冠心病的外科治療課件

冠心病的外科治療四川大學(xué)華西醫(yī)院 胸心血管外科張爾永.冠心病的外科治療四川大學(xué)華西醫(yī)院 胸心血管外科.1CAD CoronaryArteryDisease冠心病是冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化性狹窄或梗阻，或在此基礎(chǔ)上合并痙攣，以及血栓形成，造成管腔阻塞，引起冠狀動脈供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一種心臟病。.CAD CoronaryArteryDisease冠心病2冠心病的流行病學(xué)

一、流行病學(xué)特征

1，

地區(qū)分布 2，

年齡 3，

性別.冠心病的流行病學(xué)一、流行病學(xué)特征.3冠心病的流行病學(xué)

二、冠心病的危險因素

高血壓

血脂異常

糖尿病

膳食因素

超重/肥胖

吸煙

飲酒 心理社會因素 遺傳因素

其他因素

.冠心病的流行病學(xué)二、冠心病的危險因素.4冠心病的臨床表現(xiàn)

一、穩(wěn)定性心絞痛（stableangina)二、不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina）三、心肌梗死（myocardialinfarction）四、心功能不全（heartfailure）

急性冠脈綜合征 acutecoronarysyndrome,HCS 是急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括AMI（ST段抬高與壓低，Q波與非Q波）以及UA。

.冠心病的臨床表現(xiàn)一、穩(wěn)定性心絞痛（stableangin5冠心病的診斷

一、心電圖診斷 1，

常規(guī)心電圖 2，

運動心電圖 3，動態(tài)心電圖

.冠心病的診斷一、心電圖診斷.6冠心病的診斷

二、核醫(yī)學(xué)診斷 1，

心肌灌注顯像 2，

放射性核素心血管造影 3，

心肌代謝顯像 4，

正電子斷層顯像.冠心病的診斷二、核醫(yī)學(xué)診斷.7冠心病的診斷

三、超聲心動圖診斷 四、X線診斷

.冠心病的診斷 .8冠心病的診斷五、冠狀動脈造影左冠狀動脈造影 右冠狀動脈造影.冠心病的診斷五、冠狀動脈造影左冠狀動脈造影 右冠狀動脈造影9冠心病的診斷

五、冠狀動脈造影1，

冠狀動脈血流的血管造影評估

TIMI0級：無灌注。閉塞遠(yuǎn)端血管無前向血流灌注。 TIMII級：部分灌注。造影劑穿過阻塞點，但進(jìn)入遠(yuǎn)端血管的速度慢于同一病人的非阻塞動脈。 TIMIII級：經(jīng)3個以上的心動周期后，病變遠(yuǎn)端血管才完全充盈。 TIMIIII級：完全灌注。在3個心動周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠(yuǎn)端血管。

.冠心病的診斷五、冠狀動脈造影.10冠心病的診斷

五、冠狀動脈造影2，

狹窄 狹窄程度分析：以正?；驘o明顯病變的冠狀動脈管腔直徑為100%。 狹窄或減少1/4稱25%狹窄； 狹窄或減少1/2稱50%狹窄； 狹窄或減少3/4稱75%狹窄； 狹窄或減少9/10稱90%狹窄； 狹窄或減少99%稱次全閉塞病變； 狹窄或減少100%稱完全閉塞。

.冠心病的診斷五、冠狀動脈造影.11冠心病的診斷五、冠狀動脈造影2，

狹窄左冠狀動脈前降支近段95％狹窄。右冠狀動脈閉塞，閉塞遠(yuǎn)端血管無灌注。.冠心病的診斷五、冠狀動脈造影左冠狀動脈前降支12冠心病的診斷五、冠狀動脈造影

3，

鈣化 4，

血栓 5，

夾層 6，

瘤樣擴(kuò)張或冠狀動脈瘤 7，

心肌橋 8，左心室造影

.冠心病的診斷五、冠狀動脈造影.13冠心病的診斷六、冠心病的實驗室檢查

1，膽固醇、脂蛋白、甘油三酯 2，急性心肌梗死的血清學(xué)指標(biāo) CK CK-MB CTnT cTnI .冠心病的診斷六、冠心病的實驗室檢查.14冠心病的治療一、藥物1，硝酸酯類 硝酸甘油、消心痛、長效異樂定2，鈣拮抗劑 心痛定、恬爾心3，β-腎上腺素能受體阻滯劑 心得安、氨酰心安、倍他樂克4，抗血小板藥物 阿司匹林、波立維、潘生丁、肝素 5，血脂調(diào)節(jié)藥物.冠心病的治療一、藥物.15冠心病的治療

二、PCI (PercutaneousCoronaryIntervention)

三、CABG （CoronaryArteryBypassGrafting）.冠心病的治療 .16冠心病的治療PCI (PercutaneousCoronaryIntervention).冠心病的治療PCI (PercutaneousCoron17冠心病的治療CABG.冠心病的治療CABG.18冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病的一個重要方法，應(yīng)用于臨床已有40余年歷史，全世界每年大約80萬患者接受CABG，以緩解病痛、延長壽命，其療效和方法已為全世界推薦和公認(rèn)。.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）19CABG簡史1962年4月4日，美國的Sabiston完成了世界第1例大隱靜脈——冠狀動脈（右冠）CABG。3天后死于中風(fēng)（尸檢顯示移植血管近端吻合處存在血栓）。Sabiston對此非常失望，直到1968年他再也沒有嘗試靜脈搭橋技術(shù)，而到1974年靜脈搭橋手術(shù)已嶄露頭角后，他才報道了這例有歷史意義的病例。.CABG簡史1962年4月4日，美國的Sabiston完成了20CABG簡史1964年2月25日，前蘇聯(lián)第一列寧格勒醫(yī)學(xué)研究所的Kolesov第一次在人體完成了胸廓內(nèi)動脈——冠狀動脈搭橋術(shù)。以后他又進(jìn)行了一些其它前驅(qū)性探索。但他的工作不為世人所知，1967年他在列寧格勒的一次心臟病協(xié)會學(xué)術(shù)會議上報道了他的研究，但這次會議得出的結(jié)論是外科治療冠心病是不可能和沒有前途的。.CABG簡史1964年2月25日，前蘇聯(lián)第一列寧格勒醫(yī)學(xué)研究21CABG簡史世界第2例，即成功的第1例人體靜脈搭橋術(shù)是1964年11月23日在休斯頓的Methordist醫(yī)院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。術(shù)后7年血管造影顯示靜脈移植血管仍通暢。像Sabiston第1例靜脈搭橋手術(shù)一樣，Garrett也不可思議地直到1973年才報道他的歷史性手術(shù)。.CABG簡史世界第2例，即成功的第1例人體靜脈搭橋術(shù)是19622CABG簡史在我國，1974年，郭加強等首先開展了CABG。.CABG簡史在我國，1974年，郭加強等首先開展了CABG。23CABG的手術(shù)適應(yīng)征1、心絞痛，特別是不穩(wěn)定性心絞痛，藥物治療無效；2、冠狀動脈造影證實主要冠狀動脈局限性狹窄，管經(jīng)狹窄達(dá)50%以上，狹窄遠(yuǎn)端通暢，且直徑大于1.5mm，左主干或多支病變，或相當(dāng)于左主干的高位左前降支和高位回旋支狹窄者；.CABG的手術(shù)適應(yīng)征1、心絞痛，特別是不穩(wěn)定性心絞痛，藥物治24CABG的手術(shù)適應(yīng)征3、PTCA失敗或再狹窄，或急性心肌梗塞溶栓后動脈仍有明顯狹窄；4、PTCA時穿破冠狀動脈導(dǎo)致出血，或斑塊剝脫堵塞遠(yuǎn)端管腔，心電圖有持續(xù)缺血波形或心絞痛加重，則應(yīng)急診手術(shù)；.CABG的手術(shù)適應(yīng)征3、PTCA失敗或再狹窄，或急性心肌梗塞25CABG的手術(shù)適應(yīng)征5、室壁瘤形成、室間隔穿孔或缺血性二尖瓣關(guān)閉不全時。6、二次手術(shù)適應(yīng)征是1支以上血管橋發(fā)生阻塞，或動脈粥樣硬化病變擴(kuò)展到其它血管，并符合上述1.2兩條者。.CABG的手術(shù)適應(yīng)征5、室壁瘤形成、室間隔穿孔或缺血性二尖瓣26CABG的手術(shù)禁忌征1、冠狀動脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管腔小于1mm或不通暢；2、嚴(yán)重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)小于25%，或左室舒張末壓大于2.7kpa（20mmHg）；4、全身動脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全等，藥物不能控制。.CABG的手術(shù)禁忌征1、冠狀動脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管腔小27CABG的術(shù)前準(zhǔn)備冠心病人特點

1，

年齡較大

2，合并癥多.CABG的術(shù)前準(zhǔn)備冠心病人特點.28CABG的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 1，

全面的檢查：心、肺、腎等重要臟器功能的評價，雙下肢大隱靜脈情況，頸動脈超聲檢查等。 2，

呼吸系統(tǒng)的準(zhǔn)備 3，

心血管系統(tǒng)的準(zhǔn)備和調(diào)整 4，

合并癥的處理 5，抗血小板藥物停用.CABG的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備.29CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation,EuroSCORE

一、病人有關(guān)的因素（patient-relatedfactors） 1，年齡 >60歲 2，性別 女性 3，慢性肺部疾病 長期使用支氣管擴(kuò)張劑或激素者.CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemf30CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation,EuroSCORE一、病人有關(guān)的因素（patient-relatedfactors）

4，全身其他動脈的病變 5，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 6，既往心臟手術(shù)史 7．腎功能不全 8，活動性心內(nèi)膜炎 9，術(shù)前的危重狀態(tài).CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemf31CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation,EuroSCORE二、與心臟有關(guān)的因素（cardiac-relatedfactors）1，不穩(wěn)定性心絞痛2，左心功能不全 LVEF<30%3，新近發(fā)生心肌梗死 <90天4，肺動脈高壓 肺動脈收縮壓>60mmHg.CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemf32CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation,EuroSCORE三、手術(shù)有關(guān)的因素（operation-relatedfactors） 1，

急診手術(shù) 2，

除CABG外，附加其他心臟手術(shù) 3，

附加主動脈手術(shù) 4，心梗后室間隔穿孔

.CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemf33CABG術(shù)的橋材料

1，大隱靜脈（longsaphenousvein, LSV）2，胸廓內(nèi)動脈或乳內(nèi)動脈(internal thoracic/mammaryartery）3，

橈動脈（radialartery,RA）4，

胃網(wǎng)膜動脈（gastroepiploicartery, GEA） 5，其他

.CABG術(shù)的橋材料1，大隱靜脈（longsaphenou34EndoscopicVeinHarvesting內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈TraditionalVeinHarvesting傳統(tǒng)方法獲取大隱靜脈CABG術(shù)的橋材料.EndoscopicVeinHarvestingTrad35乳內(nèi)動脈游離完畢(MIDCAB)CABG術(shù)的橋材料.乳內(nèi)動脈游離完畢(MIDCAB)CABG術(shù)的橋材料.36CABG術(shù)的橋材料乳內(nèi)動脈游離完畢.CABG術(shù)的橋材料乳內(nèi)動脈游離完畢.37內(nèi)窺鏡獲取橈動脈CABG術(shù)的橋材料.內(nèi)窺鏡獲取橈動脈CABG術(shù)的橋材料.38CABG術(shù)的橋材料胃網(wǎng)膜右動脈游離完畢.CABG術(shù)的橋材料胃網(wǎng)膜右動脈游離完畢.39CABG的手術(shù)方式

1，

體外循環(huán)下CABG2,非體外循環(huán)下CABG（off-pumpcoronaryarterybypassgrafting）3,小切口CABG（minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass,MIDCAB）4，

HeartPort下的CABG5，CABG+PCI （hybridRevascularization）.CABG的手術(shù)方式1，

體外循環(huán)下CABG.40..41OPCAB.OPCAB.42OPCAB.OPCAB.43CABG的手術(shù)方式OPCAB.CABG的手術(shù)方式OPCAB.44..45CABG的手術(shù)方式MIDCAB:全貌.CABG的手術(shù)方式MIDCAB:全貌.46..47..48..49..50冠脈搭橋術(shù)后..51治療冠心病的其他方法

激光心肌血運重建術(shù)（TransmyocardialLaserRevascularization，TMLR）心臟移植心肌細(xì)胞移植.治療冠心病的其他方法.52CABG圍手術(shù)期并發(fā)癥一、圍手術(shù)期心梗發(fā)生率 2-3%，死亡率 10-15%。二、圍手術(shù)期卒中發(fā)生率 1-3%三、縱隔感染發(fā)生率 1-4%，死亡率 25%四、心律不齊房顫發(fā)生率 30%.CABG圍手術(shù)期并發(fā)癥一、圍手術(shù)期心梗.53CABG的手術(shù)結(jié)果 一、死亡率 2-3%

二、心絞痛緩解率 1年

90% 5年 80% 10年 60%.CABG的手術(shù)結(jié)果 一、死亡率.54CABG的手術(shù)結(jié)果三、生存率

1年 95%

5年 90%

10年 75%

15年 60%

.CABG的手術(shù)結(jié)果三、生存率 .55CABG與其他治療方法療效的比較引自ACC/AHA冠狀動脈搭橋手術(shù)指南2004年修訂版。.CABG與其他治療方法療效的比較引自ACC/AHA冠狀動脈搭56CABG與其他治療方法療效的比較一、CABG與藥物的比較 CABG緩解心絞痛的效果優(yōu)于藥物治療，在藥物療效不佳時，可以選擇手術(shù)，緩解癥狀；同時，CABG亦可用于減少諸如心肌梗死、心力衰竭和住院治療等非致死性結(jié)果的發(fā)生。 EF正常的患者，手術(shù)再血管化帶來的生存益處較小。心功能輕到中度受損的患者，左室功能越差，手術(shù)的潛在益處越大。 CABG使三支病變和累及左前降支的單支或雙支病變患者受益。.CABG與其他治療方法療效的比較一、CABG與藥物的比較.57CABG與其他治療方法療效的比較一、CABG與藥物的比較 對于左主干嚴(yán)重狹窄和等同左主干狹窄（左前降支和回旋支近端嚴(yán)重狹窄）的病人，手術(shù)無疑優(yōu)于藥物治療。手術(shù)治療后平均生存年限是13.3年，藥物治療為6.6年。.CABG與其他治療方法療效的比較一、CABG與藥物的比較.58CABG與其他治療方法療效的比較二、CABG與PTCA（percutaneoustranscoronaryangioplasty）的比較 目前已發(fā)表9篇對PTCA和CABG隨機(jī)對照臨床研究的結(jié)果。平均隨訪5.4年長期生存率和心肌梗死發(fā)生率兩組間的差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但是隨機(jī)分組接受PTCA治療的患者住院次數(shù)更多，并且需要多次的重復(fù)再血管化治療。.CABG與其他治療方法療效的比較二、CABG與PTCA（pe59CABG與其他治療方法療效的比較二、CABG與PTCA的比較 PTCA住院費用和住院時間均少于CABG，但是隨時間的推移，PTCA組和CABG組的治療費用逐漸接近。 CABG完成再血管化的程度高于PTCA。 8%的CABG組患者在5年內(nèi)需要再次再血管化治療，而在PTCA組高達(dá)54%。.CABG與其他治療方法療效的比較二、CABG與PTCA的比較60CABG與其他治療方法療效的比較二、CABG與PTCA的比較 BARI試驗平均隨訪7.8年的最新結(jié)果：CABG為生存帶來了益處，生存率： CABG 76.4% PTCA 55.7% p=0.0011.CABG與其他治療方法療效的比較二、CABG與PTCA的比較61CABG與其他治療方法療效的比較三、CABG與支架的比較 隨機(jī)比較研究結(jié)果表明，兩種再血管化治療后1年的病死率、心肌梗死和腦卒中發(fā)生率沒有差異。支架治療與CABG相比雖然每例患者節(jié)省了2973美元的費用，這一點有利于支架治療，但是支架術(shù)后需要再次血管化的比例更高（支架：16.8%，CABG：3.5%）。.CABG與其他治療方法療效的比較三、CABG與支架的比較.62CABG與其他治療方法療效的比較三、CABG與支架的比較 支架與手術(shù)比較試驗（StentorSurgery;SOS）的調(diào)查者報道了相似的臨床結(jié)果。此試驗將988例多支血管病變患者（57%兩支病變，42%三支病變）隨機(jī)分配入PCI組（78%接受支架治療）和CABG組（81%使用了LIMA）。平均隨訪兩年，再次再血管化治療的初級試驗終點，PCI組是21%，CABG組是6%（p<0.0001）。外科手術(shù)組心絞痛緩解也優(yōu)于介入組（CABG：79%，PCI：66%）。PCI組的死亡率更高。.CABG與其他治療方法療效的比較三、CABG與支架的比較.63That'stheEnd.ThankYou!.That'stheEnd.ThankYou!.64冠心病的外科治療四川大學(xué)華西醫(yī)院 胸心血管外科張爾永.冠心病的外科治療四川大學(xué)華西醫(yī)院 胸心血管外科.65CAD CoronaryArteryDisease冠心病是冠狀動脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化性狹窄或梗阻，或在此基礎(chǔ)上合并痙攣，以及血栓形成，造成管腔阻塞，引起冠狀動脈供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一種心臟病。.CAD CoronaryArteryDisease冠心病66冠心病的流行病學(xué)

一、流行病學(xué)特征

1，

地區(qū)分布 2，

年齡 3，

性別.冠心病的流行病學(xué)一、流行病學(xué)特征.67冠心病的流行病學(xué)

二、冠心病的危險因素

高血壓

血脂異常

糖尿病

膳食因素

超重/肥胖

吸煙

飲酒 心理社會因素 遺傳因素

其他因素

.冠心病的流行病學(xué)二、冠心病的危險因素.68冠心病的臨床表現(xiàn)

一、穩(wěn)定性心絞痛（stableangina)二、不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina）三、心肌梗死（myocardialinfarction）四、心功能不全（heartfailure）

急性冠脈綜合征 acutecoronarysyndrome,HCS 是急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括AMI（ST段抬高與壓低，Q波與非Q波）以及UA。

.冠心病的臨床表現(xiàn)一、穩(wěn)定性心絞痛（stableangin69冠心病的診斷

一、心電圖診斷 1，

常規(guī)心電圖 2，

運動心電圖 3，動態(tài)心電圖

.冠心病的診斷一、心電圖診斷.70冠心病的診斷

二、核醫(yī)學(xué)診斷 1，

心肌灌注顯像 2，

放射性核素心血管造影 3，

心肌代謝顯像 4，

正電子斷層顯像.冠心病的診斷二、核醫(yī)學(xué)診斷.71冠心病的診斷

三、超聲心動圖診斷 四、X線診斷

.冠心病的診斷 .72冠心病的診斷五、冠狀動脈造影左冠狀動脈造影 右冠狀動脈造影.冠心病的診斷五、冠狀動脈造影左冠狀動脈造影 右冠狀動脈造影73冠心病的診斷

五、冠狀動脈造影1，

冠狀動脈血流的血管造影評估

TIMI0級：無灌注。閉塞遠(yuǎn)端血管無前向血流灌注。 TIMII級：部分灌注。造影劑穿過阻塞點，但進(jìn)入遠(yuǎn)端血管的速度慢于同一病人的非阻塞動脈。 TIMIII級：經(jīng)3個以上的心動周期后，病變遠(yuǎn)端血管才完全充盈。 TIMIIII級：完全灌注。在3個心動周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠(yuǎn)端血管。

.冠心病的診斷五、冠狀動脈造影.74冠心病的診斷

五、冠狀動脈造影2，

狹窄 狹窄程度分析：以正?；驘o明顯病變的冠狀動脈管腔直徑為100%。 狹窄或減少1/4稱25%狹窄； 狹窄或減少1/2稱50%狹窄； 狹窄或減少3/4稱75%狹窄； 狹窄或減少9/10稱90%狹窄； 狹窄或減少99%稱次全閉塞病變； 狹窄或減少100%稱完全閉塞。

.冠心病的診斷五、冠狀動脈造影.75冠心病的診斷五、冠狀動脈造影2，

狹窄左冠狀動脈前降支近段95％狹窄。右冠狀動脈閉塞，閉塞遠(yuǎn)端血管無灌注。.冠心病的診斷五、冠狀動脈造影左冠狀動脈前降支76冠心病的診斷五、冠狀動脈造影

3，

鈣化 4，

血栓 5，

夾層 6，

瘤樣擴(kuò)張或冠狀動脈瘤 7，

心肌橋 8，左心室造影

.冠心病的診斷五、冠狀動脈造影.77冠心病的診斷六、冠心病的實驗室檢查

1，膽固醇、脂蛋白、甘油三酯 2，急性心肌梗死的血清學(xué)指標(biāo) CK CK-MB CTnT cTnI .冠心病的診斷六、冠心病的實驗室檢查.78冠心病的治療一、藥物1，硝酸酯類 硝酸甘油、消心痛、長效異樂定2，鈣拮抗劑 心痛定、恬爾心3，β-腎上腺素能受體阻滯劑 心得安、氨酰心安、倍他樂克4，抗血小板藥物 阿司匹林、波立維、潘生丁、肝素 5，血脂調(diào)節(jié)藥物.冠心病的治療一、藥物.79冠心病的治療

二、PCI (PercutaneousCoronaryIntervention)

三、CABG （CoronaryArteryBypassGrafting）.冠心病的治療 .80冠心病的治療PCI (PercutaneousCoronaryIntervention).冠心病的治療PCI (PercutaneousCoron81冠心病的治療CABG.冠心病的治療CABG.82冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病的一個重要方法，應(yīng)用于臨床已有40余年歷史，全世界每年大約80萬患者接受CABG，以緩解病痛、延長壽命，其療效和方法已為全世界推薦和公認(rèn)。.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）83CABG簡史1962年4月4日，美國的Sabiston完成了世界第1例大隱靜脈——冠狀動脈（右冠）CABG。3天后死于中風(fēng)（尸檢顯示移植血管近端吻合處存在血栓）。Sabiston對此非常失望，直到1968年他再也沒有嘗試靜脈搭橋技術(shù)，而到1974年靜脈搭橋手術(shù)已嶄露頭角后，他才報道了這例有歷史意義的病例。.CABG簡史1962年4月4日，美國的Sabiston完成了84CABG簡史1964年2月25日，前蘇聯(lián)第一列寧格勒醫(yī)學(xué)研究所的Kolesov第一次在人體完成了胸廓內(nèi)動脈——冠狀動脈搭橋術(shù)。以后他又進(jìn)行了一些其它前驅(qū)性探索。但他的工作不為世人所知，1967年他在列寧格勒的一次心臟病協(xié)會學(xué)術(shù)會議上報道了他的研究，但這次會議得出的結(jié)論是外科治療冠心病是不可能和沒有前途的。.CABG簡史1964年2月25日，前蘇聯(lián)第一列寧格勒醫(yī)學(xué)研究85CABG簡史世界第2例，即成功的第1例人體靜脈搭橋術(shù)是1964年11月23日在休斯頓的Methordist醫(yī)院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。術(shù)后7年血管造影顯示靜脈移植血管仍通暢。像Sabiston第1例靜脈搭橋手術(shù)一樣，Garrett也不可思議地直到1973年才報道他的歷史性手術(shù)。.CABG簡史世界第2例，即成功的第1例人體靜脈搭橋術(shù)是19686CABG簡史在我國，1974年，郭加強等首先開展了CABG。.CABG簡史在我國，1974年，郭加強等首先開展了CABG。87CABG的手術(shù)適應(yīng)征1、心絞痛，特別是不穩(wěn)定性心絞痛，藥物治療無效；2、冠狀動脈造影證實主要冠狀動脈局限性狹窄，管經(jīng)狹窄達(dá)50%以上，狹窄遠(yuǎn)端通暢，且直徑大于1.5mm，左主干或多支病變，或相當(dāng)于左主干的高位左前降支和高位回旋支狹窄者；.CABG的手術(shù)適應(yīng)征1、心絞痛，特別是不穩(wěn)定性心絞痛，藥物治88CABG的手術(shù)適應(yīng)征3、PTCA失敗或再狹窄，或急性心肌梗塞溶栓后動脈仍有明顯狹窄；4、PTCA時穿破冠狀動脈導(dǎo)致出血，或斑塊剝脫堵塞遠(yuǎn)端管腔，心電圖有持續(xù)缺血波形或心絞痛加重，則應(yīng)急診手術(shù)；.CABG的手術(shù)適應(yīng)征3、PTCA失敗或再狹窄，或急性心肌梗塞89CABG的手術(shù)適應(yīng)征5、室壁瘤形成、室間隔穿孔或缺血性二尖瓣關(guān)閉不全時。6、二次手術(shù)適應(yīng)征是1支以上血管橋發(fā)生阻塞，或動脈粥樣硬化病變擴(kuò)展到其它血管，并符合上述1.2兩條者。.CABG的手術(shù)適應(yīng)征5、室壁瘤形成、室間隔穿孔或缺血性二尖瓣90CABG的手術(shù)禁忌征1、冠狀動脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管腔小于1mm或不通暢；2、嚴(yán)重心、肺功能不全；3、左心室功能低下，左心室射血分?jǐn)?shù)小于25%，或左室舒張末壓大于2.7kpa（20mmHg）；4、全身動脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全等，藥物不能控制。.CABG的手術(shù)禁忌征1、冠狀動脈彌漫性病變，病變遠(yuǎn)端血管腔小91CABG的術(shù)前準(zhǔn)備冠心病人特點

1，

年齡較大

2，合并癥多.CABG的術(shù)前準(zhǔn)備冠心病人特點.92CABG的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 1，

全面的檢查：心、肺、腎等重要臟器功能的評價，雙下肢大隱靜脈情況，頸動脈超聲檢查等。 2，

呼吸系統(tǒng)的準(zhǔn)備 3，

心血管系統(tǒng)的準(zhǔn)備和調(diào)整 4，

合并癥的處理 5，抗血小板藥物停用.CABG的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備.93CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation,EuroSCORE

一、病人有關(guān)的因素（patient-relatedfactors） 1，年齡 >60歲 2，性別 女性 3，慢性肺部疾病 長期使用支氣管擴(kuò)張劑或激素者.CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemf94CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation,EuroSCORE一、病人有關(guān)的因素（patient-relatedfactors）

4，全身其他動脈的病變 5，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 6，既往心臟手術(shù)史 7．腎功能不全 8，活動性心內(nèi)膜炎 9，術(shù)前的危重狀態(tài).CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemf95CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation,EuroSCORE二、與心臟有關(guān)的因素（cardiac-relatedfactors）1，不穩(wěn)定性心絞痛2，左心功能不全 LVEF<30%3，新近發(fā)生心肌梗死 <90天4，肺動脈高壓 肺動脈收縮壓>60mmHg.CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemf96CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation,EuroSCORE三、手術(shù)有關(guān)的因素（operation-relatedfactors） 1，

急診手術(shù) 2，

除CABG外，附加其他心臟手術(shù) 3，

附加主動脈手術(shù) 4，心梗后室間隔穿孔

.CABG手術(shù)危險因素

EuropeanSystemf97CABG術(shù)的橋材料

1，大隱靜脈（longsaphenousvein, LSV）2，胸廓內(nèi)動脈或乳內(nèi)動脈(internal thoracic/mammaryartery）3，

橈動脈（radialartery,RA）4，

胃網(wǎng)膜動脈（gastroepiploicartery, GEA） 5，其他

.CABG術(shù)的橋材料1，大隱靜脈（longsaphenou98EndoscopicVeinHarvesting內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈TraditionalVeinHarvesting傳統(tǒng)方法獲取大隱靜脈CABG術(shù)的橋材料.EndoscopicVeinHarvestingTrad99乳內(nèi)動脈游離完畢(MIDCAB)CABG術(shù)的橋材料.乳內(nèi)動脈游離完畢(MIDCAB)CABG術(shù)的橋材料.100CABG術(shù)的橋材料乳內(nèi)動脈游離完畢.CABG術(shù)的橋材料乳內(nèi)動脈游離完畢.101內(nèi)窺鏡獲取橈動脈CABG術(shù)的橋材料.內(nèi)窺鏡獲取橈動脈CABG術(shù)的橋材料.102CABG術(shù)的橋材料胃網(wǎng)膜右動脈游離完畢.CABG術(shù)的橋材料胃網(wǎng)膜右動脈游離完畢.103CABG的手術(shù)方式

1，

體外循環(huán)下CABG2,非體外循環(huán)下CABG（off-pumpcoronaryarterybypassgrafting）3,小切口CABG（minimallyinvasivedirectcoronaryarterybypass,MIDCAB）4，

HeartPort下的CABG5，CABG+PCI （hybridRevascularization）.CABG的手術(shù)方式1，

體外循環(huán)下CABG.104..105OPCAB.OPCAB.106OPCAB.OPCAB.107CABG的手術(shù)方式OPCAB.CABG的手術(shù)方式OPCAB.108..109CABG的手術(shù)方式MIDCAB:全貌.CABG的手術(shù)方式MIDCAB:全貌.110..111..112..113..114冠脈搭橋術(shù)后..115治療冠心病的其他方法

激光心肌血運重建術(shù)（TransmyocardialLaserRevascularization，TMLR）心臟移植心肌細(xì)胞移植.治療冠心病的其他方法.116CABG圍手術(shù)期并發(fā)癥一、圍手術(shù)期心梗發(fā)生率 2-3%，死亡率 10-15%。二、圍手術(shù)期卒中發(fā)生率 1-3%三、縱隔感染發(fā)生率 1-4%，死亡率 25%四、心律不齊房顫發(fā)生率 30%.CABG圍手術(shù)期并發(fā)癥一、圍手術(shù)期心梗.117CABG的手術(shù)結(jié)果 一、死亡率 2-3%

二、心絞痛緩解率 1年

90% 5年 80% 10年 60%.CABG的手術(shù)結(jié)果 一、死亡率.118CABG的手術(shù)結(jié)果三、生存率

1年 95%

5年 90%

10年 75%

15年 60%

.CABG的手術(shù)結(jié)果三、生存率 .119CABG與其他治療方法療效的比較引自ACC/AHA冠狀動脈搭橋手術(shù)指南2004年修訂版。.CABG與其他治療方法療