國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

修訂(第三版)解讀

1、項目背景

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目自2009年啟動。2011年形成第二版規(guī)范，延用至2016年。

1、項目背景工具書及參考資料最新國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)（2015修訂版）甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)實用教材中國肥胖指南全民健康生活方式行動“三減三健”專項行動國家基層高血壓防治管理指南工具書及參考資料最新國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)（2015修國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件第三版修訂情況第三版修訂情況國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目建立居民健康檔案健康教育預(yù)防接種傳染病防治0-6歲兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健慢性病管理重性精神疾病管理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管中醫(yī)藥健康管理結(jié)核病患者健康管理九大十二類45項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目建立居民健康檔案九大十二類對7類重點人群均有明確管理服務(wù)的專項規(guī)范要求：老年人孕產(chǎn)婦0-6歲兒童高血壓患者2型糖尿病患者嚴(yán)重精神障礙患者肺結(jié)核患者在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，對各類重點人群，均應(yīng)首先為其建立健康檔案，在納入專項管理。對7類重點人群均有明確管理服務(wù)的專項規(guī)范要求：老年人高血壓患修訂情況介紹國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn)（元/人）2017年人均補助標(biāo)準(zhǔn)50元修訂情況介紹國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn)（元/人）2017年居民健康檔案服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點。居民健康檔案服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容個人基本信息健康體檢重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄服務(wù)內(nèi)容

居民健康檔案的建立增加部分居民健康檔案信息卡作為電子健康檔案進行身份識別和調(diào)閱更新的憑證刪除醫(yī)療保健卡有關(guān)內(nèi)容國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點的基本情況、檔案交接記錄等。2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負責(zé)保存。修改3增加在服務(wù)內(nèi)容部分增加居民健康檔案的終止和保存有關(guān)內(nèi)容刪除了“農(nóng)村地區(qū)可以戶為單位存放”修改3增加在服務(wù)內(nèi)容部分增加居民健康檔案的終止和保存有關(guān)內(nèi)容服務(wù)要求部分服務(wù)要求部分健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。健康檔案健康檔案按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。健康檔案按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求健康檔案各類檢查報告單據(jù)，轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔，如果服務(wù)對象需要可提供副本。已建立電子版化驗和檢查報告單據(jù)的機構(gòu)，化驗及檢查的報告單據(jù)交居民留存。各類檢查報告單據(jù)，轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)

居民健康檔案表單目錄

1.

居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表

居民健康檔案表單目錄

4.重點人群健康管理記錄表4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21-8月齡兒童健康檢查記錄表4.1.312～30月齡健康檢查記錄表4.1.43～6歲兒童健康檢查記錄表增加4.1.5男童生長發(fā)育監(jiān)測圖增加4.1.6女童生長發(fā)育監(jiān)測圖修改74.重點人群健康管理記錄表修改7

4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表

重點人群健康管理記錄表

4.3取消預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表4.6.1嚴(yán)重精神障礙患者個人信息補充表4.6.2嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表

重點人群健康管理記錄表

4.3取消預(yù)防接種卡4.6肺結(jié)核患者管理記錄表4.6.1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表4.6.2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表4.7中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表4.7.1老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表4.7.2兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件

居民健康檔案表單目錄5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表

5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康信息卡

居民健康檔案表單目錄健康檔案健康檔案不允許有任何涂改各種表單不能有空項、缺項健康檔案健康檔案不允許有任何涂改國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件四川省成都市武侯區(qū)四川省成都市武侯區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件個人基本信息表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間或重新填寫若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄。0-6歲兒童無須填寫該表。個人基本信息表用于居民首次建立健康檔案時填寫。

失訪：失訪原因,日期死亡：死亡日期、死亡原因遷出：記錄遷往地點基本情況檔案交接記錄關(guān)系緊密的親友本人身份證號是唯一識別碼，如果與姓名不符，電子檔案會自動刪除空白處填寫

失訪：失訪原因,日期關(guān)系緊密本人身國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件健康體檢表健康檔案中一定要有原始體檢憑證考核全程錄音，入戶落實（身高、腰圍、血糖、血壓、體重）體檢花名冊要求是錄入Excel表格體檢表填寫不能有空項、漏項每份檔案都必須要有健康體檢表，65歲以下人群輔助檢查不做（國家），蘭州市輔助檢查全做健康體檢表健康檔案中一定要有原始體檢憑證填表說明

1．本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使用，（肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無須填寫該表）。2.本表用于居民首次建立健康檔案老年人、高血壓、2型糖尿病重性精神疾病患者等的年度健康檢查修改12填表說明

修改12左右兩側(cè)女性≥85cm男性≥90cm≥24＜28=超重≥28=肥胖腹型肥胖左右兩側(cè)女性≥85cm≥24＜28=超重腹型肥胖填表說明

3.飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，“日飲酒量”折合成白酒量（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）4．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。填表說明

3.飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情鹽＜6g糖＜50g最好＜25g油＜25-30g經(jīng)常一周>

3天鹽＜6g經(jīng)常一周修改9修改9填表說明

尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。65歲以上老年人腹部B超為免費檢測項目。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。填表說明

尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件修改10B超一欄中2增加其他1正常2異常

高血壓、2型糖尿病其他系統(tǒng)疾病高血壓、2型糖尿病其他系統(tǒng)疾病主要用藥情況西藥填寫化學(xué)名及商品名.用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。主要用藥情況西藥填寫化學(xué)名及商品名.化學(xué)名及商品名口服皮下注射流感疫苗肺炎疫苗化學(xué)名及口服皮下注射流感疫苗無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進展，否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。健康評價無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進展，否則為有異健康指導(dǎo)納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。健康指導(dǎo)納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障kg慢病患者嗜鹽、嗜油、嗜糖2型糖尿病患者kg慢病患者嗜鹽、嗜油、嗜糖減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值。修改15修改15減體重或者增體重（近一年以內(nèi)的一個目標(biāo)值）消瘦增體重BMI＜24的一個值肥胖超重5、減體重目標(biāo)持久減至原體重的5%-15%減體重或者增體重（近一年以內(nèi)的一個目標(biāo)值）消瘦增體重BMI＜消瘦：BMI＜18.5正常：18.5≤BMI＜23.9超重：24≤BMI＜28肥胖：BMI≥28消瘦：BMI＜18.5老年人健康管理老年人健康管理服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查健康指導(dǎo)。服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)健康指導(dǎo)告知評價結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時治療或轉(zhuǎn)診。對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認知和情感等健康指導(dǎo)。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。健康指導(dǎo)告知評價結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)健康體檢表填寫完整。老年人健康管理定義-----是指建立了健康檔案、健康檔案的更新與應(yīng)用首先就是一年一次的健康體檢表體檢報告單不能使用熱敏紙（心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化）2017年已經(jīng)使用了熱敏紙的機構(gòu)，將相關(guān)實驗室檢查項目模板打成電子版，記錄檢查結(jié)果并打印與原報告單一起保存于健康檔案中。健康檔案的更新與應(yīng)用首先就是一年一次的健康體檢表工作指標(biāo)

刪除健康體檢表完整率修改1：明確老年人健康管理率指標(biāo)定義工作指標(biāo)修改1：明確老年人健康管理率指標(biāo)定義2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目目標(biāo)任務(wù)老年人健康管理率達到67%目標(biāo)任務(wù)率＜50%本項指標(biāo)以零分計2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目目標(biāo)任務(wù)老年人健康管理率達中醫(yī)藥健康管理----和老年人相關(guān)每年為65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。中醫(yī)藥健康管理----和老年人相關(guān)每年為65歲及以上老年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件體質(zhì)辨識結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于接受服務(wù)者回答問題準(zhǔn)確程度，如果出現(xiàn)自相矛盾的問題回答，則會出現(xiàn)自相矛盾的辨識結(jié)果，處理方案有以下幾種：修改2.修改2.出現(xiàn)兩種及以上判定結(jié)果即兼夾體質(zhì)是正常的，比如氣陰兩虛，則兩個體質(zhì)都如實記錄，以分數(shù)高的為主要體質(zhì)進行指導(dǎo)。如果出現(xiàn)判定結(jié)果分數(shù)一致，則由中醫(yī)師依據(jù)專業(yè)知識判定，然后進行指導(dǎo)。出現(xiàn)兩種及以上判定結(jié)果即兼夾體質(zhì)是正常的，比如氣陰兩虛，則兩如果出現(xiàn)既是陰虛又是陽虛這樣的矛盾判定結(jié)果，要返回查找原因，幫助老年人準(zhǔn)確采集信息，必要時候由中醫(yī)師進行輔助判定。如果出現(xiàn)每種體質(zhì)都不是或者無法判斷體質(zhì)類型等情況，則返回查找原因，或需2周后重新采集填寫。如果出現(xiàn)既是陰虛又是陽虛這樣的矛盾判定結(jié)果，要返回查找原因，高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。服務(wù)內(nèi)容篩查高危人群如有以下六項指標(biāo)中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4長期膳食高鹽；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。高危人群如有以下六項指標(biāo)中的任一項高危因素，建議每半年至少

隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨分類干預(yù)

對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。分類干預(yù)

對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/9對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。蘭州市文件要求高血壓、2型糖尿病患者輔助檢查項與老年人一樣（關(guān)于做好2017年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知）健康體檢工作指標(biāo)

高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標(biāo)。工作指標(biāo)

高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健

---高血壓患者健康管理修訂內(nèi)容

在服務(wù)內(nèi)容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標(biāo)。細化血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)。完善“管理人群血壓控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪血壓達標(biāo)說明。刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)。

---高血壓患者健康管理修訂內(nèi)容

在注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標(biāo)。4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)。隨訪不規(guī)范不計入血壓控制率

注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目目標(biāo)任務(wù)目標(biāo)任務(wù)完成率＜50%此項考核以〇分計規(guī)范管理率達到60%以上控制率達到60%以上預(yù)約隨訪日期要在上次隨訪日之前一天，才是3個月內(nèi)隨訪日期一定要在預(yù)約日之前或者是同一天2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目目標(biāo)任務(wù)目標(biāo)任務(wù)完成率＜5下次隨訪日期下次隨訪日期

高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號□□□□□□□□“1、3、5、7方案”城區(qū)P241頁農(nóng)村108頁可以不干預(yù)運動BMI＜24` 面對面隨訪4次高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表“1、3、5、7方案”可以

Mg/片/?；瘜W(xué)名及商品名連續(xù)2次血壓不達標(biāo)轉(zhuǎn)診Mg/片/粒化學(xué)名及商品名連續(xù)2次血壓轉(zhuǎn)診

2型糖尿病患者健康管理

完善“管理人群血糖控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)說明。

刪除“糖尿病患者健康管理率”指標(biāo)。

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2型糖尿病患者健康管理完善“管服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患篩查（門診測血糖、體檢、義診）對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。建立高危人群登記本，管理率≥30%。服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。隨訪表后粘貼空腹血糖化驗單服務(wù)內(nèi)容分類干預(yù)對血糖控制滿意（3.9mmol/L<空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。分類干預(yù)對血糖控制滿意（3.9mmol/L<空腹血糖值<7對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，（蘭州市2017文件要求輔助檢查和老年人一樣）體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。健康體檢2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目目標(biāo)任務(wù)目標(biāo)任務(wù)完成率＜50%此項考核以〇分計目標(biāo)任務(wù)規(guī)范管理率達到60%以上控制率達到60%以上預(yù)約隨訪日期要在上次隨訪日之前一天，才是3個月內(nèi)。隨訪日期一定要在預(yù)約日之前或者是同一天2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目目標(biāo)任務(wù)目標(biāo)任務(wù)完成率＜52型糖尿病工作指標(biāo)管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標(biāo)，空腹血糖達標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。隨訪不規(guī)范也不計入血糖控制率1完善“管理人群血糖控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)說明2型糖尿病工作指標(biāo)管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血胰島素必須填寫化學(xué)名胰島素必須填寫化學(xué)名主食體重1/10×50g主食體重1/10×50g五谷類：大米、面包、谷類及面粉類300-500g國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件

無計量2018年4月19日隨訪表后粘貼空腹血糖化驗單無計量2018年4月19日隨訪表后粘貼

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

修訂(第三版)解讀

1、項目背景

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目自2009年啟動。2011年形成第二版規(guī)范，延用至2016年。

1、項目背景工具書及參考資料最新國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)（2015修訂版）甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)實用教材中國肥胖指南全民健康生活方式行動“三減三健”專項行動國家基層高血壓防治管理指南工具書及參考資料最新國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)（2015修國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件第三版修訂情況第三版修訂情況國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目建立居民健康檔案健康教育預(yù)防接種傳染病防治0-6歲兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健慢性病管理重性精神疾病管理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管中醫(yī)藥健康管理結(jié)核病患者健康管理九大十二類45項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目建立居民健康檔案九大十二類對7類重點人群均有明確管理服務(wù)的專項規(guī)范要求：老年人孕產(chǎn)婦0-6歲兒童高血壓患者2型糖尿病患者嚴(yán)重精神障礙患者肺結(jié)核患者在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，對各類重點人群，均應(yīng)首先為其建立健康檔案，在納入專項管理。對7類重點人群均有明確管理服務(wù)的專項規(guī)范要求：老年人高血壓患修訂情況介紹國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn)（元/人）2017年人均補助標(biāo)準(zhǔn)50元修訂情況介紹國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助標(biāo)準(zhǔn)（元/人）2017年居民健康檔案服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民），以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點。居民健康檔案服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容個人基本信息健康體檢重點人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄服務(wù)內(nèi)容

居民健康檔案的建立增加部分居民健康檔案信息卡作為電子健康檔案進行身份識別和調(diào)閱更新的憑證刪除醫(yī)療保健卡有關(guān)內(nèi)容國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點的基本情況、檔案交接記錄等。2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負責(zé)保存。修改3增加在服務(wù)內(nèi)容部分增加居民健康檔案的終止和保存有關(guān)內(nèi)容刪除了“農(nóng)村地區(qū)可以戶為單位存放”修改3增加在服務(wù)內(nèi)容部分增加居民健康檔案的終止和保存有關(guān)內(nèi)容服務(wù)要求部分服務(wù)要求部分健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。健康檔案健康檔案按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。健康檔案按照國家有關(guān)專項服務(wù)規(guī)范要求健康檔案各類檢查報告單據(jù)，轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔，如果服務(wù)對象需要可提供副本。已建立電子版化驗和檢查報告單據(jù)的機構(gòu)，化驗及檢查的報告單據(jù)交居民留存。各類檢查報告單據(jù)，轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民跨機構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)

居民健康檔案表單目錄

1.

居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表

居民健康檔案表單目錄

4.重點人群健康管理記錄表4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21-8月齡兒童健康檢查記錄表4.1.312～30月齡健康檢查記錄表4.1.43～6歲兒童健康檢查記錄表增加4.1.5男童生長發(fā)育監(jiān)測圖增加4.1.6女童生長發(fā)育監(jiān)測圖修改74.重點人群健康管理記錄表修改7

4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表

4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表

重點人群健康管理記錄表

4.3取消預(yù)防接種卡4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表4.6.1嚴(yán)重精神障礙患者個人信息補充表4.6.2嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表

重點人群健康管理記錄表

4.3取消預(yù)防接種卡4.6肺結(jié)核患者管理記錄表4.6.1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表4.6.2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表4.7中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表4.7.1老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表4.7.2兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件

居民健康檔案表單目錄5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表

5.1接診記錄表5.2會診記錄表6.居民健康信息卡

居民健康檔案表單目錄健康檔案健康檔案不允許有任何涂改各種表單不能有空項、缺項健康檔案健康檔案不允許有任何涂改國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件四川省成都市武侯區(qū)四川省成都市武侯區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件個人基本信息表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間或重新填寫若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄。0-6歲兒童無須填寫該表。個人基本信息表用于居民首次建立健康檔案時填寫。

失訪：失訪原因,日期死亡：死亡日期、死亡原因遷出：記錄遷往地點基本情況檔案交接記錄關(guān)系緊密的親友本人身份證號是唯一識別碼，如果與姓名不符，電子檔案會自動刪除空白處填寫

失訪：失訪原因,日期關(guān)系緊密本人身國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件健康體檢表健康檔案中一定要有原始體檢憑證考核全程錄音，入戶落實（身高、腰圍、血糖、血壓、體重）體檢花名冊要求是錄入Excel表格體檢表填寫不能有空項、漏項每份檔案都必須要有健康體檢表，65歲以下人群輔助檢查不做（國家），蘭州市輔助檢查全做健康體檢表健康檔案中一定要有原始體檢憑證填表說明

1．本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使用，（肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童無須填寫該表）。2.本表用于居民首次建立健康檔案老年人、高血壓、2型糖尿病重性精神疾病患者等的年度健康檢查修改12填表說明

修改12左右兩側(cè)女性≥85cm男性≥90cm≥24＜28=超重≥28=肥胖腹型肥胖左右兩側(cè)女性≥85cm≥24＜28=超重腹型肥胖填表說明

3.飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目，已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，“日飲酒量”折合成白酒量（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）4．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行。填表說明

3.飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情鹽＜6g糖＜50g最好＜25g油＜25-30g經(jīng)常一周>

3天鹽＜6g經(jīng)常一周修改9修改9填表說明

尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。65歲以上老年人腹部B超為免費檢測項目。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。填表說明

尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件修改10B超一欄中2增加其他1正常2異常

高血壓、2型糖尿病其他系統(tǒng)疾病高血壓、2型糖尿病其他系統(tǒng)疾病主要用藥情況西藥填寫化學(xué)名及商品名.用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。主要用藥情況西藥填寫化學(xué)名及商品名.化學(xué)名及商品名口服皮下注射流感疫苗肺炎疫苗化學(xué)名及口服皮下注射流感疫苗無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進展，否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。健康評價無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進展，否則為有異健康指導(dǎo)納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。健康指導(dǎo)納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障kg慢病患者嗜鹽、嗜油、嗜糖2型糖尿病患者kg慢病患者嗜鹽、嗜油、嗜糖減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值。修改15修改15減體重或者增體重（近一年以內(nèi)的一個目標(biāo)值）消瘦增體重BMI＜24的一個值肥胖超重5、減體重目標(biāo)持久減至原體重的5%-15%減體重或者增體重（近一年以內(nèi)的一個目標(biāo)值）消瘦增體重BMI＜消瘦：BMI＜18.5正常：18.5≤BMI＜23.9超重：24≤BMI＜28肥胖：BMI≥28消瘦：BMI＜18.5老年人健康管理老年人健康管理服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查健康指導(dǎo)。服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)健康指導(dǎo)告知評價結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時治療或轉(zhuǎn)診。對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認知和情感等健康指導(dǎo)。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。健康指導(dǎo)告知評價結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)。建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)健康體檢表填寫完整。老年人健康管理定義-----是指建立了健康檔案、健康檔案的更新與應(yīng)用首先就是一年一次的健康體檢表體檢報告單不能使用熱敏紙（心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化）2017年已經(jīng)使用了熱敏紙的機構(gòu)，將相關(guān)實驗室檢查項目模板打成電子版，記錄檢查結(jié)果并打印與原報告單一起保存于健康檔案中。健康檔案的更新與應(yīng)用首先就是一年一次的健康體檢表工作指標(biāo)

刪除健康體檢表完整率修改1：明確老年人健康管理率指標(biāo)定義工作指標(biāo)修改1：明確老年人健康管理率指標(biāo)定義2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目目標(biāo)任務(wù)老年人健康管理率達到67%目標(biāo)任務(wù)率＜50%本項指標(biāo)以零分計2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目目標(biāo)任務(wù)老年人健康管理率達中醫(yī)藥健康管理----和老年人相關(guān)每年為65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。中醫(yī)藥健康管理----和老年人相關(guān)每年為65歲及以上老年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)解讀課件體質(zhì)辨識結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于接受服務(wù)者回答問題準(zhǔn)確程度，如果出現(xiàn)自相矛盾的問題回答，則會出現(xiàn)自相矛盾的辨識結(jié)果，處理方案有以下幾種：修改2.修改2.出現(xiàn)兩種及以上判定結(jié)果即兼夾體質(zhì)是正常的，比如氣陰兩虛，則兩個體質(zhì)都如實記錄，以分數(shù)高的為主要體質(zhì)進行指導(dǎo)。如果出現(xiàn)判定結(jié)果分數(shù)一致，則由中醫(yī)師依據(jù)專業(yè)知識判定，然后進行指導(dǎo)。出現(xiàn)兩種及以上判定結(jié)果即兼夾體質(zhì)是正常的，比如氣陰兩虛，則兩如果出現(xiàn)既是陰虛又是陽虛這樣的矛盾判定結(jié)果，要返回查找原因，幫助老年人準(zhǔn)確采集信息，必要時候由中醫(yī)師進行輔助判定。如果出現(xiàn)每種體質(zhì)都不是或者無法判斷體質(zhì)類型等情況，則返回查找原因，或需2周后重新采集填寫。如果出現(xiàn)既是陰虛又是陽虛這樣的矛盾判定結(jié)果，要返回查找原因，高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。服務(wù)內(nèi)容篩查高危人群如有以下六項指標(biāo)中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4長期膳食高鹽；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。高危人群如有以下六項指標(biāo)中的任一項高危因素，建議每半年至少

隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨分類干預(yù)

對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。分類干預(yù)

對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/9對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。蘭州市文件要求高血壓、2型糖尿病患者輔助檢查項與老年人一樣（關(guān)于做好2017年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知）健康體檢工作指標(biāo)

高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標(biāo)。工作指標(biāo)

高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健

---高血壓患者健康管理修訂內(nèi)容

在服務(wù)內(nèi)容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標(biāo)。細化血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)。完善“管理人群血壓控制率”指標(biāo)定義。增加最近一次隨訪血壓達標(biāo)說明。刪除“高血壓患者健康管理率”指標(biāo)。

---高血壓患者健康管理修訂內(nèi)容

在注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標(biāo)。4.刪除“高血壓患者健康管理