機械通氣的并發(fā)癥及其處理

關(guān)于機械通氣的并發(fā)癥及其處理第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日

機械通氣臨床應(yīng)用使不少呼吸衰竭患者的生命得以挽救或延長，但機械通氣也帶來不少并發(fā)癥，有如下常見并發(fā)癥。呼吸機相關(guān)肺炎機械通氣與肺損傷人工氣道并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥營養(yǎng)方面并發(fā)癥第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日(一)呼吸機相關(guān)肺炎

呼吸機相關(guān)肺炎(ventilatorassociatepneumonia,VAP)

是臨床機械通氣的常見并發(fā)癥之一，也是其治療失敗的重要原因之一。VAP的易發(fā)因素有：

通氣時間長，存在慢性基礎(chǔ)性疾病，尤其是

COPD、營養(yǎng)不良、先前因感染用過多種抗生素、胃液吸入、應(yīng)用H2－受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑、多臟器功能衰竭等。第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日VAP危險因素有:(1)病人血清蛋白≤22g/L；(2)最大呼氣末壓≥7.5cmH2O；(3)MV時未給予抗生素治療；(4)上呼吸道菌群為革蘭陰性桿菌；(5)長期吸煙者；(6)MV時間≥7d者。

若有復(fù)合性因素存在，VAP的患病危險性更大。

第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日VAP的發(fā)病率：

MV并發(fā)VAP在20％～50％之間，并隨機械通氣天數(shù)增加，發(fā)病率增多。

VAP細菌菌種情況：

革蘭氏陽性球菌主要是肺炎鏈球菌、葡萄球菌；革蘭氏陰性桿菌主要是流感嗜血桿菌、腸道革蘭陰性桿菌和銅綠假單菌。第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日VAP預(yù)防措施如下：

(1)

減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植吸入（VAP的病原菌重要來源）;

(2)改進應(yīng)激性潰瘍防治方法;

(3)聲門下分泌物的引流;

(4)控制氣管導(dǎo)管生物被膜(biofilm,BF)的形成;

(5)選擇性消化道脫污染(selectivedigestivedeconta-mintion,SDD);第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日

理想的SDD方法所選用的抗生素應(yīng)具備以下特點：

①抗菌譜應(yīng)覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌的細菌。②粘膜表面不或很少吸收，以保證腸腔內(nèi)較高的抗生素濃度。③必須是殺菌劑，因為在胃腸道中沒有調(diào)節(jié)抗菌活性作用的白細胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用。④具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群。⑤藥物不易被胃腸道內(nèi)容物滅活。

第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日

目前常用的SDD用藥(粘膜不吸收抗生素)：妥布霉、多粘菌素E、二性霉素B

需注意的是：①一般認為SDD可降低VAP發(fā)病率，但能否降低VAP的病死率仍有爭議。②此外SDD是一種預(yù)防性使用抗生素的措施，耐藥性的產(chǎn)生，是不少對SDD持謹慎態(tài)度的一個原因。③目前SDD不作為常規(guī)預(yù)防感染的方法，僅應(yīng)用于高危群體的預(yù)防。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

(6)改進營養(yǎng)支持治療方法

(7)合理使用抗生素

(8)切斷外源性傳播途徑

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強化無菌意識；共用器械消毒滅菌；患者及病原體攜帶者隔離；保護性隔離

(9)加強集體免疫防御功能

集落刺激因子(CSF)

其他；γ－干擾素第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日

（二）機械通氣與肺損傷

呼吸機引起的肺損傷(Ventilator-inducedlunginjury,VILI)

重要的并發(fā)癥，其發(fā)生率占機械通氣的0.5%～39%,

過去認為VILI的產(chǎn)生與機械通氣的高氣道壓關(guān)，故稱為氣壓傷。近年的深入研究發(fā)現(xiàn)，引起VILI

者中不一定都是高氣道壓，如肺容積過度擴張，即使無高氣道壓也可招致VILI，故有些學(xué)者主張應(yīng)稱為容積傷。第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日VILI的類型：肺泡外氣體：肺泡外氣體指肺泡破裂，肺泡內(nèi)氣體從裂口逸出進入各組織或間隙。系統(tǒng)性栓塞：支氣管靜脈的血管結(jié)構(gòu)被壞死病變或機械通氣的切應(yīng)力破壞、肺泡破裂后進入支氣管血管鞘的氣體進入肺靜脈系統(tǒng)，引起栓塞如腦栓塞、冠狀動脈栓塞。彌漫性肺泡損傷

氧中毒第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日VILI的致病因素通氣容量機械通氣時VT過大是VILI的最重要原因。通氣方式高流量、高通氣頻率和短吸氣時間誘發(fā)微血管損傷。吸入氧濃度過高氧可減少肺表面活性物質(zhì)的形成，增加對VILI的易感性。病人的因素通氣參數(shù)的選擇傳統(tǒng)的通氣方法主張大通氣量(每分鐘通氣量10～15L/min)，低通氣頻率(10～15

次/min)來維持正常血氣，防止肺微不張，對PIP常無嚴格限制，加用PEEP使PaO2>8.0～9.3Kpa，吸入氧濃度(FiO2)<0.6。目前證明此法有時可誘發(fā)或加重VILI。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日VILI的防治措施（通氣策略的變化）通氣參數(shù)與模式的選擇允許高二氧化碳血癥(PermissivehypercaPnia)

為限制氣道和VT，防止VILI，提出了“允許高二氧化碳血癥”策略。實踐表明PaCO2逐漸升高，只要PH值不低于7.20～7.25,對患者的危害并不明顯。氣管內(nèi)吹氣(Trachealgasinsufflation,TGI)

是將一較細導(dǎo)管插至氣管隆突附近，在機械通氣同時將新鮮氣體連續(xù)或間歇(吸或呼氣相)向氣管吹氣.第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日液體通氣(Liquidventilation,LV)，

LV是指先將液體－一種全氟碳化合物(Perflurocarbons,PFC)注入肺內(nèi)作為溶劑來進行間歇通氣。若注入液量等于肺總液量，稱為全LV，注入液量等于功能殘氣量，稱為部分LV。研究表明，部分LV可避免VILI的各種病理改變。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日(三)人工氣道并發(fā)癥1、氣管插管期間的并發(fā)癥心跳停止全身抽搐胃膨脹肺泡低通氣氣胸肺不張自行拔管第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日2、喉插管后的并發(fā)癥

喉水腫、潰瘍，出血喘鳴上氣道阻塞聲嘶鼻竇炎誤吸第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日與氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥氣管無名動脈瘺氣管食管瘺氣管狹窄導(dǎo)管扭曲導(dǎo)管脫落導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管破裂第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日(四)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

通氣不足是指PaCO2超過目標值，有意低通氣和允許高碳酸血癥時PaCO2

的增加超過正常并不包括在內(nèi)。

發(fā)生通氣不足的原因有：

①通氣機械管道系統(tǒng)漏氣②通氣機參數(shù)或通氣模式調(diào)節(jié)不當③病人因素如人機不協(xié)調(diào),甚至對抗.④通氣機故障、氣源壓力不足。

第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

通氣過度

是指機械通氣后PaCO2<35mmHg,但不包括病人在顱內(nèi)壓增高的情況下，為降低顱內(nèi)壓而PaCO2降低至25～35mmHg的有意過度通氣。

發(fā)生原因及防治：①控制通氣時因通氣機的參數(shù)設(shè)置不當，潮氣量過大或(和)通氣頻率過快，使每分鐘通氣量太大，致使體內(nèi)二氧化碳短期內(nèi)排出過快過多，PaCO2

驟然下降。②輔助或支持通氣時，自主呼吸能力增強，而機械輔助支持水平又沒有及時相應(yīng)減少，使總通氣量增加。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日③在嚴重肺內(nèi)分流(如發(fā)生肺梗死)，嚴重缺氧(如ARDS、心源性肺水腫)等情況下，病人的中樞通氣驅(qū)動異常增高，頻繁觸發(fā)通氣機，導(dǎo)致通氣過度。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日肺不張

發(fā)生原因及防治：

①分泌物多而粘稠，氣管吸引不夠經(jīng)常和充分。②濕化不足，導(dǎo)致痰干。③神經(jīng)肌肉疾病(如萎縮性側(cè)索硬化)，有易發(fā)生肺不張的傾向。④小潮氣量容易發(fā)生。⑤固定或強迫體位，對局部某肺葉引流不暢。⑥伴咯血時未及時排出積血。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日肺栓塞一般認為危重病人栓塞的主要來源是深靜脈血栓，尤其是下肢靜脈血栓。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日（五）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

低血壓

原因及防治：①是正壓通氣對血流動力學(xué)影響的結(jié)果。②麻醉誘發(fā)的角鋼什錦張力突然減低，減低靜脈張力，如膿毒血癥、脊髓損傷或低血糖時見到的那樣，也可以引起低血壓。

第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日

③是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的急性加重，其特征是呼氣氣流阻塞和呼吸困難的急性加重。這可引起肺過度充氣，經(jīng)常和液體量不足同時存在。④機械通氣過程中發(fā)生心律失常也比較常見。⑤有部分呼吸衰竭合并嚴重冠心病病人。

第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日(六)消化系統(tǒng)并發(fā)癥上消化道出血

原因：①呼吸衰竭時的應(yīng)激反應(yīng)。②正壓通氣使下腔靜脈壓力增高，增加胃腸道血流灌注的阻力，胃粘膜充血。③留置胃管對胃粘膜的刺激。④原有胃炎、胃潰瘍等疾病

防治：胃粘膜保護劑抗酸制劑第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日胃膨脹或胃腸脹氣原因：①應(yīng)用面(鼻)罩行無創(chuàng)傷性通氣時，氣體經(jīng)食管進入胃腸道。②氣管導(dǎo)管套囊充氣不足，封閉不嚴，呼吸機送氣時氣體從氣囊旁逸出至口咽部引起吞咽放射亢進，將氣體咽入胃。③病人臥床，不活動使胃腸蠕動減少。④過度通氣或其它原因引起堿中毒、低血鉀，使胃腸道麻痹。⑤某些藥物的影響。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日腹脹的處理：

①從胃管中抽氣，高度腹脹者可行胃腸減壓，如低位腸脹氣可用肛管排氣。②給予胃腸動力藥(如嗎叮啉、西沙比利等)。③攝入易消化不產(chǎn)氣食物，適當減少攝入量。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日嘔吐

經(jīng)面罩或鼻罩行無創(chuàng)傷性正壓通氣的病人發(fā)生率較高。

原因：①頻繁的咽部受刺激。②胃腸道動力障礙和高度腹脹，胃內(nèi)壓力增高。

嘔吐的治療：①給予止吐藥或胃腸動力藥。②攝食或管飼飲食時少量多餐。③行無創(chuàng)性通氣時，病人取半坐位。④嘔吐時要避免誤吸窒息和吸入性肺