醫(yī)師考試 第7節(jié) 腹痛

第七節(jié)腹痛一、基本知識(shí)點(diǎn)（一）概述腹痛(abdominalpain)多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身系統(tǒng)性疾病也可導(dǎo)致腹痛。腹痛不僅是臨床常見(jiàn)的癥狀，也是患者就診的重要原因。臨床上一般按起病緩急、病程長(zhǎng)短把腹痛分為急性與慢性腹痛。（二）病因表12.7.1腹痛的病因分類原因常見(jiàn)疾病急性腹痛腹部空腔臟器阻塞或擴(kuò)張如腸梗阻、腸套疊等腹腔臟器急性炎癥如急性胃炎、急性腸炎等腹膜炎癥多由胃腸穿孔所致，少部分為自發(fā)性腹膜炎腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)如肝、睥破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)等腹壁疾病如腹壁皮膚帶狀皰疹、腹壁挫傷及膿腫腹腔內(nèi)血管病變?nèi)鐘A層腹主動(dòng)脈瘤、缺血性腸病和門(mén)靜脈血栓形成胸腔疾病如心絞痛、心肌梗死、肺梗死、胸膜炎、胸椎結(jié)核全身性疾病如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腹型過(guò)敏性紫癜等慢性腹痛消化性潰瘍?nèi)缥笣?、十二指腸潰瘍等消化道運(yùn)動(dòng)障礙如膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙、功能性消化不良等腹腔臟器的慢性炎癥如反流性食管炎、慢性胃炎、結(jié)核性腹膜炎等腹腔腫瘤的壓迫及浸潤(rùn)以惡性腫瘤居多腹腔臟器包膜的牽張如肝淤血、肝膿腫、肝癌等腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)，十二指腸淤滯等中毒與代謝障礙如鉛中毒、尿毒癥等（三）發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛是腹痛發(fā)生的3種基本機(jī)制。表12.7.2腹痛的發(fā)生機(jī)制機(jī)制疾病特點(diǎn)內(nèi)臟性腹痛腹腔內(nèi)某一臟器的痛覺(jué)信號(hào)主要經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓。定位不清、接近腹中線；痛覺(jué)較模糊，多為痙攣，不適，鈍痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀。軀體性腹痛腹壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反應(yīng)到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。程度劇烈而持續(xù)；可有局部腹強(qiáng)直；腹痛可因咳嗽，體位變化而加重。牽涉痛腹部臟器引起的疼痛經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳人，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表疼痛部位明確，程度劇烈，局部有壓痛，肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。（四）臨床表現(xiàn)1.腹痛部位一般腹痛多位于病變所在處。但注意牽涉疼痛部位可不同于病變部位。胃炎、十二指腸潰瘍一般在上腹中部左右；急性闌尾炎疼痛在右下腹麥?zhǔn)?McBurney)點(diǎn)；小腸疾病多在臍部或臍周；膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等多在右上腹；結(jié)腸疾病多在下腹或左下腹。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛也在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)于急性彌漫性腹膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等。2.性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為消化性潰瘍穿孔。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為劇烈陣發(fā)性絞痛，使患者輾轉(zhuǎn)不安。膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。3.發(fā)作時(shí)間餐后痛可能由于膽胰疾病、胃腫瘤或消化不良引起；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見(jiàn)于消化性潰瘍；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)。4.誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥常有發(fā)作前進(jìn)油膩飲食史；部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)；急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒或暴飲暴食史；腹部受暴力引起的劇痛并伴有休克者，可能是肝、脾破裂引起。5.與體位的關(guān)系某些體位時(shí)腹痛加劇或減輕可能成為診斷的線索。如胃黏膜脫垂左側(cè)臥位可使疼痛減輕。胰體癌仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕。反流性食管炎燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，直立位時(shí)減輕。二、診斷思路（一）病史采集1．現(xiàn)病史（1）針對(duì)腹痛本身的問(wèn)診：①腹痛起病情況：有無(wú)飲食、手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)、尋找診斷線索。緩慢起病者要考慮功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的區(qū)別，除病因、誘因外，還應(yīng)特別注意緩解因素。②腹痛的性質(zhì)和程度：腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻所致；燒灼痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸。劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致；持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽拉等所致。③腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位，對(duì)牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器關(guān)系對(duì)疾病的定位診斷有利。④腹痛的時(shí)間與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系，已如前述。饑餓性疼痛，進(jìn)食緩解對(duì)高酸分泌性胃病，尤其是十二指腸潰瘍?cè)\斷有幫助。（2）相關(guān)鑒別問(wèn)診：腹痛的伴隨癥狀對(duì)確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度均十分重要。腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)提示有炎癥存在，見(jiàn)于急性膽道感染、腹腔膿腫、肝膿腫，也可見(jiàn)于腹腔外疾病。腹痛伴休克同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂無(wú)貧血者見(jiàn)于胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性胰腸炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別注意。腹痛伴黃疸，可能與肝膽胰病能夠有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。腹痛伴血尿，可能為泌尿系疾?。ㄈ缑谀蛳的懯┧?。腹痛伴反酸、嘔吐、腹瀉，提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗塞；伴反酸，噯氣提示消化性潰瘍或胃炎；伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。（3）診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診：①患病以來(lái)是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？是否有行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、腹部B超、病理檢查等，結(jié)果如何？②治療和用藥情況，結(jié)果如何？包括各種抗生素制劑、生長(zhǎng)抑素等藥物的治療。（4）患病以來(lái)一般情況問(wèn)診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現(xiàn)病史五項(xiàng)，以了解全身一般情況。2.相關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診（1）既往史：有無(wú)結(jié)核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史，有無(wú)傳染病接觸史，有無(wú)藥物和實(shí)物過(guò)敏史，有無(wú)外傷手術(shù)史。如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍穿孔；有心血管意外病史要考慮血管栓塞。（2）個(gè)人史:有無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)居住史，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)性病及夜游史，愛(ài)人健康狀況，月經(jīng)婚育情況等。如有酗酒史要考慮急性胰腺炎、急性胃炎；育齡婦女有停經(jīng)史要考慮異位妊娠。要注意腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系，幼兒常見(jiàn)原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲(chóng)病等；青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見(jiàn)；中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見(jiàn)；育齡婦女要考慮卵巢囊腫帶扭轉(zhuǎn)蒂異位妊娠等;有長(zhǎng)期鉛接觸史要考慮鉛中毒。（3）發(fā)人健康狀況，月經(jīng)婚育情況，有無(wú)流產(chǎn)史等。（4）有無(wú)相關(guān)遺傳病家族史。（二）體格檢查1.腹部查體腹痛的部位、性質(zhì)和程度、與體位的關(guān)系，腹痛的范圍等。2.全身體檢注意有無(wú)發(fā)熱、皮膚蒼白、黃染、出血點(diǎn)，腹痛與發(fā)熱、黃染是否同時(shí)出現(xiàn)，有無(wú)體表淋巴結(jié)腫大等。（三）輔助檢查1.血、尿、糞的常規(guī)檢查血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個(gè)腹痛患者皆需檢查的項(xiàng)目。尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞提示泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細(xì)胞則提示泌尿系統(tǒng)感染。膿血便提示腸道感染，血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、出血性腸炎等。2.血液生化檢查血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮的測(cè)定可用于排除糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高提示膽系疾病。肝、腎功能及電解質(zhì)的檢查對(duì)判斷病情亦有幫助。3.腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查腹痛診斷未明而發(fā)現(xiàn)腹腔積液時(shí)，必須做腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應(yīng)送常規(guī)及生化檢查，必要時(shí)還需作細(xì)菌培養(yǎng)。不過(guò)通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內(nèi)出血、感染的診斷。4.X線檢查腹部X線平片檢查在腹痛的診斷中應(yīng)用最廣。膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體的，胃腸道穿孔即可確定。腸腔積氣擴(kuò)張、腸中多數(shù)液平則可診斷腸梗阻。輸尿管部位的鈣化影可提示輸尿管結(jié)石。腰大肌影模糊或消失，提示后腹膜炎癥或出血。X線鋇餐造影、或鋇灌腸檢查可以發(fā)現(xiàn)胃十二指腸潰瘍、腫瘤等。唯在疑有腸梗阻時(shí)應(yīng)禁忌鋇餐造影。膽囊、膽管造影，內(nèi)鏡下的逆行胰膽管造影及經(jīng)皮穿刺膽管造影對(duì)膽系及胰腺疾病的鑒別診斷甚有幫助。5.實(shí)時(shí)超聲與CT檢查對(duì)肝、膽、胰疾病的鑒別診斷有重要作用，必要時(shí)依超聲檢查定位作肝穿刺等肝膿腫、肝癌等可因而確診。6.內(nèi)鏡檢查可用于胃腸道疾病的鑒別診斷，在慢性腹痛的患者中常有此需要。三、腹痛的診斷流程圖12.7.1四、常見(jiàn)病和多發(fā)病（一）急性心肌梗死胸痛為多見(jiàn)，部分患者可表現(xiàn)為中上腹痛或劍突下疼痛，可誤診為胃病。疼痛為悶痛、壓榨樣疼痛，持續(xù)半小時(shí)以上。ECG是簡(jiǎn)便、可靠的檢查手段。（二）消化性潰瘍多見(jiàn)于20～50歲，表現(xiàn)為饑餓樣疼痛。特點(diǎn)為慢性、周期性、節(jié)律性發(fā)作，常于餐后1～2小時(shí)發(fā)作，持續(xù)1～2小時(shí)或進(jìn)食可以緩解，可有夜間疼痛。伴有反酸、噯氣等癥狀。穿透性潰瘍常有背部放射性疼痛，注意與膽囊、胰腺、大血管疾病鑒別。胃鏡是最有效的診斷方法。（三）胃癌常見(jiàn)于中老年人，有頑固性食欲不振、餐后腹部飽脹不適及惡心，腹痛類似消化性潰瘍，但無(wú)節(jié)律性和周期性。伴有消瘦、貧血、幽門(mén)梗阻等，胃酸低下或缺乏。胃鏡和病理活檢可明確診斷。無(wú)法配合胃鏡的患者可行消化道鋇餐檢查。（四）原發(fā)性肝癌肝區(qū)疼痛最為常見(jiàn)，為持續(xù)性鈍痛或脹痛。（肝包膜被牽拉）疼痛部位與腫瘤的位置有關(guān)。右葉肝腫瘤多表現(xiàn)為右季肋部疼痛，左葉肝腫瘤可誤診為胃病。如病變侵犯膈肌，可牽涉至右肩。癌結(jié)節(jié)破裂出血可致劇烈腹痛和腹膜刺激征，甚至休克。（五）肝膿腫多為右上腹的脹痛感，為包膜受到牽拉所致。伴有發(fā)熱、厭食、消瘦等全身癥狀。（六）胰腺炎腹痛為急性胰腺炎突出的癥狀，常為酒后或暴飲暴食后突然發(fā)作的持續(xù)性中上腹痛，陣發(fā)性加重，可向后背、左肩放射。伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸，重型胰腺炎可有出血、休克、多臟器功能衰竭。慢性胰腺炎表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛。間隔時(shí)間不定，逐漸頻繁。夜間、飯后疼痛加重。（七）急性膽囊炎中老年女性多見(jiàn)。飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間出現(xiàn)右上腹部疼痛，可由脹痛不適發(fā)展為陣發(fā)性絞痛。疼痛放射至右肩、肩胛和背部。伴有惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化道癥狀。腹部B超可以輔助診斷。（八）膽石病結(jié)石可位于膽囊、肝內(nèi)膽管或肝外膽管。膽囊內(nèi)結(jié)石可多年無(wú)癥狀或僅有上腹和胸背部不適感。當(dāng)結(jié)石嵌于膽囊頸部可出現(xiàn)膽絞痛，為右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射。Murphys征陽(yáng)性。如果結(jié)石嵌于膽管，則除膽絞痛以外，可以出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，即化膿性梗阻型膽管炎。（九）腸梗阻機(jī)械性腸梗阻，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，多位于中腹部，也可偏于梗阻部位所在。腹痛發(fā)作伴有腸鳴音亢進(jìn)，可見(jiàn)到腸型和蠕動(dòng)波。出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時(shí)，腹痛的可以持續(xù)性，可伴有局部腹膜炎的體征。（十）嵌頓疝常發(fā)生于強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，通常都是斜疝。疝塊突然增大不能回納，伴有明顯的疼痛和觸痛。如果嵌頓物為大網(wǎng)膜，局部疼痛常較輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機(jī)械性腸梗阻征象。當(dāng)腸袢壞死穿孔時(shí)，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫時(shí)有所緩解。但可隨后出現(xiàn)腹膜炎的征象。（十一）結(jié)腸癌為消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。早期癥狀不明顯，隨著癌腫增大可以出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，便血、腹痛，晚期可并發(fā)貧血、體重下降。合并腸梗阻可出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。侵犯腹膜可有腹膜炎的表現(xiàn)。（十二）急性闌尾炎多見(jiàn)于年輕人和兒童。轉(zhuǎn)移性腹痛和右下腹固定壓痛為其臨床特點(diǎn)，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等消化道和全身癥狀。炎癥加重時(shí)可表現(xiàn)有局限性腹膜炎，穿孔時(shí)則出現(xiàn)全腹膜炎。（十三）腹膜炎由于腹腔內(nèi)或間位的臟器的炎癥、出血、破裂、穿孔所引起?？捎删植康奶弁窗l(fā)展為全腹疼痛，腹膜刺激征特征表現(xiàn)為：腹痛、壓痛、反跳痛和腹肌緊張。如果合并腹水形成，則移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，合并腸麻痹而有腸鳴音減弱。患者有發(fā)熱、乏力、厭食等全身癥狀。（十四）細(xì)菌性痢疾進(jìn)食生冷食物后發(fā)作腹痛、腹瀉和里急后重，可由稀便迅速轉(zhuǎn)變?yōu)轲ひ耗撗?。有左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。中毒型痢疾可有發(fā)熱、休克、腦病等表現(xiàn)。（十五）炎癥性腸病輕癥患者在緩解期可以無(wú)腹痛或僅有腹部不適感。有臨床表現(xiàn)的患者可以有輕度至重度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛多為潰瘍性結(jié)腸炎，位于右下腹的疼痛多為克羅恩病。有疼痛－便意－便后緩解的規(guī)律。合并并發(fā)癥如巨結(jié)腸、瘺管時(shí)可有腹膜炎的體征。（十六）腸易激綜合征大部分患者都有不同程度的腹痛，部位不定，以下腹和左下腹多見(jiàn)。腹痛于排氣排便后緩解。極少睡眠中痛醒。（十七）腹外傷實(shí)質(zhì)臟器或大血管的損傷表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛，一般并不很劇烈，腹膜刺激征也可以不明顯，出血者伴有明顯的腹脹和移動(dòng)性濁音。空腔臟器的破裂、穿孔表現(xiàn)最為突出的是腹膜刺激征。（十八）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)突然發(fā)生一側(cè)下腹疼痛，為陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛?？呻S體位的轉(zhuǎn)換而緩解，但重度扭轉(zhuǎn)則不隨體位而改變。體檢可有一側(cè)下腹包塊，壓痛明顯。B超協(xié)助診斷。（十九）輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂育齡婦女，有停經(jīng)史。一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，伴有惡心、嘔吐，甚至?xí)炟?。血液積聚于指腸子宮陷凹，可出現(xiàn)下腹疼痛、肛門(mén)墜脹感。此為最危及的婦科急癥，需行急診手術(shù)。（二十）急性盆腔炎腹部癥狀可以不明顯，可由下腹部隱痛、鈍痛，有分泌物增多。伴有全身發(fā)熱、乏力等表現(xiàn)。（二十一）泌尿系結(jié)石根據(jù)結(jié)石所處位置表現(xiàn)不同。位于腎盂或膀胱的結(jié)石可以沒(méi)有腹痛。當(dāng)結(jié)石進(jìn)入腎盂輸尿管連接處或輸尿管時(shí)，由于輸尿管的劇烈蠕動(dòng)而出現(xiàn)嚴(yán)重的絞痛，即腎絞痛?？沙食掷m(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，如刀割樣或嚴(yán)重的脹痛。常突然發(fā)作，持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)不等。伴有惡心、嘔吐、排尿異常、血尿等。X線、B超協(xié)助診斷。（二十二）過(guò)敏性紫癜腹型紫癜主要表現(xiàn)為腹痛，位于臍周圍或下腹部，常呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛?？砂閻盒?、嘔