2018臨床醫(yī)師實(shí)踐技能知識考點(diǎn)(八十七)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)X線小腸襻擴(kuò)張呈梯形排列可見孤立、位置及形態(tài)不變的脹大腸襻，腹部局限性密度增加等表6-20腸梗阻按梗阻部位的分類鑒別梗阻部位癥狀體征X線所見高位小腸嘔吐頻繁、嘔吐物主要為胃液、膽汁，腹脹、腹痛輕腹脹較輕、偶見胃型，易脫水上腹部有脹大的空腸襻，黏膜呈魚刺狀低位小腸腹脹明顯，嘔吐發(fā)生較晚，吐出物為有臭味的黃色糊狀物（腸液），腹痛重有腸型及陣發(fā)性蠕動波，腹脹較明顯全部小腸脹氣，梯狀平面布滿全腹結(jié)腸腹脹重，嘔吐較晚，吐出糞便狀物腹脹重部分結(jié)腸充氣，可見結(jié)腸波乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腹脹重，嘔吐少，腹痛明顯下腹脹明顯，可不對稱可見脹大的腸襻，起始于左下腹部，鋇灌腸呈“杯狀”三、輔助檢查（1）實(shí)驗室檢查可出現(xiàn)血液濃縮表現(xiàn)，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（2）X線檢查立位或側(cè)臥位腹平片可見脹氣腸襻和液平面。（3）鋇劑灌腸或CT檢查懷疑腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時，可作鋇劑灌腸或CT檢查以助診斷。四、鑒別診斷1.胃十二指腸穿孔多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛。迅速蔓延全腹，有明顯腹膜炎體征，腹肌高度緊張，可呈“板樣腹”，腹平片可見膈下游離氣體。2.急性胰腺炎多于飲酒或暴飲暴食后發(fā)病，以上腹部疼痛為主，腹膜炎體征明顯，血、尿淀粉酶顯著升高。3.膽石癥、急性膽囊炎疼痛多位于右上腹，以發(fā)作性絞痛為主，Murphy征陽性。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊增大、膽囊壁水腫等。4.急性闌尾炎多數(shù)患者有較為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹局限性壓痛，如并發(fā)穿孔，會出現(xiàn)全腹痛和腹膜炎體征。五、治療原則1.基礎(chǔ)治療（1）胃腸減壓。（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（3）抗感染。（4）對癥治療。2.手術(shù)治療解除梗阻，如腸管已壞死失活，應(yīng)作腸切除術(shù)。【必備例題】病例摘要：女性，61歲，腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便及排氣2天?；颊哂?天前無誘因感陣發(fā)性腹部絞痛，右下腹明顯，并感腹脹，肛門排便、排氣停止，惡心、嘔吐7-8次，量約1000～2000ml，嘔吐物最初為胃液及部分膽汁，后轉(zhuǎn)為帶糞臭味內(nèi)容物。未訴發(fā)熱，食欲差，睡眠差，尿量每日約500ml，至當(dāng)以醫(yī)院輸液治療，無明顯好轉(zhuǎn)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、消化性潰瘍等病史，4年前患“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)治療。查體：T37.1℃，P98次／分，R20次／分，BP130／75mmHg。意識清晰，雙眼凹陷，全身皮膚未見黃染，皮膚黏膜干燥，彈性差，心肺未見異常，腹部膨隆，右下腹可見術(shù)后瘢痕，可見腸型及蠕動波，觸診全腹柔軟，輕壓痛，無反跳痛，未觸及明確腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音亢進(jìn)。肛門指診：腔內(nèi)空虛，未觸及腫物，指套無血跡。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC11．9×109／L，Hb152g／L，血生化示K+3．2mmol／L，Na+136mmol／L，Cl-102mmol／L。立位腹平片：腸管內(nèi)多個液氣平面。解析：（一）診斷及診斷依據(jù)：診斷是：急性腸梗阻(機(jī)械性完全性單純性低位小腸梗阻)，低鉀血癥。診斷依據(jù)：1.老年女性，急性起病，既往闌尾炎病史曾行闌尾切除術(shù)。2.主要表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣2天，為典型腸梗阻四大癥狀。3.患者嘔吐物帶糞臭味，查體示腹部膨隆，可見腸型及蠕動波，聽診腸鳴音亢進(jìn)，為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。4.血生化示水、電解質(zhì)平衡紊亂，K+3．2mmol／L，低于正常。立位腹平片示有多個液氣平面，提示腸梗阻。（二）鑒別診斷1.急性胃腸炎：可有腹痛、嘔吐，但排氣排便不停止。2.輸尿管結(jié)石：可有腹部或腰背部疼痛，但排氣排便不停止，且尿常規(guī)檢查尿中應(yīng)有紅細(xì)胞。3.消化道穿孔：可突發(fā)上腹部疼痛，但腹膜刺激征更為明顯，立位腹平片檢查應(yīng)表現(xiàn)為腸管間液氣平面。4.腸道腫瘤：可導(dǎo)致腸梗阻，出現(xiàn)痛、吐、脹、閉癥狀，但病程進(jìn)展相對慢，與之不符。（三）進(jìn)一步檢查1.尿常規(guī)機(jī)大便常規(guī)檢查，復(fù)查血生化及血常規(guī)。2.定期復(fù)查腹部B超、立位腹平片等，監(jiān)測病情進(jìn)展情況。（四）治療原則1.禁食、胃腸減壓。2.補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡，適當(dāng)補(bǔ)鉀。3.必要時手術(shù)治療解除梗阻。結(jié)腸癌一、病因病因未明，半數(shù)以上來自腺瘤癌變。相關(guān)的高危因素包括：飲食(過多的動物脂肪、動物蛋白，缺乏新鮮蔬菜)；缺乏體力活動；致癌物質(zhì)的作用；炎性刺激和遺傳易感性等。高危人群是凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者：①一級親屬有結(jié)直腸癌史者；②有癌癥史、腸道腺瘤或息肉史；③糞便隱血試驗陽性者；④以下五種表現(xiàn)具兩項以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。二、病理1.腫瘤的大體形態(tài)：①腫塊型，腫瘤向腸腔突出，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸。②浸潤型，沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。③潰瘍型其特點(diǎn)是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，腫瘤表面有深的潰瘍，是結(jié)腸癌常見類型。2.組織學(xué)分類：①腺癌，占結(jié)腸癌的大多數(shù)。②黏液癌，預(yù)后較腺癌差。③未分化癌，預(yù)后最差。3.轉(zhuǎn)移途徑結(jié)腸癌主要為淋巴轉(zhuǎn)移，其次為血行轉(zhuǎn)移、直接浸潤和腹膜種植。三、臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌早期常無特殊癥狀，發(fā)展后一般左側(cè)結(jié)腸癌是以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)。1．排便習(xí)慣與糞便性狀的改變常為最早出現(xiàn)的癥狀。多表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2．腹痛早期癥狀之一，定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時則腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。3．腹部腫塊多為瘤體本身，有時可能為梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的積糞。腫塊大多堅硬，呈結(jié)節(jié)狀。如為橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌可有一定活動度。如癌腫穿透并發(fā)感染時，腫塊固定，且有明顯壓痛。4．腸梗阻癥狀一般屬結(jié)腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘。腰部脹痛或陣發(fā)性絞痛。當(dāng)發(fā)生完全梗阻時，癥狀加劇。左側(cè)結(jié)腸癌有時可以急性完全性結(jié)腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。5．全身癥狀由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。病情晚期可出現(xiàn)肝腫大、黃疸、浮腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。四、診斷1．病史可有腸道息或腺瘤病史，尤其是家族性結(jié)腸息肉病史。2．癥狀近期有大便習(xí)慣改變或間歇腹痛伴有黏液血便的表現(xiàn)。3．體征貧血外貌及腹部包塊。4．輔助檢查血紅蛋白下降、大便潛血持續(xù)陽性及影像學(xué)檢查和結(jié)腸鏡所見。五、檢查1．纖維結(jié)腸鏡檢查同時行病理活檢，為確診的主要方法。2．X線氣鋇灌腸造影可了解全結(jié)腸情況。3．B超、CT、檢查觀察病變周圍情況和肝臟、腹腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。六、鑒別診斷1．痢疾細(xì)菌性或阿米巴性，有進(jìn)不潔飲食史，發(fā)熱、白細(xì)胞增多，大便鏡檢及培養(yǎng)有陽性結(jié)果。2．炎性腸病主要是潰瘍性結(jié)腸炎，有腹痛、膿血便、腹部包塊等臨床表現(xiàn)，易混淆，主要靠消化道造影和結(jié)腸鏡鑒別。3．回盲部結(jié)核可有腹痛、便秘腹瀉交替，甚至腹部包塊的臨床