高血壓危象-課件

高血壓危象

高血壓危象高血壓危象（hypertensivecrisis）

高血壓危象（hypertensivecrisis）是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損的并發(fā)癥。高血壓危象（hypertensivecrisis）

舒張壓（DBP）都在120mmHg～130mmHg以上

DBP高于140mmHg～150mmHg和（或）收縮壓(SBP)高于220mmHg時(shí)，無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。舒張壓（DBP）都在120mmHg～130

除了血壓升高的絕對水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象。除了血壓升高的絕對水平和速度外，靶器官高血壓危象的類型

高血壓急癥（hypertensiveemergencies）

高血壓急癥指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，且需要靜脈內(nèi)用藥。高血壓危象的類型高血壓急癥高血壓急癥指高1．高血壓腦病2．急進(jìn)型/惡性高血壓有心、腦、腎、眼底損害3．嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥1．高血壓腦病(1)腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性粥樣硬化血栓性腦梗塞

(2)快速進(jìn)行性腎功能衰竭

(3)心血管疾病急性左心衰竭急性心肌梗死（AMI）不穩(wěn)定性心絞痛急性主動(dòng)脈夾層(1)腦血管病(4)子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓

(5)兒茶酚胺過高分泌狀態(tài)嗜鉻細(xì)胞瘤危象食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑制劑相互作用少數(shù)嚴(yán)重撤藥綜合征（如可樂定等撤藥后）

(6)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后高血壓

(7)頭部損傷(4)子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓高血壓急癥

顱內(nèi)出血栓塞性腦血管意外珠網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病主動(dòng)脈夾層急性肺水腫子癇嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象KW3-4級眼底病變急性腎功能不全不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死其他兒茶酚胺過量綜合征DBP>130mmHg伴有高血壓急癥

顱內(nèi)出血嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象DBP>130mmH高血壓危象-課件Keith-Wagener眼底分級I級視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II級視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫III級眼底出血、棉絮狀滲出IV級視神經(jīng)乳頭水腫Keith-Wagener眼底分級I級視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光高血壓次急癥

（hypertensiveurgencies）

高血壓次急癥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，是指血壓劇烈增高而尚無急性靶器官損害，允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈內(nèi)用藥，可口服用藥。高血壓次急癥

（hypertensiveurgencies急進(jìn)型/惡性高血壓未出現(xiàn)急性并發(fā)癥先兆子癇急性全身性血管炎合并嚴(yán)重高血壓急進(jìn)型/惡性高血壓未出現(xiàn)急性并發(fā)癥與外科有關(guān)的高血壓需即刻手術(shù)的嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重圍手術(shù)期高血壓腎移植后嚴(yán)重高血壓與外科有關(guān)的高血壓高血壓嚴(yán)重鼻出血撤藥綜合征藥物誘發(fā)高血壓過量擬交感神經(jīng)藥物

α-受體激動(dòng)劑和非選擇性β-受體阻滯劑相互作用慢性脊髓損傷伴發(fā)作性嚴(yán)重高血壓（自律性過高反射綜合征）高血壓嚴(yán)重鼻出血高血壓腦病

高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。任何類型的高血壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，并常伴發(fā)劇烈頭痛和神志改變，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。高血壓腦病高血壓腦病是指在高血壓病程病因

本病多見于嚴(yán)重的急進(jìn)型高血壓或緩進(jìn)型高血壓伴明顯腦動(dòng)脈硬化的病人，也好發(fā)于妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓。急性腎小球腎炎的兒童或青年孕婦血壓中等程度升高，也有發(fā)生高血壓腦病的可能性。病因本病多見于嚴(yán)重的急誘因

本病常因過度勞累、緊張和情緒激動(dòng)所誘發(fā)。誘因本病常因過度勞累、

發(fā)病機(jī)制1、過度調(diào)節(jié)或小動(dòng)脈痙攣學(xué)說；

2、自動(dòng)調(diào)節(jié)破裂學(xué)說。

發(fā)病機(jī)制1、過度調(diào)節(jié)或小動(dòng)脈痙攣臨床表現(xiàn)與診斷血壓增高以舒張壓增高為主，舒張壓常超過120mmHg;腦水腫和顱內(nèi)高壓的癥狀彌漫性頭痛、興奮、煩躁不安、嗜睡，甚至昏迷。有時(shí)出現(xiàn)一過性偏癱、半身感覺障礙、甚至失語；臨床表現(xiàn)與診斷血壓增高以舒張壓增高為主，舒張壓常超眼底檢查視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈彌漫性或局限性強(qiáng)烈痙攣、硬化，可有出血、滲出和視乳頭水腫；頭部CT檢查無顱內(nèi)出血及梗死灶表現(xiàn)；鑒別診斷需與腦血管意外、頭部外傷、腦炎等相鑒別。眼底檢查視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈彌漫性或局限性強(qiáng)烈痙攣、硬化，可有出

預(yù)后

迅速采取降壓、脫水、鎮(zhèn)靜止痙治療后上述癥狀在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)明顯減輕或消失。如不及時(shí)治療，可使腦水腫加重，發(fā)生腦疝而死亡。預(yù)后急進(jìn)型惡性高血壓

急進(jìn)型高血壓指高血壓發(fā)病過程中由于某種誘因使血壓驟然上升而引起一系列的神經(jīng)—血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟器功能的嚴(yán)重障礙。通常其DBP大于

140mmHg，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出（Keith-Wagerener眼底分級Ⅲ級），如不及時(shí)治療，可迅速轉(zhuǎn)為惡性高血壓。急進(jìn)型惡性高血壓急進(jìn)型高血壓指高血壓

惡性高血壓指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視乳頭水種（Keith-Wagerener眼底分級Ⅳ

級），常伴有嚴(yán)重腎功能損害，若不積極降壓治療則很快死亡。急進(jìn)型高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)。二者的病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后甚相似，是高血壓病發(fā)展過程中的兩個(gè)不同階段。惡性高血壓指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視病因

惡性高血壓可發(fā)生于原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，其基礎(chǔ)病因以原發(fā)性高血壓為主，約占56．4%，繼發(fā)性高血壓中多為腎臟疾病。

病因惡性高血壓可發(fā)生于原發(fā)性和繼

誘因

極度疲勞、神經(jīng)過度緊張、寒冷刺激、更年期內(nèi)分泌改變等。

誘因極度疲勞、神經(jīng)過度緊張、寒與惡性高血壓相關(guān)的因素嚴(yán)重高血壓的升高速率、實(shí)際水平和同時(shí)存在的靶器官損害免疫學(xué)因素（在急性血管損害時(shí)出現(xiàn)免疫學(xué)異常）遺傳吸煙口服避孕藥血管緊張素Ⅱ（AⅡ）抗利尿激素兒茶酚胺激肽原和激肽（Kinin）不足前列環(huán)素不足與惡性高血壓相關(guān)的因素

病理解剖

急進(jìn)型/惡性高血壓主要的血管損傷是動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維素樣壞死。

病理解剖急進(jìn)型/惡性高血壓主要急進(jìn)型惡性高血壓的始動(dòng)和發(fā)展機(jī)制

急進(jìn)型惡性高血壓的始動(dòng)和發(fā)展機(jī)制臨床表現(xiàn)本病多見于青年人和中年人

約80%患者的年齡在30歲左右，男性居多，多數(shù)在發(fā)展成惡性高血壓前有良性高血壓史，以后血壓逐漸增高，發(fā)展甚快。約20%發(fā)病一開始即為惡性型高血壓。臨床表現(xiàn)本病多見于青年人和中年人血壓顯著升高

常持續(xù)在200/130mmHg以上，特別舒張壓多持續(xù)在130mmHg以上。血壓顯著升高癥狀多而明顯

頭痛占70%且較劇烈，伴視力模糊，有胸悶、心慌、氣短、惡心、嘔吐、煩躁、多尿，尤其是夜尿增多。疾病嚴(yán)重階段可發(fā)生DIC、全身出血傾向，女性月經(jīng)量增多。癥狀多而明顯預(yù)后差

一般病程少于2年，多死于急性腎功能衰竭，少數(shù)死于腦卒中、心肌梗塞或心力衰竭。近年來由于新的抗高血壓藥物的不斷問世，該病的治療效果好轉(zhuǎn)，病程有延長趨勢。預(yù)后差惡性高血壓臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率

惡性高血壓臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率輔助檢查尿內(nèi)可出現(xiàn)紅細(xì)胞或蛋白血清肌酐增高者占69%重癥患者可出現(xiàn)代謝性酸中毒溶血性貧血發(fā)生率約為41%輔助檢查尿內(nèi)可出現(xiàn)紅細(xì)胞或蛋白心電圖檢查

心電圖有左室肥大、勞損等改變，可伴心律失常。心電圖檢查X線檢查

胸部X線片可有主動(dòng)脈型心臟改變。X線檢查超聲心動(dòng)圖檢查

超聲心動(dòng)圖顯示室間隔和左室壁對稱性肥厚，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；心功能檢查示左室舒張功能、收縮功能異常。超聲心動(dòng)圖檢查免疫學(xué)檢查

急進(jìn)型高血壓患者血清免疫球蛋白

IgG、IgM可能增高?？购丝贵w、抗

α1-腎上腺素能受體抗體、抗血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體抗體的檢測對本病的診斷具有重要意義。免疫學(xué)檢查腎組織活檢

可發(fā)現(xiàn)腎臟組織及血管的病理變化。腎組織活檢診斷要點(diǎn)多見于年輕人動(dòng)脈舒張壓常持續(xù)超過130mmHg常有突然頭痛、頭暈、視力模糊、心悸、氣促和體重減輕等癥狀常有心、腎功能不全的表現(xiàn)眼底檢查常有出血、滲出和視乳頭水腫由繼發(fā)性高血壓所致者尚有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。危重者可有彌漫性血管內(nèi)凝血和微血管病性溶血性貧血診斷要點(diǎn)多見于年輕人高血壓腦卒中

高血壓引起腦部的血液循環(huán)障礙，突然發(fā)病，并且很快達(dá)到高峰的感覺、運(yùn)動(dòng)或智能障礙等神經(jīng)功能損害稱為腦卒中。高血壓腦卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗塞。高血壓腦卒中高血壓引起腦部的血液循環(huán)障礙，突然發(fā)臨床表現(xiàn)血壓明顯增高,多見于中老年人。不同程度的意識障礙。顱內(nèi)高壓征和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。顱腦CT可以明確病變部位及性質(zhì)。臨床表現(xiàn)血壓明顯增高,多見于中老年人。高血壓性心臟病、急性左心衰竭

長期的高血壓病引起心臟器質(zhì)性改變，左心室肥厚擴(kuò)張，當(dāng)舒張功能減退，左室舒張末期容量、室壁張力增加，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血、肺毛細(xì)血管通透性增加，臨床上出現(xiàn)心力衰竭，主要是左心衰竭（晚期也可表現(xiàn)為全心衰竭）。高血壓性心臟病、急性左心衰竭長期的高血壓病引起心臨床表現(xiàn)突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。紫紺,咳粉紅色泡沫痰。兩肺濕羅音,心率增快,心尖部可聞及奔馬律。臨床表現(xiàn)突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。主動(dòng)脈夾層

長期的高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化,造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂,在內(nèi)膜與中外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力作用，致使此層面縱行剝離而形成的血腫稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。在美國每年至少新發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤20000例，年發(fā)病率為5－

10例/100萬人，國內(nèi)發(fā)病率尚不清楚。主動(dòng)脈夾層長期的高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化,造臨床表現(xiàn)多見中老年人

大多在50歲以后發(fā)病，男性明顯高于女性。長期高血壓病史尤其是未及時(shí)進(jìn)行有效治療者。胸痛撕裂性有窒息感的胸痛。休克有休克癥狀,但無心肌梗塞的征象誘因負(fù)荷突然增加（如舉重）等誘發(fā)預(yù)后差未及時(shí)治療的患者,24小時(shí)有

25％患者死亡，一周內(nèi)有50％死亡。臨床表現(xiàn)多見中老年人大多在50歲以后發(fā)病，嗜鉻細(xì)胞瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)組織的腫瘤。由于腫瘤細(xì)胞分泌過量的兒茶酚胺類物質(zhì)（主要是去甲腎上腺素和腎上腺素），引起以血壓持續(xù)或陣發(fā)性升高為主要表現(xiàn)的綜合征。嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)和臨床表現(xiàn)與診斷高血壓波動(dòng)大，常在應(yīng)激時(shí)升高,如精神刺激、過度勞累等。因體位改變或受到擠壓等原因使腫瘤突然分泌大量腎上腺素和去甲腎上腺素，而使血壓急劇升高，可達(dá)200-300/110-180mmHg交感神經(jīng)興奮癥狀:心悸、出汗、面色蒼白、嘔吐、心率增快。芐胺唑啉試驗(yàn)陽性。尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)明顯增多,每24小時(shí)超過9mg(正常時(shí)為6mg)。B型超聲波、CT檢查對嗜鉻細(xì)胞瘤可以定位診斷。臨床表現(xiàn)與診斷高血壓波動(dòng)大，常在應(yīng)激時(shí)升高,如妊娠高血壓綜合征

（簡稱妊高征）

妊高征是妊娠期特有的疾病,常于妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿,

我國妊高征科研協(xié)作組調(diào)查370萬人,發(fā)現(xiàn)妊高征平均發(fā)病率9.2％，其中輕度、中度、先兆子癇和子癇的發(fā)病率分別為4.7％、2.6％、1.7％和0.2％。妊娠高血壓綜合征

（簡稱妊高征）妊高征是妊娠重度妊高征（先兆子癇和子癇）

臨床表現(xiàn)先兆子癇血壓160/110mmHg，或尿蛋白++.++++，24小時(shí)尿蛋白定量5g，伴水腫及頭痛等癥狀，三項(xiàng)中有一項(xiàng)者。子癇妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷。重度妊高征（先兆子癇和子癇）

臨床表現(xiàn)先兆子癇血壓16高血壓危象的治療原則迅速、安全、有效的降低血壓，個(gè)體化用藥。糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。對繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固治療。高血壓危象的治療原則迅速、安全、有效的降低血壓，個(gè)體化急診搶救步驟

一般處理高血壓危象發(fā)作病人應(yīng)立即進(jìn)入搶救室（或收ICU）臥床休息，避免過多搬動(dòng)，室內(nèi)保持安靜，光線暗淡。急診搶救步驟一般處理病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變

監(jiān)測生命體征立即開放靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)測壓，定時(shí)測量血壓、心率和呼吸。確評定血容量和顱內(nèi)壓，謹(jǐn)慎使用脫水劑或快速利尿劑

迅速將血壓降至安全范圍（160/100mmHg

左右），以緩解靶器官急性損害病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變

各類主要降壓藥選用的臨床參考各類主要降壓藥選用的臨床參考用于高血壓急癥的注射用降壓藥

劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25~10(ug/kg/min)IV立即1~2min惡心，嘔吐，肌顫，出汗硝酸甘油5~100mg/hIV<5min30min

酚妥拉明5~15mgIV1~2min3~10min心動(dòng)過速，頭痛，潮紅尼卡地平5~15mg/hIV5~10min1~4h

艾司洛爾50~500(ug/kg/min)IV1~2min10~20min低血壓，惡心烏拉地爾10~50mgIV15min2~8h頭昏，惡心，疲倦地爾硫卓10mgIV,5~15(ug/kg/min)IV

低血壓二氮嗪0.2~0.4IV1min2~12h血糖過高，水鈉潴留利血平0.5~1mgIM,IV;0.4~0.6mgq4~6hIM,IV1~2h4~6h

用于高血壓急癥的注射用降壓藥

劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0常用降壓藥物的評價(jià)及應(yīng)用選擇硝普鈉(nitroprussidesodium)

特點(diǎn)硝普鈉對動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。常用降壓藥物的評價(jià)及應(yīng)用選擇硝普鈉(nitroprussid

用法用量將本藥2550mg溶于5％10％葡萄糖250500ml內(nèi)靜脈滴注，2030ug/分鐘。靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測血壓，防止血壓下降幅度過大，血壓一般控制在150160/90100mmHg為宜。在無條件監(jiān)測硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽的血濃度時(shí)，應(yīng)用硝普鈉不宜超過一周。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。副作用硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。用法用量硝酸甘油(nitroglycerin)

特點(diǎn)本藥靜脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注作用亦消失，小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為主，當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷，該藥有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時(shí)尤為適宜。用法用量一般劑量為510mg加入5％-10％葡萄糖250-500ml溶液中以20-50ug/分鐘的速度靜脈滴注，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測較硝普鈉簡單。副作用

副作用少，主要副作用為部分患者感頭部脹痛。硝酸甘油(nitroglycerin)壓寧定(ebrantil,鹽酸烏拉地平)

特點(diǎn)

該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制，在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后

α1受體，使外周阻力顯著下降，擴(kuò)張血管。同時(shí)也有中等的α２受體阻斷作用,阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用，起效迅速，使用方便，適用于嗜鉻細(xì)胞瘤危象、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭。壓寧定(ebrantil,鹽酸烏拉地平)用法用量壓寧定25mg50mg加入10％250500ml

溶液中靜脈滴注,每小時(shí)滴注150mg，維持降壓作用。亦可用壓寧定25mg加入10％葡萄糖2040ml溶液中緩慢靜脈推注。待病情穩(wěn)定后改口服壓寧定膠囊，口服維持。副作用副作用少。應(yīng)監(jiān)測血壓，避免血壓過度降低。用法用量酚妥拉明(phentolamine)

特點(diǎn)本藥為α受體阻滯劑，最適用于循環(huán)兒茶酚胺增高的高血壓危象者，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤患者。用法用量

5-10mg加入10％葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，1-2分鐘即產(chǎn)生降壓效果。待血壓下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入10％葡萄糖溶液250ml內(nèi)以每分鐘20-30滴速度滴注，維持降壓效果。

副作用由于本藥引起心動(dòng)過速，故對伴冠心病者慎用。酚妥拉明(phentolamine)硝苯吡啶(nifedipine)、尼群地平(nitrendipine)

特點(diǎn)兩藥為鈣離子拮抗劑中強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑，降壓效果明顯。

用法用量舌下含服10mg，5分鐘后產(chǎn)生降壓效果，以后10mg，3次/d維持，

副作用輕度頭痛，尼群地平偶可引起心動(dòng)過速等。硝苯吡啶(nifedipine)、尼群地平(nitrendi其它硫酸鎂(magnesiumsulfat)

適用于重癥妊娠高血壓治療。20％硫酸鎂10-20ml溶于10％葡萄糖液中緩慢靜脈注射。鎮(zhèn)靜劑

鎮(zhèn)靜劑對高血壓急癥患者可能起到穩(wěn)定情緒，使降壓藥物發(fā)揮更好的療效。常用西地泮(diazepam,安定)10mg靜脈注射或苯巴比妥(phenobarbital)100mg肌肉注射，也可用

10％水合氯醛(chloralhydrate)15-20ml加水50ml稀釋后保留灌腸，對有抽搐的患者效果較好。其它硫酸鎂(magnesiumsulfat)脫水劑高血壓急癥有腦水腫者，用甘露醇

(mannital)120-250ml靜脈注射，6-8小時(shí)一次，有心、腎功能不全者應(yīng)慎用。強(qiáng)心劑、利尿劑高血壓伴急性左心衰竭時(shí),強(qiáng)心劑及利尿劑的應(yīng)用詳見有關(guān)章節(jié)。血液透析惡性高血壓腎功能明顯受損者，必要時(shí)可用血液透析治療尿毒癥。手術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤和主動(dòng)脈夾層應(yīng)選擇相應(yīng)手術(shù)治療。脫水劑制止抽搐和減輕腦水腫地西泮苯巴比妥呋塞米甘露醇制止抽搐和減輕腦水腫地西泮苯巴比妥并發(fā)急性左心衰竭硝普鈉硝酸甘油病因治療、體位、吸氧利尿、嗎啡、擴(kuò)血管、強(qiáng)心并發(fā)急性左心衰竭硝普鈉硝酸甘油并發(fā)急性心肌梗死硝酸甘油硝普鈉休息、吸氧、鎮(zhèn)痛、再灌注治療治療并發(fā)癥并發(fā)急性心肌梗死硝酸甘油硝普鈉并發(fā)腦血管意外尼卡地平、烏拉地爾腦出血SBP160mmHg腦梗死DBP130mmHg并發(fā)腦血管意外尼卡地平、烏拉地爾合并妊娠硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪避免使用利尿劑鎮(zhèn)靜、降壓、終止妊娠合并妊娠硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪合并腎功能不全呋塞米避免使用硝普鈉合并腎功能不全呋塞米嗜鉻細(xì)胞瘤酚妥拉明避免單獨(dú)使用β-阻滯劑嗜鉻細(xì)胞瘤酚妥拉明主動(dòng)脈夾層硝普鈉、普萘洛爾治療目標(biāo)SBP100～120mmHgHR60~75次/分主動(dòng)脈夾層硝普鈉、普萘洛爾術(shù)后高血壓硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉術(shù)后高血壓硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉臨床實(shí)例男，72歲，心悸、胸悶1小時(shí)。神清，HR150次/分，Af律，BP210/130mmHg,雙肺（－）。既往有高血壓。女，60歲，胸悶、氣促2小時(shí)。神清，氣促，雙下肺濕羅音，HR130/分，Af律，BP160/100mmHg。既往有冠心病。臨床實(shí)例男，72歲，心悸、胸悶1小時(shí)。神清，HR150次/TheEndThankYouTheEnd高血壓危象

高血壓危象高血壓危象（hypertensivecrisis）

高血壓危象（hypertensivecrisis）是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損的并發(fā)癥。高血壓危象（hypertensivecrisis）

舒張壓（DBP）都在120mmHg～130mmHg以上

DBP高于140mmHg～150mmHg和（或）收縮壓(SBP)高于220mmHg時(shí)，無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。舒張壓（DBP）都在120mmHg～130

除了血壓升高的絕對水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象。除了血壓升高的絕對水平和速度外，靶器官高血壓危象的類型

高血壓急癥（hypertensiveemergencies）

高血壓急癥指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，且需要靜脈內(nèi)用藥。高血壓危象的類型高血壓急癥高血壓急癥指高1．高血壓腦病2．急進(jìn)型/惡性高血壓有心、腦、腎、眼底損害3．嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥1．高血壓腦病(1)腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性粥樣硬化血栓性腦梗塞

(2)快速進(jìn)行性腎功能衰竭

(3)心血管疾病急性左心衰竭急性心肌梗死（AMI）不穩(wěn)定性心絞痛急性主動(dòng)脈夾層(1)腦血管病(4)子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓

(5)兒茶酚胺過高分泌狀態(tài)嗜鉻細(xì)胞瘤危象食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑制劑相互作用少數(shù)嚴(yán)重撤藥綜合征（如可樂定等撤藥后）

(6)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后高血壓

(7)頭部損傷(4)子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓高血壓急癥

顱內(nèi)出血栓塞性腦血管意外珠網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病主動(dòng)脈夾層急性肺水腫子癇嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象KW3-4級眼底病變急性腎功能不全不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死其他兒茶酚胺過量綜合征DBP>130mmHg伴有高血壓急癥

顱內(nèi)出血嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象DBP>130mmH高血壓危象-課件Keith-Wagener眼底分級I級視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II級視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫III級眼底出血、棉絮狀滲出IV級視神經(jīng)乳頭水腫Keith-Wagener眼底分級I級視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光高血壓次急癥

（hypertensiveurgencies）

高血壓次急癥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，是指血壓劇烈增高而尚無急性靶器官損害，允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈內(nèi)用藥，可口服用藥。高血壓次急癥

（hypertensiveurgencies急進(jìn)型/惡性高血壓未出現(xiàn)急性并發(fā)癥先兆子癇急性全身性血管炎合并嚴(yán)重高血壓急進(jìn)型/惡性高血壓未出現(xiàn)急性并發(fā)癥與外科有關(guān)的高血壓需即刻手術(shù)的嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重圍手術(shù)期高血壓腎移植后嚴(yán)重高血壓與外科有關(guān)的高血壓高血壓嚴(yán)重鼻出血撤藥綜合征藥物誘發(fā)高血壓過量擬交感神經(jīng)藥物

α-受體激動(dòng)劑和非選擇性β-受體阻滯劑相互作用慢性脊髓損傷伴發(fā)作性嚴(yán)重高血壓（自律性過高反射綜合征）高血壓嚴(yán)重鼻出血高血壓腦病

高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。任何類型的高血壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，并常伴發(fā)劇烈頭痛和神志改變，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。高血壓腦病高血壓腦病是指在高血壓病程病因

本病多見于嚴(yán)重的急進(jìn)型高血壓或緩進(jìn)型高血壓伴明顯腦動(dòng)脈硬化的病人，也好發(fā)于妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓。急性腎小球腎炎的兒童或青年孕婦血壓中等程度升高，也有發(fā)生高血壓腦病的可能性。病因本病多見于嚴(yán)重的急誘因

本病常因過度勞累、緊張和情緒激動(dòng)所誘發(fā)。誘因本病常因過度勞累、

發(fā)病機(jī)制1、過度調(diào)節(jié)或小動(dòng)脈痙攣學(xué)說；

2、自動(dòng)調(diào)節(jié)破裂學(xué)說。

發(fā)病機(jī)制1、過度調(diào)節(jié)或小動(dòng)脈痙攣臨床表現(xiàn)與診斷血壓增高以舒張壓增高為主，舒張壓常超過120mmHg;腦水腫和顱內(nèi)高壓的癥狀彌漫性頭痛、興奮、煩躁不安、嗜睡，甚至昏迷。有時(shí)出現(xiàn)一過性偏癱、半身感覺障礙、甚至失語；臨床表現(xiàn)與診斷血壓增高以舒張壓增高為主，舒張壓常超眼底檢查視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈彌漫性或局限性強(qiáng)烈痙攣、硬化，可有出血、滲出和視乳頭水腫；頭部CT檢查無顱內(nèi)出血及梗死灶表現(xiàn)；鑒別診斷需與腦血管意外、頭部外傷、腦炎等相鑒別。眼底檢查視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈彌漫性或局限性強(qiáng)烈痙攣、硬化，可有出

預(yù)后

迅速采取降壓、脫水、鎮(zhèn)靜止痙治療后上述癥狀在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)明顯減輕或消失。如不及時(shí)治療，可使腦水腫加重，發(fā)生腦疝而死亡。預(yù)后急進(jìn)型惡性高血壓

急進(jìn)型高血壓指高血壓發(fā)病過程中由于某種誘因使血壓驟然上升而引起一系列的神經(jīng)—血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟器功能的嚴(yán)重障礙。通常其DBP大于

140mmHg，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出（Keith-Wagerener眼底分級Ⅲ級），如不及時(shí)治療，可迅速轉(zhuǎn)為惡性高血壓。急進(jìn)型惡性高血壓急進(jìn)型高血壓指高血壓

惡性高血壓指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視乳頭水種（Keith-Wagerener眼底分級Ⅳ

級），常伴有嚴(yán)重腎功能損害，若不積極降壓治療則很快死亡。急進(jìn)型高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)。二者的病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后甚相似，是高血壓病發(fā)展過程中的兩個(gè)不同階段。惡性高血壓指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視病因

惡性高血壓可發(fā)生于原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，其基礎(chǔ)病因以原發(fā)性高血壓為主，約占56．4%，繼發(fā)性高血壓中多為腎臟疾病。

病因惡性高血壓可發(fā)生于原發(fā)性和繼

誘因

極度疲勞、神經(jīng)過度緊張、寒冷刺激、更年期內(nèi)分泌改變等。

誘因極度疲勞、神經(jīng)過度緊張、寒與惡性高血壓相關(guān)的因素嚴(yán)重高血壓的升高速率、實(shí)際水平和同時(shí)存在的靶器官損害免疫學(xué)因素（在急性血管損害時(shí)出現(xiàn)免疫學(xué)異常）遺傳吸煙口服避孕藥血管緊張素Ⅱ（AⅡ）抗利尿激素兒茶酚胺激肽原和激肽（Kinin）不足前列環(huán)素不足與惡性高血壓相關(guān)的因素

病理解剖

急進(jìn)型/惡性高血壓主要的血管損傷是動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維素樣壞死。

病理解剖急進(jìn)型/惡性高血壓主要急進(jìn)型惡性高血壓的始動(dòng)和發(fā)展機(jī)制

急進(jìn)型惡性高血壓的始動(dòng)和發(fā)展機(jī)制臨床表現(xiàn)本病多見于青年人和中年人

約80%患者的年齡在30歲左右，男性居多，多數(shù)在發(fā)展成惡性高血壓前有良性高血壓史，以后血壓逐漸增高，發(fā)展甚快。約20%發(fā)病一開始即為惡性型高血壓。臨床表現(xiàn)本病多見于青年人和中年人血壓顯著升高

常持續(xù)在200/130mmHg以上，特別舒張壓多持續(xù)在130mmHg以上。血壓顯著升高癥狀多而明顯

頭痛占70%且較劇烈，伴視力模糊，有胸悶、心慌、氣短、惡心、嘔吐、煩躁、多尿，尤其是夜尿增多。疾病嚴(yán)重階段可發(fā)生DIC、全身出血傾向，女性月經(jīng)量增多。癥狀多而明顯預(yù)后差

一般病程少于2年，多死于急性腎功能衰竭，少數(shù)死于腦卒中、心肌梗塞或心力衰竭。近年來由于新的抗高血壓藥物的不斷問世，該病的治療效果好轉(zhuǎn)，病程有延長趨勢。預(yù)后差惡性高血壓臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率

惡性高血壓臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率輔助檢查尿內(nèi)可出現(xiàn)紅細(xì)胞或蛋白血清肌酐增高者占69%重癥患者可出現(xiàn)代謝性酸中毒溶血性貧血發(fā)生率約為41%輔助檢查尿內(nèi)可出現(xiàn)紅細(xì)胞或蛋白心電圖檢查

心電圖有左室肥大、勞損等改變，可伴心律失常。心電圖檢查X線檢查

胸部X線片可有主動(dòng)脈型心臟改變。X線檢查超聲心動(dòng)圖檢查

超聲心動(dòng)圖顯示室間隔和左室壁對稱性肥厚，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；心功能檢查示左室舒張功能、收縮功能異常。超聲心動(dòng)圖檢查免疫學(xué)檢查

急進(jìn)型高血壓患者血清免疫球蛋白

IgG、IgM可能增高?？购丝贵w、抗

α1-腎上腺素能受體抗體、抗血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體抗體的檢測對本病的診斷具有重要意義。免疫學(xué)檢查腎組織活檢

可發(fā)現(xiàn)腎臟組織及血管的病理變化。腎組織活檢診斷要點(diǎn)多見于年輕人動(dòng)脈舒張壓常持續(xù)超過130mmHg常有突然頭痛、頭暈、視力模糊、心悸、氣促和體重減輕等癥狀常有心、腎功能不全的表現(xiàn)眼底檢查常有出血、滲出和視乳頭水腫由繼發(fā)性高血壓所致者尚有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。危重者可有彌漫性血管內(nèi)凝血和微血管病性溶血性貧血診斷要點(diǎn)多見于年輕人高血壓腦卒中

高血壓引起腦部的血液循環(huán)障礙，突然發(fā)病，并且很快達(dá)到高峰的感覺、運(yùn)動(dòng)或智能障礙等神經(jīng)功能損害稱為腦卒中。高血壓腦卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗塞。高血壓腦卒中高血壓引起腦部的血液循環(huán)障礙，突然發(fā)臨床表現(xiàn)血壓明顯增高,多見于中老年人。不同程度的意識障礙。顱內(nèi)高壓征和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。顱腦CT可以明確病變部位及性質(zhì)。臨床表現(xiàn)血壓明顯增高,多見于中老年人。高血壓性心臟病、急性左心衰竭

長期的高血壓病引起心臟器質(zhì)性改變，左心室肥厚擴(kuò)張，當(dāng)舒張功能減退，左室舒張末期容量、室壁張力增加，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血、肺毛細(xì)血管通透性增加，臨床上出現(xiàn)心力衰竭，主要是左心衰竭（晚期也可表現(xiàn)為全心衰竭）。高血壓性心臟病、急性左心衰竭長期的高血壓病引起心臨床表現(xiàn)突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。紫紺,咳粉紅色泡沫痰。兩肺濕羅音,心率增快,心尖部可聞及奔馬律。臨床表現(xiàn)突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。主動(dòng)脈夾層

長期的高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化,造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂,在內(nèi)膜與中外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力作用，致使此層面縱行剝離而形成的血腫稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。在美國每年至少新發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤20000例，年發(fā)病率為5－

10例/100萬人，國內(nèi)發(fā)病率尚不清楚。主動(dòng)脈夾層長期的高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化,造臨床表現(xiàn)多見中老年人

大多在50歲以后發(fā)病，男性明顯高于女性。長期高血壓病史尤其是未及時(shí)進(jìn)行有效治療者。胸痛撕裂性有窒息感的胸痛。休克有休克癥狀,但無心肌梗塞的征象誘因負(fù)荷突然增加（如舉重）等誘發(fā)預(yù)后差未及時(shí)治療的患者,24小時(shí)有

25％患者死亡，一周內(nèi)有50％死亡。臨床表現(xiàn)多見中老年人大多在50歲以后發(fā)病，嗜鉻細(xì)胞瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)組織的腫瘤。由于腫瘤細(xì)胞分泌過量的兒茶酚胺類物質(zhì)（主要是去甲腎上腺素和腎上腺素），引起以血壓持續(xù)或陣發(fā)性升高為主要表現(xiàn)的綜合征。嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)和臨床表現(xiàn)與診斷高血壓波動(dòng)大，常在應(yīng)激時(shí)升高,如精神刺激、過度勞累等。因體位改變或受到擠壓等原因使腫瘤突然分泌大量腎上腺素和去甲腎上腺素，而使血壓急劇升高，可達(dá)200-300/110-180mmHg交感神經(jīng)興奮癥狀:心悸、出汗、面色蒼白、嘔吐、心率增快。芐胺唑啉試驗(yàn)陽性。尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)明顯增多,每24小時(shí)超過9mg(正常時(shí)為6mg)。B型超聲波、CT檢查對嗜鉻細(xì)胞瘤可以定位診斷。臨床表現(xiàn)與診斷高血壓波動(dòng)大，常在應(yīng)激時(shí)升高,如妊娠高血壓綜合征

（簡稱妊高征）

妊高征是妊娠期特有的疾病,常于妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿,

我國妊高征科研協(xié)作組調(diào)查370萬人,發(fā)現(xiàn)妊高征平均發(fā)病率9.2％，其中輕度、中度、先兆子癇和子癇的發(fā)病率分別為4.7％、2.6％、1.7％和0.2％。妊娠高血壓綜合征

（簡稱妊高征）妊高征是妊娠重度妊高征（先兆子癇和子癇）

臨床表現(xiàn)先兆子癇血壓160/110mmHg，或尿蛋白++.++++，24小時(shí)尿蛋白定量5g，伴水腫及頭痛等癥狀，三項(xiàng)中有一項(xiàng)者。子癇妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷。重度妊高征（先兆子癇和子癇）

臨床表現(xiàn)先兆子癇血壓16高血壓危象的治療原則迅速、安全、有效的降低血壓，個(gè)體化用藥。糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。對繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固治療。高血壓危象的治療原則迅速、安全、有效的降低血壓，個(gè)體化急診搶救步驟

一般處理高血壓危象發(fā)作病人應(yīng)立即進(jìn)入搶救室（或收ICU）臥床休息，避免過多搬動(dòng)，室內(nèi)保持安靜，光線暗淡。急診搶救步驟一般處理病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變

監(jiān)測生命體征立即開放靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)測壓，定時(shí)測量血壓、心率和呼吸。確評定血容量和顱內(nèi)壓，謹(jǐn)慎使用脫水劑或快速利尿劑

迅速將血壓降至安全范圍（160/100mmHg

左右），以緩解靶器官急性損害病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變

各類主要降壓藥選用的臨床參考各類主要降壓藥選用的臨床參考用于高血壓急癥的注射用降壓藥

劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25~10(ug/kg/min)IV立即1~2min惡心，嘔吐，肌顫，出汗硝酸甘油5~100mg/hIV<5min30min

酚妥拉明5~15mgIV1~2min3~10min心動(dòng)過速，頭痛，潮紅尼卡地平5~15mg/hIV5~10min1~4h

艾司洛爾50~500(ug/kg/min)IV1~2min10~20min低血壓，惡心烏拉地爾10~50mgIV15min2~8h頭昏，惡心，疲倦地爾硫卓10mgIV,5~15(ug/kg/min)IV

低血壓二氮嗪0.2~0.4IV1min2~12h血糖過高，水鈉潴留利血平0.5~1mgIM,IV;0.4~0.6mgq4~6hIM,IV1~2h4~6h

用于高血壓急癥的注射用降壓藥

劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0常用降壓藥物的評價(jià)及應(yīng)用選擇硝普鈉(nitroprussidesodium)

特點(diǎn)硝普鈉對動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。常用降壓藥物的評價(jià)及應(yīng)用選擇硝普鈉(nitroprussid

用法用量將本藥2550mg溶于5％10％葡萄糖250500ml內(nèi)靜脈滴注，2030ug/分鐘。靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測血壓，防止血壓下降幅度過大，血壓一般控制在150160/90100mmHg為宜。在無條件監(jiān)測硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽的血濃度時(shí)，應(yīng)用硝普鈉不宜超過一周。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。副作用硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。用法用量硝酸甘油(nitroglycerin)

特點(diǎn)本藥靜脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注作用亦消失，小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為主，當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷，該藥有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時(shí)尤為適宜。用法用量一般劑量為510mg加入5％-10％葡萄糖250-500ml溶液中以20-50ug/分鐘的速度靜脈滴注，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測較硝普鈉簡單。副作用

副作用少，主要副作用為部分患者感頭部脹痛。硝酸甘油(nitroglycerin)壓寧定(ebrantil,鹽酸烏拉地平)

特點(diǎn)

該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制，在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后

α1受體，使外周阻力顯著下降，擴(kuò)張血管。同時(shí)也有中等的α２受體阻斷作用,阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血管中