醫(yī)學(xué)兒童肺功能檢查培訓(xùn)課件(同名35)

兒童肺功能檢查兒童肺功能檢查1呼吸系統(tǒng)的疾病占兒童所有疾病的首位，其病死率也是5歲以下兒童的第1位[1]。肺功能測(cè)定對(duì)于判斷呼吸系統(tǒng)疾病尤其是在喘息性疾病的診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后評(píng)估方面均有重要意義[2]。呼吸系統(tǒng)的疾病占兒童所有疾病的首位，其病死率也是5歲以下兒童2主要內(nèi)容肺功能檢查前準(zhǔn)備檢查準(zhǔn)備與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺功能測(cè)試指標(biāo)、曲線通氣功能障礙分型、分度主要內(nèi)容肺功能檢查前準(zhǔn)備3受試者準(zhǔn)備了解病史，判斷適應(yīng)癥、禁忌癥、用藥史正確記錄一般資料：出生日期、性別、身高、體重正確體位（盡量取立位）。練習(xí)動(dòng)作：講解、示范、錄像、指導(dǎo)練習(xí)受試者準(zhǔn)備了解病史，判斷適應(yīng)癥、禁忌癥、用藥史4適應(yīng)癥疾病的診斷和鑒別診斷呼吸困難原因的鑒別生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估呼吸功能的評(píng)價(jià)病情評(píng)估、治療反應(yīng)、預(yù)后判斷運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)價(jià)外科手術(shù)前后的評(píng)估呼吸肌功能檢測(cè)危重病人的監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥疾病的診斷和鑒別診斷外科手術(shù)前后的評(píng)估5禁忌癥

胸、肺氣大泡者有明顯心率失常等病史兒童中耳炎骨膜穿孔者近1個(gè)月有過咯血者正在接受抗結(jié)核藥物治療或有活動(dòng)性肺結(jié)核有呼吸道傳染病近1-3個(gè)月接受過胸部、腹部、眼科手術(shù)癲癇發(fā)作需要藥物治療腹股溝疝、臍疝等疝環(huán)較松易嵌頓的患者受試者不配合禁忌癥

胸、肺氣大泡者癲癇發(fā)作需要藥物治療6檢測(cè)準(zhǔn)備準(zhǔn)備：肺功能室的要求寬敞、通風(fēng)，保持相對(duì)穩(wěn)定的溫度、濕度，具備消毒條件。同時(shí)肺功能室須備有急救措施和物品：吸氧、霧化吸人、藥品等以防萬一，如哮喘急性發(fā)作等情況。檢測(cè)準(zhǔn)備準(zhǔn)備：肺功能室的要求寬敞、通風(fēng)，保持相對(duì)穩(wěn)定的溫度、7檢測(cè)準(zhǔn)備主要內(nèi)容校準(zhǔn):．環(huán)境溫度、濕度、大氣壓的校準(zhǔn)，肺通氣功能檢查時(shí)需將測(cè)試環(huán)境校準(zhǔn)為生理?xiàng)l件，即達(dá)到BTPS(bodytemperatureandpressuresaturated)狀態(tài)，即正常體溫(37℃)、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓(760mmHg，1mmHg=0.133kPa)、飽和水蒸氣的狀態(tài)。容積、流量的校準(zhǔn)，年長(zhǎng)兒童用1～3L的定標(biāo)筒，嬰幼兒用100mL的定標(biāo)筒，容積誤差應(yīng)小于±3％。若能用定標(biāo)筒做不同流量的線性驗(yàn)證(L／s)(0．5一1．5，1．5—5．0，5．0～12．0)將更加準(zhǔn)確。檢測(cè)準(zhǔn)備主要內(nèi)容校準(zhǔn):容積、流量的校準(zhǔn)，年長(zhǎng)兒童用1～3L8質(zhì)量校準(zhǔn)

質(zhì)控原因：(1)小年齡兒童氣道面積與肺容積的比例要較大年齡兒童和成人要高，所以用力呼氣所需的時(shí)間就短。（2）VBE兒童較成人低很多，而VBE／FVC較成人高。質(zhì)量校準(zhǔn)

質(zhì)控原因：9質(zhì)量校準(zhǔn)

ABVBEVBE是FVC曲線吸氣屏氣平坦段得出延長(zhǎng)線和呼氣段最大斜率延長(zhǎng)線的交點(diǎn)。以這個(gè)起始點(diǎn)為基點(diǎn)，其開始前所呼出的氣體容積就是VBE。呼氣爆發(fā)力越強(qiáng)，VBE越小，測(cè)量準(zhǔn)確性越好。質(zhì)量校準(zhǔn)ABVBEVBE是FVC曲線吸氣屏氣平坦段得出延長(zhǎng)10質(zhì)量控制(流量-容積）單次操作標(biāo)準(zhǔn)：[3]：①流量容積曲線顯示受試者呼氣達(dá)到最大努力，PEF尖峰迅速出現(xiàn)，外推容積(VBE)<5％FVC或0.15L；②呼氣相降支曲線平滑，至少呼氣6S，若受試者呼氣時(shí)間<6s，其時(shí)間．容積曲線須顯示呼氣相平臺(tái)出現(xiàn)且超過1s以上，容積變化<0．025L。重復(fù)測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)：①測(cè)定過程中要求受試者至少測(cè)定3次(一般最多不超過8次)；②可接受的操作中，第1秒用力呼氣容積(FEVl)和FVC最佳值與次佳值兩者間差異少于0．2L。結(jié)果報(bào)告：以FVC+FEV，最大且曲線平滑的該次測(cè)量值為最佳值。

14歲以上質(zhì)量控制(流量-容積）單次操作標(biāo)準(zhǔn)：[3]重復(fù)測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果報(bào)11質(zhì)量控制(流量-容積）

尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)北京、蘇州、廣州地區(qū)的兒童肺功能正常預(yù)計(jì)值的檢測(cè)都指出，該年齡段的兒童用力呼氣時(shí)間(FET)在2～3s，達(dá)不到成人的6S。1995年的美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)指南提出流量改變<0．030L／s，可認(rèn)為已達(dá)到呼氣相平臺(tái)。6--14歲質(zhì)量控制(流量-容積）

尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)1995年的美國(guó)胸科協(xié)會(huì)12質(zhì)量控制(流量-容積）(1)迅速呼氣至PEF，呼氣降支平滑，沒有咳嗽以及聲門關(guān)閉；(2)如果VBE>80mL，或者VBE／FVC>12．5％，需重新評(píng)估此次檢測(cè)結(jié)果；(3)達(dá)到呼氣末流量的平臺(tái)；(4)如果檢測(cè)結(jié)束時(shí)的流量>10％PEF，則認(rèn)為此次檢測(cè)為提前結(jié)束；(5)最佳呼氣流量-容積曲線選擇：FEVt+FVC之和最大的曲線；(6)理想狀態(tài)下，受檢兒童至少應(yīng)完成2次可接受的檢測(cè)，2次的FVC和FEVt相差要小于0.1L或10％。如果僅有1次合格，那此次檢測(cè)的數(shù)據(jù)仍應(yīng)該保留。但所有報(bào)告中需注明符合質(zhì)控的檢測(cè)有幾次。3-6歲質(zhì)量控制(流量-容積）(1)迅速呼氣至PEF，呼氣降支平滑，13肺容量指標(biāo)潮氣量補(bǔ)吸氣量補(bǔ)呼氣量殘氣量肺總量肺活量功能殘氣量深吸氣量4TLC(RV)(IC)（TLC）(VC)(VT)(ERV)(FRC)(IRV)RV肺容量指標(biāo)潮氣量補(bǔ)吸氣量補(bǔ)呼氣量殘氣量肺總量肺活量功能殘氣量14時(shí)間-容量曲線

最大呼氣中期流量(MMEF)：FVC曲線起始至終止兩點(diǎn)平均分為四等分，取其中間2/4(MEF75→MEF25)的肺容量與其所用的呼氣時(shí)間之比所得值,見下圖MMEF=BC/AB單位:L/sec。MVV=FEV1(L/min)×35肺通氣功能儲(chǔ)備量時(shí)間-容量曲線

最大呼氣中期流量(MMEF)：FVC曲線起始15流量-容積環(huán)曲線C流量-容積環(huán)曲線C16不同通氣障礙的F-VLoop淺蘭色為正常的F-VLoop;橙色為有病變的;深蘭色為氣道阻塞;或在肺泡處有限制性病變.紅色△所指代表病變所在處.蘭色↙和→所指分別代表下降肢或FVC的肺容積A.阻塞性障礙:PEF下降,下降肢凹陷.B.限制性障礙:FVC的肺容積和PEF 均等比例減小,F-V環(huán)提前完 成,下降 肢不凹陷.C.混合性障礙:PEF降低,下降肢凹陷, 肺容積亦減少.不同通氣障礙的F-VLoop淺蘭色為正常的F-VLoop17肺功能障礙分型阻塞性限制性混合性肺容量VCFRCTLCRV/TLCN或↓↑↑N或↑↑↓↓↓↓↓↓不一定↓不一定不一定不一定通氣功能FVCFEV1FEV1/FVCMVV氣速指數(shù)EFN或↓↓↓↓↓↓↓<1↓↓↓↓↓N或↑↓>1↓↓↓↓↓N或↓↓↓不一定↓↓注：VC：肺活量；FRC：功能殘氣量；TLC：肺總量；RV：殘氣容積；FVC：用力肺活量；FEV，：第1秒用力呼氣容積；Mw：每分鐘最大通氣量；MMEF：最大呼氣中期流量氣速指數(shù)=MVV占預(yù)計(jì)值％／肺活量占預(yù)計(jì)值％，肺功能障礙分型阻塞性限制性混合性肺容量VCN或↓↓↓↓通氣功18肺通氣功能障礙分型、分度阻塞性病變系指氣流受限或氣道狹窄所引起的通氣障礙。引起阻塞性通氣功能障礙的常見原因有：氣管和支氣管疾病(如哮喘)；阻塞性肺氣腫和支氣管肺炎等。以1秒率（FEV1／FVC）實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的92％以下為異常。由于此值受各種因素影響大，故其分度以FEV1為指標(biāo)：實(shí)測(cè)值／預(yù)計(jì)值：≥80％，正常；60％一79％，輕度下降；40％～59％，中度下降；≤39％，重度下降。肺通氣功能障礙分型、分度阻塞性病變系指氣流受限或氣道狹窄所引19肺通氣功能障礙分型、分度限制性病變系指肺擴(kuò)張受限所引起的通氣功能障礙。引起限制性通氣功能障礙的常見疾病有：胸膜疾病，胸壁疾病，肺間質(zhì)疾病，肺實(shí)質(zhì)疾病，肺葉切除術(shù)后，心臟疾病，神經(jīng)肌肉病變，胸腔外疾病等。以肺活量為指標(biāo)：實(shí)測(cè)值／預(yù)計(jì)值：>80％，正常；60％一79％，輕度下降；40％一59％，中度下降；≤39％，重度下降。肺通氣功能障礙分型、分度限制性病變系指肺擴(kuò)張受限所引起的通氣20肺通氣功能障礙分型、分度混合型病變是指氣流阻塞與肺擴(kuò)張受限因素同時(shí)存在所引起的通氣障礙，表現(xiàn)為阻塞為主或以限制為主。引起混合性通氣功能障礙的常見原因：結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核、肺炎，支氣管擴(kuò)張、肺源性心臟病。肺通氣功能障礙分型、分度混合型病變是指氣流阻塞與肺擴(kuò)張受限因21小氣道功能障礙小氣道功能障礙表現(xiàn)為低容積氣道流量下降，而常規(guī)通氣其他指標(biāo)正常(或有限制性病變)。FEF50，F(xiàn)EF75，MMEF均可反映小氣道功能，但FEF50和FEF75F反應(yīng)映小氣道功能更為敏感，尤其是FEF75，故FEF75下降或MMEF下降或FEF75及FE50同時(shí)下降，考慮存在小氣道功能障礙。小氣道功能障礙小氣道功能障礙表現(xiàn)為低容積氣道流量下降，而常22大氣道功能障礙大氣道功能障礙是指上呼吸道、氣管、主支氣管以上的阻塞，因大氣道橫截面積小，故較小的阻塞就會(huì)引起明顯的流量．容積環(huán)形狀的改變。大氣道功能障礙大氣道功能障礙是指上呼吸道、氣管、主支氣管以上23典型胸內(nèi)型上氣道阻塞流速容量呼氣吸氣典型胸內(nèi)型上氣道阻塞流速容量呼氣吸氣24典型胸外型上氣道梗阻流速容量呼氣吸氣典型胸外型上氣道梗阻流速容量呼氣吸氣25典型固定型上氣道阻塞流速容量呼氣吸氣典型固定型上氣道阻塞流速容量呼氣吸氣26[1]兒童肺功能系列指南(一)：概述[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2016,31(6)[2]Globalstrategyforasthmamanagementandpreventionupdate2015[EB/OL][3]兒童肺功能系列指南(二)：概述[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2016,31(5)[1]兒童肺功能系列指南(一)：概述[J].中華實(shí)用兒科27兒童肺功能檢查兒童肺功能檢查28呼吸系統(tǒng)的疾病占兒童所有疾病的首位，其病死率也是5歲以下兒童的第1位[1]。肺功能測(cè)定對(duì)于判斷呼吸系統(tǒng)疾病尤其是在喘息性疾病的診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后評(píng)估方面均有重要意義[2]。呼吸系統(tǒng)的疾病占兒童所有疾病的首位，其病死率也是5歲以下兒童29主要內(nèi)容肺功能檢查前準(zhǔn)備檢查準(zhǔn)備與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺功能測(cè)試指標(biāo)、曲線通氣功能障礙分型、分度主要內(nèi)容肺功能檢查前準(zhǔn)備30受試者準(zhǔn)備了解病史，判斷適應(yīng)癥、禁忌癥、用藥史正確記錄一般資料：出生日期、性別、身高、體重正確體位（盡量取立位）。練習(xí)動(dòng)作：講解、示范、錄像、指導(dǎo)練習(xí)受試者準(zhǔn)備了解病史，判斷適應(yīng)癥、禁忌癥、用藥史31適應(yīng)癥疾病的診斷和鑒別診斷呼吸困難原因的鑒別生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估呼吸功能的評(píng)價(jià)病情評(píng)估、治療反應(yīng)、預(yù)后判斷運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)價(jià)外科手術(shù)前后的評(píng)估呼吸肌功能檢測(cè)危重病人的監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥疾病的診斷和鑒別診斷外科手術(shù)前后的評(píng)估32禁忌癥

胸、肺氣大泡者有明顯心率失常等病史兒童中耳炎骨膜穿孔者近1個(gè)月有過咯血者正在接受抗結(jié)核藥物治療或有活動(dòng)性肺結(jié)核有呼吸道傳染病近1-3個(gè)月接受過胸部、腹部、眼科手術(shù)癲癇發(fā)作需要藥物治療腹股溝疝、臍疝等疝環(huán)較松易嵌頓的患者受試者不配合禁忌癥

胸、肺氣大泡者癲癇發(fā)作需要藥物治療33檢測(cè)準(zhǔn)備準(zhǔn)備：肺功能室的要求寬敞、通風(fēng)，保持相對(duì)穩(wěn)定的溫度、濕度，具備消毒條件。同時(shí)肺功能室須備有急救措施和物品：吸氧、霧化吸人、藥品等以防萬一，如哮喘急性發(fā)作等情況。檢測(cè)準(zhǔn)備準(zhǔn)備：肺功能室的要求寬敞、通風(fēng)，保持相對(duì)穩(wěn)定的溫度、34檢測(cè)準(zhǔn)備主要內(nèi)容校準(zhǔn):．環(huán)境溫度、濕度、大氣壓的校準(zhǔn)，肺通氣功能檢查時(shí)需將測(cè)試環(huán)境校準(zhǔn)為生理?xiàng)l件，即達(dá)到BTPS(bodytemperatureandpressuresaturated)狀態(tài)，即正常體溫(37℃)、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓(760mmHg，1mmHg=0.133kPa)、飽和水蒸氣的狀態(tài)。容積、流量的校準(zhǔn)，年長(zhǎng)兒童用1～3L的定標(biāo)筒，嬰幼兒用100mL的定標(biāo)筒，容積誤差應(yīng)小于±3％。若能用定標(biāo)筒做不同流量的線性驗(yàn)證(L／s)(0．5一1．5，1．5—5．0，5．0～12．0)將更加準(zhǔn)確。檢測(cè)準(zhǔn)備主要內(nèi)容校準(zhǔn):容積、流量的校準(zhǔn)，年長(zhǎng)兒童用1～3L35質(zhì)量校準(zhǔn)

質(zhì)控原因：(1)小年齡兒童氣道面積與肺容積的比例要較大年齡兒童和成人要高，所以用力呼氣所需的時(shí)間就短。（2）VBE兒童較成人低很多，而VBE／FVC較成人高。質(zhì)量校準(zhǔn)

質(zhì)控原因：36質(zhì)量校準(zhǔn)

ABVBEVBE是FVC曲線吸氣屏氣平坦段得出延長(zhǎng)線和呼氣段最大斜率延長(zhǎng)線的交點(diǎn)。以這個(gè)起始點(diǎn)為基點(diǎn)，其開始前所呼出的氣體容積就是VBE。呼氣爆發(fā)力越強(qiáng)，VBE越小，測(cè)量準(zhǔn)確性越好。質(zhì)量校準(zhǔn)ABVBEVBE是FVC曲線吸氣屏氣平坦段得出延長(zhǎng)37質(zhì)量控制(流量-容積）單次操作標(biāo)準(zhǔn)：[3]：①流量容積曲線顯示受試者呼氣達(dá)到最大努力，PEF尖峰迅速出現(xiàn)，外推容積(VBE)<5％FVC或0.15L；②呼氣相降支曲線平滑，至少呼氣6S，若受試者呼氣時(shí)間<6s，其時(shí)間．容積曲線須顯示呼氣相平臺(tái)出現(xiàn)且超過1s以上，容積變化<0．025L。重復(fù)測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)：①測(cè)定過程中要求受試者至少測(cè)定3次(一般最多不超過8次)；②可接受的操作中，第1秒用力呼氣容積(FEVl)和FVC最佳值與次佳值兩者間差異少于0．2L。結(jié)果報(bào)告：以FVC+FEV，最大且曲線平滑的該次測(cè)量值為最佳值。

14歲以上質(zhì)量控制(流量-容積）單次操作標(biāo)準(zhǔn)：[3]重復(fù)測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果報(bào)38質(zhì)量控制(流量-容積）

尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)北京、蘇州、廣州地區(qū)的兒童肺功能正常預(yù)計(jì)值的檢測(cè)都指出，該年齡段的兒童用力呼氣時(shí)間(FET)在2～3s，達(dá)不到成人的6S。1995年的美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)指南提出流量改變<0．030L／s，可認(rèn)為已達(dá)到呼氣相平臺(tái)。6--14歲質(zhì)量控制(流量-容積）

尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)1995年的美國(guó)胸科協(xié)會(huì)39質(zhì)量控制(流量-容積）(1)迅速呼氣至PEF，呼氣降支平滑，沒有咳嗽以及聲門關(guān)閉；(2)如果VBE>80mL，或者VBE／FVC>12．5％，需重新評(píng)估此次檢測(cè)結(jié)果；(3)達(dá)到呼氣末流量的平臺(tái)；(4)如果檢測(cè)結(jié)束時(shí)的流量>10％PEF，則認(rèn)為此次檢測(cè)為提前結(jié)束；(5)最佳呼氣流量-容積曲線選擇：FEVt+FVC之和最大的曲線；(6)理想狀態(tài)下，受檢兒童至少應(yīng)完成2次可接受的檢測(cè)，2次的FVC和FEVt相差要小于0.1L或10％。如果僅有1次合格，那此次檢測(cè)的數(shù)據(jù)仍應(yīng)該保留。但所有報(bào)告中需注明符合質(zhì)控的檢測(cè)有幾次。3-6歲質(zhì)量控制(流量-容積）(1)迅速呼氣至PEF，呼氣降支平滑，40肺容量指標(biāo)潮氣量補(bǔ)吸氣量補(bǔ)呼氣量殘氣量肺總量肺活量功能殘氣量深吸氣量4TLC(RV)(IC)（TLC）(VC)(VT)(ERV)(FRC)(IRV)RV肺容量指標(biāo)潮氣量補(bǔ)吸氣量補(bǔ)呼氣量殘氣量肺總量肺活量功能殘氣量41時(shí)間-容量曲線

最大呼氣中期流量(MMEF)：FVC曲線起始至終止兩點(diǎn)平均分為四等分，取其中間2/4(MEF75→MEF25)的肺容量與其所用的呼氣時(shí)間之比所得值,見下圖MMEF=BC/AB單位:L/sec。MVV=FEV1(L/min)×35肺通氣功能儲(chǔ)備量時(shí)間-容量曲線

最大呼氣中期流量(MMEF)：FVC曲線起始42流量-容積環(huán)曲線C流量-容積環(huán)曲線C43不同通氣障礙的F-VLoop淺蘭色為正常的F-VLoop;橙色為有病變的;深蘭色為氣道阻塞;或在肺泡處有限制性病變.紅色△所指代表病變所在處.蘭色↙和→所指分別代表下降肢或FVC的肺容積A.阻塞性障礙:PEF下降,下降肢凹陷.B.限制性障礙:FVC的肺容積和PEF 均等比例減小,F-V環(huán)提前完 成,下降 肢不凹陷.C.混合性障礙:PEF降低,下降肢凹陷, 肺容積亦減少.不同通氣障礙的F-VLoop淺蘭色為正常的F-VLoop44肺功能障礙分型阻塞性限制性混合性肺容量VCFRCTLCRV/TLCN或↓↑↑N或↑↑↓↓↓↓↓↓不一定↓不一定不一定不一定通氣功能FVCFEV1FEV1/FVCMVV氣速指數(shù)EFN或↓↓↓↓↓↓↓<1↓↓↓↓↓N或↑↓>1↓↓↓↓↓N或↓↓↓不一定↓↓注：VC：肺活量；FRC：功能殘氣量；TLC：肺總量；RV：殘氣容積；FVC：用力肺活量；FEV，：第1秒用力呼氣容積；Mw：每分鐘最大通氣量；MMEF：最大呼氣中期流量氣速指數(shù)=MVV占預(yù)計(jì)值％／肺活量占預(yù)計(jì)值％，肺功能障礙分型阻塞性限制性混合性肺容量VCN或↓↓↓↓通氣功45肺通氣功能障礙分型、分度阻塞性病變系指氣流受限或氣道狹窄所引起的通氣障礙。引起阻塞性通氣功能障礙的常見原因有：氣管和支氣管疾病(如哮喘)；阻塞性肺氣腫和支氣管肺炎等。以1秒率（FEV1／FVC）實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的92％以下為異常。由于此值受各種因素影響大，故其分度以FEV1為指標(biāo)：實(shí)測(cè)值／預(yù)計(jì)值：≥80％，正常；60％一79％，輕度下降；40％～59％，中度下降；≤39％，重度下降。肺通氣功能障礙分型、分度阻塞性病變系指氣流受限或氣道狹窄所引46肺通氣功能障礙分型、分度限制性病變系指肺擴(kuò)張受限所引起的通氣功能障礙。引起限制性通氣功能障礙的常見疾病有：胸膜疾病，胸壁疾病，肺間質(zhì)疾病，肺實(shí)質(zhì)疾病，肺葉切除術(shù)后，心臟疾病，神經(jīng)肌肉病變，胸腔外疾病等。以肺活量為指標(biāo)：實(shí)測(cè)值／預(yù)計(jì)值：>80％，正常；60％一79％，輕度下