喉部解剖-課件

一、喉部解剖一、喉部解剖喉部解剖-課件喉部解剖-課件喉部解剖-課件二、適應癥禁忌癥1、保護氣道2、防止誤吸3、頻繁氣管內吸引4、實施正壓通氣5、一些手術6、面罩仍呼吸困難1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫二、適應癥禁忌癥1、保護氣道1三、插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導插管三種常用的清醒插管技術：經鼻盲插、經口明視插管和纖支鏡插管快誘導插管：咪唑安定,依托咪酯.氯胺酮主要適用于哮喘,需合用阿托品.司可林,羅庫溴胺.維庫溴胺,當劑量增至0.3～0.4mg/kg時,起效時間可縮短至80～90s.三、插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導插管四、插管前準備:①1%地卡因噴霧表面麻醉;②環(huán)甲膜穿刺1%地卡因2～3ml行氣管黏膜表面麻醉;③靜脈注射安定、杜冷丁;④氣囊面罩輔助呼吸5min,血氧飽和度達0.90;⑤導管,緊急情況下,無論男女都可選用7.5mm;⑥檢查喉鏡及燈泡亮度氣囊有無漏氣。術前檢查四、插管前準備:五、經口明視插管法1、面罩通氣在給予麻醉藥的同時，用面罩給予病人進行純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預充氧”。五、經口明視插管法1、面罩通氣三軸一線2、經口插管的頭位

三軸一線2、經口插管的頭位

OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線3、喉鏡置入：顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。3、喉鏡置入：顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端4、暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側向左推開舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會厭，鏡片可在會厭和舌跟之間，挑起會厭，暴露聲門4、暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人上下齒及識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是喉部解剖-課件彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門

彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側進入，將導管前端對準聲門后，輕旋導管進入氣管內，直至套囊完全進入聲門。5、導管插入氣管

右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側進入，將導管前端對準聲門6、氣管插管困難時,可采取以下方法:

(1)引導管芯魚鉤狀、S形，，當遇到阻力時左右邊轉動導管。(2)壓迫環(huán)狀軟骨,向下向頭側推移，使喉部向右移動小于2cm.（如會厭卷曲、寬大）(3)改變頭部位置,三軸一線;(4)長喉鏡片,盡量上提,緊貼近會厭下方進管,感覺氣流,(5)從左側置入喉鏡,將舌體和舌根推向右側,以左上磨牙作支點。6、氣管插管困難時,可采取以下方法:

(1)引導管芯魚7、判斷是否正確進入氣管內1、直視下導管進入聲門,,出現嗆咳。2、壓胸部時，導管口有氣流3、人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。7、判斷是否正確進入氣管內1、直視下導管進入聲門,,出現嗆咳8、氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。8、氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。氣管插管：X線確認

正確不正確氣管插管：X線確認正確六、經鼻盲探氣管插管

存在自主呼吸,并且上氣道相對干凈,尤其牙關緊閉或未使用肌松藥時,可選擇經鼻盲插.實施方法①插管前準備:1%丁卡因雙鼻腔噴霧,而后3%麻黃素棉簽下鼻道做“畫圓”動作2～3min,可環(huán)甲膜穿刺。靜注咪達唑侖。②插管操作:氟芬合劑半量,取與患者顏面垂直方向,輕柔,當導管達后鼻孔時有阻力落空感,依據氣流聲,輕輕轉動導管,調整方向有明顯氣流聲即到達聲門。六、經鼻盲探氣管插管

存在自主呼吸,并且上氣道相對干凈,尤其管端位于聲門右側，需逆時針旋轉導管，使管端對準聲門管端位于聲門左側，需順時針旋轉導管，使管端對準聲門管端位于聲門右側，需逆時針旋管端位于聲門左側，需順時針旋導管管端頂住會厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對準聲門

導管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對著食管開口使管端對準聲門導管管端頂住會厭抬高枕部使頸前屈或向1、頭頸活動度：檢查寰枕關節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前屈后伸，對插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關重要。七、術前檢查和評估1、頭頸活動度：檢查寰枕關節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前2、檢查甲頦距離：

。

頸部完全伸展時甲狀軟骨切跡至頦凸的距離

>6.5cm

不會發(fā)生插管困難

6.0~6.5cm

插管會有困難

<6.0cm

不能經喉鏡插管2、檢查甲頦距離：。

頸部完全伸展時4、Mallampati氣道分級

Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂Ⅱ級：僅見軟腭和懸雍垂Ⅲ級：只能看到軟腭Ⅳ級：只能看到硬腭4、Mallampati氣道分級

Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭5、張口度（成人）

最大張口時上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm5、張口度（成人）6、頸部后仰度仰臥位下做最大限度仰頸上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度

>90°

正常

<80°

頸部活動受限6、頸部后仰度7、下頜骨水平長度

從下頜角至頦凸的長度

>9.0cm

插管困難機率很小

<9.0cm插管困難機率很高7、下頜骨水平長度

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會厭頂端無法暴露會厭可見后聯合不見聲門裂8、Cormack

分級Ⅰ級Ⅱ級9、Wilson評分

(1988

年)

因素

0

分

1

分

2

分體重

(kg)

<9090~110>110頭頸最大屈伸度

>90°=90°<90°下頜活動度

張口度

(cm)≥5<5<5

下門齒超越上門齒前移

>0=0<0下頜退縮正常中度嚴重上門齒增長正常中度嚴重9、Wilson評分(1988年)八、困難氣道處理規(guī)則

“困難氣道”包括3方面內容:通氣氧合困難、插管困難和環(huán)甲膜切開困難。困難氣管插管首選清醒插管,操作過程中確?；颊哐鹾狭己?無缺氧損害為首要原則。安全的處理方式是保持患者清醒和自主呼吸.首先應積極尋求幫助,可以選擇插入LMA、ETC(聯合導管)、行經氣管噴射通氣(TTJV)或建立外科氣道4種方法。環(huán)甲膜切開是極度困難插管的最終措施,與氣管切開相比,環(huán)甲膜切開耗時少、易實施、可靠性高、并發(fā)癥少,.八、困難氣道處理規(guī)則

“困難氣道”包括3方面內容:通氣氧合困難插管的常備器械

1、面罩2、喉鏡：macintosh喉鏡,belscope喉鏡,double-angle喉鏡,3、口咽、鼻咽通氣道。4、纖支鏡5、光索6、喉罩7、食管-氣管聯合導管ETC困難插管的常備器械

1、面罩1、經口盲探插管

指探引導法適用于部分張口困難、頸部活動障礙（頸項強直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項短粗）、喉結過高、或下頜退縮的病人左示指沿右后臼齒間抵達舌根探觸會厭上緣并將其撥向舌側右手在示指引導下將管端對準聲門。1、經口盲探插管指探引導法指探引導法指探引導法

2、光索引導法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導管芯插管時在環(huán)甲膜處見清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進導管可通過聲門2、光索引導法頸前光斑頸前光斑3、喉罩引導法先置入3

號或4

號喉罩當通氣罩位置正確時經通氣管置入

ID6.0mm氣管導管氣管導管將滑入氣管首次成功率75%總成功率90%3、喉罩引導法喉罩(LMA)能在快誘導插管失敗后快速提供通暢的氣道,另外可替代BMV作為暫時的人工氣道,使用簡單、不良反應少。美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)已將其作為困難氣道的處理規(guī)范之一[1],喉罩(LMA)能在快誘導插管失敗后快速提供通暢的氣道,另外ABCDABCD

4、纖維支氣管鏡引導法

經口插管用喉鏡暴露咽喉區(qū)氣管導管套在纖支鏡外纖支鏡經口咽部直視下經聲門進入氣管氣管導管沿纖支鏡推入氣管4、纖維支氣管鏡引導法纖支鏡氣管插管是里程碑,尤其對于困難氣道者,其適應證包括預期的困難插管、頸椎制動、解剖異常、常規(guī)插管失敗但能維持通氣等[1]。通過皮球面罩通氣(BMV)不能提供充分氧合是纖支鏡插管的絕對禁忌證,相對禁忌證包括上氣道梗阻和血液分泌物過多影響視野。纖支鏡氣管插管是里程碑,尤其對于困難氣道者,其適應證包括預期喉部解剖-課件懸雍垂會厭會厭聲門會厭聲帶氣管懸雍垂會厭會厭會厭

5、逆行氣管插管

Shantha

建議（1992年）經環(huán)氣管膜穿刺牽拉著力點在環(huán)狀軟骨下緣引導管前進角度減小有助于氣管導管端避開會厭減少氣管導管回彈滑入食管機會5、逆行氣管插管甲狀軟骨環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲帶甲狀軟骨環(huán)甲膜氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲喉部解剖-課件喉部解剖-課件喉部解剖-課件喉部解剖-課件喉部解剖-課件6、直、間接喉鏡伍用

直接喉鏡打開口腔,間接喉鏡置于咽后壁,調整鏡面角度,看清隱蔽之喉頭情況,將導管前端置于者咽喉部,根據鏡面影像用導管前端上挑會厭,暴露聲門(如為McCoy喉鏡,則可直接操作,彎起鏡片前端,致使會厭上翹,暴露聲門),順勢完成置管。6、直、間接喉鏡伍用

直接喉鏡打開口腔,間接喉鏡置于咽后壁7、頸椎創(chuàng)傷

頭頸部手法軸線制動,助手下蹲于病人頭端與氣管插管操作者之間,以雙手按托病人雙側乳突并持續(xù)向頭端軸線牽引制動。操作力度應適中,以避免軸線牽引過度造成頸椎內脫位或半脫位;7、頸椎創(chuàng)傷

頭頸部手法軸線制動,助手下蹲于病人頭端與氣管插8、有誤吸危險病人的插管抗膽堿能藥物以及抑制胃酸分泌的藥物事先插入胃管引流快速誘導插管（排除困難插管）給氧祛氮：吸入高流量氧氣，避免加壓通氣快速起效的靜脈麻醉藥和肌松藥（琥珀酰膽堿）壓迫環(huán)狀軟骨（Sellick手法）封閉食道8、有誤吸危險病人的插管抗膽堿能藥物以及抑制胃酸分泌的藥物九、支氣管內插管適應證：

1、大咯血、肺膿腫、支氣管擴張或肺大泡等；

2、支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺；

3、擬行肺葉或全肺切除術的病人；九、支氣管內插管適應證：二、適應證及優(yōu)點

4、外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術；

5、食管腫瘤切除或食管裂孔疝修補；

6、胸主動脈瘤切除術等。優(yōu)點：可顯著改善開胸條件，即開胸側不通氣，深受胸外科醫(yī)生歡迎。二、適應證及優(yōu)點4、外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術；一、喉部解剖一、喉部解剖喉部解剖-課件喉部解剖-課件喉部解剖-課件二、適應癥禁忌癥1、保護氣道2、防止誤吸3、頻繁氣管內吸引4、實施正壓通氣5、一些手術6、面罩仍呼吸困難1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫二、適應癥禁忌癥1、保護氣道1三、插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導插管三種常用的清醒插管技術：經鼻盲插、經口明視插管和纖支鏡插管快誘導插管：咪唑安定,依托咪酯.氯胺酮主要適用于哮喘,需合用阿托品.司可林,羅庫溴胺.維庫溴胺,當劑量增至0.3～0.4mg/kg時,起效時間可縮短至80～90s.三、插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導插管四、插管前準備:①1%地卡因噴霧表面麻醉;②環(huán)甲膜穿刺1%地卡因2～3ml行氣管黏膜表面麻醉;③靜脈注射安定、杜冷丁;④氣囊面罩輔助呼吸5min,血氧飽和度達0.90;⑤導管,緊急情況下,無論男女都可選用7.5mm;⑥檢查喉鏡及燈泡亮度氣囊有無漏氣。術前檢查四、插管前準備:五、經口明視插管法1、面罩通氣在給予麻醉藥的同時，用面罩給予病人進行純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預充氧”。五、經口明視插管法1、面罩通氣三軸一線2、經口插管的頭位

三軸一線2、經口插管的頭位

OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線3、喉鏡置入：顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。3、喉鏡置入：顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端4、暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側向左推開舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會厭，鏡片可在會厭和舌跟之間，挑起會厭，暴露聲門4、暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人上下齒及識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是喉部解剖-課件彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門

彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側進入，將導管前端對準聲門后，輕旋導管進入氣管內，直至套囊完全進入聲門。5、導管插入氣管

右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側進入，將導管前端對準聲門6、氣管插管困難時,可采取以下方法:

(1)引導管芯魚鉤狀、S形，，當遇到阻力時左右邊轉動導管。(2)壓迫環(huán)狀軟骨,向下向頭側推移，使喉部向右移動小于2cm.（如會厭卷曲、寬大）(3)改變頭部位置,三軸一線;(4)長喉鏡片,盡量上提,緊貼近會厭下方進管,感覺氣流,(5)從左側置入喉鏡,將舌體和舌根推向右側,以左上磨牙作支點。6、氣管插管困難時,可采取以下方法:

(1)引導管芯魚7、判斷是否正確進入氣管內1、直視下導管進入聲門,,出現嗆咳。2、壓胸部時，導管口有氣流3、人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時管壁清亮，呼氣時“白霧”樣變化5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測呼氣末分壓（ETCO2）。7、判斷是否正確進入氣管內1、直視下導管進入聲門,,出現嗆咳8、氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。8、氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。氣管插管：X線確認

正確不正確氣管插管：X線確認正確六、經鼻盲探氣管插管

存在自主呼吸,并且上氣道相對干凈,尤其牙關緊閉或未使用肌松藥時,可選擇經鼻盲插.實施方法①插管前準備:1%丁卡因雙鼻腔噴霧,而后3%麻黃素棉簽下鼻道做“畫圓”動作2～3min,可環(huán)甲膜穿刺。靜注咪達唑侖。②插管操作:氟芬合劑半量,取與患者顏面垂直方向,輕柔,當導管達后鼻孔時有阻力落空感,依據氣流聲,輕輕轉動導管,調整方向有明顯氣流聲即到達聲門。六、經鼻盲探氣管插管

存在自主呼吸,并且上氣道相對干凈,尤其管端位于聲門右側，需逆時針旋轉導管，使管端對準聲門管端位于聲門左側，需順時針旋轉導管，使管端對準聲門管端位于聲門右側，需逆時針旋管端位于聲門左側，需順時針旋導管管端頂住會厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對準聲門

導管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對著食管開口使管端對準聲門導管管端頂住會厭抬高枕部使頸前屈或向1、頭頸活動度：檢查寰枕關節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前屈后伸，對插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關重要。七、術前檢查和評估1、頭頸活動度：檢查寰枕關節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前2、檢查甲頦距離：

。

頸部完全伸展時甲狀軟骨切跡至頦凸的距離

>6.5cm

不會發(fā)生插管困難

6.0~6.5cm

插管會有困難

<6.0cm

不能經喉鏡插管2、檢查甲頦距離：。

頸部完全伸展時4、Mallampati氣道分級

Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂Ⅱ級：僅見軟腭和懸雍垂Ⅲ級：只能看到軟腭Ⅳ級：只能看到硬腭4、Mallampati氣道分級

Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭5、張口度（成人）

最大張口時上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm5、張口度（成人）6、頸部后仰度仰臥位下做最大限度仰頸上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度

>90°

正常

<80°

頸部活動受限6、頸部后仰度7、下頜骨水平長度

從下頜角至頦凸的長度

>9.0cm

插管困難機率很小

<9.0cm插管困難機率很高7、下頜骨水平長度

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會厭頂端無法暴露會厭可見后聯合不見聲門裂8、Cormack

分級Ⅰ級Ⅱ級9、Wilson評分

(1988

年)

因素

0

分

1

分

2

分體重

(kg)

<9090~110>110頭頸最大屈伸度

>90°=90°<90°下頜活動度

張口度

(cm)≥5<5<5

下門齒超越上門齒前移

>0=0<0下頜退縮正常中度嚴重上門齒增長正常中度嚴重9、Wilson評分(1988年)八、困難氣道處理規(guī)則

“困難氣道”包括3方面內容:通氣氧合困難、插管困難和環(huán)甲膜切開困難。困難氣管插管首選清醒插管,操作過程中確保患者氧合良好,無缺氧損害為首要原則。安全的處理方式是保持患者清醒和自主呼吸.首先應積極尋求幫助,可以選擇插入LMA、ETC(聯合導管)、行經氣管噴射通氣(TTJV)或建立外科氣道4種方法。環(huán)甲膜切開是極度困難插管的最終措施,與氣管切開相比,環(huán)甲膜切開耗時少、易實施、可靠性高、并發(fā)癥少,.八、困難氣道處理規(guī)則

“困難氣道”包括3方面內容:通氣氧合困難插管的常備器械

1、面罩2、喉鏡：macintosh喉鏡,belscope喉鏡,double-angle喉鏡,3、口咽、鼻咽通氣道。4、纖支鏡5、光索6、喉罩7、食管-氣管聯合導管ETC困難插管的常備器械

1、面罩1、經口盲探插管

指探引導法適用于部分張口困難、頸部活動障礙（頸項強直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項短粗）、喉結過高、或下頜退縮的病人左示指沿右后臼齒間抵達舌根探觸會厭上緣并將其撥向舌側右手在示指引導下將管端對準聲門。1、經口盲探插管指探引導法指探引導法指探引導法

2、光索引導法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導管芯插管時在環(huán)甲膜處見清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進導管可通過聲門2、光索引導法頸前光斑頸前光斑3、喉罩引導法先置入3

號或4

號喉罩當通氣罩位置正確時經通氣管置入

ID6.0mm氣管導管氣管導管將滑入氣管首次成功率75%總成功率90%3、喉罩引導法喉罩(LMA)能在快誘導插管失敗后快速提供通暢的氣道,另外可替代BMV作為暫時的人工氣道,使用簡單、不良反應少。美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)已將其作為困難氣道的處理規(guī)范之一[1],喉罩(LMA)能在快誘導插管失敗后快速提供通暢的氣道,另外ABCDABCD

4、纖維支氣管鏡引導法

經口插管用喉鏡暴露咽喉區(qū)氣管導管套在纖支鏡外纖支鏡經口咽部直視下經聲門進入氣管