2018臨床醫(yī)師實(shí)踐技能知識(shí)考點(diǎn)(八十五)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)液體積聚，甚至有氣體出現(xiàn)，壞死灶在增強(qiáng)掃描時(shí)區(qū)增強(qiáng)，與周圍無壞死胰腺對(duì)比鮮明，可發(fā)現(xiàn)胰腺膿腫，假性囊腫。五、診斷凡有急性發(fā)作劇烈持續(xù)上腹痛、惡心、嘔吐，血清淀粉酶活性增高（≥正常值上限3倍），影像學(xué)提示胰腺炎有或無形態(tài)學(xué)改變，排除其他急腹癥后可診斷。六、重型胰腺炎1.臨床癥狀：煩燥不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；2.體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降，小于2mmol/L,血糖>11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；4.腹腔診斷性穿刺：有高淀粉酶活性的腹水。七、鑒別診斷1.消化性潰瘍急性穿孔多有典型的潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速擴(kuò)展至全腹，表現(xiàn)為明顯腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失，立位腹平片可見膈下游離氣體。2.急性膽囊炎常有膽結(jié)石病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩背部；Murphy征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高，但不超過正常上限3倍。結(jié)合腹部B超、CT可明確。3.急性化膿性膽管炎典型表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，可為急性膽源性胰腺炎病因，需注意鑒別。但本病血淀粉酶升高不超過正常上限3倍，結(jié)合B超、腹部CT多可鑒別。4.腸梗阻典型表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉，查體腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，腹部X線可發(fā)現(xiàn)液氣平面。5.心肌梗死常有冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時(shí)限于上腹部。但結(jié)合心電圖動(dòng)態(tài)改變及血清心肌標(biāo)志物一般不難鑒別。八、治療（一）輕癥急性胰腺炎1.監(jiān)護(hù)。2.支持治療補(bǔ)液，首選晶體液，同時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)膠體、維生素及微量元素。3.胰腺休息短期禁食。4.腹痛劇烈者可給哌替啶。5.不推薦常規(guī)使用抗生素。（二）重癥急性胰腺炎1.監(jiān)護(hù)。2.液體復(fù)蘇維持循環(huán)血量，注意控制血糖，維持電解質(zhì)和酸堿平衡。3.預(yù)防感染①口服抗生素；②靜脈給予抗生素；③腸內(nèi)營養(yǎng)。4.營養(yǎng)支持先行腸外營養(yǎng)，病情趨緩后盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。6.內(nèi)鏡治療對(duì)于膽源性胰腺炎可應(yīng)用鼻膽管引流或EST[內(nèi)鏡下肝胰壺腹括約?。∣ddi括約?。┣虚_術(shù)]膽道緊急減壓。7.手術(shù)治療（1）胰腺壞死合并感染。（2）胰腺膿腫。（3）胰腺假性囊腫。（4）膽道梗阻或感染。（5）診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者行剖腹探查術(shù)?！颈貍淅}】男性，22歲，突發(fā)上腹部絞痛4天，加重1天。4天前飲酒后突發(fā)上腹部持續(xù)性絞痛，并陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物和膽汁數(shù)次，當(dāng)?shù)卦\所予以補(bǔ)液、抗感染等治療，病情稍好轉(zhuǎn)。1天前進(jìn)食油膩食物后再次出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，腹脹明顯，惡心嘔吐多次，排氣排便停止，煩躁不安，皮膚濕冷，為進(jìn)一步診治來醫(yī)院。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，未解大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。既往體健，否認(rèn)食物、藥物過敏史，無外傷手術(shù)史。查體：T38．8℃，P112次／分，R24次／分，BP83／51mmHg，一般情況差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音（+）。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC20.9×109/L，中性粒細(xì)胞91%，血淀粉酶125U／L(酶偶聯(lián)法)，尿淀粉酶328U／L(酶聯(lián)法)，血糖13．8mmol／L，血鈣1．47mmol／L。腹部平片未見膈下游離氣體，腹部增強(qiáng)CT見圖6-7。圖6-7腹部增強(qiáng)CT解析：(一)診斷及診斷依據(jù)診斷：重癥急性胰腺炎診斷依據(jù)：1．青年男性，既往體健，飲酒后突發(fā)上腹部絞痛，伴惡心、嘔吐，肛門停止排氣排便，皮膚濕冷，尿量少。進(jìn)食油膩食物后病情再次加重。2．查體示T38．8℃，血壓明顯低于正常，一般狀況差，心率快，全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音（+）。3．血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，血糖增高，血鈣低。腹部增強(qiáng)CT證實(shí)示胰腺水腫、壞死。(二)鑒別診斷1．消化性潰瘍穿孔：可出現(xiàn)腹痛并進(jìn)行性加重，但應(yīng)存在潰瘍病史，肝濁音界消失，立位腹平片會(huì)發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，與該患者不符。2．急性膽囊炎和膽石病：可出現(xiàn)右上腹絞痛，放射至右肩部，Murphy征陽性，與該患者不符?？尚懈共緽超及X線膽道造影明確診斷。3．心肌梗死：疼痛可位于上腹部，但心電圖往往可有重要提示，且血清心肌酶升高。與該患者不符。(三)進(jìn)一步檢查1．完善血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清脂肪酶等。2．完善心電圖、腹部B超等。3.監(jiān)測血、尿淀粉酶變化。(四)治療原則1．維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量，予以營養(yǎng)支持及抗菌藥物、抑制胰液分泌藥物等治療。2．中醫(yī)中藥：對(duì)急性胰腺炎有一定療效。3．可行腹腔灌洗：減少毒素物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)后對(duì)全身臟器的損害。必要時(shí)可行手術(shù)治療。潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因尚不清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層，呈連續(xù)性、彌漫性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。一、臨床表現(xiàn)1.腹瀉：見于絕大多數(shù)患者，黏液膿血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。輕者糊狀便，每天排便2～4次，便血輕或無；重者稀水樣便，每天排便10次以上，膿血顯見。2.腹痛：一般訴有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹的陣痛。有疼痛便意便后緩解的規(guī)律，常有里急后重。3.其他癥狀：可有腹脹。起病多數(shù)緩慢，呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替。4.體征：輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。直腸指診可有觸痛及指套染血。5.全身表現(xiàn)：中、重型患者活動(dòng)期常有低至中度發(fā)熱，重癥患者可有衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水、電解質(zhì)紊亂等。6.腸外表現(xiàn)：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等。二、臨床分型1.臨床類型：初發(fā)型；慢性復(fù)發(fā)型（臨床上最多見）；慢性持續(xù)型；急性暴發(fā)型。2.病情嚴(yán)重程度：①輕型：腹瀉每天4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱，脈速，貧血無或輕，ESR正常；②重型：腹瀉頻繁，并有明顯血便，有發(fā)熱、脈速等全身癥狀，ESR加快，血紅蛋白下降；③中型：介于輕型與重型之間。3.病變范圍：直腸炎；直腸乙狀結(jié)腸炎；左半結(jié)腸炎；廣泛性或全結(jié)腸炎。4.病情分期：活動(dòng)期；緩解期。三、并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、其他（出血、穿孔、腸梗阻等）。四、輔助檢查1.血液檢查：血紅蛋白不同程度下降（輕型多正?；蜉p度下降，中、重型可有輕度、中度或重度下降）WBC活動(dòng)期可增高。ESR加快和CRP增高是活動(dòng)期