創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺-課件

1海綿竇（cavernoussinus）定義：

是位于蝶鞍兩側(cè)硬腦膜的內(nèi)側(cè)，圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈的粗細(xì)不等的靜脈叢。相鄰的靜脈管相互粘著形成小梁樣結(jié)構(gòu)，將其腔隙分隔成許多相互交通的小腔，使之狀如海綿而得名，左右各一。海綿竇（cavernoussinus）定義：2海綿竇的位置海綿竇位于顱中窩底、蝶鞍和垂體的兩側(cè)，蝶竇外側(cè)壁的外方。海綿竇的內(nèi)容海綿竇腔內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)通過(guò)，海綿竇外側(cè)壁的內(nèi)層中，由上而下依次排列著動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)海綿竇的交通向前經(jīng)眼上靜脈、內(nèi)眥靜脈與面靜脈相交通；經(jīng)眼下靜脈與面深部的翼靜脈叢相交通。向上經(jīng)大腦中靜脈與上矢狀竇、橫竇相交通。向后經(jīng)巖上竇與乙狀竇或橫竇相交通，經(jīng)巖下竇與乙狀竇或頸內(nèi)靜脈相交通。向下經(jīng)卵圓孔、破裂孔等處的導(dǎo)靜脈與翼靜脈叢相交通。

A.CarotidArtery頸動(dòng)脈B.TrochlearNerve滑車神經(jīng)C.MaxillaryNerve上頜神經(jīng)D.AbducensNerve外展神經(jīng)E.SphenoidSinus蝶竇F.PituitaryGland垂體

G.CavernousSinus海綿竇H.OphthalmicNerve眼神經(jīng)

I.OculomotorNerve動(dòng)眼神經(jīng)海綿竇的位置

A.CarotidArtery3創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺--課件4頸動(dòng)脈海綿竇瘺是指海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈自身或分支發(fā)生破裂，形成與海綿竇之間異常的動(dòng)靜脈溝通。頸動(dòng)脈海綿竇瘺的原發(fā)部位在顱內(nèi)，但由于眶顱靜脈的特殊關(guān)系，大多數(shù)患者癥狀和體征表現(xiàn)在眼部，如眼球突出、充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，大多數(shù)病人首診于眼科。但有時(shí)眼科醫(yī)生因經(jīng)驗(yàn)不足而誤診為炎性假瘤、甲狀腺相關(guān)眼病、結(jié)膜炎、鞏膜炎等，延誤治療，應(yīng)特別引起眼科醫(yī)生的注意。什么是頸動(dòng)脈海綿竇瘺？頸動(dòng)脈海綿竇瘺是指海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈自身或分支發(fā)生破裂，形成5發(fā)病原因頭部外傷

車禍、墜落、撞擊等間接外傷以及彈片、錐剪刺入直接外傷。自發(fā)性

頸內(nèi)、外動(dòng)脈及其分支的硬化動(dòng)脈瘤以及其他的動(dòng)脈壁病變，自發(fā)形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海綿竇。先天性

頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇間存在著胚胎動(dòng)脈或動(dòng)靜脈交通畸形出生后即可發(fā)現(xiàn)癥狀也有先天性動(dòng)脈壁薄弱，承受不起高動(dòng)脈壓，自發(fā)破裂。發(fā)病原因頭部外傷6發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性CCF最多發(fā)生于顱腦損傷引起的顱底骨折，損傷海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，但亦有少數(shù)可發(fā)生于眼眶部刺傷或彈片傷后。此外還有部分可為醫(yī)源性。在正常情況下，海綿竇接受眶內(nèi)的眼上及眼下靜脈血流，并經(jīng)巖上及巖下竇導(dǎo)出。當(dāng)動(dòng)脈與海綿竇交通時(shí)，動(dòng)脈血注于海綿竇，眼上、眼下靜脈內(nèi)血液壓力增高，其內(nèi)的血液向前逆流巖上竇和巖下竇均被纖維組織形成的腦膜所束縛，可抵抗較高的血管內(nèi)壓，不易擴(kuò)張，眶內(nèi)靜脈被松軟的脂肪體所圍繞，不能承受壓力，所以海綿竇內(nèi)的動(dòng)脈血便逆流至眼上下靜脈，使眼上、下靜脈擴(kuò)張?？魞?nèi)靜脈血回流阻力增加，引起各級(jí)靜脈擴(kuò)張，眶內(nèi)組織水腫而出現(xiàn)一系列的體征。血流方向與臨床癥狀密切相關(guān)，由于海綿竇與周圍靜脈有廣泛的交通，當(dāng)發(fā)生CCF時(shí)，動(dòng)脈血直接流入海綿竇，使竇內(nèi)的壓力增高，血流方向各不相同，不同的引流方向產(chǎn)生的臨床癥狀各異。發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性CCF最多發(fā)生于顱腦損傷引起的顱底骨折，損傷海7頸內(nèi)動(dòng)脈壁一方破裂頸內(nèi)動(dòng)脈從海綿竇穿過(guò)眼靜脈無(wú)瓣膜頸動(dòng)脈海綿竇瘺靜脈竇壓力增高眼靜脈逆向充盈，眼眶內(nèi)容腫脹頸內(nèi)動(dòng)脈壁一方破裂頸內(nèi)動(dòng)脈從海綿竇穿過(guò)眼靜脈無(wú)瓣膜頸動(dòng)脈海綿8頸動(dòng)脈海綿竇瘺的分類按病因分類外傷性（traumaticCCF）占80%以上自發(fā)性（spontaneousCCF）不足20%按癥狀的嚴(yán)重程度分類高流量頸動(dòng)脈海綿竇瘺(highflowCCF)低流量頸動(dòng)脈海綿竇瘺(lowflowCCF)頸動(dòng)脈海綿竇瘺的分類按病因分類9搏動(dòng)性眼球突出眼球表面血管怒張、“紅眼”血管雜音和震顫

眼外肌麻痹結(jié)膜水腫、眼瞼水腫高眼壓眼底改變、視力下降頭痛鼻出血及顱內(nèi)出血

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)10Ｂ超超聲發(fā)現(xiàn)眼上靜脈擴(kuò)張（上直肌與視神經(jīng)之間呈圓形或管狀低回聲）的同時(shí)，用探頭壓迫可見(jiàn)擴(kuò)張的血管明顯搏動(dòng)，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈可使搏動(dòng)消失。

彩色多普勒（CDI）顯示此眼上靜脈擴(kuò)張并呈動(dòng)脈頻譜，顯示出低阻力動(dòng)脈化頻譜，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定可鑒別高流瘺和低流瘺。影像學(xué)表現(xiàn)Ｂ超影像學(xué)表現(xiàn)11CT

可顯示增粗的SOV和眼外肌，有些病例可發(fā)現(xiàn)海綿竇擴(kuò)大，密度增高，強(qiáng)化后顯示更加清晰。水平位掃描呈從前內(nèi)向后外的梭形血管影，中部稍膨大冠狀面掃描表現(xiàn)為上直肌下方增粗的眼上靜脈斷面CT12T1WI和T2WI均呈流空的無(wú)信號(hào)血管影，增強(qiáng)掃描可呈明顯的血管狀強(qiáng)化水平掃描呈從前內(nèi)向后外的梭形血管影冠狀位掃描呈“淚滴狀”征象MRIT1WI和T2WI均呈流空的無(wú)信號(hào)血管影，增強(qiáng)掃描可呈明顯的13DSA

DSA血管造影是診斷CCF最可靠的方法，也稱“金標(biāo)準(zhǔn)”。選擇性動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小，并為治療提供依據(jù)。DSADSA血管造影是診斷CCF最可靠的方法，也稱“金標(biāo)14頸動(dòng)脈海綿竇瘺的鑒別診斷眼眶動(dòng)靜脈畸形甲狀腺相關(guān)性眼病Tolosa-Hunt綜合征眶尖部腫瘤眶炎性假瘤顱腦腫瘤

頸動(dòng)脈海綿竇瘺的鑒別診斷眼眶動(dòng)靜脈畸形15頸動(dòng)脈海綿竇瘺臨床特征

搏動(dòng)性眼球突出眼球表面血管怒張、“紅眼”顱內(nèi)或眶部血管雜音眼外肌麻痹結(jié)膜水腫、眼瞼水腫頸動(dòng)脈海綿竇瘺影像學(xué)特征

眼上靜脈擴(kuò)張海綿竇膨大眼外肌增粗眼球突出眼眶軟組織腫脹頸動(dòng)脈海綿竇瘺臨床特征16創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺的治療：

大多數(shù)不能自愈，如任其自然發(fā)展，將有5%-10%的病人可發(fā)生顱內(nèi)出血及大量鼻出血。顱內(nèi)雜音可使病人難以忍受。而且由于長(zhǎng)期眼眶及眼球靜脈回流受阻，會(huì)繼發(fā)眼壓升高和眶壓升高，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。由于腦供血不足的“盜血”現(xiàn)象，可能因腦及視網(wǎng)膜缺血引起腦功能及視力障礙，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)抽搐，癲癇，甚至完全失明。創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺的治療：大多數(shù)不能17治療的基本原則首選血管內(nèi)治療而不是手術(shù)，血管內(nèi)治療材料首選可脫性球囊而不是各類彈簧圈。立足于封閉瘺口，而不是阻斷或減少瘺口的血流量。力求一次手術(shù)達(dá)到最佳的治療效果。本病的自然病死率、病殘率都較低，必須術(shù)前做好腦缺血耐受試驗(yàn)（Matas試驗(yàn)）治療的基本原則首選血管內(nèi)治療而不是手術(shù)，血管內(nèi)治療材料首選可18可脫性球囊栓塞法可脫性球囊栓塞法19創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺--課件20創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺--課件21微彈簧圈栓塞法可控性微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管的發(fā)展為其他栓塞物質(zhì)的應(yīng)用提供了可能性。例如鉑金彈簧圈及液體栓塞劑。微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管配合進(jìn)入小瘺口比可脫性球囊導(dǎo)管操作簡(jiǎn)便，并且前者可以將栓塞物質(zhì)更為精確的定位于海綿竇內(nèi)靠近瘺口的地方。液體栓塞劑如NBCA和IBCA也可以和球囊或者彈簧圈配合應(yīng)用。新型的液體栓塞劑例如Onyx為治療展現(xiàn)了新的前景，但仍需臨床證實(shí)。微彈簧圈栓塞法可控性微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管的發(fā)展為其他栓塞物質(zhì)的應(yīng)用22創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺--課件23覆膜支架對(duì)于年輕或者血管較直患者還可應(yīng)用覆膜支架將瘺口封閉，從而治愈CCF且保留ICA。為了克服支架的輸送、釋放以及支架內(nèi)血栓形成問(wèn)題，支架的設(shè)計(jì)在不斷更新。支架置入成功后，架內(nèi)血栓形成是一個(gè)重要的并發(fā)癥，圍手術(shù)期使用足量的抗血小板及抗凝治療是必需的，但對(duì)于復(fù)合傷的患者不一定適合。覆膜支架對(duì)于年輕或者血管較直患者還可應(yīng)用覆膜支架將瘺口封閉，24靜脈入路如果動(dòng)脈入路治療不成功，或者靜脈的解剖更適合，可考慮靜脈入路。經(jīng)同側(cè)的頸內(nèi)靜脈和巖下竇進(jìn)入海綿竇是最常用的靜脈途徑。經(jīng)眶入路包括直接切開(kāi)眶部，在超聲引導(dǎo)下插管進(jìn)入眼上靜脈并栓塞瘺口。由于該方法較為困難及繁瑣，已基本淘汰。靜脈入路如果動(dòng)脈入路治療不成功，或者靜脈的解剖更適合，可考慮25總結(jié)創(chuàng)傷性CCF發(fā)生于海綿竇段內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈壁的撕裂，血管內(nèi)栓塞瘺口是首選的治療方法隨著導(dǎo)管技術(shù)、栓塞劑和支架的發(fā)展，這種復(fù)雜疾病可以得到安全有效的治療?？偨Y(jié)創(chuàng)傷性CCF發(fā)生于海綿竇段內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈26ThankYou!ThankYou!27

28海綿竇（cavernoussinus）定義：

是位于蝶鞍兩側(cè)硬腦膜的內(nèi)側(cè)，圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈的粗細(xì)不等的靜脈叢。相鄰的靜脈管相互粘著形成小梁樣結(jié)構(gòu)，將其腔隙分隔成許多相互交通的小腔，使之狀如海綿而得名，左右各一。海綿竇（cavernoussinus）定義：29海綿竇的位置海綿竇位于顱中窩底、蝶鞍和垂體的兩側(cè)，蝶竇外側(cè)壁的外方。海綿竇的內(nèi)容海綿竇腔內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈和展神經(jīng)通過(guò)，海綿竇外側(cè)壁的內(nèi)層中，由上而下依次排列著動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)海綿竇的交通向前經(jīng)眼上靜脈、內(nèi)眥靜脈與面靜脈相交通；經(jīng)眼下靜脈與面深部的翼靜脈叢相交通。向上經(jīng)大腦中靜脈與上矢狀竇、橫竇相交通。向后經(jīng)巖上竇與乙狀竇或橫竇相交通，經(jīng)巖下竇與乙狀竇或頸內(nèi)靜脈相交通。向下經(jīng)卵圓孔、破裂孔等處的導(dǎo)靜脈與翼靜脈叢相交通。

A.CarotidArtery頸動(dòng)脈B.TrochlearNerve滑車神經(jīng)C.MaxillaryNerve上頜神經(jīng)D.AbducensNerve外展神經(jīng)E.SphenoidSinus蝶竇F.PituitaryGland垂體

G.CavernousSinus海綿竇H.OphthalmicNerve眼神經(jīng)

I.OculomotorNerve動(dòng)眼神經(jīng)海綿竇的位置

A.CarotidArtery30創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺--課件31頸動(dòng)脈海綿竇瘺是指海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈自身或分支發(fā)生破裂，形成與海綿竇之間異常的動(dòng)靜脈溝通。頸動(dòng)脈海綿竇瘺的原發(fā)部位在顱內(nèi)，但由于眶顱靜脈的特殊關(guān)系，大多數(shù)患者癥狀和體征表現(xiàn)在眼部，如眼球突出、充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，大多數(shù)病人首診于眼科。但有時(shí)眼科醫(yī)生因經(jīng)驗(yàn)不足而誤診為炎性假瘤、甲狀腺相關(guān)眼病、結(jié)膜炎、鞏膜炎等，延誤治療，應(yīng)特別引起眼科醫(yī)生的注意。什么是頸動(dòng)脈海綿竇瘺？頸動(dòng)脈海綿竇瘺是指海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈自身或分支發(fā)生破裂，形成32發(fā)病原因頭部外傷

車禍、墜落、撞擊等間接外傷以及彈片、錐剪刺入直接外傷。自發(fā)性

頸內(nèi)、外動(dòng)脈及其分支的硬化動(dòng)脈瘤以及其他的動(dòng)脈壁病變，自發(fā)形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海綿竇。先天性

頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇間存在著胚胎動(dòng)脈或動(dòng)靜脈交通畸形出生后即可發(fā)現(xiàn)癥狀也有先天性動(dòng)脈壁薄弱，承受不起高動(dòng)脈壓，自發(fā)破裂。發(fā)病原因頭部外傷33發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性CCF最多發(fā)生于顱腦損傷引起的顱底骨折，損傷海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，但亦有少數(shù)可發(fā)生于眼眶部刺傷或彈片傷后。此外還有部分可為醫(yī)源性。在正常情況下，海綿竇接受眶內(nèi)的眼上及眼下靜脈血流，并經(jīng)巖上及巖下竇導(dǎo)出。當(dāng)動(dòng)脈與海綿竇交通時(shí)，動(dòng)脈血注于海綿竇，眼上、眼下靜脈內(nèi)血液壓力增高，其內(nèi)的血液向前逆流巖上竇和巖下竇均被纖維組織形成的腦膜所束縛，可抵抗較高的血管內(nèi)壓，不易擴(kuò)張，眶內(nèi)靜脈被松軟的脂肪體所圍繞，不能承受壓力，所以海綿竇內(nèi)的動(dòng)脈血便逆流至眼上下靜脈，使眼上、下靜脈擴(kuò)張?？魞?nèi)靜脈血回流阻力增加，引起各級(jí)靜脈擴(kuò)張，眶內(nèi)組織水腫而出現(xiàn)一系列的體征。血流方向與臨床癥狀密切相關(guān)，由于海綿竇與周圍靜脈有廣泛的交通，當(dāng)發(fā)生CCF時(shí)，動(dòng)脈血直接流入海綿竇，使竇內(nèi)的壓力增高，血流方向各不相同，不同的引流方向產(chǎn)生的臨床癥狀各異。發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性CCF最多發(fā)生于顱腦損傷引起的顱底骨折，損傷海34頸內(nèi)動(dòng)脈壁一方破裂頸內(nèi)動(dòng)脈從海綿竇穿過(guò)眼靜脈無(wú)瓣膜頸動(dòng)脈海綿竇瘺靜脈竇壓力增高眼靜脈逆向充盈，眼眶內(nèi)容腫脹頸內(nèi)動(dòng)脈壁一方破裂頸內(nèi)動(dòng)脈從海綿竇穿過(guò)眼靜脈無(wú)瓣膜頸動(dòng)脈海綿35頸動(dòng)脈海綿竇瘺的分類按病因分類外傷性（traumaticCCF）占80%以上自發(fā)性（spontaneousCCF）不足20%按癥狀的嚴(yán)重程度分類高流量頸動(dòng)脈海綿竇瘺(highflowCCF)低流量頸動(dòng)脈海綿竇瘺(lowflowCCF)頸動(dòng)脈海綿竇瘺的分類按病因分類36搏動(dòng)性眼球突出眼球表面血管怒張、“紅眼”血管雜音和震顫

眼外肌麻痹結(jié)膜水腫、眼瞼水腫高眼壓眼底改變、視力下降頭痛鼻出血及顱內(nèi)出血

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)37Ｂ超超聲發(fā)現(xiàn)眼上靜脈擴(kuò)張（上直肌與視神經(jīng)之間呈圓形或管狀低回聲）的同時(shí)，用探頭壓迫可見(jiàn)擴(kuò)張的血管明顯搏動(dòng)，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈可使搏動(dòng)消失。

彩色多普勒（CDI）顯示此眼上靜脈擴(kuò)張并呈動(dòng)脈頻譜，顯示出低阻力動(dòng)脈化頻譜，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定可鑒別高流瘺和低流瘺。影像學(xué)表現(xiàn)Ｂ超影像學(xué)表現(xiàn)38CT

可顯示增粗的SOV和眼外肌，有些病例可發(fā)現(xiàn)海綿竇擴(kuò)大，密度增高，強(qiáng)化后顯示更加清晰。水平位掃描呈從前內(nèi)向后外的梭形血管影，中部稍膨大冠狀面掃描表現(xiàn)為上直肌下方增粗的眼上靜脈斷面CT39T1WI和T2WI均呈流空的無(wú)信號(hào)血管影，增強(qiáng)掃描可呈明顯的血管狀強(qiáng)化水平掃描呈從前內(nèi)向后外的梭形血管影冠狀位掃描呈“淚滴狀”征象MRIT1WI和T2WI均呈流空的無(wú)信號(hào)血管影，增強(qiáng)掃描可呈明顯的40DSA

DSA血管造影是診斷CCF最可靠的方法，也稱“金標(biāo)準(zhǔn)”。選擇性動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈期海綿竇及眼上靜脈顯影，確定瘺口位置和大小，并為治療提供依據(jù)。DSADSA血管造影是診斷CCF最可靠的方法，也稱“金標(biāo)41頸動(dòng)脈海綿竇瘺的鑒別診斷眼眶動(dòng)靜脈畸形甲狀腺相關(guān)性眼病Tolosa-Hunt綜合征眶尖部腫瘤眶炎性假瘤顱腦腫瘤

頸動(dòng)脈海綿竇瘺的鑒別診斷眼眶動(dòng)靜脈畸形42頸動(dòng)脈海綿竇瘺臨床特征

搏動(dòng)性眼球突出眼球表面血管怒張、“紅眼”顱內(nèi)或眶部血管雜音眼外肌麻痹結(jié)膜水腫、眼瞼水腫頸動(dòng)脈海綿竇瘺影像學(xué)特征

眼上靜脈擴(kuò)張海綿竇膨大眼外肌增粗眼球突出眼眶軟組織腫脹頸動(dòng)脈海綿竇瘺臨床特征43創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺的治療：

大多數(shù)不能自愈，如任其自然發(fā)展，將有5%-10%的病人可發(fā)生顱內(nèi)出血及大量鼻出血。顱內(nèi)雜音可使病人難以忍受。而且由于長(zhǎng)期眼眶及眼球靜脈回流受阻，會(huì)繼發(fā)眼壓升高和眶壓升高，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。由于腦供血不足的“盜血”現(xiàn)象，可能因腦及視網(wǎng)膜缺血引起腦功能及視力障礙，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)抽搐，癲癇，甚至完全失明。創(chuàng)傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺的治療：大多數(shù)不能44治療的基本原則首選血管內(nèi)治療而不是手術(shù)，血管內(nèi)治療材料首選可脫性球囊而不是各類彈簧圈。立足于封閉瘺口，而不是阻斷或減少瘺口的血流量。力求一次手術(shù)達(dá)到最佳的治療效果。本病的自然病死率、病殘率都較低，必須術(shù)前做好腦缺血耐受試驗(yàn)（Matas試驗(yàn)）治療的基本原則首選血管內(nèi)治療而不是手術(shù)，血管內(nèi)治療材料首選可45可脫性球