擇鬼臼樹脂或三氯醋酸干燥位置的角化疣體：冷凍、電燒或外科切除。首選外科切除切除之前可考慮先應用咪喹莫特以減少疣體的面積首選冷凍也可選擇三氯醋酸評價疣體的大小、位置、數(shù)目和形態(tài)數(shù)目:≤10數(shù)目>10大的角117

引起CA復發(fā)的相關因素

HPV亞臨床感染和潛伏感染機體免疫力低下性行為伴發(fā)其他STD包皮過長病毒載量性激素水平使用避孕套心理因素治療不徹底特殊部位CA其他引起CA復發(fā)的相關因素HPV亞臨床感染和潛伏感染性激素水118HPV亞臨床感染和潛伏感染Rozmus-Warcholińska等報道，性活躍人群中，至少有80%的人感染過1種或多種類型的HPV，其中接近15％的感染為SPI或LPI，而只有1%出現(xiàn)臨床典型的CA表現(xiàn)。Muckerman對249名HPV高危人群的檢測發(fā)現(xiàn)，宮頸部SPI感染率為10.4%。HPV亞臨床感染和潛伏感染Rozmus-Warcholi119HPV亞臨床感染和潛伏感染曹霞等對129例患有宮頸糜爛和外陰濕疣者的檢測結果表明：宮頸部SPI感染率分別為22.7％和53.1％。李季等采用PCR技術對375例宮頸糜爛者進行檢測發(fā)現(xiàn)：LPI感染率為31.2%，明顯高于對照組的9.14%。HPV亞臨床感染和潛伏感染曹霞等對129例患有宮頸糜爛和外120HPV亞臨床感染和潛伏感染

SPI或LPI患者具有傳染性，成為潛在的病毒攜帶者，通過性接觸或自身接種而感染他人或自己，并在一定條件下（如機體免疫功能下降）可發(fā)展為顯性感染，這是CA復發(fā)的重要因素之一。但傳統(tǒng)的治療方法（如冷凍、手術等）只能去除肉眼可見的疣體，未能對SPI和LPI部位進行治療。HPV亞臨床感染和潛伏感染SPI或LPI患者具有傳染性，121

機體免疫力低下

機體對HPV的免疫，主要以細胞免疫為主。細胞免疫機制的有效建立涉及病毒抗原的提呈、免疫細胞的活化、效應細胞清除感染細胞的能力等，主要依靠T淋巴細胞及其亞群、朗格漢斯細胞（Langerhanscell，LC）、自然殺傷細胞、細胞因子等起作用。CA患者體內及局部皮膚黏膜存在不同程度的細胞免疫功能障礙，而復發(fā)CA患者的細胞免疫功能下降更是明顯。機體免疫力低下機體對HPV的免疫，主要以細胞免疫為主。細122

機體免疫力低下車雅敏等用流式細胞儀和免疫組化方法對CA患者外周血和皮損分別進行T淋巴細胞亞群的檢測，結果發(fā)現(xiàn)：CA患者存在全身和局部的細胞免疫功能低下，特別是局部細胞免疫功能低下在CA的復發(fā)中起著一定的作用。車雅敏等.臨床皮膚科雜志,2005,34(1):23機體免疫力低下車雅敏等用流式細胞儀和免疫組化方法對CA患者123

機體免疫力低下

另外，車雅敏等對34例CA患者皮損經CD1α單克隆抗體免疫組化染色后的切片進行LC含量分析，數(shù)據(jù)表明：不論是初發(fā)還是復發(fā)CA皮損LC的含量較正常人均明顯降低，而且復發(fā)CA皮損LC含量也低于初發(fā)CA，說明局部LC的減少與CA的發(fā)病和復發(fā)相關。車雅敏等.臨床皮膚科雜志,2005,34(1):23機體免疫力低下另外，車雅敏等對34例CA患者皮損經CD1124

機體免疫力低下免疫功能低下的人群，如長期應用免疫抑制劑和糖皮質激素者、化療者及糖尿病、惡性腫瘤、紅斑狼瘡、艾滋病等患者，CA發(fā)病和復發(fā)的幾率均增加。delaFuenteSG等研究發(fā)現(xiàn)與免疫功能正常的人相比，免疫力低下人群（如艾滋病、白血病、接受器官移植者等）CA復發(fā)率更高，復發(fā)的時間更短。機體免疫力低下免疫功能低下的人群，如長期應用免疫抑制劑和糖125

機體免疫力低下

因此提示在治療CA時，特別對于CA頻繁復發(fā)者，不僅要積極尋找可能降低患者全身免疫功能的因素，而且更要重視局部免疫功能的調節(jié)，在常規(guī)治療的基礎上配合局部應用干擾素和白細胞介素等細胞因子或免疫調節(jié)劑如咪喹莫特等，以增強患者局部的細胞免疫反應，提高治療效果。機體免疫力低下因此提示在治療CA時，特別對于CA頻繁復發(fā)126

性行為

直接性接觸是感染HPV的主要途徑，同時也是導致CA復發(fā)的重要因素之一。研究表明，一生中性伴數(shù)越多、性交越頻繁、首次性交年齡越小，都會導致CA發(fā)病率及復發(fā)率增加。Oh等對171位HPV陰性的女學生進行跟蹤調查發(fā)現(xiàn)，有30.0%的女學生在首次性交后檢測出HPV，證明性行為是HPV感染的主要途徑。性行為直接性接觸是感染HPV的主要途徑，同時也是導致C127

性行為

Habel等研究發(fā)現(xiàn)，在5年內有不少于5個性伴的女性，其CA的發(fā)病率是只有1個性伴女性的7.5倍，而復發(fā)率是后者的12.8倍。因此，對高危人群進行健康教育，提倡安全性行為，是阻斷HPV感染和CA復發(fā)的主要途徑。性行為Habel等研究發(fā)現(xiàn)，在5年內有不少于5個性伴的128

伴發(fā)其他STD

CA同時伴發(fā)其他STD，如淋病、生殖道衣原體感染、梅毒、生殖器皰疹、艾滋病、滴蟲病、念珠菌感染等，可降低CA患者體內及局部的抗病能力，增加CA的復發(fā)率。特別是梅毒、生殖器皰疹等糜爛潰瘍性STD，引起局部黏膜屏障受到損害，更利于HPV的侵入、繁殖與生長，從而使CA發(fā)病和復發(fā)的幾率成倍增加。伴發(fā)其他STDCA同時伴發(fā)其他STD，如淋病、生殖道衣原129

伴發(fā)其他STD

H?pfl等報道：HIV陽性的男性與HIV陰性的男性相比，高危型HPV（HPV-16、-18、-31）的感染率更高，而25.4%并發(fā)CA的HIV陰性男性，檢測出的HPV類型絕大多數(shù)為低危型HPV（HPV-6、-11）。伴發(fā)其他STDH?pfl等報道：HIV陽性的男性與HI130

性激素水平

CA的復發(fā)可能受到體內性激素水平的影響。婦女在妊娠期間不僅更易感染HPV，而且CA體積也會明顯增大，形成巨大型CA（Buschke-L?wensteintumor），增加治療難度。性激素水平CA的復發(fā)可能受到體內性激素水平的影響。婦女131

性激素水平

這可能是因為人體在懷孕期間，體內激素水平改變，細胞免疫功能受到生理性抑制，從而使體內環(huán)境更有利于胎兒存活。但這種生理性的免疫抑制狀態(tài)，會干擾機體的抗病毒能力，此外，妊娠期間疣體血供增加，陰道分泌物增多，局部潮濕，均有利于HPV繁殖，引起巨大型CA，且治療后容易復發(fā)。性激素水平這可能是因為人體在懷孕期間，體內激素水平改變，132

病毒載量

在臨床中發(fā)現(xiàn)，并不是所有接觸CA患者的人都會被感染HPV，這可能與接觸的病毒載量、病期以及個體的免疫狀態(tài)等多種因素有關，其中病毒載量與CA復發(fā)可能存在一定的相關性。病毒載量在臨床中發(fā)現(xiàn)，并不是所有接觸CA患者的人都會被133

病毒載量Che等采用實時熒光定量PCR技術對63例CA患者進行檢測，結果顯示：復發(fā)CA組平均HPV6/11DNA載量高于初發(fā)CA組，差異具有顯著性，HPV6/11DNA的載量隨著復發(fā)次數(shù)以及病程的增加而升高，呈正相關，說明病毒載量在CA復發(fā)中起著一定的作用。Ya-MinChe,etal.InternationalJournalofSTD&AIDS,2005,16:605-7

病毒載量Che等采用實時熒光定量PCR技術對63例CA患者134

病毒載量

因此在CA的治療中，對于高病毒載量的患者應強調采取早期綜合抗病毒治療，使病毒載量盡可能下降，從而達到減少復發(fā)的目的。病毒載量因此在CA的治療中，對于高病毒載量的患者應強調采135

包皮過長

包皮過長可引起龜頭和冠狀溝部位溫度、濕度增加及包皮垢形成增多，為病原微生物的生長創(chuàng)造良好條件，并增加HPV感染的幾率。