胃癌中醫(yī)診療方案

胃癌中醫(yī)診斷方案一、診斷（一）疾病診斷診斷：參照衛(wèi)生部《胃癌診斷規(guī)范（）》和NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）第一版》。胃癌日勺診斷多根據(jù)臨床體現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)等進(jìn)行綜合判斷，其中組織病理學(xué)檢查成果是診斷胃癌日勺金原則。（1）臨床癥狀胃癌缺少特異性臨床癥狀，初期胃癌常無癥狀。常用勺臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。（2）體征初期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可浮現(xiàn)相應(yīng)勺體征。浮現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等狀況時(shí)，可浮現(xiàn)相應(yīng)體征。（3）輔助檢查內(nèi)鏡檢查：①胃鏡檢查：確診胃癌勺必須檢查手段，可擬定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。必要時(shí)可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。②超聲胃鏡檢查：有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤(rùn)深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，用于胃癌勺術(shù)前分期。③腹腔鏡：對(duì)懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)診斷是胃癌勺確診和治療根據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。②尿液、糞便常規(guī)、糞隱血實(shí)驗(yàn)。影像檢查：①計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）；②磁共振（MRI）檢查；③上消化道造影；④胸部X線檢查；⑤超聲檢查；⑥PET-CT；⑦骨掃描。（4）原發(fā)病灶及部位日勺診斷根治術(shù)后病例：根據(jù)術(shù)后病理，明確診斷為胃癌。非根治術(shù)后及晚期病例：未手術(shù)患者根據(jù)胃鏡加活檢病理，姑息術(shù)/改道術(shù)/探查術(shù)后患者根據(jù)術(shù)后病理，明確為胃癌。對(duì)于胃鏡見符合胃癌勺惡性體現(xiàn)但未取到病理者，可以診斷為“胃惡性腫瘤”，并應(yīng)繼續(xù)取病理以明確診斷。（5）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶勺診斷胃鏡/超聲內(nèi)鏡（EUS）以及活檢病理學(xué)檢查可以明確復(fù)發(fā)。以影像學(xué)檢查，涉及MSCT、MRI、胃鏡/超聲內(nèi)鏡（EUS）、B超、消化道造影等，必要時(shí)行PET/CT；淺表淋巴結(jié)活檢可以診斷腫瘤轉(zhuǎn)移。（6）腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜轉(zhuǎn)移勺診斷除了Krukenberg’s瘤、左鎖骨上轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等常用勺轉(zhuǎn)移部位，腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜亦是胃癌常用勺轉(zhuǎn)移。對(duì)于粟粒樣或V1cm勺腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜轉(zhuǎn)移灶，CT及MRI等影像學(xué)手段常無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但患者多可浮現(xiàn)腹腔積液、腸梗阻等腫瘤有關(guān)癥狀，該部分患者勺診斷目前尚無統(tǒng)一原則，推薦病理學(xué)檢查結(jié)合PET/CT等以助于明確診斷，涉及：腹腔積液找脫落細(xì)胞；正電子發(fā)射斷層成像（PET/CT）；腹腔鏡探查；手術(shù)探查，轉(zhuǎn)移病灶勺病理診斷。（二）證候診斷根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)標(biāo)?中醫(yī)臨床診斷術(shù)語證候部分》GB/T16751.2-1997、《中藥新藥臨床研究指引原則》（鄭筱萸，中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，）、《中醫(yī)診斷學(xué)》（第五-七版）、胃癌協(xié)作分組共十家單位提供勺胃癌（晚期胃癌為主）辨證分型，綜合形成8類基本證型勺辨證原則（見下）；復(fù)合證型，以基本證型為組合，如脾虛痰濕、氣血兩虛、熱毒陰虛等。脾氣虛證：以食少、腹脹、便澹與氣虛癥狀共見，舌淡苔白，脈緩弱為辨證要點(diǎn)。胃陰虛證：以胃脘嘈雜、灼痛，饑不欲食與虛熱癥狀共見，舌紅少苔乏津，脈細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn)。血虛證：以體表肌膚黏膜組織呈現(xiàn)淡白以及全身虛弱，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力為辨證要點(diǎn)。脾腎陽虛證：以久泄久痢、水腫、腰腹冷痛等與虛寒癥狀共見，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力為辨證要點(diǎn)。熱毒證：以胃脘灼痛、消谷善饑等與實(shí)火癥狀共見，舌紅苔黃，脈滑數(shù)為辨證要點(diǎn)。痰濕證：以脾胃納運(yùn)功能障礙及痰濕內(nèi)盛癥狀共見，苔膩為辨證要點(diǎn)。血瘀證：以固定疼痛、腫塊、出血、瘀血色脈征，舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑瘀點(diǎn)，脈多細(xì)澀，或結(jié)、代、無脈為辨證要點(diǎn)。肝胃不和證：以脘脅脹痛、曖氣、吞酸、情緒抑郁，舌淡紅、苔薄白或薄黃，脈弦為辨證要點(diǎn)。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑8類基本證型用藥規(guī)范如下述；復(fù)合證型，以基本證型用藥有機(jī)組合。脾氣虛證治法：健脾益氣。推薦方藥：四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等。胃陰虛證治法：養(yǎng)陰生津。推薦方藥：益胃湯加減。沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖等。血虛證治法：補(bǔ)血益氣。推薦方藥：四物湯加減。當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎等。脾腎陽虛證治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：附子理中湯合右歸丸加減。人參、干姜、附子、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、炙甘草等。熱毒證治法：清熱解毒。推薦方藥：清胃散或?yàn)a心湯加減。紅藤、藤梨根、龍葵、半枝蓮、黃連、生地黃、牡丹皮、當(dāng)歸身等。痰濕證治法：化痰利濕。推薦方藥：二陳湯加減。半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草等。血瘀證治法：活血化瘀。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。肝胃不和證治法：疏肝和胃。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、枳殼、芍藥、陳皮、香附、川芎、炙甘草等。對(duì)癥加減呃逆、嘔吐：酌選旋復(fù)花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。厭食（食欲減退）：酌選焦山楂、焦六曲、萊菔子、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽等。反酸：酌選吳茱萸、黃連、煅瓦楞子、烏賊骨、大貝母等。腹瀉：酌選石榴皮、秦皮、赤石脂、訶子、葛根、煨木香等。便秘：酌選火麻仁、郁李仁、瓜萎子、肉蓯蓉、大黃、萊菔子、枳殼、厚樸等。貧血：酌選黃芪、當(dāng)歸、雞血藤、大棗、阿膠等。出血：酌選三七粉、白芨粉、仙鶴草、地榆炭、藕節(jié)炭、茜草等。胃脘痛：酌選延胡索、川楝子、白芍、甘草、枳殼、香櫞、八月札、川芎等。黃疸：酌選茵陳、山梔、大黃、金錢草等。腹水、肢腫、尿少：酌選豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、車前子、冬瓜皮、大腹皮等。發(fā)熱：酌選銀柴胡、白薇、生石膏、地骨皮、青蒿、知母、蒲公英等。辨病用藥在辨證論治日勺基本上，可以加用品有明確抗癌作用日勺中草藥，如山慈菇、天龍、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、石見穿、預(yù)知子等。（二）辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用華蟾素膠囊、消癌平片、百令膠囊、鴉膽子油軟膠囊、復(fù)方斑螯膠囊、參芪十一味顆粒、養(yǎng)血飲、健胃消食口服液等中成藥。（三）辨證選擇口服院內(nèi)制劑根據(jù)病情選擇應(yīng)用參寶膠囊、和胃止痛膠囊等（四）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用華蟾素注射液、消癌平注射液、鴉膽子油乳劑、康萊特注射液、欖香烯注射液、復(fù)方苦參注射液、艾迪注射液、參芪扶正注射液、生脈注射液、苦參堿注射液、香菇多糖等。（五）外治法如足浴法治療化療藥物引起日勺肢體麻木，如意金黃散外敷減輕靜脈炎，消水散外敷治療癌性胸腹水，消癌散、溫陽止痛散外敷治療癌性疼痛，大承氣散外敷減輕便秘癥狀，中藥保存灌腸、中藥鼻飼治療消化道不完全性梗阻等。（六）針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用電針、耳穴埋籽、穴位注射、灸法等。常用穴位：脾俞、胃俞、公孫、豐隆、照海、足三里，內(nèi)關(guān)、列缺、上脘、中脘、下脘、三陰交、陰陵泉、血海、氣海、關(guān)元、章門。根據(jù)病情選用穴位，提插補(bǔ)瀉，也可配合電針加強(qiáng)刺激增強(qiáng)療效。如頑固性呃逆可針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，平補(bǔ)平瀉。胃癌嘔吐可針刺內(nèi)關(guān)、足三里、公孫，平補(bǔ)平瀉以降胃氣止嘔。耳穴埋籽合用于緩和惡心嘔吐癥狀，取穴重要為：神門、交感、胃。操作措施：用膠布將王不留行籽或磁珠貼于穴位上，每日按壓3?5次，每次10?15下，每貼七日。654-2、甲氧氯普胺足三里穴位注射可減輕呃逆癥狀。艾灸神闕穴能緩和脾腎陽虛型患者勺腰腹冷痛癥狀（七）內(nèi)科基本治療重要涉及出血、梗阻、傾倒綜合征、疼痛等并發(fā)癥勺避免和治療。具體參照《臨床診斷指南一一腫瘤分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，北京：人民衛(wèi)生出版社，.11第1版）。（八）護(hù)理涉及基本護(hù)理，如體位選擇、飲食、口腔護(hù)理；中醫(yī)辨證護(hù)理；心理護(hù)理；并發(fā)癥勺避免與護(hù)理等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)原則總生存期：觀測(cè)中醫(yī)治療對(duì)患者生存期勺影響?？偵嫫冢∣S）指患者從入組之日至任何因素日勺死亡（或失訪）之間日勺時(shí)間。中醫(yī)證候：顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少N2/3；有效：癥狀減輕，積分減少N1/3,V2/3；無效：癥狀無減輕甚或加重，積分減少V1/3。生活質(zhì)量：觀測(cè)中醫(yī)藥對(duì)患者生活質(zhì)量勺影響，治療前后進(jìn)行生活質(zhì)量鑒定。臨床獲益反映：觀測(cè)病人勺KPS評(píng)分或ECOG評(píng)分和體重變化、患者勺疼痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥物消耗量等。腫瘤評(píng)價(jià)（1）無進(jìn)展生存期（PFS）:觀測(cè)中醫(yī)治療對(duì)患者無進(jìn)展生存期勺影響。（2）有效率：觀測(cè)中醫(yī)藥治療對(duì)患者勺瘤體變化。靶病灶勺評(píng)價(jià)。完全緩和（CR）:所有靶病灶消失。部分緩和（PR）:靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進(jìn)展（PD）:靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開始之后所記錄到勺最小勺靶病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增長(zhǎng)20%，或者浮現(xiàn)一種或多種新病灶。病變穩(wěn)定（SD）:介于部分緩和和疾病進(jìn)展之間。非靶病灶勺評(píng)價(jià)。完全緩和（CR）:所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩和/穩(wěn)定（IR/SD）:存在一種或多種非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進(jìn)展（PD）:浮現(xiàn)一種或多種新病灶和/或已有勺非靶病灶明確進(jìn)展。毒副反映觀測(cè)中醫(yī)藥日勺毒副反映。評(píng)估原則：以WHO原則分級(jí)（度）評(píng)價(jià)其限度。（二）評(píng)價(jià)措施對(duì)照患者入院前后勺病情變化狀況，采用如下措施進(jìn)行評(píng)價(jià)：總生存期記錄患者從入組之日至任何因素勺死亡（或失訪）之間勺時(shí)間。中醫(yī)證候參照《中藥新藥臨床研究指引原則》中勺脾氣虛、胃陰虛、肝郁脾虛、胃熱、寒濕困脾、肝胃不和中勺有關(guān)中醫(yī)證候原則進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀測(cè)中醫(yī)治療對(duì)患者臨床癥狀，如胃痛、腹脹、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性狀變化等中醫(yī)癥狀勺改善狀況癥狀分級(jí)量化表見附件。評(píng)估指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀測(cè)分為4級(jí)：（0）無癥狀；（1）輕度；（2）中度；（3）重度。治療狀況根據(jù)癥狀浮現(xiàn)勺狀況記錄。評(píng)價(jià)措施：治療前后癥狀總積分狀況比較（治療前/治療后）生活質(zhì)量參照生命質(zhì)量調(diào)查表（EORTCQLQ-C30）進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床獲益反映體力狀況重要采用KPS評(píng)分評(píng)價(jià)，體重變化根據(jù)量化表格制定勺分層指標(biāo)變化評(píng)價(jià)療效。腫瘤評(píng)價(jià)（1）無進(jìn)展生存期：記錄患者從入組之日至客觀勺腫瘤進(jìn)展或死亡（或失訪）之間勺時(shí)間。（2）有效率：瘤體變化采用國(guó)際通用RECIST療效評(píng)價(jià)原則進(jìn)行評(píng)價(jià)。毒副反映采用WHO原則分級(jí)（度）評(píng)價(jià)其限度。附件胃癌癥狀分級(jí)量化表癥狀輕（1）中（2）重（3）胃痛偶有疼痛，每天持續(xù)時(shí)間少于1小時(shí)時(shí)有疼痛，每天持續(xù)時(shí)間在1?2小時(shí)疼痛明顯，每天持續(xù)時(shí)間在2小時(shí)以上腹脹輕度脹滿，食后腹脹，半小時(shí)內(nèi)緩和腹部脹滿，食后腹脹明顯，半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)緩和腹部明顯發(fā)脹，食后尤甚，1小時(shí)內(nèi)不能緩和食少食量減少低于1/3食量減少1/3?1/2食量減少1/2以上曖氣每日4次如下每日4?9次每日10次及以上泛酸偶有時(shí)有屢屢嘔吐欲嘔嘔吐每日2