卒中后誤吸和誤吸性肺炎培訓(xùn)課件

卒中后誤吸和誤吸性肺炎卒中后誤吸和誤吸性肺炎1誤吸性肺炎概述誤吸性肺炎概述2誤吸誤吸是指將口咽部?jī)?nèi)容物或胃內(nèi)容物吸入聲門以下呼吸道的情況誤吸可導(dǎo)致數(shù)種肺部綜合征誤吸性肺炎（吸入口咽部帶致病菌的分泌物）門德爾松綜合征（吸入酸性胃內(nèi)容物）氣道梗阻肺膿腫外源性脂樣肺炎慢性間質(zhì)性纖維化誤吸誤吸是指將口咽部?jī)?nèi)容物或胃內(nèi)容物吸入聲門以下呼3腦卒中患者誤吸發(fā)生率

40%-70%的卒中病人發(fā)生吞咽困難卒中后吞咽困難病人誤吸發(fā)生率是46%雙側(cè)半球梗塞病人54%發(fā)生誤吸腦干卒中病人約50%發(fā)生誤吸.Mamun.SingaporeMedJ.2005,46(11):627-31..DanielsSK.JNeuroimag.1999,9:91-98.SmithHammond.Neurology.2001,56(4):502-6.腦卒中患者誤吸發(fā)生率40%-70%的卒中病人發(fā)生吞咽困難4誤吸的原因

吞咽嘔吐病情嚴(yán)重咳嗽反射咀嚼功能下降意識(shí)障礙氣管拔管，會(huì)厭反射未完全經(jīng)口進(jìn)食的能力評(píng)估不足未根據(jù)病情選擇食物和進(jìn)食途徑

誤吸誤吸的原因

5腦卒中部位與誤吸幕上/幕下半球/腦干/小腦部位編號(hào)例數(shù)誤吸例數(shù)誤吸%幕上單側(cè)半球灰質(zhì)11110白質(zhì)29444灰質(zhì)+白質(zhì)3301240雙側(cè)半球4331957.6幕下腦干中腦500腦橋614750延髓710880上述任意2/2以上部位83266.7小腦900腦干+小腦107457.1幕上+幕下11643656.3腦卒中部位與誤吸幕上/幕下半球/腦干/小腦部位編號(hào)例數(shù)誤吸例6預(yù)防措施

選擇進(jìn)食方式

選擇合適的食物選擇恰當(dāng)?shù)捏w位掌握喂食技巧氣管插管拔管后合理選擇進(jìn)食時(shí)間鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，做呼吸鍛煉預(yù)防措施

選擇進(jìn)食方式

7誤吸性肺炎

這個(gè)術(shù)語(yǔ)實(shí)際上專指有吸入口咽部物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的患者，出現(xiàn)放射學(xué)上肺部浸潤(rùn)的情況指吸入帶有病原菌的口咽部分泌物或經(jīng)過口咽部的食物等，細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)繁殖，最終導(dǎo)致的肺部感染誤吸性肺炎這個(gè)術(shù)語(yǔ)實(shí)際上專指有吸入口咽部物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的8誤吸患者肺炎的發(fā)生率更高Stroke.2005;36:2756-2763誤吸患者肺炎的發(fā)生率更高Stroke.2005;36:279誤吸性肺炎在卒中后感染中所占比例最高

2004年7月-2006年6月656例急性腦血管意外患者，213例次醫(yī)院感染類型分析胡桂芬等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2007;17:803-804誤吸性肺炎在卒中后感染中所占比例最高

2004年7月-20010誤吸性肺炎發(fā)生率國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道2000-2003年324例急性腦卒中患者，有73例并發(fā)吸入性肺炎，發(fā)生率為22.5%。

鄭玲紅.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2006,8(2):206-207誤吸性肺炎發(fā)生率國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道2000-2003年11誤吸患者肺部感染比例、死亡率更高，平均住院時(shí)間更長(zhǎng)誤吸患者肺部感染比例、死亡率更高，平均住院時(shí)間更長(zhǎng)12誤吸性肺炎的危險(xiǎn)因素

吞咽困難意識(shí)喪失過度鎮(zhèn)靜反復(fù)嘔吐JAmGeriatrSoc2002Apr;50(4Suppl):S9,A27誤吸性肺炎的危險(xiǎn)因素吞咽困難JAmGeriatr13腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生率一項(xiàng)綜述回顧分析了1966－2005年間24篇文獻(xiàn)不同的檢測(cè)方法發(fā)現(xiàn)吞咽困難的發(fā)生率有差別檢查手段 吞咽困難發(fā)生率篩查 37%-45%臨床檢查 51%-55%使用設(shè)備（電視透視系統(tǒng)） 64%-78%6.Stroke.2005;36:2756-2763腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生率一項(xiàng)綜述回顧分析了1966－20014吞咽困難是誤吸性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素Stroke.2005;36:2756-2763吞咽困難是誤吸性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素Stroke.2005;15吞咽困難導(dǎo)致的誤吸性肺炎

是死亡的主要原因Janet.

Dysphagia2001;16:123-127.回顧分析1996.1－1997.6間140例電視透視確定的吞咽困難患者比較是否遵循吞咽困難管理對(duì)臨床結(jié)果的影響吞咽困難導(dǎo)致的誤吸性肺炎

是死亡的主要原因Janet.Dy16有/無吞咽困難卒中患者肺炎發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763有/無吞咽困難卒中患者肺炎發(fā)生率Stroke.2005;317有/無誤吸卒中患者肺炎發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763有/無誤吸卒中患者肺炎發(fā)生率Stroke.2005;36:18AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽生理過程19疑有吞咽困難的臨床征象分泌物控制困難流涎或食物從口中淌下吞咽觸發(fā)延遲吞咽前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽后嗓音變化在吞咽時(shí)喉頭不上提或下降進(jìn)餐時(shí)間長(zhǎng)一口食物需多次咽下食物或液體從鼻腔溢出口腔中殘存食物進(jìn)食頻率緩慢或非?？炀捉罆r(shí)間長(zhǎng)吞咽時(shí)頭頸部姿勢(shì)異常吞咽疼痛口/喉感覺減弱疑有吞咽困難的臨床征象分泌物控制困難一口食物需多次咽下20吞咽困難導(dǎo)致誤吸的相關(guān)因素臨床指征kappaPVF指征kappaP進(jìn)食嗆咳0.2190.008仰頭吞咽0.1180.008唾液聚集口咽部0.1150.049重復(fù)吞咽0.1780.001舌無力0.1830.043無效吞咽0.2720.000舌無力影響咀嚼0.1720.035梨狀窩滯留0.2640.000分次吞咽0.1280.033咽后壁滯留0.1940.006發(fā)聲困難0.1990.012會(huì)厭返折差0.2660.000無效吞咽0.1950.008環(huán)咽肌打開不全0.2020.000重復(fù)吞咽0.1970.001舌運(yùn)動(dòng)無力0.1430.050咽下困難0.2120.001喉部食物梗阻感0.1640.007進(jìn)食后嗓音改變0.2020.02吞咽困難導(dǎo)致誤吸的相關(guān)因素臨床指征kappaP21鋇劑進(jìn)入咽部，但喉口仍未關(guān)閉。吞咽延遲吞咽延遲22提前誤吸鋇劑在啟動(dòng)吞咽之前，提前進(jìn)入咽部，直接流入氣道內(nèi)產(chǎn)生誤吸。提前誤吸鋇劑在啟動(dòng)吞咽之前，提前進(jìn)入咽部，直接流入氣道內(nèi)產(chǎn)生23喉上提不足吞咽過程中喉結(jié)構(gòu)上提幅度不足，不能完全關(guān)閉喉口喉上提不足吞咽過程中喉結(jié)構(gòu)上提幅度不足，不能完全關(guān)閉喉口24環(huán)咽肌打開不全環(huán)咽肌打開不全，鋇劑滯留咽部。環(huán)咽肌打開不全環(huán)咽肌打開不全，鋇劑滯留咽部。25舌肌無力舌肌無力，不能將鋇劑送入咽部啟動(dòng)吞咽，口內(nèi)滯留舌肌無力舌肌無力，不能將鋇劑送入咽部啟動(dòng)吞咽，口內(nèi)滯留26咽肌無力右側(cè)咽肌無力，吞咽完畢后右側(cè)梨狀窩內(nèi)滯留，雙側(cè)會(huì)厭谷滯留咽肌無力右側(cè)咽肌無力，吞咽完畢后右側(cè)梨狀窩內(nèi)滯留，雙側(cè)會(huì)厭谷27誤吸性肺炎的診治及預(yù)防誤吸性肺炎的診治及預(yù)防28誤吸性肺炎的治療正規(guī)的吞咽困難篩選可增加吞咽困難的檢出率正規(guī)的吞咽困難管理可降低肺炎的發(fā)生率Stroke.2005;36:1972-1976

2001－2003年，2532例卒中患者研究正規(guī)的吞咽困難篩查對(duì)肺炎發(fā)生率的影響誤吸性肺炎的治療正規(guī)的吞咽困難篩選可增加吞咽困難的檢出率St29吞咽異常卒中患者入院接診責(zé)任護(hù)士篩選報(bào)告接診醫(yī)生篩選報(bào)告吞咽功能正常清醒吞咽異常，但可經(jīng)口進(jìn)食不可進(jìn)食水鼻飼意識(shí)障礙透視可經(jīng)口進(jìn)食鼻飼/PEG護(hù)士監(jiān)督至少第一餐飲食鼻飼醫(yī)生護(hù)士篩選矛盾SLP會(huì)診報(bào)告制定治療計(jì)劃，語(yǔ)言治療師監(jiān)督每餐進(jìn)食治療師給予治療護(hù)士再評(píng)估/w報(bào)告醫(yī)生再評(píng)估/w報(bào)告吞咽功能好轉(zhuǎn)吞咽功能加重可經(jīng)口進(jìn)食請(qǐng)語(yǔ)言治療師會(huì)診報(bào)告意識(shí)障礙吞咽困難篩查吞咽異常卒中患者入院接診責(zé)任護(hù)士篩選報(bào)告接診醫(yī)生篩選報(bào)告吞咽30流程說明--step1篩查吞咽困難意識(shí)障礙鼻飼飲食(每周評(píng)價(jià)1次）有吞咽困難但不能確定吞咽正常step2正常飲食，護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)第1餐流程說明--step1篩查吞咽困難鼻飼飲食(每周評(píng)價(jià)1次）有31step2有異常，但可經(jīng)口進(jìn)食透視制定計(jì)劃，監(jiān)督指導(dǎo)進(jìn)餐Step3鼻飼step2有異常，但可經(jīng)口進(jìn)食透視制定計(jì)劃，監(jiān)督指導(dǎo)進(jìn)餐St32Step3Step333吞咽困難篩選試驗(yàn)

任意程度的意識(shí)水平下降飲水之后聲音變化自主咳嗽減弱飲一定量的水時(shí)發(fā)生咳嗽限時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)有陽(yáng)性表現(xiàn)有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在吞咽困難篩選試驗(yàn)任意程度的意識(shí)水平下降34飲水試驗(yàn)從1ml起，3ml、5ml逐漸加用小勺喂水杯，自己端著飲水30ml水，時(shí)間1分鐘所有異常表現(xiàn)飲水試驗(yàn)從1ml起，3ml、5ml逐漸加35嗜睡以上意識(shí)障礙流涎/進(jìn)食水時(shí)從口角流出吞咽延遲進(jìn)食水嗆咳/聲音改變/呼吸困難/喘鳴鼻音因舌肌無力咀嚼不能咽下困難口內(nèi)殘留進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)。有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在篩選試驗(yàn)嗜睡以上意識(shí)障礙篩選試驗(yàn)36

方法:將四個(gè)手指放于喉表面評(píng)估喉上提

必要時(shí)測(cè)試吞咽1～2毫升水（如果患者沒有足夠的唾液吞咽）臨床提示：口干燥癥產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱干咽

方法:將四個(gè)手指放于喉表面評(píng)估喉上提

必要時(shí)測(cè)試37

方法: 給患者各種量和粘度的食物和液體

觀察和記錄試驗(yàn)中的癥狀和體征安全至上：醫(yī)療安全(如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時(shí)應(yīng)十分小心)

意識(shí)清楚

咳嗽(確?；颊哂心芰δ軐⑦M(jìn)入上部氣道的食物咳出，在進(jìn)食之前準(zhǔn)備好急救措施)試驗(yàn)性吞咽

方法: 給患者各種量和粘度的食物和液體

觀察和記錄試驗(yàn)38口征象

觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎

舌肌無力導(dǎo)致吞咽延遲

不能咀嚼口內(nèi)殘留分次吞咽仰頭吞咽試驗(yàn)性吞咽

每一口食團(tuán)吞咽的次數(shù)

記錄喉提升次數(shù)（正常:每勺食團(tuán)吞咽一到兩次）口征象

觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎試驗(yàn)性39

咽征象

吞咽啟動(dòng)的時(shí)間/速度無咀嚼動(dòng)作:從液體進(jìn)入口內(nèi)到喉的上提

有咀嚼動(dòng)作:從咀嚼停止到喉上提

喉上提的幅度用力吞咽咽下困難

氣道征象濕性嘶啞發(fā)音

吞咽食物／液體后同時(shí)出現(xiàn)的咳嗽

發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動(dòng)作

試驗(yàn)性吞咽咽征象試驗(yàn)性吞咽40吞咽困難的治療

改進(jìn)食物性狀（軟食或者糊狀食物）采用代償性吞咽方法（低頭或轉(zhuǎn)頭）功能鍛煉（康復(fù)治療）如果對(duì)糊狀食物有持續(xù)誤吸－鼻飼飲食腸外造瘺管飼經(jīng)口吞咽困難的治療

改進(jìn)食物性狀（軟食41

異常部位

治療措施唇閉合減弱唇練習(xí)面頰強(qiáng)度減弱姿勢(shì)(頭向健側(cè)傾斜)在弱的一側(cè)加壓舌運(yùn)動(dòng)范圍降低舌訓(xùn)練；將食物放在舌的后部姿勢(shì)(頭后仰)咽反射延遲/缺乏冷刺激姿勢(shì)(頭向前傾)咽蠕動(dòng)減弱多次吞咽改變食物粘度咽半側(cè)麻痹

轉(zhuǎn)頭，咽肌訓(xùn)練，重復(fù)吞咽，改良的瓦氏運(yùn)動(dòng)喉關(guān)閉不足

喉內(nèi)收練習(xí)聲門上吞咽喉提升不足聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部肌肉康復(fù)方法異常部位42誤吸性肺炎的診斷通常吸入性肺炎發(fā)生比較隱匿診斷

患者存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)特征性肺段出現(xiàn)放射學(xué)改變臥位患者最常見的病變部位上葉的后段下葉的尖段半臥位或坐位患者最常見的病變部位下葉的基底段這些病變?nèi)绻恢委?，可能在肺?nèi)形成腔洞或膿腫誤吸性肺炎的診斷通常吸入性肺炎發(fā)生比較隱匿43誤吸性肺炎的臨床診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張等，可確立診斷。誤吸性肺炎的臨床診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥44AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMed,2003,167:1650–1654,

病原菌比例(%)老年重癥誤吸性肺炎病原菌調(diào)查AliA.El-Solhetal.AmJRes45誤吸性肺炎的治療抗生素治療根據(jù)肺炎獲得的地點(diǎn)選擇抗生素（社區(qū)/醫(yī)院）根據(jù)病房情況和患者的一般狀況決定常常選擇抗革蘭氏陰性細(xì)菌三代頭孢菌素Third-generationcephalosporins氟喹諾酮類Fluoroquinolones氧哌嗪青霉素piperacillin誤吸性肺炎的治療抗生素治療46誤吸性肺炎的治療青霉素及克林霉素往往不能滿足應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素并不常規(guī)應(yīng)用，當(dāng)合并牙周病變、濃臭痰、壞死性肺炎或肺膿腫時(shí)可以應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素誤吸性肺炎的治療青霉素及克林霉素往往不能滿足應(yīng)用47小結(jié)吞咽困難是誤吸性肺炎的重要危險(xiǎn)因素積極的、科學(xué)的、系統(tǒng)的管理跟著指南走小結(jié)吞咽困難是誤吸性肺炎的重要危險(xiǎn)因素48小結(jié)吞咽困難是誤吸性肺炎的重要危險(xiǎn)因素積極的、科學(xué)的、系統(tǒng)的管理跟著指南走Thanks小結(jié)吞咽困難是誤吸性肺炎的重要危險(xiǎn)因素Thanks49卒中后誤吸和誤吸性肺炎卒中后誤吸和誤吸性肺炎50誤吸性肺炎概述誤吸性肺炎概述51誤吸誤吸是指將口咽部?jī)?nèi)容物或胃內(nèi)容物吸入聲門以下呼吸道的情況誤吸可導(dǎo)致數(shù)種肺部綜合征誤吸性肺炎（吸入口咽部帶致病菌的分泌物）門德爾松綜合征（吸入酸性胃內(nèi)容物）氣道梗阻肺膿腫外源性脂樣肺炎慢性間質(zhì)性纖維化誤吸誤吸是指將口咽部?jī)?nèi)容物或胃內(nèi)容物吸入聲門以下呼52腦卒中患者誤吸發(fā)生率

40%-70%的卒中病人發(fā)生吞咽困難卒中后吞咽困難病人誤吸發(fā)生率是46%雙側(cè)半球梗塞病人54%發(fā)生誤吸腦干卒中病人約50%發(fā)生誤吸.Mamun.SingaporeMedJ.2005,46(11):627-31..DanielsSK.JNeuroimag.1999,9:91-98.SmithHammond.Neurology.2001,56(4):502-6.腦卒中患者誤吸發(fā)生率40%-70%的卒中病人發(fā)生吞咽困難53誤吸的原因

吞咽嘔吐病情嚴(yán)重咳嗽反射咀嚼功能下降意識(shí)障礙氣管拔管，會(huì)厭反射未完全經(jīng)口進(jìn)食的能力評(píng)估不足未根據(jù)病情選擇食物和進(jìn)食途徑

誤吸誤吸的原因

54腦卒中部位與誤吸幕上/幕下半球/腦干/小腦部位編號(hào)例數(shù)誤吸例數(shù)誤吸%幕上單側(cè)半球灰質(zhì)11110白質(zhì)29444灰質(zhì)+白質(zhì)3301240雙側(cè)半球4331957.6幕下腦干中腦500腦橋614750延髓710880上述任意2/2以上部位83266.7小腦900腦干+小腦107457.1幕上+幕下11643656.3腦卒中部位與誤吸幕上/幕下半球/腦干/小腦部位編號(hào)例數(shù)誤吸例55預(yù)防措施

選擇進(jìn)食方式

選擇合適的食物選擇恰當(dāng)?shù)捏w位掌握喂食技巧氣管插管拔管后合理選擇進(jìn)食時(shí)間鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，做呼吸鍛煉預(yù)防措施

選擇進(jìn)食方式

56誤吸性肺炎

這個(gè)術(shù)語(yǔ)實(shí)際上專指有吸入口咽部物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的患者，出現(xiàn)放射學(xué)上肺部浸潤(rùn)的情況指吸入帶有病原菌的口咽部分泌物或經(jīng)過口咽部的食物等，細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)繁殖，最終導(dǎo)致的肺部感染誤吸性肺炎這個(gè)術(shù)語(yǔ)實(shí)際上專指有吸入口咽部物質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的57誤吸患者肺炎的發(fā)生率更高Stroke.2005;36:2756-2763誤吸患者肺炎的發(fā)生率更高Stroke.2005;36:2758誤吸性肺炎在卒中后感染中所占比例最高

2004年7月-2006年6月656例急性腦血管意外患者，213例次醫(yī)院感染類型分析胡桂芬等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2007;17:803-804誤吸性肺炎在卒中后感染中所占比例最高

2004年7月-20059誤吸性肺炎發(fā)生率國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道2000-2003年324例急性腦卒中患者，有73例并發(fā)吸入性肺炎，發(fā)生率為22.5%。

鄭玲紅.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2006,8(2):206-207誤吸性肺炎發(fā)生率國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道2000-2003年60誤吸患者肺部感染比例、死亡率更高，平均住院時(shí)間更長(zhǎng)誤吸患者肺部感染比例、死亡率更高，平均住院時(shí)間更長(zhǎng)61誤吸性肺炎的危險(xiǎn)因素

吞咽困難意識(shí)喪失過度鎮(zhèn)靜反復(fù)嘔吐JAmGeriatrSoc2002Apr;50(4Suppl):S9,A27誤吸性肺炎的危險(xiǎn)因素吞咽困難JAmGeriatr62腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生率一項(xiàng)綜述回顧分析了1966－2005年間24篇文獻(xiàn)不同的檢測(cè)方法發(fā)現(xiàn)吞咽困難的發(fā)生率有差別檢查手段 吞咽困難發(fā)生率篩查 37%-45%臨床檢查 51%-55%使用設(shè)備（電視透視系統(tǒng)） 64%-78%6.Stroke.2005;36:2756-2763腦卒中患者吞咽困難的發(fā)生率一項(xiàng)綜述回顧分析了1966－20063吞咽困難是誤吸性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素Stroke.2005;36:2756-2763吞咽困難是誤吸性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素Stroke.2005;64吞咽困難導(dǎo)致的誤吸性肺炎

是死亡的主要原因Janet.

Dysphagia2001;16:123-127.回顧分析1996.1－1997.6間140例電視透視確定的吞咽困難患者比較是否遵循吞咽困難管理對(duì)臨床結(jié)果的影響吞咽困難導(dǎo)致的誤吸性肺炎

是死亡的主要原因Janet.Dy65有/無吞咽困難卒中患者肺炎發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763有/無吞咽困難卒中患者肺炎發(fā)生率Stroke.2005;366有/無誤吸卒中患者肺炎發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763有/無誤吸卒中患者肺炎發(fā)生率Stroke.2005;36:67AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽生理過程68疑有吞咽困難的臨床征象分泌物控制困難流涎或食物從口中淌下吞咽觸發(fā)延遲吞咽前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽后嗓音變化在吞咽時(shí)喉頭不上提或下降進(jìn)餐時(shí)間長(zhǎng)一口食物需多次咽下食物或液體從鼻腔溢出口腔中殘存食物進(jìn)食頻率緩慢或非?？炀捉罆r(shí)間長(zhǎng)吞咽時(shí)頭頸部姿勢(shì)異常吞咽疼痛口/喉感覺減弱疑有吞咽困難的臨床征象分泌物控制困難一口食物需多次咽下69吞咽困難導(dǎo)致誤吸的相關(guān)因素臨床指征kappaPVF指征kappaP進(jìn)食嗆咳0.2190.008仰頭吞咽0.1180.008唾液聚集口咽部0.1150.049重復(fù)吞咽0.1780.001舌無力0.1830.043無效吞咽0.2720.000舌無力影響咀嚼0.1720.035梨狀窩滯留0.2640.000分次吞咽0.1280.033咽后壁滯留0.1940.006發(fā)聲困難0.1990.012會(huì)厭返折差0.2660.000無效吞咽0.1950.008環(huán)咽肌打開不全0.2020.000重復(fù)吞咽0.1970.001舌運(yùn)動(dòng)無力0.1430.050咽下困難0.2120.001喉部食物梗阻感0.1640.007進(jìn)食后嗓音改變0.2020.02吞咽困難導(dǎo)致誤吸的相關(guān)因素臨床指征kappaP70鋇劑進(jìn)入咽部，但喉口仍未關(guān)閉。吞咽延遲吞咽延遲71提前誤吸鋇劑在啟動(dòng)吞咽之前，提前進(jìn)入咽部，直接流入氣道內(nèi)產(chǎn)生誤吸。提前誤吸鋇劑在啟動(dòng)吞咽之前，提前進(jìn)入咽部，直接流入氣道內(nèi)產(chǎn)生72喉上提不足吞咽過程中喉結(jié)構(gòu)上提幅度不足，不能完全關(guān)閉喉口喉上提不足吞咽過程中喉結(jié)構(gòu)上提幅度不足，不能完全關(guān)閉喉口73環(huán)咽肌打開不全環(huán)咽肌打開不全，鋇劑滯留咽部。環(huán)咽肌打開不全環(huán)咽肌打開不全，鋇劑滯留咽部。74舌肌無力舌肌無力，不能將鋇劑送入咽部啟動(dòng)吞咽，口內(nèi)滯留舌肌無力舌肌無力，不能將鋇劑送入咽部啟動(dòng)吞咽，口內(nèi)滯留75咽肌無力右側(cè)咽肌無力，吞咽完畢后右側(cè)梨狀窩內(nèi)滯留，雙側(cè)會(huì)厭谷滯留咽肌無力右側(cè)咽肌無力，吞咽完畢后右側(cè)梨狀窩內(nèi)滯留，雙側(cè)會(huì)厭谷76誤吸性肺炎的診治及預(yù)防誤吸性肺炎的診治及預(yù)防77誤吸性肺炎的治療正規(guī)的吞咽困難篩選可增加吞咽困難的檢出率正規(guī)的吞咽困難管理可降低肺炎的發(fā)生率Stroke.2005;36:1972-1976

2001－2003年，2532例卒中患者研究正規(guī)的吞咽困難篩查對(duì)肺炎發(fā)生率的影響誤吸性肺炎的治療正規(guī)的吞咽困難篩選可增加吞咽困難的檢出率St78吞咽異常卒中患者入院接診責(zé)任護(hù)士篩選報(bào)告接診醫(yī)生篩選報(bào)告吞咽功能正常清醒吞咽異常，但可經(jīng)口進(jìn)食不可進(jìn)食水鼻飼意識(shí)障礙透視可經(jīng)口進(jìn)食鼻飼/PEG護(hù)士監(jiān)督至少第一餐飲食鼻飼醫(yī)生護(hù)士篩選矛盾SLP會(huì)診報(bào)告制定治療計(jì)劃，語(yǔ)言治療師監(jiān)督每餐進(jìn)食治療師給予治療護(hù)士再評(píng)估/w報(bào)告醫(yī)生再評(píng)估/w報(bào)告吞咽功能好轉(zhuǎn)吞咽功能加重可經(jīng)口進(jìn)食請(qǐng)語(yǔ)言治療師會(huì)診報(bào)告意識(shí)障礙吞咽困難篩查吞咽異常卒中患者入院接診責(zé)任護(hù)士篩選報(bào)告接診醫(yī)生篩選報(bào)告吞咽79流程說明--step1篩查吞咽困難意識(shí)障礙鼻飼飲食(每周評(píng)價(jià)1次）有吞咽困難但不能確定吞咽正常step2正常飲食，護(hù)士監(jiān)督指導(dǎo)第1餐流程說明--step1篩查吞咽困難鼻飼飲食(每周評(píng)價(jià)1次）有80step2有異常，但可經(jīng)口進(jìn)食透視制定計(jì)劃，監(jiān)督指導(dǎo)進(jìn)餐Step3鼻飼step2有異常，但可經(jīng)口進(jìn)食透視制定計(jì)劃，監(jiān)督指導(dǎo)進(jìn)餐St81Step3Step382吞咽困難篩選試驗(yàn)

任意程度的意識(shí)水平下降飲水之后聲音變化自主咳嗽減弱飲一定量的水時(shí)發(fā)生咳嗽限時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)有陽(yáng)性表現(xiàn)有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在吞咽困難篩選試驗(yàn)任意程度的意識(shí)水平下降83飲水試驗(yàn)從1ml起，3ml、5ml逐漸加用小勺喂水杯，自己端著飲水30ml水，時(shí)間1分鐘所有異常表現(xiàn)飲水試驗(yàn)從1ml起，3ml、5ml逐漸加84嗜睡以上意識(shí)障礙流涎/進(jìn)食水時(shí)從口角流出吞咽延遲進(jìn)食水嗆咳/聲音改變/呼吸困難/喘鳴鼻音因舌肌無力咀嚼不能咽下困難口內(nèi)殘留進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)。有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在篩選試驗(yàn)嗜睡以上意識(shí)障礙篩選試驗(yàn)85

方法:將四個(gè)手指放于喉表面評(píng)估喉上提

必要時(shí)測(cè)試吞咽1～2毫升水（如果患者沒有足夠的唾液吞咽）臨床提示：口干燥癥產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱干咽

方法:將四個(gè)手指放于喉表面評(píng)估喉上提

必要時(shí)測(cè)試86

方法: 給患者各種量和粘度的食物和液體

觀察和記錄試驗(yàn)中的癥狀和體征安全至上：醫(yī)療安全(如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時(shí)應(yīng)十分小心)

意識(shí)清楚

咳嗽(確?；颊哂心芰δ軐⑦M(jìn)入上部氣道的食物咳出，在進(jìn)食之前準(zhǔn)備好急救措施)試驗(yàn)性吞咽

方法: 給患者各種量和粘度的食物和液體

觀察和記錄試驗(yàn)87口征象

觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎

舌肌無力導(dǎo)致吞咽延遲

不能咀嚼口內(nèi)殘留分次吞咽仰頭吞咽試驗(yàn)性吞咽

每一口食團(tuán)吞咽的次數(shù)

記錄喉提升次數(shù)（正常:每勺食團(tuán)吞咽一到兩次）口征象

觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎試驗(yàn)性88

咽征象

吞咽啟動(dòng)的時(shí)間/速度無咀嚼動(dòng)作:從液體進(jìn)入口內(nèi)到喉的上提

有咀嚼動(dòng)作:從咀嚼停止到喉上提

喉上提的幅度用力吞咽咽下困難

氣道征象濕性嘶啞發(fā)音

吞咽食物／液體后同時(shí)出現(xiàn)的咳嗽

發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動(dòng)作

試驗(yàn)性吞咽咽征象試驗(yàn)性吞咽89吞咽困難的治療

改進(jìn)食物性狀（軟食或者糊狀食物）采用代償性吞咽方法（低頭或轉(zhuǎn)頭）功能鍛煉（康復(fù)治療）如果對(duì)糊狀食物有持續(xù)誤吸－鼻飼飲食腸外造瘺管飼經(jīng)口吞咽