《吳門治驗(yàn)錄》之女科證治：辨治崩漏經(jīng)驗(yàn)瑣談

《吳門治驗(yàn)錄》之女科證治：辨治崩漏經(jīng)驗(yàn)瑣談周慕丹老中醫(yī)，調(diào)治婦女病數(shù)十年，積有豐富經(jīng)驗(yàn)。其辨治崩漏，不為定論所囿，注重求實(shí)審因。常用清利濕熱、清泄氣火、補(bǔ)腎調(diào)沖等法，收效頗佳。茲將其經(jīng)驗(yàn)介紹于下：清利濕熱分內(nèi)外周老認(rèn)為濕熱是崩漏最常見的病理因素之一，且大多因外界邪毒侵人胞宮胞脈所致。他指出婦女在經(jīng)事、產(chǎn)育、手術(shù)時(shí)，御邪機(jī)制每遭破壞，病邪易于感染。其次，濕熱可由體內(nèi)自生。如勞倦，飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，濕濁下注，蘊(yùn)而化熱；或房勞暗傷肝腎，相火煎熬而成。濕熱蘊(yùn)蒸胞宮，傷及氣分為帶下，灼損血絡(luò)為崩漏。關(guān)于濕熱致崩漏，金·李東垣（《蘭室秘藏》）曾說：“因飲食勞倦，濕熱下迫，經(jīng)漏不止?！泵鞔彛ā睹t(yī)類案·崩漏》）認(rèn)為崩漏一癥“元?dú)庀孪?，人間有知之者，相火濕熱，知之者寡矣”，清代《續(xù)名醫(yī)類案》更明確指出：“婦人崩中下血，多因濕熱傷脾而致?！笨梢?，前人對(duì)濕熱病因的重要性有一定認(rèn)識(shí)，但未能探究外因及胞宮的病理關(guān)系。濕熱崩漏的臨床表現(xiàn)，多見崩漏血色深紅或紫黑、質(zhì)粘稠或夾帶濁、氣臭穢，崩漏前后帶下綿綿或赤白相兼。并伴有腹部隱痛或少腹?fàn)客?，腰骶酸重，小便熱黃，大便秘結(jié)或溏而不爽。熱甚者可伴見身熱易汗，心煩少寐，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑而數(shù)。本癥病機(jī)屬熱屬實(shí)，辨證著眼處，一是血質(zhì)稠粘而氣臭，二是帶漏兼見或交互而作。臨證時(shí)，若但見動(dòng)血失血，不知帶濁穢液隨之而下，則辨證實(shí)難中肯。至于治療方藥，周老主用清利大法，而治別內(nèi)外。喜任專藥清胞中之火，利下竅之濕，而不以炭類凝澀為務(wù)。常用銀花、黃芩、地骨皮、青黛、蒲公英、側(cè)柏葉、萆薢、滑石、茯苓、車前草、生甘草等。方中青黛重用至3~5克入煎。熱盛加白花蛇舌草、土茯苓。夾瘀見血塊多、腹痛甚，加赤芍、丹參、香附炭。若濕熱內(nèi)生，脾運(yùn)不健，見腹脹便溏、食欲不振、倦怠乏力等，上方加白術(shù)、山藥、苡仁、陳皮。若相火濕熱，灼傷腎陰，見舌紅、咽痛、五心煩熱、脈細(xì)數(shù)者，可加人玄參、天冬、桑寄生等。清化濕熱，并不礙堅(jiān)陰益陰之用。例一：廖XX，女，28歲。1978年6月12日初診。月經(jīng)異常兩載。經(jīng)事超前或一月二至，量多夾塊，質(zhì)稠粘氣臭。經(jīng)后赤白帶下綿綿，腹部隱痛，腰酸，食后作脹，面足微浮，舌質(zhì)紅、苔黃，脈象細(xì)數(shù)。此系濕熱久戀，灼傷胞脈，失血過多，耗損氣陰。治擬清利濕熱、益氣護(hù)陰。處方：黃芩10克，地骨皮15克，側(cè)柏炭15克，碧玉散25克，白術(shù)10克，枳殼6克，白花蛇舌草25克，粉萆薢12克，玄參10克，天冬10克，太子參10克，赤白芍各10克，土茯苓25克。上方出人共服五十余劑而愈，生一男孩。從此案可見濕性粘滯，欲速則不達(dá)。治宜緩進(jìn)分利，澄源清本。如但以涼血攝固，雖或能取效一時(shí)，每易復(fù)發(fā)。清泄氣火講疏柔氣火是很多婦女病的常見原因。周老指出：若氣火沖激不已，肝失藏血職司，沖脈血海不寧，亦可導(dǎo)致崩漏，此證尤以中年婦女為多。氣有余便是火，火之源本乎郁?；蚧颊咚伢w臟氣偏勝，如肝陰肝血不足，陽用有余；或五志過動(dòng)，悉從火化；或因他病而致郁生火；更兼偏嗜辛熱、煩勞張陽等誘因，即可引動(dòng)觸發(fā)。為病始多實(shí)火，動(dòng)血灼陰，來勢(shì)洶涌急迫，待血去而陰液難復(fù)，絡(luò)傷不靜，又多虛火。且火動(dòng)而郁未必除，故臨床上多見本虛標(biāo)實(shí)、氣血同病之證。周老認(rèn)為本證氣郁陰傷互為因果，其孰輕孰重，當(dāng)審證的確，以免錯(cuò)謬。本證臨床表現(xiàn)，可見崩漏暴驟，血量較多，血色殷紅，頭額脹痛，口干苦，舌紅脈弦數(shù)。并可伴見面紅、煩躁、苔黃等癥。火動(dòng)傷陰，每兼見手足心熱、目眩干澀、烘熱時(shí)起、腰酸、便結(jié)癥狀。氣火崩漏屬于實(shí)熱者，須與濕熱所致者鑒別。后者血量中等，漏多于崩，血稠氣臭伴帶濁；前者血量多而勢(shì)急，色紅質(zhì)不粘，無甚臭氣。治療氣火所致崩漏，周老以涼肝清熱為主，在具體情況下，酌選疏肝理氣與柔肝涵木之品。常用黃芩、丹皮、夏枯草、山梔、地榆、側(cè)柏葉等為首選。氣郁者，實(shí)證見脘腹脹痛不適、胸悶乳脹、噯氣、泛酸等，可加青皮、川楝子、橘葉、左金丸、竹茹等破氣達(dá)郁；虛者木橫犯土，脾胃不健，用藥可參入培土運(yùn)中，如陳皮、白術(shù)等，以免疏泄太過之累。若屬陰傷，則分虛陽虛火，藥雖多以柔涵，仍宜配入舒肝解郁。虛火可酌選生地、玄參、二至丸、白芍、知母、川黃柏等；夾肝陽上亢，見頭暈?zāi)繚?、耳鳴，加石決明、鉤藤、白蒺藜兼以平潛。例二：趙XX，女，51歲。1980年11月13日初診。經(jīng)亂年余，先期量多如崩，繼漏一月未止。血色紫紅夾塊，頭昏口干，胸悶嘆息，寐則夢(mèng)多，面黃無華。此屬氣火沖逆，血去陰傷氣耗。治以平肝降火法中，參以益氣養(yǎng)陰。處方：炒丹皮10克，淮山藥10克，黃芩10克，玄參10克，太子參10克，熟女貞子15克，墨旱蓮10克，茯神10克，側(cè)柏炭10克，橘葉5克，白芍10克，黛燈芯3克。十劑。其后，該病員來院告謝，述藥盡崩漏即止，經(jīng)期漸正，量亦減少。乃囑服六味地黃丸、白參須善后。本病例雖屬肝火，火因崩下，已轉(zhuǎn)虛象，服藥十劑見效，以虛實(shí)兼治建功。補(bǔ)腎固沖知常變腎虛崩漏，各家論述頗多。周老認(rèn)為本證多見于久崩久漏，為虛證中難治證型，以青春期及更年期患者的比例較高。因青春期天癸始至，沖任始通，奇脈盈虛未臻常度；更年期天癸將竭，奇脈空匱，沖任通攝乏權(quán)；若腎氣虛衰較甚，則有失提掣、煦麗奇脈之職，以致崩中漏下。原發(fā)者每延時(shí)失治，繼發(fā)者多幾經(jīng)反復(fù)。故本證病機(jī)特點(diǎn)為虛而失衡。虛者可因血去氣傷而兼氣陰兩虧，失衡不特臟氣乖逆，或可伴有濕熱、血瘀等邪。周老常說：“腎虛崩漏，須知常達(dá)變，細(xì)加推敲。”一般腎虛崩漏，可見崩漏日久，頭暈耳鳴，腰足酸軟等癥。青春期初潮較晚，更年期素質(zhì)較弱或產(chǎn)育過頻。陰虛者，血色殷紅，量少，少寐，烘熱時(shí)起，陽虛者，血色淡，畏寒自汗。治以補(bǔ)腎固沖，陰虛用六味地黃丸加龜板、阿膠、玄參之類以滋涵潛攝，陽虛用右歸丸加補(bǔ)骨脂、巴戟肉、黨參以溫下扶中。周老調(diào)治腎虛變證，指出諸法合用，才能切合病機(jī)。腎虛崩漏常見變證有二：（1）腎虛脾弱肝陽上擾：見頭暈，少寐，夢(mèng)多，面足浮腫，自汗或盜汗，形寒畏冷或時(shí)作寒熱，漏下血色不鮮，舌質(zhì)淡紅、苔白，或舌尖口唇殷紅。治以補(bǔ)腎、斂肝、扶脾、調(diào)沖。用藥選生地、阿膠、制附片、花龍骨齒、烏賊骨、荊芥穗、黃芪、黨參、茯苓、天麻、鉤藤、知母。（2）腎虛肝旺濁熱阻中：證見崩漏淋漓，頭昏心煩，口苦痰多，中脘痞悶，腰酸膝弱，目暗干澀，崩下紅白，漏色淡紫。法取益腎運(yùn)脾，苦辛降濁，兼以平肝。但溫燥、滋膩、金石重鎮(zhèn)之品，俱當(dāng)慎用。藥用制附片、桑寄生、潼刺蒺藜、川黃連、姜半夏、陳皮、茯苓、天麻、鉤藤、蒲黃、荊芥穗、竹茹等。例三，章XX，女，42歲。1983年3月18日初診。始漏后崩，崩緩而淋漓不盡，或夾紫塊而下，已三月余。面足浮腫，腰酸較甚，頭昏寐差，納少脘痞。舌淡、苔白根膩，脈來細(xì)軟。此乃腎中陰陽俱虧，肝脾營(yíng)氣郁滯。擬三臟同調(diào)，固本止漏法。處方：制附片3克，大生地炭15克，潼刺蒺藜各6克，肥知母6克，川斷肉12克，炙烏賊骨10克，煨天麻5克，赤白茯苓各10克，炒黑丹參10克，香附炭6克，荊芥炭5克，炒陳皮6克，焦神曲10克，瓜萎皮10克。三劑。二診（3月22日）：藥后諸恙遞減，根苔漸化，脈亦稍振，從前法再進(jìn)。原方去瓜蔞皮、焦神曲，加女貞子15克。續(xù)服五劑。此后，漏下量少無塊，更進(jìn)十五劑而獲痊。臨床上，崩漏病因病理有時(shí)撲朔迷離，很難辨別。周老強(qiáng)調(diào)從實(shí)審證，常對(duì)脾虛、血熱等，持慎重態(tài)度。例如：崩漏失血過多，每呈一派脾虛氣弱征象，有面黃無華、神疲、食減等癥，易誤認(rèn)脾不統(tǒng)血，而事益氣兜澀，以致暫止其血而