外陰腫瘤教案

河北聯(lián)合大學(xué)教案教學(xué)部門：臨床醫(yī)學(xué)院教研室：婦產(chǎn)科教師姓名：韓萍專業(yè)技術(shù)職稱：教授課程名稱：婦產(chǎn)科學(xué)授課學(xué)期：2014～2015學(xué)年秋季學(xué)期教案首頁(yè)課程名稱中文婦產(chǎn)科學(xué)英文GynecologyandObstetrics授課對(duì)象2011級(jí)臨床專業(yè)層次課時(shí)1學(xué)時(shí)授課周節(jié)第10教學(xué)周周第大節(jié)上課教室授課章節(jié)第二十八章外陰腫瘤教學(xué)目標(biāo)與要求教學(xué)目標(biāo)：1.1了解外陰良性腫瘤。1.2了解外陰上皮內(nèi)瘤變的病因、病理學(xué)診斷和分級(jí)。1.3熟悉外陰上皮內(nèi)瘤變的診斷和治療原則。1.4熟悉外陰癌發(fā)病相關(guān)因素。1.5掌握外陰癌的病理類型及特點(diǎn)。1.6掌握外陰癌的轉(zhuǎn)移途徑。1.7掌握外陰癌分期、臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。1.8了解外陰惡性黑色素瘤及外陰基底細(xì)胞癌。教學(xué)要求：通過(guò)觀看大體和病理圖片，復(fù)習(xí)典型病例，使學(xué)生了解各種輔助檢查方法的適應(yīng)癥、檢查時(shí)間和注意點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：1、外陰上皮內(nèi)瘤變的病理學(xué)診斷、分級(jí)、診斷和治療原則。2、外陰癌分期、臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。教學(xué)難點(diǎn)：外陰癌的病理類型及特點(diǎn)。教學(xué)方法與手段【教學(xué)方法】包括講授法【教學(xué)手段】幻燈【圍繞以學(xué)生為中心，體現(xiàn)以學(xué)生為本的教學(xué)理念】【具體說(shuō)明對(duì)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容的處理方法】【所采用的方法與手段要在正文的授課內(nèi)容中有所體現(xiàn)】教材與教具教材：教具：課件、多媒體等設(shè)施或器械專業(yè)詞匯【要求中英對(duì)照】外陰上皮內(nèi)瘤樣病變(vulvaintraepithelialneoplasia，VIN)，外陰鱗狀細(xì)胞癌(vulvarsquamouscellcarcinoma)，外陰惡性黑色素瘤(vulvarmelanoma)，外陰基底細(xì)胞癌(vularbasalcellcarcinoma)教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間分配引言部分：外陰腫瘤簡(jiǎn)單概括2分鐘基本部分：外陰良性腫瘤10分鐘外陰上皮內(nèi)瘤變15分鐘第三節(jié)外陰惡性腫瘤20分鐘結(jié)束部分：3分鐘總結(jié)課程重點(diǎn)，布置作業(yè)授課內(nèi)容目的教法時(shí)間注解【引言】外陰腫瘤包括大小陰唇、陰蒂、陰阜、前庭、會(huì)陰、尿道口等處的腫瘤因外陰位于體表，腫瘤易于較早發(fā)現(xiàn)，有利于采取有效防治措施。第一節(jié)外陰良性腫瘤外陰良性腫瘤較少見，主要有平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、乳頭瘤、汗腺瘤等。神經(jīng)纖維瘤、淋巴管瘤、血管瘤等更少見。一、乳頭瘤乳頭瘤(vulvarpapillomatosis):常見于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女。為單個(gè)腫塊，多發(fā)生于陰唇。表面見多數(shù)小乳頭狀突起，覆有油脂性物質(zhì)，呈指狀，突出于皮膚表面，其大小由數(shù)毫米至數(shù)厘米。太乳頭瘤表面因反復(fù)摩擦可破潰、出血、感染。鏡下見指狀疏松纖維基質(zhì)，其上有增生的鱗壯上度覆蓋。表皮增厚以棘細(xì)胞層和基底細(xì)胞層為主。2％一3％有惡變傾向．應(yīng)手術(shù)切除。術(shù)時(shí)作冰凍切片．若證實(shí)有惡變，應(yīng)作較廣泛的外陰切除。二、汗腺瘤(hidradenoma)汗腺瘤常見于青春期后，比較少見。由汗腺上皮增生而成。生長(zhǎng)緩慢，直徑為1—2c三、纖維瘤纖維瘤(fibroma)是最常見的外陰良性腫瘤。由纖維母細(xì)胞增生而成。多見于大陰唇。初起為硬的皮下結(jié)節(jié)，繼而可增大，形成有蒂的硬的實(shí)性塊物，大小不一，表面可有潰瘍和壞死。其切面為致密、灰白色纖維結(jié)構(gòu)。鏡下見波浪狀或相互盤繞的膠質(zhì)束和纖維母細(xì)胞。腫瘤惡變少，治療原則為沿腫瘤根部切除。四、平滑肌瘤平滑肌瘤(leiomyoma)來(lái)源于外陰平滑肌、毛囊立毛肌或血管平滑肌。多發(fā)生在生育年齡，主要發(fā)生在大陰唇、陰蒂及小陰唇。呈有蒂或突出于皮膚表面，形成貢硬、表面光滑的塊物。鏡下見平滑肌細(xì)胞排列成束狀，與膠原纖維柬縱橫交錯(cuò)或形成漩渦狀結(jié)構(gòu)，常伴退行性變。治療原則為有蒂肌瘤局部切除或深部肌瘤摘除第二節(jié)外陰上皮內(nèi)瘤變外陰上皮內(nèi)瘤樣病變(vulvaintraepithelialneoplasia，VIN)是一組外陰病變的病理學(xué)診斷名稱。包括外陰鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變和外陰非鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變(Peget’s病和非浸潤(rùn)性黑色素細(xì)胞瘤)，多見于45歲左右婦女。近年VIN發(fā)生率有所增加。VIN很少發(fā)展為提潤(rùn)癌，但60歲以上或伴有免疫抑制的年輕患者可能轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)癌?！静∫颉坎煌耆宄，F(xiàn)代分子學(xué)技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)80％VIN伴有HPV(16型)感染。細(xì)胞病理學(xué)變化包括病毒蛋白在細(xì)胞核周形成暈圈、細(xì)胞膜增厚以及核融合。這些改變多發(fā)生在病變的表層細(xì)胞。其他的危險(xiǎn)因素有性病、肛門一生殖道瘤樣病變、免疫抑制以及吸煙?！静±硖卣骷胺诸悺可掀觾?nèi)細(xì)胞分化不良、核異常及核分裂象增加。病變始于基底層，嚴(yán)重時(shí)向上擴(kuò)展甚至占據(jù)上皮全層。2004年國(guó)際外陰疾病研究協(xié)會(huì)（ISSVD）對(duì)VIN的定義進(jìn)行了修正，，認(rèn)為VINI主要是HPV感染的反應(yīng)型改變，VIN僅指高級(jí)別的VIN病變（II-III）。分為普通型，疣型，基底細(xì)胞型，混合型，分化型，和未分化型。【臨床表現(xiàn)】V1N的癥狀無(wú)特異性，與外陰營(yíng)養(yǎng)不良一樣，主要為瘙癢、皮膚破損、燒灼感、潰瘍等。體征有時(shí)表現(xiàn)為丘疹或斑點(diǎn)，單個(gè)或多個(gè)，融合或分散，灰白或粉紅色；少數(shù)為略高出表面的色素沉著。【診斷和鑒別診斷】1．活組織病理檢查對(duì)任何可疑病變應(yīng)作多點(diǎn)活組織檢查。為排除浸潤(rùn)癌，取材時(shí)需根據(jù)病灶情況決定取材深度，一般不需達(dá)皮下脂肪層。2.外陰濕疹、外陰白色病變、痣、脂溢性角化瘤和黑色棘皮瘤等也可引起VIN，注意鑒別?！局委煛恐委煹哪康模合≡罹徑獍Y狀預(yù)防惡變1．局部治療：適應(yīng)于病灶局限，年輕的患者①藥物治療5％氟尿嘧啶(5一Fu)軟膏，外陰病灶涂抹，每日一次。②物理治療：激光，冷凍、電灼、光動(dòng)力治療2.手術(shù)治療：①表淺外陰皮膚切除：局限的分化型病灶②單純外陰切除：老年人，廣泛性VIN，Paget病第三節(jié)外陰惡性腫瘤外陰惡性腫瘤占女性生殖道癌腫的3％一5％，常見于60歲以上婦女。以外陰鱗狀細(xì)胞癌最常見，其他有惡性黑色素瘤、基底細(xì)胞癌、前庭大腺癌等。絕大多數(shù)腫瘤生長(zhǎng)在外陰皮膚表面，容易被發(fā)現(xiàn)，但仍有很多患者未能獲早期診斷和治療。其原因或是患者不重視外陰部癥狀，如瘙癢、結(jié)節(jié)狀小贅生物等．或是醫(yī)師不認(rèn)識(shí)外陰癥狀的重要性．常投有先作病變部位活蛆織檢查，確診后再治療，而是先盲目給予不適當(dāng)治療延誤病情。一、外陰鱗狀細(xì)胞癌外陰鱗狀細(xì)胞癌(vulvarsquamouscellcarcinoma)是最常見的外陰癌，占外陰惡性腫瘤的80％一90％。多見于60歲阱上婦女。其發(fā)生率近年有所增加。【發(fā)病相關(guān)因素】①與HPV（HPVl6、18、31型）感染和吸煙相關(guān)，來(lái)自VIN，多發(fā)生于年輕婦女；②與慢性非瘤性皮膚黏膜病變相關(guān)，如外陰鱗狀上皮細(xì)胞增生和硬化性苔癬，多見于老年婦女?！静±怼跨R下見多數(shù)外陰鱗癌分化好，有角化珠和細(xì)胞間橋。前庭和陰蒂的病灶傾向于分化差或未分化，常有淋巴管和神經(jīng)周圍的侵犯?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀：主要為不易治愈的外陰瘙癢和各種不同形態(tài)的腫物，如結(jié)節(jié)狀、菜花狀、潰瘍狀。腫物合并感染或較晚期癌可出現(xiàn)疼痛、罄液和出血。2．體征：癌灶可生長(zhǎng)在外陰任何部位，大陰唇最多見，其次為小陰唇、陰蒂、會(huì)明、尿道口、肛門周圍等。早期局部丘疹、結(jié)節(jié)或小潰痔；晚期見不規(guī)則腫塊，伴或不伴破潰或呈乳頭樣腫瘤，有時(shí)見“相吻病灶”。若癌灶已轉(zhuǎn)移腹股溝淋巴結(jié)．可捫及一側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大、質(zhì)硬、固定?！巨D(zhuǎn)移途徑】有直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血運(yùn)轉(zhuǎn)移．前兩種途徑較常見，后者多發(fā)生在晚期。1．直接浸潤(rùn)癌灶逐漸增大，沿皮膚、粘膜向內(nèi)侵及陰道和尿道，晚期可累及肛門、直腸和膀胱等。2．淋巴轉(zhuǎn)移外陰淋巴管豐富，兩側(cè)互相變通組成淋巴網(wǎng)。癌灶多向同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最初轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，再至股深淋巴結(jié)，并經(jīng)此進(jìn)^盆腔淋巴結(jié)，如髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)等，最后轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。一般淺淋巴結(jié)被癌灶侵犯后，才轉(zhuǎn)移至深淋巴結(jié)。若腹股溝淺、深淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移，一般不會(huì)侵犯盆腔淋巴結(jié)。陰蒂癌灶常向兩側(cè)侵犯并可繞過(guò)膜股溝淺琳巴結(jié)直接至股深淋巴結(jié)。外陰后部及陰道下段癌可直接轉(zhuǎn)移至盆腔內(nèi)淋巴結(jié)?！九R床分期】目前】國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期】外陰癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分期 腫瘤累及范圍Ⅰ期腫瘤局限于外陰，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移IA期 腫瘤局限于外陰或會(huì)陰，最大徑線≤2cm，間質(zhì)浸潤(rùn)≤1.0mm*IB期 腫瘤最大徑線>2cm或局限于外陰或會(huì)陰，間質(zhì)浸潤(rùn)>1.0mm*II期腫瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移腫瘤有或(無(wú))侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門，有腹股溝-股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIA期(i)1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(≥5mm)，或(ii)1~2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(<5mm)IIIB期(i)≥2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(≥5mm)，或(ii)≥3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(<5mm)IIIC期陽(yáng)性淋巴結(jié)伴囊外擴(kuò)散IV期腫瘤侵犯其他區(qū)域(上2/3尿道，上2/3陰道)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移IVA期(i)腫瘤侵犯下列任何部位：上尿道和(或)陰道黏膜、膀胱黏膜、直腸黏膜或固定在骨盆壁，或(ii)腹股溝-股淋巴結(jié)出現(xiàn)固定或潰瘍形成。IVB期任何部位(包括盆腔淋巴結(jié))的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移【診斷】1、病史及癥狀結(jié)合婦科檢查。2、病理組織學(xué)檢查：對(duì)一切外陰贅生物和可疑病灶，均需盡早做活體組織的檢查。采用1%的甲苯胺藍(lán)涂抹外陰皮膚，待干后用1%的醋酸液擦洗脫色，在藍(lán)染部位活檢，或用陰道鏡觀察外陰皮膚也有助于定位活檢，提高活檢陽(yáng)性率3、B型超聲，CT、MRI、膀胱鏡檢、直腸鏡檢等影像學(xué)檢查有助于是否有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的診斷。【治療】手術(shù)治療為主，輔以放射治療與化學(xué)藥物治療。原則：手術(shù)治療為主，輔以放射治療及化學(xué)藥物綜合治療。對(duì)于早期患者強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，在不影響預(yù)后的前提下，最大限度地縮小手術(shù)范圍，以保留外陰的解剖結(jié)構(gòu)，改善生活質(zhì)量1.手術(shù)治療早期：外陰局部切除或單側(cè)外陰切除中晚期：根治性外陰切除+腹股溝淋巴結(jié)切除+受累器官切除2.放射治療放射治療外陰鱗癌雖對(duì)放射線敏感，但外陰正常組織對(duì)放射線耐受性差，使外陰癌灶接受劑量難以達(dá)到最佳放射劑量。但由于放療設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)，放療副反應(yīng)已明顯降低。適應(yīng)癥①不能手術(shù)者；②術(shù)前局部照射；③腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的補(bǔ)充治療；④術(shù)后原發(fā)病灶的補(bǔ)充治療；⑤復(fù)發(fā)癌3.化學(xué)藥物治療多用于晚期癌或復(fù)發(fā)癌綜合治療常用藥物有阿霉素類，順鉑類，博萊霉素，氟尿嘧啶和氮芥等。為提高局部藥物濃度，也可采用盆腔動(dòng)脈灌注給藥?！绢A(yù)后】預(yù)后與病灶太小、部位、細(xì)胞分化程度、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、治療措施等有關(guān)。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的I、Ⅱ期外陰瘟手術(shù)治血率>90％；淋巴結(jié)陽(yáng)性者，治愈率僅為30％一50％，預(yù)后差?！倦S訪】治療后的外陰癌應(yīng)按下列時(shí)間進(jìn)行隨訪。第1年：l-2個(gè)月1歡；第2年：每3個(gè)月1次；第3—4年：每半年1次；第5年及以后．每年1次。二、外陰惡性黑色素瘤外陰惡性黑色素瘤(vulvarmelanoma)占外陰惡性腫瘤的2％一3％，常來(lái)自結(jié)臺(tái)痣或復(fù)合痣。任何年齡婦女均可發(fā)生，多見于小陰唇、陰蒂，特征是病灶稍隆起，有色素沉著，結(jié)節(jié)狀或表面有潰瘍；患者常訴外陰瘙癢、出血、色素沉著范圍增大。典型者診斷并不困難，但要區(qū)別趕惡性，需根據(jù)病理檢查結(jié)果。治療原則是行外陰根治術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。預(yù)后與病灶部位、大小、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度、尿道及陰道是否波及、遠(yuǎn)處有無(wú)轉(zhuǎn)移、手術(shù)范圍等有關(guān)。由于外陰部黑痣有潛在惡變可能，應(yīng)及早切除，切除范圍應(yīng)在病灶外2—3cm處．深部應(yīng)達(dá)正常組織。三、外陰基底細(xì)胞癌外陰基底細(xì)胞癌(vularbasalcellcarcinoma)很少見。多見于58-59歲以上婦女?？赡軄?lái)源于表皮的原始基底細(xì)胞或毛囊。臨床表現(xiàn)為大陰唇有小腫塊，發(fā)展緩慢，很少侵犯淋巴結(jié)。鏡下見腫瘤組織自表皮基底層長(zhǎng)出，細(xì)胞成堆伸向聞質(zhì)，基底細(xì)胞排列呈腺圈狀．中央為間質(zhì)，有粘液變性。本病很少轉(zhuǎn)移。若在外陰部?jī)H見一個(gè)病灶，應(yīng)檢查全身皮膚有無(wú)基底細(xì)胞瘤。本病也常伴其他原發(fā)性惡性腫瘤如乳房、胃、直腸、肺、宮頸、子宮內(nèi)膜及卵巢癌等。須與前庭大腺癌相鑒別。治療原則是較廣切除局部病灶，不需作外陰根治術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。單純局部切除后約20％局部會(huì)復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)。預(yù)后較好，5年生存率達(dá)80-95%。講授法講授法圖片舉例法2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘5分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘2分鐘汗腺瘤陰蒂纖維瘤教案附頁(yè)教學(xué)參考資料教師參考：1.教材：高等醫(yī)學(xué)院校教材婦產(chǎn)科學(xué)，謝幸、茍文麗主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年3月第八版。2.參考書：2.1中華婦產(chǎn)科學(xué)，曹澤毅主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年9月，第二版。2.2臨床婦產(chǎn)科學(xué)，顧美皎主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年7月，第一版。2.3實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)，張惜陰主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年6月，第二版。2.4林巧稚婦科腫瘤學(xué)，連利娟主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年，第四版。網(wǎng)絡(luò)課件與常用婦產(chǎn)科學(xué)網(wǎng)址：/(好醫(yī)生網(wǎng))http://www.//（中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)）學(xué)生參考：專業(yè)書籍：高等醫(yī)學(xué)院