休克的分類及搶救培訓(xùn)課件

休克的分類及搶救休克的分類及搶救1第一節(jié)概述第二節(jié)休克的分類與特點(diǎn)第三節(jié)休克的病理生理變化第四節(jié)休克的發(fā)展過程第五節(jié)休克的臨床表現(xiàn)第六節(jié)休克的治療原則第七節(jié)休克的搶救流程第八節(jié)休克的護(hù)理措施2休克的分類及搶救第一節(jié)概述2休克的分類及搶救2

休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此，休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。第一節(jié)概述休克的概念3休克的分類及搶救休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的3休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件4休克的分類及搶救休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)4休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休克5休克的分類及搶救休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休55第二節(jié)休克的分類與特點(diǎn)休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源必性休克和過敏性休克五類。6休克的分類及搶救第二節(jié)休克的分類與特點(diǎn)休克分為低血容量休克，感染性休克，6一低血容量休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。（二）大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液?jiǎn)适?。（三）脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因?yàn)槌鲅?，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。7休克的分類及搶救一低血容量休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破7二感染性休克

（又稱中毒性休克）

8休克的分類及搶救二感染性休克

（又稱中毒性休克）8休克的分類及搶救8由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。臨床上按其血液動(dòng)力學(xué)改變分為低排高阻型（低動(dòng)力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）和高排低阻型（高動(dòng)力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張）兩類型。低排高阻型休克在血液動(dòng)力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點(diǎn)是血壓接近正?；蚵缘?，心輸出量接近正常或略高，外周總阻力降低，中心靜脈壓接近正常或更高，動(dòng)靜脈血氧分壓差縮小等。

9休克的分類及搶救由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等9三

心源性休克由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。10休克的分類及搶救三心源性休克由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞10四

神經(jīng)源性休克

由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對(duì)不足所致。11休克的分類及搶救四

神經(jīng)源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等11五

過敏性休克

某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。外科常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。12休克的分類及搶救五

過敏性休克某些物質(zhì)和藥物、異體蛋12

休克時(shí)微循環(huán)的變化，大致可分為三期微循環(huán)缺血期微循環(huán)淤血期微循環(huán)凝血期三、休克的病理生理變化13休克的分類及搶救三、休克的病理生理變化13休克的分類及搶救13

（一）微循環(huán)缺血期（缺血性缺氧期）此期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：①微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，微循環(huán)灌流量急劇減少，壓力降低；②微靜脈和小靜脈對(duì)兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕；③動(dòng)靜脈吻合支可能有不同程度的開放，血液從微動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)靜脈吻合支直接流入小靜脈。14休克的分類及搶救14休克的分類及搶救1415休克的分類及搶救15休克的分類及搶救15

（二）微循環(huán)淤血期（淤血性缺氧期）此期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：①后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張（因局部酸中毒，對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低），毛細(xì)血管大量開放，有的呈不規(guī)側(cè)囊形擴(kuò)張（微血池形成），而使微循環(huán)容積擴(kuò)大；②微靜脈和小靜脈對(duì)局部酸中毒耐受性較大，兒茶酚胺仍能使其收縮（組織胺還能使肝、肺等微靜脈和小靜脈收縮），毛細(xì)血管后阻力增加，而使微循環(huán)血流緩慢；③微血管壁通透性升高，血漿滲出，血流淤滯；16休克的分類及搶救16休克的分類及搶救16④由于血液濃縮，血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，白細(xì)胞嵌塞，血小板粘附和聚集等血液流變學(xué)的改變，可使微循環(huán)血流變慢甚至停止。⑤由于微循環(huán)淤血，壓力升高，進(jìn)入微循環(huán)的動(dòng)脈血更少（此時(shí)小動(dòng)脈和微動(dòng)脈因交感神經(jīng)作用仍處于收縮狀態(tài)）。由于大量血液淤積在微循環(huán)內(nèi)，回心血量減少，使心輸出量進(jìn)一步降低，加重休克的發(fā)展。17休克的分類及搶救④由于血液濃縮，血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，白細(xì)胞嵌塞，血小17（三）微循環(huán)凝血期（播散性血管內(nèi)凝血）其特點(diǎn)是：在微循環(huán)淤血的基礎(chǔ)上，于微循環(huán)內(nèi)（特別是毛細(xì)血管靜脈端、微靜脈、小靜脈）有纖維蛋白性血栓形成，并常有局灶性或彌漫性出血；組織細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變性壞死。18休克的分類及搶救18休克的分類及搶救1819休克的分類及搶救19休克的分類及搶救19第四節(jié)休克的發(fā)展過程根據(jù)休克病情的發(fā)展過程，將休克分為三期。20休克的分類及搶救第四節(jié)休克的發(fā)展過程根據(jù)休克病情的發(fā)展過程，將休克分為三期20一休克早期(輕度)

持續(xù)時(shí)間較短，病人表現(xiàn)為興奮或煩躁不安、面包蒼白、皮膚濕冷、心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、收縮壓正?；蛏愿撸鎻垑荷?，故脈壓差縮小，呼吸加快，尿量減少等。脈壓差縮小是血壓下降的先兆，對(duì)診斷甲期休克很有意義，應(yīng)子重視。

21休克的分類及搶救一休克早期(輕度)持續(xù)時(shí)間較短，21二休克期(中度)

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，典型表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚紫紹。呼吸急促、四肢頒冷、淺靜脈下陷、少尿或無尿，血壓下降，脈壓差更小。

22休克的分類及搶救二休克期(中度)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，典22三休克晚期(重度)

病情惡化，發(fā)生于心、肺、腎等器官功能衰竭為本期待征。病人昏迷、無脈搏、無血壓、無尿、全身廣泛出血傾向，缺氧難以糾正。

23休克的分類及搶救三休克晚期(重度)病情惡化，發(fā)生23第五節(jié)休克的臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)休克時(shí)應(yīng)注意病人的神志，皮膚黏膜的色澤和溫度、血壓、脈搏、體溫、尿量等。24休克的分類及搶救第五節(jié)休克的臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)休克時(shí)應(yīng)注意病人的神志，皮膚黏膜的24一休克早期機(jī)體對(duì)休克的代償，相當(dāng)于微循環(huán)的痙攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動(dòng)不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升高脈壓差變小、尿量正?；驕p少。如在此期給予診斷及抗休克治療，休克癥狀可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。

25休克的分類及搶救一休克早期機(jī)體對(duì)休克的代償，相當(dāng)于微循環(huán)25二休克期

機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、感覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減小或無尿，并可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒。26休克的分類及搶救二休克期機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，精26三休克晚期

病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。27休克的分類及搶救三休克晚期病人神志不清、無脈搏、無27第六節(jié)休克的治療原則無論哪種休克，都有循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙和不同程度的體液代謝紊亂，因此治療休克時(shí)應(yīng)按如下原則處理。28休克的分類及搶救第六節(jié)休克的治療原則無論哪種休克，都有循環(huán)血量不足，微循28一擴(kuò)容這是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必須及時(shí)、快速、足量地補(bǔ)充血容量。29休克的分類及搶救一擴(kuò)容這是抗休克最基本也是最首要的措施29（一）擴(kuò)充血容量

一般采用兩條靜脈通道，一條通道保證擴(kuò)容的需要，予以快速輸液；另一路則保證各種藥物按時(shí)輸入，但要注意藥物的配伍，詳細(xì)記錄給藥種類、濃度、時(shí)間、反應(yīng)等。30休克的分類及搶救（一）擴(kuò)充血容量一般采用兩條靜脈通道，30休克的分類及搶救培訓(xùn)課件31二積極處理原發(fā)疾病

外科治療休克的重要措施是積極地、適時(shí)地處理原發(fā)疾病，這是抗休克治療的根本措施。但處理原發(fā)疾病應(yīng)在有效擴(kuò)容的同時(shí)積極準(zhǔn)備和治療。如由于腹膜炎引起的休克，應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上迅速引流腹腔，減少細(xì)菌及毒素；腸壞死、中毒性休克時(shí)在搶救休克同時(shí)迅速開腹切除壞死腸管，解除原發(fā)疾病。切忌因長(zhǎng)時(shí)間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的搶救和治療。32休克的分類及搶救二積極處理原發(fā)疾病外科治療休克的重要32三糾正酸堿平衡失調(diào)

休克時(shí)由于微循環(huán)障礙組織缺氧，產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物，在休克早期積極擴(kuò)容改善微循環(huán)障礙情況下，一般酸中毒較易糾正。但重度休克時(shí)酸性產(chǎn)物堆積結(jié)果機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即輸入5％碳酸氫鈉，具體劑量應(yīng)視酸中毒程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來確定。33休克的分類及搶救三糾正酸堿平衡失調(diào)休克時(shí)由于微循環(huán)障礙33四應(yīng)用血管活性藥物

血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類。其中一類為升壓藥物。這類藥物為血管收縮劑，常用的有間羥胺、去甲腎上腺素，該類藥除過敏性休克、神經(jīng)性休克外，休克早期不用。另一類為血管擴(kuò)張藥常用的為小劑量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，該類藥要在擴(kuò)容完成之后應(yīng)用。具體何時(shí)應(yīng)用血管收縮藥，何時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥應(yīng)視病情發(fā)展而定。34休克的分類及搶救四應(yīng)用血管活性藥物血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類。34休34

一般擴(kuò)容后，血壓仍低于8.0kPa（60mmHg），可應(yīng)用血管收縮藥，但擴(kuò)容后血壓能維持在12kPa（90mmHg）以上時(shí)可適應(yīng)用一些血管擴(kuò)張藥物。有心衰時(shí)可應(yīng)用一些強(qiáng)心藥物，以增加心肌收縮力和增加心搏出量。常用中劑量多巴胺、西地蘭等。

35休克的分類及搶救一般擴(kuò)容后，血壓仍低于8.0kPa（60mmHg），35第七節(jié)休克的搶救流程臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30136休克的分類及搶救第七節(jié)休克的搶救流程臥床休息，頭低位。開放氣道并保362初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min

經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg/（kg·min）收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min

糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注37休克的分類及搶救2初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：37休37

評(píng)估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常心電圖、心肌標(biāo)志物異常338休克的分類及搶救評(píng)估休克情況：338休克的分類及搶救38病因診斷及治療心源性休克低血容量性休克膿毒性休克過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性休克456789糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：多巴胺5～20μg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療糾正酸中毒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：新鮮冷凍血漿15～20ml/kg。維持凝血時(shí)間在正常的1.5～2倍，輸血小板維持在（50～100）×109/L可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動(dòng)脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動(dòng)過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診見框1～210111239休克的分類及搶救病因診斷及治療心源性休克低血容量性休克膿毒性休克過敏性休克（39第八節(jié)休克的護(hù)理措施

休克的護(hù)理措施包括補(bǔ)充血容量，改善組織灌注等等，具體護(hù)理措施請(qǐng)看以下詳細(xì)講解。40休克的分類及搶救第八節(jié)休克的護(hù)理措施休克的護(hù)理措施包括補(bǔ)充血容量，改40一補(bǔ)充血容量

（1）建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。如靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。（2）合理補(bǔ)液：一般先快速輸入晶體液后輸膠體液。參考中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液關(guān)系。（3）記錄出入量。（4）嚴(yán)密觀察病情變化：每15~30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征。

CVpbp原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)41休克的分類及搶救一補(bǔ)充血容量（1）建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈41二改善組織灌注

（1）休克體位：病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可增加回心血量。（2）使用抗休克褲。（3）應(yīng)用血管活性藥物：使用時(shí)從低濃度、慢速度開始，控制滴速，嚴(yán)防藥物外滲。42休克的分類及搶救二改善組織灌注（1）休克體位：病人頭和軀干抬高20°42三遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑（1）觀察呼吸形態(tài)。（2）避免誤吸、窒息。（3）協(xié)助病人咳嗽、咳痰，病情許可時(shí)，每2小時(shí)翻身、拍背1次。四保持呼吸道通暢

43休克的分類及搶救三遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑（1）觀察呼吸形態(tài)。四保持呼吸43預(yù)防感染

嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

（1）密切觀察體溫變化。（2）保暖忌加溫。（3）庫存血的復(fù)溫。（4）高熱時(shí)降溫。六調(diào)節(jié)體溫

七預(yù)防意外損傷

44休克的分類及搶救預(yù)防感染

嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素（1）密切觀察44Thankyou!45休克的分類及搶救Thankyou!45休克的分類及搶救45休克的分類及搶救休克的分類及搶救46第一節(jié)概述第二節(jié)休克的分類與特點(diǎn)第三節(jié)休克的病理生理變化第四節(jié)休克的發(fā)展過程第五節(jié)休克的臨床表現(xiàn)第六節(jié)休克的治療原則第七節(jié)休克的搶救流程第八節(jié)休克的護(hù)理措施47休克的分類及搶救第一節(jié)概述2休克的分類及搶救47

休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此，休克本身不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€(gè)共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。第一節(jié)概述休克的概念48休克的分類及搶救休克是指機(jī)體在各種致病因素侵襲下引起的48休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件49休克的分類及搶救休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)49休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休克50休克的分類及搶救休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量心泵功能障礙血管容量休550第二節(jié)休克的分類與特點(diǎn)休克分為低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源必性休克和過敏性休克五類。51休克的分類及搶救第二節(jié)休克的分類與特點(diǎn)休克分為低血容量休克，感染性休克，51一低血容量休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。（二）大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液?jiǎn)适?。（三）脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因?yàn)槌鲅?，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。52休克的分類及搶救一低血容量休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破52二感染性休克

（又稱中毒性休克）

53休克的分類及搶救二感染性休克

（又稱中毒性休克）8休克的分類及搶救53由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。臨床上按其血液動(dòng)力學(xué)改變分為低排高阻型（低動(dòng)力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）和高排低阻型（高動(dòng)力型、心輸出量增加，周圍血管擴(kuò)張）兩類型。低排高阻型休克在血液動(dòng)力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特點(diǎn)是血壓接近正常或略低，心輸出量接近正?；蚵愿?，外周總阻力降低，中心靜脈壓接近正?；蚋?，動(dòng)靜脈血氧分壓差縮小等。

54休克的分類及搶救由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等54三

心源性休克由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。55休克的分類及搶救三心源性休克由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞55四

神經(jīng)源性休克

由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射性血管擴(kuò)張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對(duì)不足所致。56休克的分類及搶救四

神經(jīng)源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等56五

過敏性休克

某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴(kuò)張，引起休克。外科常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。57休克的分類及搶救五

過敏性休克某些物質(zhì)和藥物、異體蛋57

休克時(shí)微循環(huán)的變化，大致可分為三期微循環(huán)缺血期微循環(huán)淤血期微循環(huán)凝血期三、休克的病理生理變化58休克的分類及搶救三、休克的病理生理變化13休克的分類及搶救58

（一）微循環(huán)缺血期（缺血性缺氧期）此期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：①微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，微循環(huán)灌流量急劇減少，壓力降低；②微靜脈和小靜脈對(duì)兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕；③動(dòng)靜脈吻合支可能有不同程度的開放，血液從微動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)靜脈吻合支直接流入小靜脈。59休克的分類及搶救14休克的分類及搶救5960休克的分類及搶救15休克的分類及搶救60

（二）微循環(huán)淤血期（淤血性缺氧期）此期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：①后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張（因局部酸中毒，對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低），毛細(xì)血管大量開放，有的呈不規(guī)側(cè)囊形擴(kuò)張（微血池形成），而使微循環(huán)容積擴(kuò)大；②微靜脈和小靜脈對(duì)局部酸中毒耐受性較大，兒茶酚胺仍能使其收縮（組織胺還能使肝、肺等微靜脈和小靜脈收縮），毛細(xì)血管后阻力增加，而使微循環(huán)血流緩慢；③微血管壁通透性升高，血漿滲出，血流淤滯；61休克的分類及搶救16休克的分類及搶救61④由于血液濃縮，血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，白細(xì)胞嵌塞，血小板粘附和聚集等血液流變學(xué)的改變，可使微循環(huán)血流變慢甚至停止。⑤由于微循環(huán)淤血，壓力升高，進(jìn)入微循環(huán)的動(dòng)脈血更少（此時(shí)小動(dòng)脈和微動(dòng)脈因交感神經(jīng)作用仍處于收縮狀態(tài)）。由于大量血液淤積在微循環(huán)內(nèi)，回心血量減少，使心輸出量進(jìn)一步降低，加重休克的發(fā)展。62休克的分類及搶救④由于血液濃縮，血細(xì)胞壓積增大，紅細(xì)胞聚集，白細(xì)胞嵌塞，血小62（三）微循環(huán)凝血期（播散性血管內(nèi)凝血）其特點(diǎn)是：在微循環(huán)淤血的基礎(chǔ)上，于微循環(huán)內(nèi)（特別是毛細(xì)血管靜脈端、微靜脈、小靜脈）有纖維蛋白性血栓形成，并常有局灶性或彌漫性出血；組織細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生變性壞死。63休克的分類及搶救18休克的分類及搶救6364休克的分類及搶救19休克的分類及搶救64第四節(jié)休克的發(fā)展過程根據(jù)休克病情的發(fā)展過程，將休克分為三期。65休克的分類及搶救第四節(jié)休克的發(fā)展過程根據(jù)休克病情的發(fā)展過程，將休克分為三期65一休克早期(輕度)

持續(xù)時(shí)間較短，病人表現(xiàn)為興奮或煩躁不安、面包蒼白、皮膚濕冷、心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、收縮壓正常或稍高，舒張壓升高，故脈壓差縮小，呼吸加快，尿量減少等。脈壓差縮小是血壓下降的先兆，對(duì)診斷甲期休克很有意義，應(yīng)子重視。

66休克的分類及搶救一休克早期(輕度)持續(xù)時(shí)間較短，66二休克期(中度)

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，典型表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚紫紹。呼吸急促、四肢頒冷、淺靜脈下陷、少尿或無尿，血壓下降，脈壓差更小。

67休克的分類及搶救二休克期(中度)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，典67三休克晚期(重度)

病情惡化，發(fā)生于心、肺、腎等器官功能衰竭為本期待征。病人昏迷、無脈搏、無血壓、無尿、全身廣泛出血傾向，缺氧難以糾正。

68休克的分類及搶救三休克晚期(重度)病情惡化，發(fā)生68第五節(jié)休克的臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)休克時(shí)應(yīng)注意病人的神志，皮膚黏膜的色澤和溫度、血壓、脈搏、體溫、尿量等。69休克的分類及搶救第五節(jié)休克的臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)休克時(shí)應(yīng)注意病人的神志，皮膚黏膜的69一休克早期機(jī)體對(duì)休克的代償，相當(dāng)于微循環(huán)的痙攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動(dòng)不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升高脈壓差變小、尿量正?；驕p少。如在此期給予診斷及抗休克治療，休克癥狀可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。

70休克的分類及搶救一休克早期機(jī)體對(duì)休克的代償，相當(dāng)于微循環(huán)70二休克期

機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、感覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減小或無尿，并可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒。71休克的分類及搶救二休克期機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，精71三休克晚期

病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。72休克的分類及搶救三休克晚期病人神志不清、無脈搏、無72第六節(jié)休克的治療原則無論哪種休克，都有循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙和不同程度的體液代謝紊亂，因此治療休克時(shí)應(yīng)按如下原則處理。73休克的分類及搶救第六節(jié)休克的治療原則無論哪種休克，都有循環(huán)血量不足，微循73一擴(kuò)容這是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必須及時(shí)、快速、足量地補(bǔ)充血容量。74休克的分類及搶救一擴(kuò)容這是抗休克最基本也是最首要的措施74（一）擴(kuò)充血容量

一般采用兩條靜脈通道，一條通道保證擴(kuò)容的需要，予以快速輸液；另一路則保證各種藥物按時(shí)輸入，但要注意藥物的配伍，詳細(xì)記錄給藥種類、濃度、時(shí)間、反應(yīng)等。75休克的分類及搶救（一）擴(kuò)充血容量一般采用兩條靜脈通道，75休克的分類及搶救培訓(xùn)課件76二積極處理原發(fā)疾病

外科治療休克的重要措施是積極地、適時(shí)地處理原發(fā)疾病，這是抗休克治療的根本措施。但處理原發(fā)疾病應(yīng)在有效擴(kuò)容的同時(shí)積極準(zhǔn)備和治療。如由于腹膜炎引起的休克，應(yīng)在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上迅速引流腹腔，減少細(xì)菌及毒素；腸壞死、中毒性休克時(shí)在搶救休克同時(shí)迅速開腹切除壞死腸管，解除原發(fā)疾病。切忌因長(zhǎng)時(shí)間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的搶救和治療。77休克的分類及搶救二積極處理原發(fā)疾病外科治療休克的重要77三糾正酸堿平衡失調(diào)

休克時(shí)由于微循環(huán)障礙組織缺氧，產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物，在休克早期積極擴(kuò)容改善微循環(huán)障礙情況下，一般酸中毒較易糾正。但重度休克時(shí)酸性產(chǎn)物堆積結(jié)果機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即輸入5％碳酸氫鈉，具體劑量應(yīng)視酸中毒程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來確定。78休克的分類及搶救三糾正酸堿平衡失調(diào)休克時(shí)由于微循環(huán)障礙78四應(yīng)用血管活性藥物

血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類。其中一類為升壓藥物。這類藥物為血管收縮劑，常用的有間羥胺、去甲腎上腺素，該類藥除過敏性休克、神經(jīng)性休克外，休克早期不用。另一類為血管擴(kuò)張藥常用的為小劑量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，該類藥要在擴(kuò)容完成之后應(yīng)用。具體何時(shí)應(yīng)用血管收縮藥，何時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥應(yīng)視病情發(fā)展而定。79休克的分類及搶救四應(yīng)用血管活性藥物血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類。34休79

一般擴(kuò)容后，血壓仍低于8.0kPa（60mmHg），可應(yīng)用血管收縮藥，但擴(kuò)容后血壓能維持在12kPa（90mmHg）以上時(shí)可適應(yīng)用一些血管擴(kuò)張藥物。有心衰時(shí)可應(yīng)用一些強(qiáng)心藥物，以增加心肌收縮力和增加心搏出量。常用中劑量多巴胺、西地蘭等。

80休克的分類及搶救一般擴(kuò)容后，血壓仍低于8.0kPa（60mmHg），80第七節(jié)休克的搶救流程臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30181休克的分類及搶救第七節(jié)休克的搶救流程臥床休息，頭低位。開放氣道并保812初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min

經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg/（kg·min）收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min

糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注82休克的分類及搶救2初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：37休82

評(píng)估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常心電圖、心肌標(biāo)志物異常383休克的分類及搶救評(píng)估休克情況：338休克的分類及搶救83病因診斷及治療心源性休克低血容量性休克膿毒性休克過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性休克456789糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸