惡性胸腔積液診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)

關(guān)于惡性胸腔積液診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)第一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日2目錄定義發(fā)病率統(tǒng)計(jì)生存期統(tǒng)計(jì)診斷治療第二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日3一.定義惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion，MPE)是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。第三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日4二.發(fā)病率統(tǒng)計(jì)目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年MPE的發(fā)病人數(shù)超過(guò)150000人。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最常見(jiàn)的病因，約占MPE的1／3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)MPE的重要原因，卵巢癌和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見(jiàn)，5％～10％的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶。第四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日5三.生存期統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期，患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確診開(kāi)始計(jì)算，中位生存期為3—12個(gè)月，這與原發(fā)腫瘤類(lèi)型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌最長(zhǎng)，無(wú)法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。第五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日6四.診斷首先強(qiáng)調(diào)，確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在胸水細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞，或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。第六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日7診斷：臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查診斷性胸腔穿刺術(shù)閉式胸膜活檢術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)外科活檢術(shù)支氣管鏡檢查術(shù)第七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日81.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可作為診斷MPE的重要線(xiàn)索。大部分MPE患者均有臨床癥狀，但約25％的患者也可無(wú)癥狀，通過(guò)體檢或X線(xiàn)胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)MPE。第八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日9呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，反映出胸壁順應(yīng)性下降、同側(cè)膈肌活動(dòng)受限、縱隔移位和肺容積減少。胸痛不常見(jiàn)，是否出現(xiàn)胸痛通常與惡性腫瘤累及壁層胸膜、肋骨及其他肋間組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。除呼吸系統(tǒng)癥狀外，常伴有體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。其他臨床癥狀可能與腫瘤類(lèi)型相關(guān)。惡性胸膜問(wèn)皮瘤患者?？尚赝矗嗑窒拊诓∽儾课?，一般表現(xiàn)為鈍痛。MPE患者出現(xiàn)咯血，高度提示為支氣管源性腫瘤。既往病史亦很重要，如吸煙史、職業(yè)暴露史，尤其是石棉或其他致癌物質(zhì)的接觸史等。MPE的量達(dá)到一定程度時(shí)，胸部體檢可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的異常體征。第九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日102．影像學(xué)檢查

大多數(shù)MPE患者胸部x線(xiàn)檢查均能觀察到胸腔中大量的胸水，一般500～2000ml，其中約10％的患者表現(xiàn)為大量胸水(胸水占一側(cè)胸腔的一半以上)約15％的患者胸水<500ml。大量MPE的患者如果縱隔未向?qū)?cè)移位，提示縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而出現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤(rùn)(常見(jiàn)于惡性胸膜間皮瘤)。第十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日11CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE，有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對(duì)潛在的肺實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行評(píng)估。CT發(fā)現(xiàn)胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。

超聲檢查有助于了解MPE患者的胸膜受累情況，并有助于少量MPE胸腔穿刺術(shù)的定位，從而減少胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥。MRI對(duì)MPE的診斷價(jià)值有限，但MRI可能有助于評(píng)估腫瘤侵襲縱隔或胸壁范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描(PET—CT)對(duì)MPE具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日123．診斷性胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)不會(huì)增加輕中度凝血障礙或血小板減少患者出血的機(jī)會(huì)。胸腔穿刺無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：胸水量過(guò)少(單側(cè)臥位胸水平面距離胸壁<1cm)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。胸腔穿刺術(shù)的主要并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、感染脾臟或肝臟的刺傷。第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日13考慮MPE時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸水檢查：常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目包括有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)總蛋白葡萄糖乳酸脫氫酶腫瘤細(xì)胞學(xué)等。絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)是漏出液。腫瘤旁胸腔積液的原因通常是縱隔淋巴結(jié)受累、支氣管阻塞所致的肺膨脹不全或合并非惡性疾病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原發(fā)病明確的情況下，漏出液不必進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日14胸水細(xì)胞學(xué)是診斷MPE最簡(jiǎn)單的方法，其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類(lèi)型及其分化程度有關(guān)，為62％～90％。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽(yáng)性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21—1、糖類(lèi)抗原(如CA125、CA15—3、CA19-9等)有助于MPE的診斷。（這些可溶性指標(biāo)的敏感性普遍不高，多為40％一60％，但特異性相對(duì)較高，可達(dá)80％一90％，因此具有一定的參考價(jià)值）第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日15聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷率。其他方法：如應(yīng)用單克隆抗體對(duì)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行免疫組化染色及染色體分析等，有助于胸水的鑒別診斷。由于其敏感性和特異性相對(duì)較低，因此不能單憑這些方法確診。染色體分析可能有助于淋巴瘤和白血病的診斷，特別是初次細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為陰性時(shí)，可應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)DNA非整倍體以協(xié)助診斷。第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日164．閉式胸膜活檢術(shù)

閉式胸膜活檢術(shù)對(duì)MPE診斷的敏感性低于細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷率為40％～75％。如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常(如問(wèn)皮瘤)，建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。閉式胸膜活檢的診斷率相對(duì)較低的原因與下述因素有關(guān)：腫瘤累及胸膜的范圍較小、胸膜活檢未能取到腫瘤部位、操作者經(jīng)驗(yàn)不足等。（然而有研究顯示，細(xì)胞學(xué)檢查陰性的MPE患者仍有7％一12％可通過(guò)閉式胸膜活檢術(shù)確診。）第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日17閉式胸膜活檢術(shù)的禁忌證包括出血傾向、正在接受抗凝治療、胸壁感染及患者不配合等。主要并發(fā)癥有氣胸、血胸和胸膜反應(yīng)等。氣胸常常是由于活檢時(shí)空氣經(jīng)穿刺針進(jìn)入胸腔所致，患者無(wú)特別不適，一般無(wú)需處理。第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日185．內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷；也可通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日19與外科胸腔鏡檢查相比，內(nèi)科胸腔鏡檢查具有一定優(yōu)勢(shì)：如只需進(jìn)行局部麻醉或鎮(zhèn)靜，可對(duì)胸壁、隔膜、縱隔、心包膜及肺臟的病灶進(jìn)行活檢，比外科胸腔鏡檢查創(chuàng)傷性小且價(jià)格便宜等。

第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日20劣勢(shì)：內(nèi)科胸腔鏡檢查出現(xiàn)假陰性結(jié)果的原因包括活檢組織塊太小或未能活檢至病變組織，這主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)。此外，胸腔內(nèi)出現(xiàn)組織粘連導(dǎo)致胸腔鏡無(wú)法到達(dá)腫瘤組織部位，也會(huì)限制內(nèi)科胸腔鏡的應(yīng)用。第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日21優(yōu)勢(shì)：胸腔鏡可確定肺癌患者的胸水是MPE還是腫瘤旁胸水，從而避免由于腫瘤分期不確定而進(jìn)行開(kāi)胸探查術(shù)，或在明確腫瘤旁積液后有助于采取更積極的治療手段。由于內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對(duì)胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類(lèi)及臨床分期。另外，胸腔鏡還可發(fā)現(xiàn)胸膜肥厚、串珠樣病變、鈣化等異常變化，此時(shí)可考慮良性石棉性胸水，并排除間皮瘤或其他惡性疾病。第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日22經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查后，90％以上的胸腔積液將得到明確的病因診斷。極少數(shù)患者胸腔鏡檢查后仍難以確診，可考慮行外科活檢術(shù)包括外科胸腔鏡術(shù)或開(kāi)胸活檢術(shù)。第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日236．外科活檢術(shù)外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開(kāi)胸兩種方式。第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日24外科胸腔鏡活檢術(shù)

通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管，由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作。開(kāi)胸活檢術(shù)患者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術(shù)的禁忌證，此時(shí)應(yīng)考慮開(kāi)胸活檢術(shù)。胸腔有粘連時(shí)進(jìn)行胸腔鏡檢查有一定的風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)應(yīng)格外注意。術(shù)前胸部x線(xiàn)檢查或胸腔超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的胸膜粘連則應(yīng)進(jìn)行開(kāi)胸活檢術(shù)。第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日257．支氣管鏡檢查術(shù)當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無(wú)縱隔移位時(shí)應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。支氣管鏡檢查術(shù)也可用于排除胸膜固定術(shù)后肺膨脹不全的支氣管管腔阻塞。第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日26五.治療MPE的診斷一旦明確，應(yīng)盡早考慮姑息治療。對(duì)患者的癥狀、一般情況及預(yù)期生存時(shí)間進(jìn)行全面評(píng)估，然后再制定治療方案。治療的主要目的是減輕呼吸困難。MPE治療方案的選擇取決于多種因素:患者的癥狀和體能狀況、原發(fā)腫瘤類(lèi)型及對(duì)全身治療的反應(yīng)、胸水引流后肺復(fù)張程度等。第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日27治療方法包括

(一)臨床觀察(二)治療性胸腔穿刺術(shù)(三)肋間置管引流及胸膜固定術(shù)(四)門(mén)診長(zhǎng)期留置胸腔引流管(五)胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑(六)經(jīng)胸腔鏡治療(七)其他治療

第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日28(一)臨床觀察臨床觀察是指針對(duì)MPE本身不做任何治療干預(yù)，推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無(wú)癥狀的MPE患者。對(duì)有癥狀的MPE患者，需咨詢(xún)呼吸科專(zhuān)科醫(yī)生的意見(jiàn)，決定是否采取單純的觀察。第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日29(二)治療性胸腔穿刺術(shù)

隨著疾病的進(jìn)展，絕大多數(shù)MPE患者至某一階段均會(huì)出現(xiàn)癥狀而需進(jìn)一步治療。尚無(wú)證據(jù)表明，早期胸腔穿刺術(shù)會(huì)影響導(dǎo)管引流后胸膜固定術(shù)的療效，但反復(fù)胸腔穿刺易導(dǎo)致壁層和臟層胸膜粘連包裹，而影響內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)的操作視野。胸腔穿刺排液后1個(gè)月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命超過(guò)1個(gè)月的患者。

第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日30反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時(shí)緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時(shí)間短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。小口徑的胸腔引流管因療效明顯、不適感輕微而應(yīng)用更廣。胸腔穿刺排液量取決于患者的癥狀(咳嗽、胸部不適)，第一次穿刺排液量應(yīng)控制在600ml內(nèi)，最多不超過(guò)1000ml，并注意放液速度不能過(guò)快。建議治療性胸腔穿刺術(shù)應(yīng)在超聲定位或引導(dǎo)下進(jìn)行。第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日31穿刺后胸水迅速增多提示需要盡快采取其他治療措施。如果胸腔穿刺后呼吸困難不緩解，則要考慮淋巴管擴(kuò)散、肺膨脹不全、心功能不全、肺栓塞及腫瘤壓迫或侵襲血管等情況。第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日32(三)肋間置管引流及胸膜固定術(shù)

對(duì)預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù)，可于肋問(wèn)置入小口徑引流管引流胸水，以緩解呼吸困難癥狀。大量MPE的引流量應(yīng)逐步增加，首次排液不應(yīng)超過(guò)1L。隨后每隔2小時(shí)可引流1L，引流過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)胸部不適、持續(xù)性咳嗽或血管迷走神經(jīng)性癥狀應(yīng)停止引流。復(fù)張性肺水腫是一種較少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往由于肺臟長(zhǎng)期受壓，首次引流胸水量過(guò)大、過(guò)快，或早期過(guò)度使用胸腔負(fù)壓吸引使萎陷的肺臟快速?gòu)?fù)張所致。第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日33如果肺臟無(wú)明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。胸膜固定的原理是胸膜腔內(nèi)注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應(yīng)，及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和臟層胸膜粘連，最終導(dǎo)致胸膜腔消失而達(dá)到治療MPE的目的。

腫瘤廣泛胸膜轉(zhuǎn)移可使胸膜纖維蛋白溶解活性增加，造成胸膜固定術(shù)失敗。單純肋間置管引流術(shù)而不實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日34胸膜固定術(shù)成功的最重要條件為影像學(xué)證實(shí)臟層和壁層胸膜閉鎖滿(mǎn)意。肺膨脹不全可能與臟層胸膜過(guò)厚(肺萎陷所致)、胸膜多發(fā)小腔形成、近端大氣道阻塞或持續(xù)漏氣有關(guān)。臟層和壁層胸膜完全不接觸會(huì)造成胸膜固定術(shù)失敗，這種情況下推薦留置胸腔引流管。當(dāng)超過(guò)一半以上的壁層和臟層胸膜發(fā)生接觸時(shí)，可考慮再次胸膜固定術(shù)。對(duì)有臨床癥狀而胸膜不能閉鎖的患者，留置胸腔引流管優(yōu)于反復(fù)胸腔穿刺。第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日351．肋問(wèn)引流管的口徑：傳統(tǒng)的方法是使用大口徑(24—32F)引流管進(jìn)行肋間置管，理由是其不易被纖維蛋白沉積物堵塞，但迄今無(wú)證據(jù)支持此觀點(diǎn)。此外，置人大口徑引流管時(shí)不適感明顯。近來(lái)的RCT研究比較了大口徑和小口徑(10～14F)引流管控制MPE的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似。經(jīng)小口徑胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當(dāng)，且不適感輕微。推薦在超聲定位引導(dǎo)下置人小口徑肋間引流管行胸水引流和胸膜固定術(shù)。第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日362．鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥：胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應(yīng)在注射硬化劑前即時(shí)給藥。利多卡因常用劑量為3mg／kg，一次最大劑量為250mg。行胸膜固定術(shù)前應(yīng)考慮用藥緩解患者的焦慮情緒及減輕疼痛，恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜水平應(yīng)該在減輕焦慮的同時(shí)保證患者能充分配合醫(yī)生。給予鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)對(duì)患者行持續(xù)的脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并備好心肺復(fù)蘇搶救設(shè)備。第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日373．硬化劑的選擇：胸腔內(nèi)注射硬化劑后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胸膜炎性胸痛和發(fā)熱。理想的硬化劑必須具備以下幾個(gè)特征：分子量大、有化學(xué)極性、局部清除率低、全身清除迅速、劑量一反應(yīng)曲線(xiàn)陡峭、人體可耐受且無(wú)或僅有輕微的不良反應(yīng)等。硬化劑的選擇取決于硬化劑的成功率、可獲取性、安全性、給藥便利性、完全起效所需給藥次數(shù)及費(fèi)用等。第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日38多項(xiàng)研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對(duì)非均?；?，均粒滑石粉可減少胸膜固定術(shù)所致低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當(dāng)，每次劑量一般為2．5—10g。遺憾的是，我國(guó)目前不生產(chǎn)也不銷(xiāo)售可供用于胸膜固定的醫(yī)用滑石粉。博來(lái)霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45—60mg。其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。（胸膜固定術(shù)后患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位與否不影響藥物在胸腔內(nèi)的分布，但由于操作耗時(shí)給患者帶來(lái)不便和不適感，因此無(wú)論選擇何種硬化劑，胸腔注射后患者均不需要轉(zhuǎn)動(dòng)體位。）第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日394．夾閉和拔除肋問(wèn)引流管：胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管(1h)，以防藥物迅速流出胸腔。

由于尚無(wú)研究證實(shí)延長(zhǎng)引流時(shí)間效果更好，且考慮到延長(zhǎng)引流時(shí)間給患者帶來(lái)的不適感，推薦注射硬化劑24～48h內(nèi)拔除引流管，前提是胸部x線(xiàn)證實(shí)肺完全復(fù)張且MPE引流量<150ml／d。如未達(dá)到拔管指征，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日405．胸膜固定術(shù)失?。悍挝菔切啬す潭ㄐg(shù)失敗的最主要原因。目前尚無(wú)可靠的方法來(lái)預(yù)見(jiàn)胸膜固定術(shù)的失敗，亦無(wú)研究提示胸膜固定術(shù)失敗后下一步應(yīng)采取何種治療措施。推薦繼續(xù)引流胸水，并根據(jù)肺復(fù)張情況決定是否再次行胸膜固定術(shù)或肋問(wèn)置管引流。第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日416．肋問(wèn)引流置管通道處腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移：對(duì)懷疑或已證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤的患者，應(yīng)在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位、外科手術(shù)切口處給予預(yù)防性放療，目前尚無(wú)證據(jù)支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。對(duì)非胸膜間皮瘤所致的MPE，診斷性或治療性胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢、肋間置管引流和胸腔鏡操作導(dǎo)致局部腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤細(xì)胞種植并不常見(jiàn)，各種胸腔有創(chuàng)檢查后不推薦行預(yù)防性放療。第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日42(四)門(mén)診長(zhǎng)期留置胸腔引流管

留置胸腔引流管是控制復(fù)發(fā)性MPE的一種有效方法，尤其對(duì)肺萎陷的或希望縮短住院時(shí)間的患者。

盡管與引流管相連接的一次性真空引流瓶會(huì)增加費(fèi)用，但該治療方法可縮短住院時(shí)間，減少住院次數(shù)，可能減少治療費(fèi)用。每隔一段時(shí)間將導(dǎo)管與真空引流瓶連接進(jìn)行引流，可促進(jìn)肺復(fù)張和胸腔閉鎖，大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日43(五)胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑

胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑是通過(guò)降解胸膜腔中的纖維蛋白，降低胸腔積液的黏稠度，清除胸膜粘連及分隔，避免或減少多房性包裹性胸腔積液形成。與全身用藥不同，胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑極少出現(xiàn)免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)或出血傾向等并發(fā)癥。對(duì)多房性MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE引流，緩解呼吸困難癥狀。第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日44(六)經(jīng)胸腔鏡治療

胸腔鏡術(shù)是一種安全、并發(fā)癥發(fā)生率低的操作，在鎮(zhèn)靜或全麻狀態(tài)下行胸腔鏡術(shù)已廣泛用于MPE的治療。對(duì)體能狀況良好的患者，推薦用于可疑MPE的診斷，也推薦用于已確診MPE的患者行胸水引流及胸膜固定術(shù)?；颊咴谶x擇行胸腔鏡檢查及滑石粉噴灑術(shù)時(shí)需考慮其有創(chuàng)性。胸腔鏡的明顯優(yōu)勢(shì)在于一次操作中可同時(shí)進(jìn)行診斷、胸水引流和胸膜固定術(shù)。第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，8月28日45對(duì)已明確診斷的MPE且胸部影像學(xué)提示肺萎陷的患者，行胸腔鏡術(shù)獲益相對(duì)較少。然而，全麻狀態(tài)下經(jīng)胸腔鏡可直視肺臟再膨脹情況，明確肺臟是否有萎陷，進(jìn)而指導(dǎo)下一步治療，包括行滑石粉噴灑或置入胸腔引流管。胸腔鏡術(shù)便于處理分隔小腔、清除血性胸水的血凝塊、松解胸膜粘連，因此有助于肺復(fù)張及滑石粉噴灑后的胸膜固定。胸腔鏡術(shù)的圍術(shù)期病死率低(<0．5％)。最常見(jiàn)的并發(fā)癥為膿胸和繼發(fā)于感染或復(fù)張性肺水腫的急性呼吸衰竭；分次緩慢引流胸水可預(yù)防復(fù)張性肺水腫。第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)，2022年，