2022年臨床助理醫(yī)師考試強(qiáng)化練習(xí)

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一、A1型題

1、以下哪項(xiàng)是肝硬化產(chǎn)生蜘蛛痣的理由：

A.肝功能不全，凝血機(jī)制障礙

B.毛細(xì)血管內(nèi)壓升高

C.雌激素增多或滅活裁減

D.側(cè)支循環(huán)形成

E.毛細(xì)血管壁通透性鞏固

：C

：內(nèi)科教材和診斷學(xué)教材均無細(xì)致解釋,只說了可能與雌激素的滅活有關(guān)

2、肝穿刺活檢，鏡下見肝細(xì)胞迷漫性疏松化，氣球樣變，點(diǎn)狀壞死及嗜酸小體形成。病理診斷是：

A.急性普遍型肝炎

B.急性重型肝炎

C.亞急性重型肝炎

D.輕度慢性肝炎

E.重度慢性肝炎

：A

3、原發(fā)性肝癌是指：

A.肝細(xì)胞發(fā)生的癌

B.膽管上皮發(fā)生的癌

C.肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的癌

D.肝細(xì)胞和膽管上皮發(fā)生的癌

E.枯否細(xì)胞的惡性腫瘤

：C

4、大腸癌的好發(fā)部位依次為：

A.直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸

B.直腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、降結(jié)腸

C.直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸

D.升結(jié)腸、橫結(jié)腸、盲腸、乙狀結(jié)腸、直腸

E.盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸

：C

5、胃癌主要起源于：

A.主細(xì)胞

B.幽門腺上皮細(xì)胞

C.腺頸部干細(xì)胞

D.壁細(xì)胞和主細(xì)胞

E.間質(zhì)原始干細(xì)胞

：C

：胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞。理由就是在胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞在多種因素的作用下最易發(fā)生癌變。

要完全解釋這個(gè)問題需要弄領(lǐng)會(huì)下面兩個(gè)問題?

1、在諸多因素作用下，相對(duì)于其它細(xì)胞如，壁細(xì)胞，主細(xì)胞，為什么干細(xì)胞最輕易發(fā)生變異?干細(xì)胞在其解剖布局及生理功能上有哪些特點(diǎn)使得在面對(duì)同樣因素作用下，首先發(fā)生了變異?

2、諸多因素是怎樣使干細(xì)胞變異的?

這涉及到胃癌發(fā)生的分子機(jī)制和各種致病因素的作用機(jī)制內(nèi)容。臨床專業(yè)教學(xué)對(duì)此還留存在一個(gè)較淺的熟悉層次上，只是要求記住胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細(xì)胞。

胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟的過程。多種基因變更的累積最終導(dǎo)致胃癌的形成。

胃癌很少從正常的胃粘膜上皮發(fā)生，而大多發(fā)生于原有病理變化的根基上，即癌前變化。包括萎縮性胃炎;慢性胃潰瘍;殘胃;胃息肉，胃粘膜巨大皺襞癥。

導(dǎo)致上述變化的主要幾個(gè)病因是幽門螺桿菌感染;環(huán)境因素;遺傳因素。在這個(gè)幾個(gè)因素的協(xié)同作用下，片面?zhèn)€體發(fā)生胃粘膜萎縮和腸化。在這些因素長(zhǎng)期作用下，導(dǎo)致某些癌基因激活、抑癌基因失活和DNA錯(cuò)配修復(fù)基因突變。這些分子變更事情的逐步累積，使細(xì)胞異型性不斷增加，最終發(fā)生胃癌。

6、早期胃癌的概念是：

A.腫塊直徑在2cm以下

B.只限于粘膜層

C.未侵襲肌層

D.無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

E.無遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

：C

：早期胃癌：癌組織限于粘膜層和粘膜下層,無論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,稱為早期胃癌。其分型簡(jiǎn)化為三型:隆起型、平坦型、凹陷型

7、早期胃癌最常見的肉眼類型是：

A.表淺隆起型

B.表淺凹陷型

C.表淺平坦型

D.隆起型

E.凹陷型

：E

：在早期胃癌中，隆起型最少見，約5.4%左右，凹陷型最常見，約占48.2%-65.5%，而表淺型居于二者之間。所以正確答案是E

8、進(jìn)展期胃癌最常見的肉眼類型是：

A.息肉型

B.潰瘍型

C.迷漫浸潤(rùn)型

D.革囊型

E.粘液型

：B

9、胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑是：

A.直接曼延

B.淋巴道轉(zhuǎn)移

C.血行轉(zhuǎn)移

D.種植轉(zhuǎn)移

E.消化道內(nèi)轉(zhuǎn)移

：B

：在胃癌的四種轉(zhuǎn)移中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移形式。

10、目前認(rèn)為下述哪種疾病與胃癌的發(fā)生關(guān)系緊密：

A.淺表性胃炎

B.糜爛性胃炎

C.疣狀胃炎

D.萎縮性胃炎

E.肥厚性胃炎

：D

：慢性萎縮性胃炎常伴有廣泛腸化生,有些合并異型增生,與胃癌關(guān)系緊密。

11、結(jié)腸癌最常轉(zhuǎn)移的器官是：

A.心

B.肺

C.肝

D.骨

E.腦

：C

：結(jié)腸癌血行轉(zhuǎn)移，經(jīng)門靜脈到肝，也可轉(zhuǎn)移到肺、腦、骨。臨床查看察覺，手術(shù)時(shí)已有10%-20%的病例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。

12、以下有關(guān)食道癌的表達(dá)，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A.鱗狀細(xì)胞癌多見

B.可發(fā)生原位癌

C.與亞硝胺有關(guān)

D.食管上段最常見

E.早期食道癌可通過食道鏡活檢確診

：D

：食道癌是指好發(fā)生于食道頸、胸、腹段的惡性腫瘤。好發(fā)部位依次是中段下上段。

13、早期食道癌是：

A.原位癌及粘膜內(nèi)癌

B.粘膜內(nèi)癌

C.侵及肌層無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

D.侵及淺肌層的癌

E.重度不典型增生

：A

：此題目選A

1976年全國(guó)食管工作會(huì)議制定的臨床病理分期標(biāo)準(zhǔn)見下表

食管癌食道癌臨床病理分期

分期病變長(zhǎng)度病變范圍轉(zhuǎn)移處境

早期0不規(guī)矩限于黏膜原位癌—

Ⅰ3cm侵及黏膜下層早期浸潤(rùn)—

中期Ⅱ3—5cm進(jìn)犯片面肌層—

Ⅲ5cm侵透肌層或外侵局部淋巴結(jié)+

晚期Ⅳ5cm明顯外侵局部淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移+

14、除哪項(xiàng)外均為中、晚期食道癌的大體分型：

A.蕈傘型

B.潰瘍型

C.平坦型

D.髓質(zhì)型

E.縮窄型

：C

：中晚期食管癌食道癌的病理形態(tài)分型可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。

15、以下哪型肝炎易進(jìn)展為壞死后性肝硬化：

A.急性普遍型

B.急性重型

C.亞急性重型

D.慢性持續(xù)性

E.慢性活動(dòng)型

：C

：急性普遍型肝炎：細(xì)胞腫脹，甚至氣球樣變;肝細(xì)胞凋亡;肝細(xì)胞壞死;匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

急性重型肝炎：多個(gè)小葉的壞死或大塊壞死。醫(yī)學(xué)教導(dǎo)網(wǎng)原創(chuàng)

亞急性重型肝炎：明顯的橋接壞死及片狀融合性壞死。

輕度慢性肝炎：炎癥限于匯管區(qū)。

重度慢性肝炎：嚴(yán)重時(shí)以明顯的界面性肝炎為主，甚或以明顯的橋接壞死。

亞急性重型肝炎的病理特點(diǎn)是大片的肝細(xì)胞壞死同時(shí)展現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有依托呈不規(guī)矩結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長(zhǎng)者可展現(xiàn)壞死后肝硬化之變更。

壞死后性肝硬化，相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型肝硬化和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化，是在肝實(shí)質(zhì)發(fā)生大片壞死的根基上形成的。

16、以下胃癌組織學(xué)類型中，哪種分化最好：

A.管狀腺癌

B.硬癌

C.髓樣癌

D.粘液癌

E.印戒細(xì)胞癌

：A

17、引起肝硬化腹水的理由，下述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A.肝竇內(nèi)壓升高

B.血漿蛋白降低

C.醛固酮、抗利尿激素增多

D.肝動(dòng)脈與肝靜脈奇怪吻合

E.小葉下靜脈受壓

：D

：引起肝硬化腹水的理由，下述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的：

A.肝竇內(nèi)壓升高

B.血漿蛋白降低

C.醛固酮、抗利尿激素增多

D.肝動(dòng)脈與肝靜脈奇怪吻合錯(cuò)誤!此病變中無肝動(dòng)脈與肝靜脈奇怪吻合

E.小葉下靜脈受壓

肝硬化腹水的形成機(jī)理

1血漿白蛋白降低：血漿白蛋白由肝細(xì)胞合成，肝硬化時(shí)肝細(xì)胞功能障礙，使白蛋白的合成顯著裁減，從而使血漿膠體滲透壓降低。在門脈高壓因素的參與下，片面血漿從門脈血管內(nèi)滲至腹腔內(nèi)而形成腹水。一般認(rèn)為血漿白蛋白30g/L為一臨界數(shù)值，白蛋白30g/L時(shí)常發(fā)生腹水。另有人提出以下公式：膠體滲透壓Pa=546.2×血漿白蛋g/L+114.正常值為3795.2Pa，如低于2356.6Pa，那么常有腹水形成。

2門脈壓力增高：現(xiàn)已明確，肝硬化時(shí)肝內(nèi)纖維組織增生，引起肝內(nèi)血管阻塞，導(dǎo)致門脈壓力增高，再加上血漿膠體滲透壓降低這一因素，使門脈系統(tǒng)內(nèi)的流體更易滲入腹腔內(nèi)。.致使肝竇內(nèi)壓升高和小葉下靜脈受壓

3淋巴漏出增加：肝硬化時(shí)的再生結(jié)節(jié)可引起竇后性肝靜脈阻塞，導(dǎo)致肝淋巴排泄障礙而壓力增高，致使淋巴漏出增加，某些淋巴液無疑會(huì)進(jìn)入腹腔而引起腹水。于手術(shù)中可見淋巴液從肝門淋巴叢以及肝包膜下淋巴管漏出，并察覺胸導(dǎo)管明顯增粗，有時(shí)可相當(dāng)于鎖骨下靜脈口徑。另外，有人察覺淋巴管的外引流可使肝臟縮小、腹水裁減、脾內(nèi)壓力降低及曲張靜脈出血中斷。因此，有人指出腹水的形成與淋巴液產(chǎn)生過度與引流缺乏有關(guān)。

4醛固酮等增多：醛固酮可能還有抗利尿激素在正常處境下系在肝內(nèi)滅活，肝功能不全可引起對(duì)醛固酮及抗利尿激素的滅活缺乏，造成繼發(fā)性醛固酮及抗利尿激素增多。這兩種激素均能引起遠(yuǎn)端腎小管重吸收水、鈉增加，從而引起水、鈉進(jìn)一步的潴留，形成腹水。

5腎臟的作用：腹水一旦形成，由于有效循環(huán)血容量的裁減，使腎灌注量裁減，從而使腎血流量裁減，腎小球?yàn)V過率降低。后者又可引起抗利尿激素增加，這些因素均能增加水、鈉在遠(yuǎn)端腎小管的重吸收而加重腹水的程度。

6第3因子活力降低：近年來察覺有效循環(huán)血容量裁減的另一作用是引起第3因子的活力降低。第3因子是一種假設(shè)的排鈉性體液因子，這一因子可根據(jù)血容量的變更，操縱近端腎小管對(duì)鈉的重吸收。在肝功能不全而有腹水形成以致有效血容量裁減時(shí)，這一因子的活力即減低，從而使鈉的重吸收增加。

上述六種因素前3種因素在腹水形成的早期起主導(dǎo)作用，故可稱為腹水形成的促發(fā)因素;而后3種因素那么在腹水形成后，對(duì)腹水的持續(xù)存在起重要作用，故可稱為維持因素。維持因素的共同作用機(jī)制都是水鈉的潴留，只是作用的部位有所不同。由于這兩大類因素的共同作用，致使腹水形成并持續(xù)存在。

18、以下哪項(xiàng)不是肝硬化出血的理由：

A.側(cè)支循環(huán)形成后常引起嘔血、便血導(dǎo)致大量血小板損失

B.骨髓造血小板功能下降

C.肝合成凝血物質(zhì)功能下降

D.脾腫大，功能亢進(jìn)

E.胃腸淤血，對(duì)維生素K的吸收功能減弱

：B

二、A2型題

1、腫大的肝臟迷漫分布多數(shù)小結(jié)節(jié)，直徑0.1～0.5cm，散在分布較大結(jié)節(jié)，最大直徑6cm。鏡檢：假小葉形成，大型結(jié)節(jié)無包膜，由多角形，胞漿豐富，核大深染的細(xì)胞組成，呈小梁狀或巢狀排列，其間有血竇，正確的病理診斷是：

A.結(jié)節(jié)型肝硬化

B.結(jié)節(jié)型肝癌

C.肝細(xì)胞癌，結(jié)節(jié)型肝硬化

D.壞死后性肝硬化，肝癌

E.膽汁性肝硬化，肝癌

：C

：腫大的肝臟迷漫分布多數(shù)小結(jié)節(jié)肉眼呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀，提示為結(jié)節(jié)型，直徑0.1-0.5cm，散在分布較大結(jié)節(jié)，最大直徑6cm。鏡檢：假小葉形成提示肝硬化存在，大型結(jié)節(jié)無包膜，呈多角形提示異形性，胞漿豐富，核大深染提示核質(zhì)比例明顯增大，為癌細(xì)胞的一個(gè)鏡下表現(xiàn)的細(xì)胞組成，呈小梁狀或巢狀排列，其間有血竇高分化時(shí)，血竇樣腔隙豐富;低分化時(shí)，僅見裂隙樣血管;題中為“有血竇”，提示分化程度不高。

原發(fā)性肝癌在下病理診斷時(shí)，一般包括肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌和混合型肝癌三種。肝細(xì)胞肝癌鏡下細(xì)胞常有脂肪變性

2、男性，55歲，6年前診斷為肝硬化，近日來舉行性消瘦，面色污穢，皮膚黃染，肝區(qū)疼痛，肝劍突下5cm，質(zhì)硬，外觀可觸及大結(jié)節(jié)，有腹水，下肢浮腫。應(yīng)診斷為：

A.原發(fā)性肝癌

B.門脈性肝硬化

C.壞死后性肝硬化

D.肝硬化合并肝癌

E.膽汁性肝硬化

：D

3、一病人鋇劑胃透檢查，見胃壁僵硬胃腔變小，粘膜皺襞大部消散。應(yīng)診斷為：

A.淺表分散性胃癌

B.迷漫浸潤(rùn)型胃癌

C.局限浸潤(rùn)型胃癌

D.潰瘍型胃癌

E.隆起型胃癌

：B

4、胃竇部有一圓形潰瘍，直徑2cm潰瘍較淺，邊緣不整齊，形狀火山口狀。其診斷最可能為：

A.急性胃潰瘍

B.胃潰瘍病

C.應(yīng)激性潰瘍

D.早期凹陷型胃癌

E.潰瘍型胃癌

：E

5、在HE染色切片中，見癌細(xì)胞迷漫浸潤(rùn)于胃粘膜下層及肌層，有大量淡藍(lán)色均質(zhì)無布局物質(zhì)，其中有小堆癌細(xì)胞，片面癌細(xì)胞核偏在于一側(cè)，胞漿內(nèi)同樣見上述藍(lán)染物質(zhì)。該切片應(yīng)診斷為：

A.腺癌

B.髓樣癌

C.腺鱗癌

D.未分化腺癌

E.粘液腺癌

：E

6、男性，45歲，6年來經(jīng)常腹脹，下肢浮腫，面部有蜘蛛痣，腹水+，肝未觸及，脾肋緣下lcm。應(yīng)診斷為：

A.慢性肝炎

B.慢性肝淤血

C.酒精性肝炎

D.門脈性肝硬化

E.肝癌

：D

7、男性患者加歲，既往患過病毒性肝炎，因車禍脾破碎手術(shù)，術(shù)中見脾腫大為正常的2.5倍，肝稍大，外觀不平，可見多個(gè)結(jié)節(jié)，鏡檢：此結(jié)節(jié)肝細(xì)胞核漿比例大于正常，可見雙核，核仁明顯，片面肝小葉中央靜脈偏在或缺如，假小葉間隔內(nèi)見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。此肝臟病變是：

A.結(jié)節(jié)性肝硬化

B.肝硬化合并肝癌

C.重度慢性肝炎

D.肝血吸蟲病

E.肝包蟲病

：A

：題中所述較符全肝硬化的病理表現(xiàn)。肝癌時(shí)，典型的癌細(xì)胞可見明顯的異型性，題中未述。

光鏡下高分化肝細(xì)胞肝癌癌細(xì)胞呈多角形，胞漿豐富，顆粒狀，嗜伊紅，有時(shí)可見膽汁小滴。胞核較大，核膜厚，染色質(zhì)多集中于核膜周邊，核仁大而明顯。分化差的肝細(xì)胞癌癌細(xì)胞明顯異形，胞漿較少，嗜蘇木素。胞核明顯增大、深染、核漿比例增高。有時(shí)核膜反褶，胞漿內(nèi)含、伊紅染色的核內(nèi)包涵體?？梢姾朔至严嗪土鼍藜?xì)胞。

電鏡下，分化較好的肝細(xì)胞肝癌的癌細(xì)胞布局與肝細(xì)胞好像，胞質(zhì)中有較多線粒體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核糖體顆粒增多，尚可見糖原顆粒和毛細(xì)血管。細(xì)胞核體積增大，核質(zhì)比例增大，核膜流失滑性，皺褶增多至陷窩形成