中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用培訓課件

中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用下面是本指南所要解決的12個臨床問題：Ⅰ.危險評估的作用及發(fā)熱和中性粒細胞減少高危和低?；颊叩淖R別Ⅱ.初次評估期間應做的特殊檢查和培養(yǎng)Ⅲ.適合中性粒細胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗性抗菌治療及其治療場所Ⅳ.發(fā)熱和中性粒細胞減少期間更換抗菌藥物的時機及更換方法Ⅴ.經(jīng)驗性抗菌治療療程Ⅵ.抗菌藥物預防給藥的時機及用藥種類Ⅶ.經(jīng)驗性應用抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類Ⅷ.預防性或先發(fā)性抗真菌用藥的給藥時機及用藥種類Ⅸ.預防性抗病毒治療的作用及中性粒細胞減少患者呼吸道病毒的診斷與治療Ⅹ.造血生長因子（G-CSF或GM-CSF）在發(fā)熱和中性粒細胞減少治療中的作用Ⅺ.中性粒細胞減少患者導管相關感染的診斷及治療Ⅻ.治療發(fā)熱性中性粒細胞減少患者時應采取的環(huán)境保護措施2中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用定義發(fā)熱發(fā)熱是指單次口溫測定≥38.3℃（101℉），或體溫≥38.0℃（100.4℉）持續(xù)超過1小時。腋溫使用不令人滿意，是因于其不能準確地反映核心體溫。中性粒細胞減少期間應避免測定直腸溫度（和直腸檢查），以防止定植于腸道的微生物進入周圍黏膜和軟組織。中性粒細胞減少中性粒細胞減少是指ANC＜500細胞/mm3，或以后48小時預期ANC減少至＜500細胞/mm3。術語“嚴重的”有時被用于描述ANC＜100細胞/mm3的中性粒細胞減少；需要用血涂片人工計數(shù)證實中性粒細胞減少的程度。術語“功能性中性粒細胞減少”是指患者有造血系統(tǒng)惡性腫瘤，這導致循環(huán)血中的中性粒細胞發(fā)生質(zhì)量缺陷（吞噬及殺滅病原菌能力受損）。這些患者也應被認為有感染增加風險，盡管其中性粒細胞計數(shù)“正常”。3中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用中性粒細胞減少患者的常見細菌病原體

常見革蘭氏陽性病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌株腸球菌屬，包括萬古霉素耐藥菌株草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌常見革蘭氏陰性病原菌大腸桿菌克雷伯菌屬腸桿菌屬銅綠假單胞菌枸櫞酸桿菌屬不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌4中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用中性粒細胞減少早期初次發(fā)熱原因極少由真菌引起；但可見于長期中性粒細胞減少經(jīng)驗性抗菌治療第1周后。酵母菌，主要是念珠菌屬，可能會引起黏膜表面的淺表感染（例如鵝口瘡）；化療引起的黏膜炎又可能破壞這一屏障，從而使念珠菌進入血液。深部組織念珠菌病，例如肝臟或肝脾疾病、食管炎或心內(nèi)膜炎，較為少見。霉菌，例如曲霉菌，一般在中性粒細胞減少≥2周后才最有可能引起威脅生命的鼻竇和肺部感染。5中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用絕大多數(shù)中性粒細胞減少期間出現(xiàn)發(fā)熱的患者，找不到感染部位，也無陽性培養(yǎng)結果。盡管如此，專家組還是推薦對每位發(fā)熱和中性粒細胞減少患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后（例如2小時內(nèi)）立即應用經(jīng)驗性抗菌治療，因為這些患者的感染有可能迅速進展。在發(fā)熱性中性粒細胞減少患者中，快速啟動本文所述及的重癥治療路徑可以大幅改善臨床結局。6中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用Ⅰ.危險評估的作用及發(fā)熱和中性粒細胞減少高危和低?；颊叩淖R別高危：大多數(shù)專家把有預期較長（時間＞7天）及嚴重中性粒細胞減少（接受細胞毒性化療后ANC≤100細胞/mm3）和/或明顯的內(nèi)科合并病，包括低血壓、肺炎、新發(fā)腹痛，或神經(jīng)系統(tǒng)變化者認定為高?；颊?。這類患者應首選入院接受經(jīng)驗性治療（A-Ⅱ）。低危：包括預期較短（時間≤7天）的中性粒細胞減少，或無及少有合并病者，適合口服經(jīng)驗性治療（A-Ⅱ）。7中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用正式的危險分類可使用MASCC評分系統(tǒng)（B-Ⅰ）。ⅰ.高危患者MASCC評分＜21（B-Ⅰ）。所有按MASCC評分或臨床標準確定為高危的患者，如果還未住院，應首選入院接受經(jīng)驗性抗菌治療（B-Ⅰ）。ⅱ.低?；颊進ASCC評分≥21（B-Ⅰ）?？诜?或門診經(jīng)驗性抗菌治療適用于仔細選擇的低危患者（B-Ⅰ）。8中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用需要著重指出的是，中性粒細胞減少時間并未包括于MASCC評估方案的危險標準之中；但是，專家組認為它是一項重要的決定因素。9中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用高危嚴重中性粒細胞減少（ANC≤100細胞/mm3）預期持續(xù)＞7天有任一種內(nèi)科合并病，包括但并不限于：血液動力學不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎，妨礙吞咽或引起嚴重的腹瀉胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心和嘔吐，或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)或精神狀態(tài)的改變、血管內(nèi)導管感染，尤其是導管隧道感染新出現(xiàn)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5×正常值）或腎功能不全（定義為肌酐清除率＜30mL/min)證據(jù)。10中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用低危低危患者是指中性粒細胞減少預期在7天內(nèi)消失，且無活動性內(nèi)科合并病，同時還有病情穩(wěn)定及充足的肝腎功能。這些低危特點最常見于實體瘤患者，盡管不完全是這樣?？傊粐栏穹系臀藴实娜魏位颊呔鶓凑崭呶；颊咧改线M行治療。按MASCC標準，低危患者的MASCC分數(shù)≥21。11中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用Ⅱ.初次評估期間應做的特殊檢查和培養(yǎng)

實驗室檢查應包括含有白細胞分類和血小板數(shù)量的CBC計數(shù)；血漿肌酐和尿素氮水平測定；電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測定（A-Ⅲ）。推薦至少行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在CVC，一套采集自存在CVC的管腔，另一套同時采集自外周靜脈區(qū)；如果無CVC，應送檢不同靜脈穿刺處的兩套血培養(yǎng)檢查（A-Ⅲ）。對于體重＜40kg的患者，血培養(yǎng)量應限制在＜1%總血量（通常約為70mL/kg）（C-Ⅲ）。如有臨床指征，應取得來自其他可疑感染部位的培養(yǎng)標本（A-Ⅲ）。胸片檢查適合于有呼吸道癥狀或體征的患者（A-Ⅲ）。12中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用對于體重＜40kg的兒科患者，建議按比例適當減少血培養(yǎng)標本量。一些中心限制抽血量不超過患者總血量的1%。由于總血量約為70mL/kg，因此總標本量限制為：10kg患者為7mL，40kg患者為28mL。最近的兩項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，兩套血培養(yǎng)能檢出重病患者中80%－90%的血液病原菌，而≥3套標本則可取得＞96%的檢出率。在對中性粒細胞減少腫瘤患者進行發(fā)熱初次評估時，建議從各CVC管腔（如果存在）及外周靜脈中各取一套血培養(yǎng)標本。13中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用如果經(jīng)驗性抗菌治療后發(fā)熱仍持續(xù)，那么可以每間隔2天進行1次兩套血培養(yǎng)檢查（經(jīng)導管或外周)。此外，除非患者病情發(fā)生變化，大多數(shù)專家不建議對持續(xù)發(fā)熱連續(xù)每日進行血培養(yǎng)檢查。應用經(jīng)驗性抗菌治療開始退熱后，對任何反復發(fā)熱都應按可能新發(fā)感染進行血培養(yǎng)評估。14中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用血清炎癥標記物研究表明，關于炎癥標記物，例如C反應蛋白、白介素-6和白介素-8、原降鈣素在中性粒細胞減少腫瘤患者中的應用結果并不一致。現(xiàn)有資料不足以推薦這些檢查常規(guī)用于指導抗菌素的應用決策。15中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用Ⅲ.適合中性粒細胞減少發(fā)熱患者的經(jīng)驗性抗菌治療及其治療場所高危患者需要住院靜脈應用經(jīng)驗性抗菌治療；推薦單用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類，例如頭孢吡肟，碳青霉烯類（美羅培南或亞胺培南-西司他丁），或哌拉西林-三唑巴坦治療（A-Ⅰ）。也可在初始方案基礎上聯(lián)合使用其他抗菌藥物（氨基糖苷類、氟喹諾酮類、和/或萬古霉素）用作有并發(fā)癥（例如低血壓和肺炎）、疑有或確診為抗菌素耐藥時的治療藥物（B-Ⅲ）。16中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用不推薦萬古霉素（或其他抗需氧革蘭氏陽性球菌活性藥物）作為發(fā)熱和中性粒細胞減少時標準初始抗菌藥物的一部分（A-Ⅰ）。有特定臨床指征，包括疑為導管相關感染、皮膚和軟組織感染、肺炎、或血液動力學不穩(wěn)定時，應考慮應用這些藥物。17中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用許多中心發(fā)現(xiàn)，頭孢他啶不再是用于發(fā)熱和中性粒細胞減少的可靠經(jīng)驗性單藥治療，因為其抗革蘭氏陰性微生物的能力降低，并且抗多種革蘭氏陽性病原菌，例如鏈球菌的活性較差。18中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用19中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用萬古霉素不是發(fā)熱和中性粒細胞減少經(jīng)驗性抗菌治療標準的一部分。凝固酶陰性葡萄球菌是中性粒細胞減少患者中最為常見的菌血癥病因，作為弱病原菌很少引起病情迅速惡化，因此在出現(xiàn)發(fā)熱時，通常無需緊急應用萬古霉素治療這類感染。如果抽取的第二套血培養(yǎng)標本培養(yǎng)結果陰性，那么單次血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌陽性一般被認為是污染所致。值得注意的是，單藥治療，包括頭孢吡肟、碳青霉烯類和哌拉西林三唑巴坦，都可很好地覆蓋草綠色鏈球菌，足以治療有口腔黏膜炎的發(fā)熱性中性粒細胞減少患者，而無需加用萬古霉素。20中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用因病情原因?qū)⑷f古霉素或其他抗革蘭氏陽性活性藥物加入到初始治療時，如果在患者中未發(fā)現(xiàn)敏感細菌，則應在2－3天后中斷治療。同萬古霉素一樣，新的革蘭氏陽性藥物，例如利奈唑胺、奎奴普丁-達福普汀、替加環(huán)素、特拉萬星、或達托霉素，在常規(guī)經(jīng)驗性覆蓋中的作用未被證實。與應用這些抗革蘭氏陽性菌藥物有關的一些危險因素包括：接受藥物治療的中性粒細胞減少患者中出現(xiàn)利奈唑胺耐藥腸球菌屬、應用利奈唑胺引起的骨髓抑制和奎奴普丁-達福普汀引起的嚴重關節(jié)痛。因此，它們應僅用于特定的病原菌或HSCT受者。

21中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用Ⅳ.發(fā)熱和中性粒細胞減少期間更換抗菌藥物的時機及更換方法更改初始抗菌治療方案應在臨床和微生物學資料指導下進行（A-Ⅱ）。極少需要對病情穩(wěn)定但有無法解釋的持續(xù)發(fā)熱患者進行初始抗菌藥物的經(jīng)驗性更換。如果發(fā)現(xiàn)感染，則應相應地調(diào)整抗菌藥物（A-Ⅰ）。已證實的臨床和/或微生物感染應接受適合于感染部位和對所分離出的微生物敏感的抗菌藥物治療（A-Ⅰ）。如果首先應用萬古霉素或其他覆蓋革蘭氏陽性微生物的抗菌藥物，那么在未發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性微生物感染證據(jù)時應予給藥2天后停用（A-Ⅱ）。中性粒細胞減少性發(fā)熱患者初始應用標準劑量的抗菌藥物治療后血液動力學仍不穩(wěn)定者，應使用抗菌譜廣，包括覆蓋耐藥革蘭氏陰性、革蘭氏陽性和厭氧細菌及真菌在內(nèi)的抗菌藥物（A-Ⅲ）。對有持續(xù)性發(fā)熱、接受4－7天廣譜抗菌素治療且未找到感染源的高危患者，應考慮經(jīng)驗性抗真菌覆蓋（A-Ⅱ）。22中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用隨著經(jīng)驗性抗菌素的使用，造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者，包括HSCT患者的退熱中位時間大約為5天，而對于有實體瘤的低?；颊撸渫藷岬闹形粫r間為2天。在評估開始經(jīng)驗性抗菌治療后仍有發(fā)熱的中性粒細胞減少患者時要牢記這點。病情穩(wěn)定患者僅有持續(xù)性發(fā)熱極少提示需要改換抗菌治療用藥。應在病情變化或培養(yǎng)結果的指導下加用特異性抗菌藥物或改變初始治療藥物，而不是僅憑發(fā)熱類型來決定。23中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用盡管應用經(jīng)驗性抗菌治療，但反復或持續(xù)發(fā)熱＞3天，應立即進行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和按癥狀提示進行的其他診斷性檢查，以查找感染源。24中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用對于反復或持續(xù)性發(fā)熱患者，也應考慮到非感染源的可能，例如藥物相關性發(fā)熱、血栓性靜脈炎、潛在的腫瘤自身、或大血腫的血液吸收。在許多情形下，找不到持續(xù)性發(fā)熱的來源，但當ANC增至500細胞/mm3時，患者會自行退熱。25中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用有持續(xù)性發(fā)熱但無明顯來源的血液動力學不穩(wěn)定性中性粒細胞減少患者，應將其抗菌方案擴展至確保能足夠覆蓋耐藥性革蘭氏陰性和革蘭氏陽性微生物以及厭氧菌。這可通過將初始用頭孢菌素改為一種抗銅綠假單胞菌的碳青霉烯類，例如亞胺培南或美羅培南，也可以立即加用一種氨基糖苷類、環(huán)丙沙星或氨曲南和萬古霉素來實現(xiàn)。26中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用應用廣譜抗菌素治療4－7天后仍有持續(xù)或反復發(fā)熱的高?；颊吆皖A期中性粒細胞減少持續(xù)＞10天的患者適合于加用經(jīng)驗性抗霉菌治療。27中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用對于有革蘭氏陽性血液分離株或皮膚和軟組織感染患者，推薦在治療方案中早期加入萬古霉素（或利奈唑胺，或達托霉素）直至取得分離得到的微生物藥物敏感性結果。利奈唑胺可引起骨髓抑制，進而損害ANC和血小板恢復，尤其當給藥＞14天時。28中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用Ⅴ.經(jīng)驗性抗菌治療療程對于有臨床或微生物學感染證據(jù)的患者，療程取決于特定的微生物和感染部位；適當?shù)目咕幬飸掷m(xù)用于至少整個中性粒細胞減少期間（直至ANC≥500細胞/mm3），如臨床需要，用藥時間可再延長（B-Ⅲ）。對無法解釋的發(fā)熱患者，建議初始治療持續(xù)至骨髓有明顯的恢復跡象；一般終點是ANC增加超過500細胞/mm3（B-Ⅱ）。另外，如果適當?shù)寞煶桃呀?jīng)結束、已證實感染的所有癥狀和體征消失、仍舊有中性粒細胞減少的患者，可以再次口服氟喹諾酮類預防性用藥直至骨髓恢復（C-Ⅲ）。29中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用對于已確診的感染，抗生素治療時間應適合有效清除確定感染。大多數(shù)細菌性血行感染、軟組織感染和肺炎，需要10－14天的適當抗生素治療。因此抗生素治療可用至發(fā)熱和中性粒細胞減少消失之后。一旦發(fā)熱消失，抗菌譜應適當縮窄至針對性地治療確定感染。30中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用許多涉及兒科患者的研究支持在ANC≥500細胞/mm3之前，如果培養(yǎng)48小時陰性且患者無發(fā)熱持續(xù)至少24小時，可以簡單地采用停用抗生素的可選治療方法。31中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用未確定病因發(fā)熱的抗菌治療持續(xù)時間傳統(tǒng)方案是持續(xù)應用廣譜抗生素直至患者無發(fā)熱至少2天，中性粒細胞計數(shù)至少有1次＞500細胞/mm3，且表現(xiàn)出持續(xù)上升趨勢。32中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用某些預測性血液學指標可作為中性粒細胞減少消失的替代終點，這包括吞噬細胞絕對計數(shù)（含帶狀和成熟中性粒細胞）和絕對單核細胞計數(shù)每日增加數(shù)或網(wǎng)織紅細胞比例。原理是這些標記物提供了骨髓恢復的大量證據(jù)，因為它們通常在ANC達到500細胞/mm3幾天之前先行恢復。因此，對于經(jīng)驗性抗生素治療3天后的熱退低危患者，存在骨髓立即恢復的證據(jù)時可在ANC達到500細胞/mm3前直接中止廣譜抗生素治療。33中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用發(fā)熱和中性粒細胞減少同時持續(xù)存在時，對于高?；颊?，強烈不鼓勵早期中止抗生素治療。在這種情形下，臨床醫(yī)師應仔細查找潛在的感染源并依據(jù)臨床或微生物學證據(jù)更換抗生素覆蓋范圍，增加經(jīng)驗性抗真菌治療和/或行胸部CT檢查尋找侵襲性真菌疾病。34中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用Ⅵ.抗菌藥物預防給藥的時機及用藥種類對預期持續(xù)時間較長及嚴重的中性粒細胞減少（ANC≤100細胞/mm3超過7天）高?；颊撸紤]氟喹諾酮類預防性用藥（B-Ⅰ）。對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的評估最為全面，認為二者近乎等效，但左氧氟沙星更多地用于口腔黏膜炎相關的侵襲性草綠色鏈球菌感染危險增加的情形。推薦制訂革蘭氏陰性桿菌氟喹諾酮耐藥進展的監(jiān)測對策（A-Ⅱ）。通常不推薦氟喹諾酮預防性用藥中加用抗革蘭氏陽性菌活性藥物（A-Ⅰ）。對于預期中性粒細胞減少＜7天的低?；颊撸煌扑]預防性抗菌用藥（A-Ⅲ）。35中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用以前由IDSA、疾病控制和預防中心、美國血液和骨髓移植學會（ASBMT）所發(fā)表的指南，以及日本專業(yè)學會、智利和德國的指南，都不推薦發(fā)熱和中性粒細胞減少常規(guī)使用預防性抗生素。36中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用一些臨床醫(yī)師不愿意在兒童中常規(guī)應用氟喹諾酮類，因為動物的臨床前研究提示其有肌肉骨骼毒性。盡管該藥可能與較多的肌肉骨骼不良事件有關，但與其他類別抗生素相比較，非腫瘤兒童應用氟喹諾酮類的大型調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)嚴重問題。37中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用何時開始和停止抗細菌化學預防的問題還未被系統(tǒng)研究。許多臨床醫(yī)師在細胞毒性治療第一天或最后一劑化療給藥當天開始預防性治療，在中性粒細胞減少期結束或?qū)τ谟邪l(fā)熱的患者，在經(jīng)驗性抗生素治療開始時予以停藥。38中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用接受密集細胞毒性化療的高?；颊哂星忠u性真菌感染風險。酵母菌（主要是白色念珠菌）和霉菌常引起感染，表現(xiàn)為長期中性粒細胞減少患者的持續(xù)或反復發(fā)熱，但一般不會引起中性粒細胞減少期間的初始發(fā)熱。由于念珠菌屬普遍定植于人類黏膜表面，因此在黏膜屏障受損時可引發(fā)血行感染。吡咯類預防，主要是氟康唑，能明顯減少某些高危腫瘤患者的侵襲性念珠菌感染，但有發(fā)生吡咯類耐藥菌株引起暴發(fā)性感染的可能。氟康唑缺少抗侵襲性霉菌感染活性，因此其僅用于念珠菌感染的預防。40中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用侵襲性霉菌感染，包括曲霉菌病（最常見的侵襲性霉菌感染）、接合菌病和鐮刀菌病，幾乎總是發(fā)生于持續(xù)時間超過10－15天的嚴重中性粒細胞減少（≤100細胞/mm3）高?；颊咧?。危險最大的是急性髓樣白血病治療患者，其侵襲性霉菌感染發(fā)生率大于淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤患者20倍。由于感染形成早期階段臨床表現(xiàn)的非特異性，侵襲性真菌感染診斷尤為困難。發(fā)熱可能是侵襲性真菌感染的唯一征象；因此，為了避免治療延遲，經(jīng)驗性抗真菌治療多年來已成為持續(xù)或反復發(fā)熱的中性粒細胞減少性發(fā)熱癥狀的標準治療方法。41中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用兩項血清學真菌診斷檢測，β-（1-3）-D葡聚糖檢測和半乳甘露聚糖檢測，有助于發(fā)現(xiàn)常見的侵襲性真菌感染。二者不推薦用于低危患者。單用一種血清學檢測的敏感性相當?shù)?，僅一項結果陰性不能用于排除侵襲性真菌感染的診斷。對這些真菌壁成份的連續(xù)血清學監(jiān)測可用于指導高危患者的先發(fā)性抗真菌治療。42中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用Ⅷ.預防性抗真菌用藥的給藥時機及用藥種類抗念珠菌感染預防給藥推薦用于侵襲性念珠菌感染危險高的患者人群，例如HSCT受者、因急性白血病接受密集緩解-誘導或解救誘導化療患者（A-Ⅰ）。氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、米卡芬凈和卡泊芬凈都是可選用藥。對于≥13歲、正接受密集化療、不預防用藥侵襲性曲霉菌感染發(fā)生危險高的AML/MDS選定患者，應考慮使用泊沙康唑作為抗侵襲性曲霉菌感染的預防用藥（B-Ⅰ）。移植前異體或自體移植受者抗曲霉菌感染預防用藥的有效性還未被證明。然而，對于以前發(fā)生過侵襲性曲霉菌感染（A-Ⅲ），預期中性粒細胞減少持續(xù)至少2周（C-Ⅲ），或就在HSCT前有較長時間的中性粒細胞減少（C-Ⅲ）患者，推薦應用抗霉菌活性藥物。預防性抗真菌用藥不推薦用于預期中性粒細胞減少＜7天的患者（A-Ⅲ）。43中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用Ⅸ.預防性抗病毒治療的作用及中性粒細胞減少患者呼吸道病毒的診斷與治療行異體HSCT或白血病誘導治療的HSV血清學陽性患者應接受阿昔洛韋抗病毒預防（A-Ⅰ）。僅在提示有活動性病毒性疾病的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)時才行HSV或VZV感染的抗病毒治療（C-Ⅲ）。呼吸道病毒檢測（包括流感、副流感、腺病毒、RSV和人類偏肺病毒）及胸部X線檢查適用于有上呼吸道癥狀（例如鼻炎）和/或咳嗽的患者（B-Ⅲ）。推薦正接受治療的所有腫瘤患者每年接種滅活流感疫苗（A-Ⅱ）。疫苗接種的最佳時機尚未確定，但血清學反應在化療周期（上一次治療后＞7天）或化療開始前＞2周間可能為最佳（B-Ⅲ）。如果感染毒株敏感，對流感病毒感染應給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療（A-Ⅱ）。在流感暴露或爆發(fā)情形下，有流感樣疾病表現(xiàn)的中性粒細胞減少患者應接受經(jīng)驗性治療（C-Ⅲ）。不應對有上呼吸道疾病的中性粒細胞減少患者的RSV感染進行常規(guī)治療（B-Ⅲ）。44中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用Ⅹ.造血生長因子（G-CSF或GM-CSF）在發(fā)熱和中性粒細胞減少治療中的作用

應考慮對發(fā)熱和中性粒細胞減少預期危險≥20%的患者預防性使用粒細胞集落刺激因子（CSFs；也被稱為造血生長因子）（A-Ⅱ）。

CSFs一般不推薦用于確診的發(fā)熱和中性粒細胞減少治療（B-Ⅱ）。45中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用在提示中性粒細胞減少期間有較大發(fā)熱和/或嚴重感染危險時，尤其應考慮應用CSFs預防。如果危險≤10%，獲益較低，通常不推薦應用CSFs。如果考慮應用，CSF治療應在化療結束后立即開始。不推薦髓系CSFs作為治療確診發(fā)熱和中性粒細胞減少時抗生素治療的輔助療法。46中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應用Ⅺ.中性粒細胞減少患者導管相關感染的診斷及治療

對同時取自CVC和靜脈的標本所進行定量血培養(yǎng)的DTP＞120分鐘提示有CLABSI（A-Ⅱ）。對于由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌或分枝桿菌所引起的CLABSI，除全身應用抗菌治療至少14天外，建議拔除導管（A-Ⅱ）。拔除導管也推薦用于隧道感染或閥門皮下囊部位感染、膿毒性血栓形成、心內(nèi)膜炎、伴有血液動力學不穩(wěn)的膿毒癥，或盡管經(jīng)適當抗菌素治療≥72小時仍有持續(xù)血行感染時（A-Ⅱ）。對于已確診的由凝固酶陰性葡萄球菌所引起的CLABSI，在使用全身治療時可以保留導管，抗菌素封管治療用與不用均可（B-Ⅲ）。復雜CLABSI，是指存在深部組織感染，心內(nèi)膜炎，膿毒性血栓形成（A-Ⅱ），或接受適當抗菌治療患者拔除導管后仍有持續(xù)性菌血癥或真菌血癥＞72小時，推薦對其進行長期治療（4－6周）（金黃色葡萄球菌A-Ⅱ，其他病原菌C-Ⅲ）。CVC置管過程中的手部衛(wèi)生，提供最大無菌屏障預防措施和洗必泰皮膚消毒被推薦用于所有CVC插