簡(jiǎn)單易記執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)(76分左右一、胃食管反流病(GERD)（1分（一）機(jī)制(2大機(jī)制(1)抗反流防御機(jī)制：包括三部分抗反：組成由“三食兩膈食管下括約?。↙ES、食管與胃底間的銳角抗反角、食管交接部解剖結(jié)構(gòu)、膈肌腳、膈食管韌帶共同構(gòu)成正常人LES靜息壓（LESP10：10～30mmHg形成可降低食管對(duì)酸的清除能形成可降低食管對(duì)酸的清除能

LESP下降因素：賁門(mén)失遲緩術(shù)后、激素、食物、藥物、腹內(nèi)壓升高及胃內(nèi)壓升高。LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主（二）臨床表主要（典型）癥狀：●劍突后（胸骨后）燒灼感+反酸和胸痛或（燒心+反酸考題第一行就提示的話，確診是胃食管反流病，還可出現(xiàn)間歇性吞咽 ①劍突后燒灼感和反酸最常見(jiàn)，餐后1小時(shí)出現(xiàn)②咽部不適、異物感：可能與食管上段括約肌壓力升高有（三金標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡是檢查的最準(zhǔn)確方法（確診銀標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)食pH監(jiān)測(cè)--24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)：答案里沒(méi)有內(nèi)鏡或者做內(nèi)鏡無(wú)效用24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)滴酸試驗(yàn)：15分鐘內(nèi)陽(yáng)性---（五）并發(fā)癥：上消化道、食管狹窄、Barrett食管（食管的癌前病變（六）治質(zhì)子泵抑制劑(P（題目中只要有拉唑類的就選它比如奧美拉唑（20mg2連續(xù)應(yīng)用7-14天EDH2受體拮抗劑：替丁類，適用輕、中度胃食管反流病最可靠的檢查：內(nèi)鏡胃食管反流病治療藥物：選拉唑類二、（一）病14（背①頸段：自食管至上沿的胸廓處（最少發(fā)食管癌②胸上段：自胸廓上口至氣管分叉平面③胸中段：自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)的上1/2；●好發(fā)食管④胸下段（包括腹段：自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)的下1/2；；髓質(zhì)型：●最常見(jiàn)，占55%-60%。食管呈管狀肥厚縮窄型（硬化型：最易發(fā)生梗潰瘍型：不易發(fā)生梗腔內(nèi)型：發(fā)生率最低的食管組成：1.上1/3橫紋??；2.下1/3平滑??；3.中1/3為兩者混合3、最常見(jiàn)的病理組織學(xué)類型：鱗食管癌（一般的）主要轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移，但肉瘤以血行轉(zhuǎn)移為主（二）臨床表早期：●進(jìn)食哽噎感或者沒(méi)有表現(xiàn) ①如癌腫喉返神經(jīng)——聲音嘶??；中晚期的食管癌，喉反②頸交感神經(jīng)——Horner（霍納）綜合征：●瞳小球陷同垂無(wú)（三）檢（1）X線鋇餐：早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺損、狹窄、梗阻食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查：早期診斷簡(jiǎn)易而有效的方法。主要用于食管癌高發(fā)人群的普查。金標(biāo)準(zhǔn)（確診的方法內(nèi)鏡+活（四）●鑒別診斷（記食管靜脈曲張：X線鋇餐可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀或串珠樣充盈缺損胃底靜脈曲張：菊花樣充盈缺損食管平滑肌瘤：最多見(jiàn)的食管良性腫瘤。X線鋇餐可出現(xiàn)“半月?tīng)睢皦痕E。切勿進(jìn)（五）治療：首選手5～8cm手術(shù)考慮適應(yīng)性，比 大或者一般情況差等適應(yīng)不了選擇放療治療中下段食管癌：吻合比局部切除好急性胃穿孔：肯定有劇烈疼痛，腹膜刺激征●放療：白細(xì)胞<3x109、血小板<80x109（38）停止放療三、胃、十二指腸的解（一）胃的解剖與生1、胃的解剖：胃分為賁門(mén)胃底部、胃體部、幽門(mén)部三個(gè)區(qū)域胃壁從外向內(nèi)分胃壁從外向內(nèi)分漿膜、肌、黏膜下和黏膜 歌訣小彎胃竇易潰瘍，及時(shí)診斷莫延3、●胃周圍淋巴依據(jù)主 方向分為4群（考點(diǎn)幽幽胃大彎上 淋巴

淋巴 到幽門(mén)下 淋巴 到胰脾 群4.胃動(dòng)脈來(lái)自腹腔動(dòng)脈干（主要 來(lái)自脾動(dòng)脈：脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)、胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈 歌訣：左摸胃端后面經(jīng)分布至胃的終末支以鴉爪狀進(jìn)入胃竇，臨作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志（二）十二指腸的解十二指腸懸韌帶（treitz）是空腸起始部的標(biāo)志，長(zhǎng)25cm四、急性胃（一）病因和發(fā)病機(jī)病因急性胃炎是由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。目前已知有：①藥物（最主要原因；②最主要的病因是非甾體類抗炎藥(NSAID)：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛發(fā)病機(jī)制：抑制 素的合成，使胃粘膜的保護(hù)作用下降非甾體類抗炎藥，如阿司匹林,吲哚美辛等引起的藥物性胃 應(yīng)激性潰瘍 )：燒傷引起口渴 Cushing（庫(kù)欣腦腫瘤，腦外傷引起需要醒過(guò)來(lái)（庫(kù)欣乙醇：由于其親脂性和溶脂性能，破壞粘膜屏障，引起上皮細(xì)胞破壞，胃粘膜內(nèi)產(chǎn)生多發(fā)性糜爛喝酒后，黑便可以診斷急性胃炎。十二脂腸反流A和其他胰酶破壞胃粘膜，產(chǎn)生糜注：HP（幽門(mén)螺桿菌）和急性胃炎沒(méi)有關(guān)系，也不是急性胃炎的發(fā)病因（二）臨床表由藥物和應(yīng)激引起的急性胃炎，主要表現(xiàn)為嘔血或黑便注：急性胃炎不會(huì)出現(xiàn)黃疸（三）診24～481、確診則有賴 胃鏡檢查，一般應(yīng) 24～48

內(nèi)進(jìn)行（超過(guò)這個(gè)時(shí)間鏡下就看不到典型表現(xiàn)了。胃鏡表現(xiàn)為胃粘膜充血、水腫和糜爛腐蝕性胃腐蝕性胃炎急

行胃鏡檢查，靜止期可見(jiàn)瘢痕形成和胃變形（四）治療：●PPI（首選H2受體拮抗劑或PPI（首選五、慢性胃（一）和發(fā)病機(jī)制萎縮性胃炎：我們常說(shuō)的類型自身免疫性胃炎（A型胃炎：患者血液中存在自身抗體如壁細(xì)胞抗體，伴惡性貧血者喪失；由壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子喪失。引起維生素B12吸收不良，紅細(xì)胞生成而導(dǎo)致多灶萎縮性胃炎（B型胃炎最主要的病因是幽門(mén)螺桿菌。不良飲食和環(huán)境因素、物鐵劑和十二指腸液反流等。最常說(shuō)的是B型胃炎。致病力：鞭毛的作用，導(dǎo)致胃酸對(duì)其 歌訣：愛(ài)(A型胃炎)看自己（自身抗體）的身體（好發(fā)于胃體別（B型胃炎）多（胃竇部）問(wèn)為（萎縮性胃炎）什么（幽門(mén)螺桿菌淺表性胃特殊類型胃（二）病理改變 炎癥浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)：中性粒細(xì)胞增多 歌訣：鄰（淋巴細(xì)胞）家（漿細(xì)胞）小妹真文靜（靜息時(shí)萎縮性胃炎（胃潰瘍、胃癌）好發(fā)部位：胃竇小彎（三）臨床表2011重點(diǎn)考點(diǎn)A型胃B型胃別胃炎慢性多灶萎縮性胃炎、慢性胃竇累及部胃竇(產(chǎn)生G細(xì)胞→促胃液素→酸變化不明顯基本病理變病多由自身免疫性反應(yīng)引幽門(mén)螺桿貧常伴有、甚至惡性貧無(wú)↓↓（惡性貧血時(shí)吸 抗內(nèi)因子抗體無(wú)抗壁細(xì)胞抗胃大大減胃泌（惡性貧血時(shí)更高 歌訣：A型胃炎發(fā)，胃酸貧血BG細(xì)發(fā)，常見(jiàn)幽（四1.金標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡及活組織檢查。胃鏡檢查并同時(shí)活檢做組織病理學(xué)檢查是最可靠的診斷①●淺表性胃炎：見(jiàn)胃粘膜呈紅白相間或花斑狀，以紅為主。粘液分泌增多，表面常見(jiàn)白色滲出物。胃粘膜可有點(diǎn)或小糜爛。癥細(xì)胞浸潤(rùn)及腸上皮活化，沒(méi)有腺體萎縮活檢示淺表性胃炎的改變。2.幽門(mén)螺桿菌檢①Hp抗體測(cè)定：是間接檢查的方法，陽(yáng)性表明受試過(guò)Hp，但不示目前仍有Hp存在不能作為判斷幽門(mén)螺桿菌根除的檢驗(yàn)方法最適合于流行病 2.幽門(mén)螺桿菌檢①Hp抗體測(cè)定：是間接檢查的方法，陽(yáng)性表明受試過(guò)Hp，但不示目前仍有Hp存在不能作為判斷幽門(mén)螺桿菌根除的檢驗(yàn)方法最適合于流行病 ②尿素酶快速試驗(yàn)Hp③粘膜組織染色HpHp④尿素呼吸試驗(yàn)是一種非侵入性診斷法，陽(yáng)性表示目前有 ，結(jié)果準(zhǔn)確⑤●活組織幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)（分離培養(yǎng)法診斷Hp 壁細(xì)胞抗 檢測(cè)A型（五）診（六）治PPIPPI＋克拉霉素＋阿莫西林PPI＋克拉霉素＋甲硝唑，是根除率最高的，效果最好。一般的療程是1－2周（7－14天）六、（一）胃壁分層（由內(nèi)到外：黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜（二）病因和發(fā)病機(jī)1、發(fā)病機(jī)制（最主要的發(fā)病機(jī)制幽門(mén)螺桿菌和服用NSAID（非甾體抗炎藥）注：消化性潰瘍發(fā)生的決定性因素：胃酸的存在或分泌增3、引起胃酸分泌增多的因素有④對(duì)酸分泌的抑制減弱：pH以下時(shí)，GDU考點(diǎn)：壁細(xì)胞分泌鹽酸，G細(xì)胞分泌胃泌素，嗜銀細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，主細(xì)胞分泌蛋歌決：激素色素別太酸，十五給你煮湯注解：激（G細(xì)胞）素（胃泌素）色（嗜銀細(xì)胞）素（生長(zhǎng)抑素）別（壁細(xì)胞）太（鹽酸）十五給你煮（主細(xì)胞）湯圓（蛋白酶原4、應(yīng)激性潰瘍特點(diǎn)① 變，多發(fā)性 胃壁全層③病變散布在胃體及胃底含壁細(xì)胞豐富泌酸部位，可累計(jì)十二指腸，食管④并不伴高胃酸分應(yīng)激性潰瘍最明顯的癥狀：嘔血和柏油樣大便，可出現(xiàn)大導(dǎo)致休克或貧血。鑒別：消化性潰瘍：高胃酸分泌狀應(yīng)激性潰瘍：不伴有胃酸分泌，沒(méi)有高胃酸Curling()：燒傷引起口渴（Cushing（庫(kù)欣腦腫瘤、腦外傷引起需要醒過(guò)來(lái)（庫(kù)欣（三）部位：胃潰瘍（GU）好發(fā)于胃小彎，胃角十二指腸潰瘍（DU）好發(fā)于球前壁多見(jiàn) 歌訣：胃竇小彎易潰瘍（胃潰瘍好發(fā)于胃小彎、胃竇、胃角處10mm，GUDU稍胃潰瘍底部常見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化,血栓形成的最主要機(jī)制是:潰瘍處動(dòng)脈內(nèi)膜炎致內(nèi)粘膜皺襞向潰瘍集中：良性潰瘍粘膜皺襞中斷或者斷裂：惡性潰瘍（四）臨床表現(xiàn)1、消化性潰瘍特點(diǎn)（3性慢性（幾年或者幾十年周期性（發(fā)作與緩解交替，常有季節(jié)性：秋冬，冬春之交●節(jié)律性DU：疼痛－進(jìn)食－緩解（饑餓痛、夜間痛 ●：杜十娘餓GU：進(jìn)食－疼痛－緩解（餐后痛2、上腹痛為主要癥狀（主要臨床表現(xiàn)注：只要是N年的上腹部疼痛可以診斷為消化性潰瘍（五）并發(fā)癥（記住發(fā)生率、（●15%～25%消化性潰瘍最、（●15%～25%消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)； 上消化 最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍（注：不能選肝硬化癥狀：嘔血+便每日消化道50～100ml，即可出現(xiàn)黑便；超過(guò)1000ml時(shí)可引起循環(huán) 在半小時(shí)內(nèi)超過(guò)l500ml時(shí)可發(fā)生休克部位：后診斷“金標(biāo)：胃（●1%～5%：DU（DU：：后歌訣：前穿后注：消化性潰瘍穿孔最好發(fā)的部位是十二指腸球部前壁（十二指腸潰瘍好發(fā)于球部前壁胃潰瘍（GU）的穿孔發(fā)生于胃小彎（胃潰瘍好發(fā)于胃小彎主要臨床表現(xiàn)為：突發(fā)劇烈腹痛，刀割樣疼痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，繼之逐步延及全腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹癥，肝濁音區(qū)（最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)）部分出現(xiàn)休克。約l0%穿孔時(shí)伴發(fā)。金標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查銀標(biāo)準(zhǔn)：肝濁音區(qū)超過(guò)6~8小時(shí)，修補(bǔ)術(shù)（化膿性炎癥3、幽門(mén)梗阻突出癥狀：，量大，可達(dá)1000-2000毫升。 ， ●最有價(jià)值的體征：振水音陽(yáng)●最有價(jià)值的檢查（金標(biāo)準(zhǔn)：胃治療：瘢痕性幽門(mén)梗阻為胃十二指腸潰瘍手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)不同點(diǎn)4、（●小于1%）少數(shù)GU可發(fā) ，DU則否。GU發(fā)生于潰瘍邊緣率估計(jì)在1%以下。長(zhǎng)期慢性GU病史， 在45歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕，（六胃鏡檢查及胃黏膜活（確診）消化性潰瘍的首選方法。胃鏡下潰瘍多呈圓形X線鋇餐檢查:有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍有直接確診價(jià)值；局部壓胃黏膜組織染色：此法檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌現(xiàn)正，陽(yáng)性率高，結(jié)果準(zhǔn)：考點(diǎn)：13C14C尿素呼吸試驗(yàn)（可用于門(mén)診檢查和復(fù)查，最好：陽(yáng)性表示幽門(mén)注：考題中確定不了答案，選題中13C14C尿素呼吸試驗(yàn)就選它，正確性糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)，陽(yáng)性表示幽門(mén)螺桿菌正在，準(zhǔn)確性與13C或14C抗幽門(mén)螺桿菌體測(cè)定陽(yáng)性表示受試者過(guò)幽門(mén)螺桿菌但不表示目前仍幽門(mén)螺桿菌存在．（七）診斷和鑒別診

胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒良性潰惡性潰呈進(jìn)行性發(fā)展，可有上腹部包塊，全身（如消瘦缺酸者較X胃腔輪廓之外，龕影周圍胃壁柔龕影常＞25mm.之內(nèi)向潰瘍的皺襞有融合中斷現(xiàn)則增厚，易。DU幽阻發(fā)生率高。2、巨大潰瘍：指直徑大于20mm的潰瘍。良性的小于2cm3、球后潰瘍：DU一般發(fā)生在2～3cm以內(nèi)3cm（postbulbarulcer，常發(fā)生在十二指腸或十二指腸球部以下或降部（而非十二指腸球部后壁。其癥狀如球部潰瘍，但較嚴(yán)重而持近端的后壁續(xù)。最大的特點(diǎn)：易（60%5促胃液素瘤Zollinger—Ellison（卓艾）綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁細(xì)胞引起增生，分泌大量胃酸，易導(dǎo)致在不十二指腸潰瘍的典型部位：球部，不典型的部位是（卓艾）綜合征的部位（八） ①H2受體拮抗劑（替丁類）（PPIPPl已用于臨床，分別為奧美拉唑（又名洛賽克、蘭索拉唑、潘托拉唑和拉貝拉唑。作用機(jī)制：抑制H+K+ATP酶③保護(hù)胃粘膜治療：胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀（唯一保護(hù)胃膜和抑制膜和抑制HP的藥） 素類藥物根除HP治療：無(wú)論是潰瘍初發(fā)還是復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)還是靜止，不論有無(wú)并發(fā)癥，PPIPPI＋膠體鉍＋兩種抗生 療奧美拉唑不能抑制hp，只能抑酸。即能抑制hpHP治療。方法：PK（九）手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)及胃，十二腸潰瘍外科治療適應(yīng)手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：+急穿孔+幽門(mén)梗阻手術(shù)適應(yīng)癥+復(fù)2/3～3/4同時(shí)消除神經(jīng)、體液性胃酸分泌。迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除術(shù)（首選）是治療胃十二指腸潰瘍最常用的兩種手術(shù)方式。13①大量經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí)②急性穿孔，急性穿孔診斷后8小時(shí)內(nèi)手術(shù)效果最好如果超過(guò)24小時(shí)，行穿孔修補(bǔ)術(shù)（已經(jīng)出現(xiàn)化膿性腹膜炎或伴有嚴(yán)重的臟器疾病注：1.胃大部切除術(shù)既能用于胃潰瘍，又能用于十二指腸潰瘍2.2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)只能治療十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 當(dāng)題目中出現(xiàn)胃大切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)，選迷走神經(jīng)切斷術(shù)（十）主要手術(shù)目的，方法及術(shù)后并發(fā)1、手術(shù)目的：治愈潰瘍，消滅癥狀，防止復(fù)發(fā)2、主要手術(shù)方胃遠(yuǎn)端的2/3～3/4，包括胃體大部，整個(gè)胃竇部，幽門(mén)和部份十二指腸球部．吻合口要求在3cm左右．既可以用胃潰瘍也可以用十二指腸潰瘍。但迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)：①胃潰瘍（GU）多選擇胃十二指腸吻合術(shù)（畢I式②十二指腸潰瘍(DU)首選胃空腸吻合術(shù)（畢II式 II就是十畢I式和畢II式的主要區(qū)別是：胃腸吻合口的部位不同術(shù)手術(shù)優(yōu)胃十二指腸吻合術(shù)（畢I式胃空腸吻合術(shù)（畢II式（十二指腸潰瘍首選術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；DU切除允許行潰瘍曠置3、術(shù)后并發(fā)征（難點(diǎn)胃大部切除術(shù)后并發(fā)（難點(diǎn) ：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)→術(shù)中止血不徹底．4～6術(shù)后10～20天→吻合線 ，腐蝕血管所致③胃腸吻合口破裂或瘺（早期并發(fā)癥術(shù)后也是早期的。消化性潰瘍患者出現(xiàn)腹膜炎 穿孔。如果是術(shù)后就是瘺。5－7天，當(dāng)一個(gè)消化性潰瘍術(shù)后出現(xiàn)急性腹膜炎，腹膜刺激征（主要癥狀）時(shí)就要想到是胃腸吻合口破裂或瘺，需要立即手術(shù)修補(bǔ)；外瘺形成應(yīng)，胃腸減急性完全性；物量少，多不含膽汁；易發(fā)生腸絞窄，不緩解時(shí)應(yīng)手術(shù)解除慢性不完全性：量多，噴射樣；為膽汁，多不含食物；后癥狀緩輸出段梗阻：上腹部胞脹，含膽汁的胃內(nèi)容物。如內(nèi)科無(wú)效，手術(shù)。吻合口梗阻：機(jī)械－手術(shù)，排空－保守，一般不含膽汁。⑤傾倒綜合征：術(shù)后1-2年，屬于（晚期并發(fā)癥早期（30分鐘內(nèi)）根本原因：高滲性的一過(guò)性血容量不足，表現(xiàn)為頭昏、眩暈，（餐后－4小時(shí)2應(yīng)手術(shù)治療，也叫低血糖綜合癥。根本原因：胃排空過(guò)快導(dǎo)致反應(yīng)性低血糖。主要發(fā)生在畢II式術(shù)后。⑥堿性反流性胃炎（晚期并發(fā)癥術(shù)后數(shù)術(shù)后數(shù)月至數(shù)，II式手術(shù)后常 ⑦吻合口潰瘍：術(shù)后2年內(nèi)發(fā)?。ㄍ砥诓l(fā)癥⑧營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥什么都可以缺，就是不缺糖，即低血糖不屬于營(yíng)養(yǎng)不足，體重減輕：應(yīng)針對(duì)病因，調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)食物腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的超過(guò)攝入的脂7%則稱為脂肪瀉?？蛇M(jìn)少渣易消化高骨病5～10骨質(zhì)軟化骨質(zhì)疏松和混合型，⑨殘胃癌指因良變施行胃大部切除術(shù)至少5年后發(fā)生在殘胃的性癌多發(fā)生在術(shù)后25年。需再次手術(shù)做根治切除，但手術(shù)切除率低歌訣：5（至少5年后）25（多發(fā)生在術(shù)后20～25年（（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)（胃排）傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)腹瀉（典型，直接診斷此并發(fā)癥、消化不、膽汁。此還有：胃潴留，一般不必再次手術(shù)，禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補(bǔ)鉀、肌注新斯的明等一般有效；吞咽，一般14個(gè)月內(nèi)自行，長(zhǎng)期不緩解，可手術(shù)治療；胃小彎壞死穿孔，需立即手術(shù)修補(bǔ)。（十一）胃潰瘍外科治療的適應(yīng)經(jīng)短期內(nèi)科治療（4－6周）無(wú)效45歲潰瘍較大（直徑2.5cm以上）或潰瘍已往有一次大或穿孔者（十二）十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)潰瘍較大，球部變形嚴(yán)重 過(guò)去有穿孔史或反復(fù)多次 有瘢痕性幽門(mén)梗阻者（絕對(duì)適應(yīng)證（十三）90％的DU穿孔都發(fā)生在球部前壁，而后部更容易引起大 站立位腹部X線檢查 有隔下游離氣體。首選檢（十三）瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)，診斷突出癥狀是，常定時(shí)發(fā)生在下午或晚間，量大，可達(dá)1000～2000ml， 檢查顯示：24小時(shí)后仍有鋇劑存留。首選胃鏡+體征（別被下面的X線鋇餐檢查迷惑了長(zhǎng)期潰瘍病史和典型的胃潴留征，結(jié)合X線鋇餐檢查結(jié)果，可作出明確診斷術(shù)式：胃大部切除術(shù)，為了消除梗阻七、胃（一）胃癌的病幽門(mén)螺桿菌是胃癌的主要因一，我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)成人 率60％以上。注：慢性胃炎和消化性潰瘍的致病菌也是HP（二）病理分型（考點(diǎn)）胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜小于直徑10mm叫小胃直徑小于5mm叫微小胃癌屬于微小胃癌中晚期胃癌（進(jìn)展期中期胃癌：癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌皮革胃：胃癌累及全胃致胃腔縮，胃壁僵硬如革囊狀。屬于中晚期胃癌Borrmann分型：I型:結(jié)節(jié)型；II型:潰瘍局限型；III型:潰瘍浸潤(rùn)型；IV型:彌漫浸潤(rùn)（三）臨床表現(xiàn)與診斷1、胃癌好發(fā)于胃竇部小彎側(cè)（50％）這個(gè)部位還好發(fā)胃潰瘍和穿孔。其次為賁門(mén)2、淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑（方式最容易轉(zhuǎn)移的部位：經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上 轉(zhuǎn)移 ，稱為庫(kù)肯博哥瘤（Krukenberg瘤；也可在直腸周圍形成一明顯的結(jié)節(jié)狀板樣腫塊（Blumer’sshelf）提高治愈率的提高治愈率的關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，而不是手注：做題時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移時(shí)就是要考胃癌，只有胃癌才會(huì)發(fā)生這種5早期胃癌：沒(méi)有臨床表現(xiàn)中晚期胃癌：中老年＋上腹不適＋消瘦＋嘔血便血=胃6、胃癌的檢查方法（注意首選或確診（1）X線鋇餐檢查（首選纖維胃鏡加組織活檢（用于早期并確診，因?yàn)樵缙谖赴┡R床表現(xiàn)不明顯，這能活檢。胃液細(xì)胞學(xué)檢查（也可以作為確診（三）治療：手胃全切或大部切除，切除大小網(wǎng)膜和所屬淋，重建消化道。胃近端大部切除術(shù)及全胃切除均應(yīng)切除食管下端即距離噴門(mén)3-4厘米胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)，全胃切除均應(yīng)切除十二指腸第一段即距離幽門(mén)3-4厘米注：做題時(shí)，需注意分清是早期胃癌還是中晚期胃癌，再選擇手術(shù)U波：提示低鉀不規(guī)則龕影---惡變，胃癌一、肝硬肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化、假小葉（肝硬化的特異性標(biāo)志）和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)。注：題目中只要出現(xiàn)假小葉就選肝硬化，只要有肝硬化就選假小葉（一）病因和發(fā)病機(jī) 歌訣：外國(guó)人愛(ài)喝酒 多 殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié) （三）臨床表失代償期（每年必考 1）全身情況較差：有肝病面容、消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑、夜盲（缺乏維生素A傾向和貧（考點(diǎn)： 傾向的原因可能與毛細(xì)血管脆性增加維生素K缺乏凝血因子合成 、血小板質(zhì)和量異常（脾功能亢進(jìn)造成貧血）等因素有關(guān)。常有鼻出血，牙齦 ，皮膚紫癜和胃腸 等傾向。內(nèi)分泌紊亂：因肝對(duì)雌激素及醛固酮滅活作用減弱導(dǎo)致，雄激素減少，有減退、萎縮、毛發(fā)脫落及發(fā)育癥，女性有失調(diào)、、不孕等，可出現(xiàn)蜘蛛主要發(fā)生于上腔靜脈區(qū)域比如面部，肩部，上胸部。歌訣：出（，貧血）夜（夜盲）治（蜘蛛痣）黃（黃疸，（雌激素）多門(mén)脈高壓癥：三大臨床表現(xiàn)：大水脾腫大：晚期常伴有脾功能亢進(jìn)，全血減少；白細(xì)胞減少由于脾大側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放（最特異的臨床表現(xiàn)最重要的三支是：食管與胃底靜脈曲張（最的、腹壁靜脈曲張以及痔靜脈擴(kuò)張；食腹壁靜脈曲張的特點(diǎn)是曲張靜脈以臍為中心，臍上的血流向上、臍下的血流向下，臍周可以簡(jiǎn)單點(diǎn)記：臍上向上，臍下向下（上上下下）→門(mén)靜脈高壓或門(mén)靜脈阻塞；都向形成的因素有：記住前4個(gè)就夠了。；2.9P（300mmH20低蛋白血癥：白蛋白低于30g／L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲肝淋巴液生成過(guò)多：超過(guò)胸導(dǎo)管的能力，淋巴液自肝包膜和肝門(mén)淋巴管滲至腹腔繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循環(huán)血量不足注：肝臟對(duì)雌激素滅活減少引起醛固酮增多，為繼發(fā)性醛固酮增多出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹水致少要（四）并發(fā)上消化道：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多突然大量嘔血或黑便，易導(dǎo)致失血性休克。誘發(fā)肝性腦病，率很高。病因包括食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變、消化肝性腦?。簽楸静∽顕?yán)重的并發(fā)癥也是最常見(jiàn)的原因：主要是自發(fā)性腹膜炎，多為革蘭氏桿菌，它的表現(xiàn)是腹痛、腹脹、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不退，可有程度不等的腹膜炎體征。一個(gè)肝硬化的出現(xiàn)了腹膜刺激如果出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)的癥狀就是肝肺綜合癥發(fā)病機(jī)制：肝硬化大量腹水等因素使機(jī)體有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小濾箍率持續(xù)降低。肝硬化的 出現(xiàn)了少尿或無(wú)尿那就是它了。性肝癌。短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛，腹水檢查為血性電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要是低鉀低氯性（五血常規(guī)：脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板減尿常規(guī)：膽紅素和尿膽原增加 膽紅素增高較明顯。轉(zhuǎn)氨酶活性可有輕、中度升高，并以ALT增高為明顯 免疫學(xué)檢查：體液功能中IgGIgA水平都增高。IgG增高最顯著。細(xì)胞免疫功能低下，CD3，CD4CD8均降低。腹水檢查:一般為漏出如果出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎了，腹水就是介于滲出與漏出液之間。李凡它試驗(yàn)是陽(yáng)性的。白500以上。如果懷疑有自發(fā)性腹膜炎的時(shí)候,需要床邊做腹水細(xì)菌培養(yǎng)。食管鋇餐檢查:食管靜脈曲張時(shí),可表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀（竄珠樣）充盈缺損；(歌訣：菊花牌胃他寧肝穿刺活組織檢查：發(fā)現(xiàn)假小葉形成就可以確定診斷為肝硬（六）診斷與鑒別診（1）性肝炎、長(zhǎng)期飲酒、血吸蟲(chóng)病等相關(guān)病史轉(zhuǎn)氨酶活性增加，白蛋白／球蛋白倒置，凝血功能肝活組織檢查見(jiàn)到假小葉形成，金標(biāo)肝硬化及其并發(fā)癥的腹水比腹水常細(xì)胞分類特進(jìn)一步檢漏出液性肝硬化引起的可呈滲出液改（肝硬化的腹水是漏出的，性腹膜炎的腹水是滲出的，肝硬化引起的自發(fā)性腹膜炎介于漏出液和滲出液之間）（三）治1 肝性腦病 選擇：禁蛋3 制在1000ml／d左右；低鈉血癥者應(yīng)限制在500ml／d以內(nèi)。增加鈉水的排利尿劑：首選螺內(nèi)酯（保鉀利尿，抗醛固酮作用，無(wú)效時(shí)可加 0.3-0.5kg（無(wú)水腫者）0.8-1.0kg（有下肢水腫者）導(dǎo)瀉：20%甘露醇抽光。3次，每4000-6000ml。腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好方法 癥 性腹水 ：有自發(fā)性腹膜炎（腹 ）或癌性腹水不能用45上消化 上消化 首選：生長(zhǎng)抑；其次：三腔兩囊 止血

靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量（靜脈輸液、輸血考點(diǎn)：自發(fā)性腹膜炎：加強(qiáng)支持治療和抗生素2-3種聯(lián)合應(yīng)用，等細(xì)菌培6.肝移植：二、門(mén)靜脈高壓（一）病因和發(fā)病機(jī)1脾2、三大臨表（1脾腹

（2）

側(cè)支身循環(huán)建3、引起門(mén)脈高壓的主要原側(cè)支身循環(huán)建4、門(mén)脈高壓癥分為：肝前型，肝內(nèi)型（在我國(guó)最常見(jiàn)，占95%以上，肝后5、門(mén)靜脈是由腸系膜上靜脈和脾靜脈組成；其中脾靜脈占門(mén)靜脈血流的6、肝臟的血液供應(yīng)：主要來(lái)自于門(mén)靜脈占75%，肝動(dòng)脈25%7、肝臟有兩個(gè)管道系統(tǒng)：Glissom系統(tǒng)（格里森系統(tǒng)）和肝靜脈系統(tǒng)肝臟的Glissom纖維鞘組成：門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管，這三者走形都是一致的。（MJ（GD>2.94kP（30cmH2O（二）肝硬化時(shí)肝門(mén)靜脈系統(tǒng)主要側(cè)支循環(huán)①胃底、食管下段交通支：最主要的②直腸下端、交通（三）臨床表現(xiàn)：大水1.脾大、脾功能亢2.交通支擴(kuò)2.交通支擴(kuò)食管胃底曲張靜脈破裂是門(mén)靜脈高壓的并發(fā)癥3.腹（四）診斷（略（五）治療治療的目的是：防 和胃底食管靜脈曲張（一）內(nèi)科治療：一般用藥，用生長(zhǎng)抑素①內(nèi)鏡下用藥首選對(duì)食管靜脈曲張作用好，但是對(duì)胃底的靜脈曲張無(wú)效做題時(shí)，出現(xiàn)胃底靜脈曲張不能選胃鏡治療，食管靜脈曲張就可以。②用藥無(wú)效后用三腔兩囊管（二）手術(shù)治療（最主要的方法分兩類：分流術(shù)和斷流術(shù)（即脾切除分流術(shù)⑵門(mén)腔靜脈分流術(shù)：最容易導(dǎo)至肝性腦分流術(shù)利弊：預(yù)防和治療復(fù)發(fā)性上消化 的效果是肯定的，但是由于血液沒(méi)有經(jīng)容易導(dǎo)至肝肝臟的解毒作用，因此 。特別是門(mén)腔靜容易導(dǎo)至肝斷流術(shù)(最有效)：門(mén)脈高壓手術(shù)治療的首選注：門(mén)脈高壓手術(shù)治療首選斷流術(shù)而不是分流術(shù)以賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)最為有效。治療門(mén)靜脈高壓手術(shù)的最好辦法注：做題時(shí)，只要題目中提到門(mén)靜脈高壓的手術(shù)治療，答案有它就必選它4（考點(diǎn)）冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈食管靜脈曲張破裂為鮮血三、肝性腦(一)病因與發(fā)病機(jī)大部分（70%）肝性腦病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多見(jiàn)以及門(mén)體分流1、氨學(xué)說(shuō)：氨代謝紊亂引起的氨氨在腸道主要是非離子型氨（NH3）存在的，游離NH3是性，且能透過(guò)血腦屏障；但是，NH4+是無(wú)毒，兩者可以相互轉(zhuǎn)換。如果腸道的PH＞6時(shí)，游離的NH3進(jìn)入血注：NH4+不能在堿性的環(huán)境里，會(huì)變成游離的NH3因此，肝硬化的一定防止低鉀性堿（記：低鉀堿，高鉀酸。不能用影響氨的因素低鉀性堿（?？嫉脑? ；低血容量與缺氧便秘 低血糖 氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量 氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量22、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)（β-羥酪胺和苯乙醇胺）被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)（甲腎上腺素）時(shí)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)歌訣：肝性腦病好的少了（支鏈氨基酸減少了，壞的多了（芳香氨基酸增多了（二）臨床表 ： ， ：（三）和其他檢性每秒4-7次（前期）的δ波或三相波。期：小于4次/秒的δ波或三相波。（四）診斷與簽別診（1）（2）（3）（4）注：出現(xiàn)撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要的診斷價(jià)值。主要記住這兩個(gè)（五）治療（重點(diǎn)、考點(diǎn)12開(kāi)始數(shù)日內(nèi)內(nèi)禁食蛋白質(zhì)25%30～60ml導(dǎo)瀉，灌抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：①口服新霉素（注意是口服，不能靜脈用藥3、促進(jìn)氨和假神經(jīng)遞質(zhì)等物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊（氨酸（用于PH值高的。GABA/BZ45、尚未證實(shí)的探索漢療：左旋多巴或者溴隱亭（補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)，競(jìng)爭(zhēng)性的排斥假四、肝膿（一）肝病因和發(fā)病機(jī) 細(xì)菌性肝膿腫的最主要致病菌：大腸桿菌和金黃色葡萄球菌（黃白色膿液其次為鏈阿米巴肝膿腫：是腸道阿米巴的并發(fā)（二）臨床表現(xiàn)大，腫，熱，痛”（三）診斷與鑒別診1、B超（首選）2、CT檢查可以確診細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒細(xì)菌性肝膿阿米巴性肝膿棕褐色膿液無(wú)臭味鏡檢巴滋養(yǎng)體（不是阿米巴原蟲(chóng)。若無(wú)混合感染，涂片或培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌膿腫（考點(diǎn)較小，多發(fā)較大，多為單發(fā)，多見(jiàn)于肝右注：阿米巴性肝膿腫特異性癥狀：棕褐色膿液或者巧克力色（四）治 2、經(jīng)皮穿刺膿腫置管術(shù)：適合單個(gè)較大的膿腫3、切開(kāi)適應(yīng)證為2五、肝（一）病因及病1 型肝癌按病理形態(tài)分型：巨塊型、結(jié)節(jié)型(最常見(jiàn))、彌漫型2、 分類：肝細(xì)胞癌（我國(guó)最常見(jiàn)、膽管細(xì)胞癌、混合型癌≤5cm ≤10cm；歌訣“小2小5，小2指微小肝癌 小5指小肝癌4、肝癌的轉(zhuǎn)移：性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是肝內(nèi)播散，屬于血行轉(zhuǎn)移（二）臨床表肝區(qū)疼肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂肝腫進(jìn)行性肝腫大、質(zhì)硬，是特異性表現(xiàn)，一般如果出現(xiàn)進(jìn)行性的肝腫大，我們就想到肝癌（食管癌（食管癌-進(jìn)行性的吞 ；膽管癌-進(jìn)行性的黃疸，，（三）AFP增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床期肝癌的最主要變現(xiàn) 周，或者AFPAFP增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床期肝癌的最主要變現(xiàn) 周，或者AFP大于200ug/L持續(xù)8周，則可診斷 性肝癌2、AFP是首選，也是最有意義。B超用來(lái)高危人群的普查。穿刺活檢用來(lái)確診（四）診斷與鑒別診兩種影像學(xué)檢查都顯示有＞2cm的肝癌特征性占位病變AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像學(xué)顯示＞2cm的肝癌特征性占位病變，同時(shí)又有組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于影像學(xué)不能確診的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，我們就要用穿刺活檢。主要說(shuō)一下與活動(dòng)性肝病鑒別，因?yàn)榛顒?dòng)性肝病的AFP也會(huì)增高。如要鑒別點(diǎn)如下AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步增高則活動(dòng)性肝病的可能性大AFP增高，ALT正?；蛴筛呓档停ㄇ€分離，那 性肝癌的可能性定性診斷定性診斷 甲胎蛋白（a-FP，AFP）鑒定：確 性肝癌的方法為病理（五）治療：早期手術(shù)切除是首先的最有效的方1、首選手術(shù)治(1)根治性肝切除，適應(yīng)征包括①單發(fā)的微小肝②單發(fā)的小肝③單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組30%④多發(fā)性的腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，局限在肝的一段或一葉內(nèi)歌訣：2?。ㄎ⑿「伟┖托「伟?大單（大肝癌或巨大肝癌，但是要單發(fā)的，多發(fā)小3（結(jié)節(jié)少于3個(gè)）.(2)性的肝切除：根治性的手術(shù)不能做的，就用性的肝切2、化療：肝癌原則上不用全身化療，用也用局部的，因?yàn)楦伟┑哪褪苄院懿睿梢?，一、（一）膽囊與肝外膽管的解13、膽囊膽囊分底、體、頸三部分，頸部呈袋狀擴(kuò)大，稱Hartmann袋，又稱膽囊 55膽總管4十二指腸上段從膽總管起始部到十二指腸球部上緣十二指腸后段在十二指腸球部后方胰腺段在胰頭部實(shí)質(zhì)內(nèi)或背側(cè)溝內(nèi)十二指腸壁內(nèi)段位于十二指腸降部?jī)?nèi)后側(cè)壁中，斜行，長(zhǎng)6、血液供應(yīng)和神經(jīng)支配：膽總管的血液供應(yīng)主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈的分支Y，膽囊動(dòng)脈和可能存在的副右肝管穿行其間，手術(shù)中最容易引起或誤傷。），ddi（于十二指 頭十二指腸壁內(nèi)段和），ddi（于十二指 頭十二指腸壁內(nèi)段和部的外面由一環(huán)迪）括約肌，它能自主舒縮，對(duì)控制膽總管開(kāi)口和防止十二指腸液的反流起重要作用膽總管在進(jìn)入十二指腸前，局部擴(kuò)張，形成， O阻塞性黃疸不出現(xiàn)尿膽紅素陽(yáng)性膽囊疾病有的沒(méi)有癥狀，處理：觀察，不用處理膽絞痛3年為慢膽囊---梗阻---膽囊二、膽囊（一）臨床表1、約20%～40%的膽囊縮石患者可終生無(wú)癥狀，稱為靜止性膽 能消化道癥狀，進(jìn)食油膩食物后加重（誘因注：只要題目告訴你“進(jìn)食油膩食物后加重”就能消化道癥狀，進(jìn)食油膩食物后加重（誘因注：只要題目告訴你“進(jìn)食油膩食物后加重”就選膽 和膽囊炎3注：一個(gè)膽囊 有臨床癥狀，則這 牽扯到了膽 部后 5、鑒別膽囊炎和膽 的方法：Murphy征陽(yáng)性是膽囊炎的特異性表現(xiàn)，單純的膽石沒(méi)有Murphy征陽(yáng)性石注：題目中只要出現(xiàn)Murphy陽(yáng)性就是指膽囊炎，伴有肝區(qū)叩擊痛題目中只提到進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，沒(méi)提到Murphy陽(yáng)性則選擇膽囊結(jié)題目中有“右肩部放射”考慮膽囊和膽囊炎。（二）診斷：注：所有膽道疾 查方法全都是選B超病 反復(fù)發(fā)作的膽絞痛查 B超96%（首選（三）（三）胰腺炎者首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)歌訣：2類人群、2種質(zhì)地、3個(gè)數(shù)值、3個(gè)合并。（1） （2）就醫(yī)不方便的人群2種質(zhì)地（1）膽囊壁增厚（2）膽囊鈣化或瓷性膽囊3個(gè)數(shù)值（歌訣：3個(gè)數(shù)值就是3110： ≥3cm（2）＞1cm（3） 大于10年以上3個(gè)合并（1）合并需開(kāi)腹的手術(shù)（2）合并 （3）3術(shù)前:術(shù)中:膽囊小，有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管4、腹腔鏡膽囊切除術(shù)：適用于無(wú)手術(shù)證的所有膽囊良性疾病。（一）病因及發(fā)病機(jī)約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊 僅約5%～10%為非 注：急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是膽囊壞疽穿孔（二）臨床表現(xiàn)和診 體征：Murphy征陽(yáng)性（最具特異性（三）急性膽囊炎的治1①藥物治療無(wú)效②癥狀加重③可能發(fā)生穿孔2、手術(shù)方法有：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（首選開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺術(shù)可總結(jié)為：藥物治療無(wú)效（反復(fù)發(fā)作就提示用藥無(wú)效；可能穿孔；癥狀加重四、肝外膽（一）臨床表一看到肝外膽管就要想到Charcot（夏科）三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸（要歌訣：飛（F腹痛）虎（H寒戰(zhàn)高熱）隊(duì)（D黃疸劇，可向右肩背部放射，常 寒戰(zhàn)高熱膽管梗阻繼發(fā) （二）治常用的手術(shù)是方法是：膽總管切開(kāi)取石加常用的手術(shù)是方法是：膽總管切開(kāi)取石加T術(shù)術(shù)后造影后拔除T管的時(shí)間最短為術(shù)后14天，造影 有殘留保持T管6周以上五、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）——記：急梗（一）病最常見(jiàn)的原因：膽 （二）臨床表在夏科三聯(lián)癥（腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸注意排序）的基礎(chǔ)上增加了休克，中樞神經(jīng)系充受抑制的表現(xiàn)。就是Reynolds（雷洛）五聯(lián)征。AOSC主要看雷洛五聯(lián)征。39120次/（三）治 ！常用方法是：膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)減壓T管 術(shù)后造影后拔除T管的時(shí)間最短為術(shù)后14。（一）臨床表(三)診斷：首選B超（四）治療：手術(shù)治療七、膽道蛔確診的方法：大便找蟲(chóng) 膽道蛔蟲(chóng)--鉆頂樣的劇烈疼痛腺疾病（每年必考一、急性胰腺分為急性水腫性型分為急性水腫性型 壞死型兩種。前者多見(jiàn)，占（一）病因和發(fā)病機(jī)歌訣：留（硫唑嘌呤）神（腎上腺糖皮質(zhì)）秦（噻嗪類利尿劑）始（四環(huán)素）皇（磺胺其中起主要作用的有磷脂酶A、彈性蛋白酶和激肽酶等。①磷脂酶A——胰腺組織壞死與溶血②彈力蛋白酶——胰 和血栓形成③激肽酶——微循 、休克及劇烈的內(nèi)臟疼痛（二）病理改 注：題中出現(xiàn)“鈣皂斑”表明壞死性胰腺炎（三）臨床表癥狀痛。可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰可減輕（這個(gè)很重要。注①一個(gè)腹痛的，疼痛向腰背部（或者后背部）呈帶狀放射，取彎腰可減輕，那么他就是胰腺炎了?、诤蟾雇床荒芫徑猓ㄒ灿幸饬x③題目中有“向腰背部放射”可診斷為急性胰腺④胰腺炎的典型臨床表現(xiàn)：腹痛，并向腰背部放體征少數(shù)患者可見(jiàn)脅腹部皮膚呈灰紫色斑（Gy-unr征）或臍周皮膚青紫（lln征就可以診斷為 壞死型胰腺炎，它們也是壞死型胰腺炎和水腫型胰腺炎的一個(gè)鑒別點(diǎn)，具有特異性。注：只要題目中出現(xiàn)Grey-Turner征、Cullen征、鈣皂斑中的一個(gè)就選 （四）并發(fā)1(3)(7)2：①：

壞死型胰腺炎起病2～3周后因胰腺及胰周壞死繼發(fā)而形成膿腫此時(shí)有高熱、腫痛、出現(xiàn)上腹腫塊 胰性癥狀+---胰性腦（五胰腺炎首 淀粉酶（最具特異性，必須首選。但是影像學(xué)首選是B超。確診增 淀粉酶超過(guò)300U（Somogyi法即可確診為本病在起病后8小時(shí)開(kāi)始升高24-483～5：我的阿姨（胰腺炎）小梅 淀粉酶）八點(diǎn)（8小時(shí)）開(kāi)始發(fā)燒，1-2天（24-小時(shí)）才能退燒，3-5天（3～5天）不能上班②尿淀粉酶升高較晚，發(fā)病12～24小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)1～2周。胰源性胸水和腹水中：這家伙腎功能好，半天、1天（病12～24小時(shí)）才尿(尿淀粉酶)一次，尿一次頂1-2周（持續(xù)1～2周）③淀粉酶高低不一定反映病情輕重，不成正比，有的重病淀粉酶還低于正常。壞死腸梗阻等都可有淀粉酶升高，但一般不超過(guò)500U。脂肪酶：在病后24～72小時(shí)開(kāi)始上升，持續(xù)7～10天，對(duì)發(fā)病后就診較晚期 注：起病后一個(gè)星期后來(lái)就診 脂肪酶，血鈣25%的急性胰腺炎，如低于1.75mmol/L則為預(yù)后不良征兆。血鈣減低對(duì)于壞死型胰腺炎有很重要的診斷意義壞死型胰腺炎診斷用血鈣，（六）診斷與鑒別診關(guān)鍵是在發(fā)病48或72小時(shí)監(jiān)測(cè)病情和檢查的變化，綜合評(píng)判淀粉酶測(cè)定8小時(shí)開(kāi)始升高，24－48小時(shí)達(dá)，2－5天后恢復(fù)正常，淀粉酶高于128Winslow單位（正常值8－16）或大于500Somogyi單位（40－80）就說(shuō)明是本①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀②體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey－Turner征或Cullen征 檢查：血鈣顯著下降2mmol／L以下，血糖>11．2mmol／L(無(wú) 影像學(xué)檢查。B腹部B增強(qiáng)CT：是敏感的確認(rèn)急性胰腺炎的方法。也是診斷胰腺壞死的最佳檢查方法（七）內(nèi)科治(1()(3解痙止痛；(4預(yù)防，治療；()監(jiān)測(cè)病情變化，防治并發(fā)癥.1、監(jiān)護(hù)重癥：禁食，胃腸減壓24、解痙鎮(zhèn)痛:選用阿托品、普魯卡因（前提是診斷明確。痛得很厲害的可用，但不能用，因?yàn)榭梢砸饖W迪括約肌痙攣收縮，但膽道排空受阻，加重胰腺炎的5、抗菌藥:6、糖皮質(zhì)激素:僅適用 壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者7、抑制胰腺活性:也只用 壞死型胰腺炎的早期。選用生長(zhǎng)抑素，如抑肽酶（八）外科治療適應(yīng)證，治急性胰腺炎的手術(shù)治療指征（?？键c(diǎn)①經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)②繼發(fā)性的胰腺、膿腫③合并膽道疾病（膽源性胰腺炎④腹腔內(nèi)大量炎性、血性滲液致彌漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻不能緩解⑤多次反復(fù)發(fā)作胰腺炎，被證實(shí)有十二指腸開(kāi)口狹窄和有胰管梗阻者注：慢性胰腺炎，它的征：腹痛體重下降.脂肪瀉（一）胰頭1 注：若題中出現(xiàn)黃疸持續(xù)幾個(gè)月可直接診斷為胰頭癌。2(1)(1)CT重要意義。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后 轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移B胃腸鋇餐可見(jiàn)十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張力ERCP能直接觀察十二指腸壁和有無(wú)癌腫浸潤(rùn)3、診斷現(xiàn)癥狀多屬于晚4、治1、胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)2、保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)適用于幽門(mén)上下淋無(wú)轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留者3、性手（二 周圍 。3、ERCP對(duì) 周圍癌和胰頭癌的鑒別診斷對(duì)有價(jià)值4 癌— 最常見(jiàn) 癌——預(yù)后最好2、常見(jiàn)臨床癥狀為：波動(dòng)性，間歇性的進(jìn)行性。3、ERCP對(duì) 周圍癌和胰頭癌的鑒別診斷對(duì)有價(jià)值4 癌— 最常見(jiàn) 癌——預(yù)后最好一、克羅恩病歌訣：克羅恩病不干活（非干酪，回（回腸末段）家過(guò)節(jié)（節(jié)段性）近結(jié)腸，但從口腔至各段消化道均可受累，常呈節(jié)段性分布。臨床主要表現(xiàn)腹痛、（一）病理改變1和炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，使粘膜隆起呈鋪路卵石狀（鵝卵石狀2①非干酪壞死性肉芽腫，由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成，可發(fā)生在腸壁各層和；②裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層，容易形成瘺管③（二）臨床表現(xiàn)及并發(fā)消化系統(tǒng)表1、腹痛：為最常見(jiàn)的臨床癥狀。常于進(jìn)餐后加重，排便 排氣后緩解 變形成瘺羅恩病的臨床特征之一，常用來(lái)與潰瘍性結(jié)腸炎作鑒別全身表現(xiàn)：發(fā)熱：為最常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一并發(fā)癥：腸梗阻最常見(jiàn)（三1、X線檢查：可見(jiàn)黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂行潰瘍、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性X線征象，病變呈節(jié)段性分布。由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快；（四）診斷與鑒別診1、診斷：①非連續(xù)性或節(jié)段變；②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍2（五）治治療的目的是控制病情活動(dòng)，維持緩解及防止并發(fā)癥1、氨基水楊酸制劑（首選柳氮磺毗啶（特異性的藥物）僅適用于 限在結(jié)腸者2、糖皮質(zhì)激素：是目前控制病情活動(dòng)期比較有效的藥物，適用于本病活動(dòng)期：腸梗阻（纖維狹窄引起的機(jī)械梗阻控制的大控制的大 等二、潰瘍性結(jié)腸2、潰瘍性結(jié)腸炎的主要發(fā)病因素是免疫遺傳因素（一）病理改2、潰瘍性結(jié)腸炎是呈連續(xù)性、非節(jié)段性分布3、病變一般限于粘膜和粘膜下層，穿孔、腸瘺少見(jiàn)，所以潰瘍性結(jié)腸炎瘺管很少見(jiàn)（二）臨床表現(xiàn)（三大臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉和粘液膿血便幾年消化系統(tǒng)表1、腹瀉：主要是膿血便（特異性臨床表現(xiàn)，它是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。便質(zhì)多，說(shuō)明3（三）并發(fā)1 性巨結(jié)是潰瘍性結(jié)腸炎的最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。好發(fā)于橫結(jié)腸：最為嚴(yán)重。誘因括：①低鉀；②鋇劑灌腸；③使用抗膽堿能藥 。主要是上述因素抑制了腸動(dòng)。臨床表現(xiàn)：病情急劇，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音（腸不蠕動(dòng)了。腹部平片可見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋。預(yù)后很差，可以3潰瘍性結(jié)腸炎有5%－10%可發(fā) ，而克羅恩病是不會(huì)發(fā) 的（四 內(nèi)鏡下所見(jiàn)特征變有粘膜下有多發(fā)性的淺潰瘍，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血，水腫黏膜粗造成細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆 2、X3.結(jié)腸鉛管狀（結(jié)腸 引起 。重型或3.結(jié)腸鉛管狀（結(jié)腸 引起（五）診斷與鑒別診潰瘍性結(jié)腸炎與Crohn柳氮氨基水楊酸制劑 柳氮重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素漢療已有緩解的免疫抑制劑硫唑嘌呤或巰嘌呤可使用于對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆曰?三、腸易激綜合（一）臨床表現(xiàn)：最主要的臨床表現(xiàn)：1腹痛不會(huì)在睡眠中發(fā)作2、腹瀉：大便多呈稀稀水狀稀糊狀，可帶有 一般每日2-4次，多則6-7次。腹瀉不在睡眠中出現(xiàn)，所以，不干擾睡眠。這一點(diǎn)可34（二）診（三）治療：積極尋找并去除促發(fā)因素并對(duì)癥治療四、腸梗阻（3～5分（一）病因和分1、按病因分類：腸管受壓—腸粘連，索 ： ，注：①麻痹性腸梗阻是由低鉀引起的②痙攣性腸梗阻是由 引起的。2、按腸壁有無(wú)血 分：最大的區(qū)別就是有無(wú)血。單純性腸梗阻 絞窄性腸梗阻：腸梗阻伴有腸壁血注：只要提到絞窄性腸梗阻就必須想到血 3

梗阻：梗阻發(fā)生在空腸上低位梗阻：梗阻發(fā)生在回腸末端和4完全性腸梗阻：腸腔完全不通。若一段腸袢兩端完全阻塞，則稱閉袢性腸梗阻（二）病理機(jī)制和病理生理 （三）1、提到腸梗阻的臨床表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉+腹部體這的意思就是腹痛、、腹脹、便閉，這是各類腸梗阻的共同表現(xiàn)2①機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腸型、逆蠕動(dòng)波、有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)②絞窄性腸梗阻有腹膜刺激征，可觸及腫塊，腸鳴音不亢進(jìn)③麻痹性腸梗阻，主要為腹脹，腸鳴音減弱 3 檢 4、X線檢查：可以看到氣液平面（四）各種類型腸梗阻的特2、盡可能尋找梗阻原因，應(yīng)根 、病史、體征、X線檢查等幾方面分析①在 粘連性腸梗阻最為常見(jiàn)，多發(fā)生在以往有過(guò)腹部手術(shù)、損傷或炎癥史 ④新生嬰兒以腸道性畸形為多見(jiàn)。2以內(nèi)小兒，則腸套疊多見(jiàn)，嬰兒腸套疊的三大，X物腹腔穿刺X有器質(zhì)變X（“跳躍征胰物X補(bǔ)充內(nèi)容腸扭轉(zhuǎn)：分為小腸扭轉(zhuǎn)和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)——青壯年，飽餐后或劇烈運(yùn)動(dòng)后容易導(dǎo)致。X老 多②乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)—— 老 多（五）治1

，X線表現(xiàn)有一個(gè)鳥(niǎo)嘴樣或馬蹄狀巨大2（2）（3）（4）3非手術(shù)治療適應(yīng)證4、手術(shù)治療： 五、結(jié)腸癌（每年必考乙狀結(jié)乙狀結(jié)腸：，盲腸其次，，盲腸其次，以下依次為升結(jié)腸、肝曲、降結(jié)腸、橫結(jié)腸和脾。（

，多發(fā)于右半結(jié)腸（升結(jié)腸潰瘍型（最常見(jiàn)的病理學(xué)類型）腫瘤表面有深的潰瘍、周邊不規(guī)則， 。腫瘤向腸壁彌漫。腫瘤向腸壁彌漫性浸潤(rùn)，累及腸管全周，易致左半結(jié)腸（橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸中以乙狀結(jié)浸潤(rùn)型：

“QZ：ZY潰瘍型；Y右S腫塊型；QZ浸潤(rùn)型左側(cè)）344、（記?。耗c子里都是腺體5、結(jié)腸癌分期（考點(diǎn)，每年1分A期：分0；1；2期；都沒(méi)有穿過(guò)漿膜層A0期病灶局限于粘膜。A1期局限于粘膜下，A2期肌層。但都沒(méi)有漿膜層注：AB的區(qū)別是：是否穿過(guò)漿膜層，A注：AB的區(qū)別是：是否穿過(guò)漿膜層，A期沒(méi)有穿過(guò)漿膜層，B期穿過(guò)漿膜BC的區(qū)別是：是否有 轉(zhuǎn)移，B期沒(méi)有轉(zhuǎn)移，C期轉(zhuǎn)移C期：分為C1和C2期。他們的轉(zhuǎn)移的部位不同，C1轉(zhuǎn)移到腸壁附近淋 D期：腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移歌訣：結(jié)腸癌012；粘膜粘膜下肌層；BC穿壁后淋轉(zhuǎn)；C1腸壁C2系；腹腔廣泛轉(zhuǎn)移D（二）臨床表現(xiàn)和診1、臨床表現(xiàn)（考點(diǎn) 是結(jié)腸癌分左是2 (1)右側(cè)結(jié)腸癌（腫塊型）以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主纖維結(jié)腸鏡活檢可確診癌胚抗原（CEA：60%結(jié)腸癌 后有意義。AFP對(duì) （三）)治療及預(yù)后：以手術(shù)切除為主的綜合治療1、根治性手術(shù)：①右半結(jié)腸切除術(shù)，適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌⑤切除范圍除癌腫所在腸袢外，還應(yīng)包括其腸系膜和區(qū)域 3、手術(shù)前準(zhǔn)備：結(jié)腸手術(shù)術(shù)前最重要的是胃腸道準(zhǔn)。4、術(shù)后化療的用藥：AF4（奧沙利鉑；氟尿嘧啶；四氫葉酸鈣5、結(jié)腸癌療效：經(jīng)根治術(shù)后，DukesA、B、C ，其5年生存率分別為80%、六、結(jié)核不管發(fā)生在什么部位，一般都有個(gè)共同點(diǎn)：低熱盜汗（一）病因和發(fā)病機(jī)潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)部位是：直腸和乙狀結(jié)腸；最常見(jiàn)的并發(fā)癥 潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)部位是：直腸和乙狀結(jié)腸；最常見(jiàn)的并發(fā)癥克羅恩病好發(fā)部位是：回腸發(fā)生在橫結(jié)腸結(jié)腸癌的好發(fā)部位是：乙狀結(jié)腸

回盲部形成病變性巨結(jié)腸（潰瘍潰瘍回盲12最常最常：潰瘍型腸結(jié)

腸結(jié)核（考點(diǎn)腹腹，其長(zhǎng)徑，其長(zhǎng)徑與腸長(zhǎng)軸垂帶潰瘍

呈帶狀，其長(zhǎng)徑與腸長(zhǎng)軸垂直：潰瘍型腸結(jié)口小體大的燒瓶狀：阿米巴痢腸道不規(guī)則的地圖樣：細(xì)菌性痢跳躍征：一定是腸結(jié)（三）臨床表增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)（四1、X線檢查：X線小腸鋇劑造影對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值。增生性腸結(jié)核，可見(jiàn)充盈缺損。對(duì)有并發(fā)腸梗阻者，鋇餐可加重病情，最好用鋇劑灌腸。對(duì)于病變累及結(jié)腸，加用鋇劑灌腸可更好的顯示結(jié)腸器 變下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征（典型的x線表現(xiàn)。病變腸段如能充盈， 2、結(jié)腸鏡+活檢檢查（首選檢查，確診檢查注意單純的結(jié)腸鏡檢查沒(méi)有用，一定要干酷樣壞死性肉芽活檢，活檢看到一 才具有確診價(jià)干酷樣壞死性肉芽菌在顯微鏡下的形態(tài)是：紅色的略帶彎曲的細(xì)長(zhǎng)桿菌（五）診斷與鑒別診有發(fā)熱盜汗等結(jié)核癥狀X一句話：低熱盜汗+腹痛+X線跳躍征＝（六）治1、抗結(jié)核治療（首先）是關(guān)鍵。因?yàn)槟c結(jié)核早期病變是可逆的所以強(qiáng)調(diào)早期治療 七、結(jié)、直腸息（一）腺 肉包括管狀，絨毛狀和混合型腺瘤（其 狀腺 傾向最大 錯(cuò)構(gòu) 記住 記住（二）臨床表現(xiàn)：便 ，鮮紅血液，無(wú) 2（三）診斷依50% 狀腺瘤（絨毛狀腺瘤）較1、大腸息肉好發(fā)于乙狀結(jié)腸及直腸（和潰50% 狀腺瘤（絨毛狀腺瘤）較。2、檢查：首選直腸指診，確診用結(jié)腸（四）治 切除用于直腸下端息肉 息肉；直徑＞2cm的廣基息肉 肉主要治 病，癥狀不明顯的增 肉無(wú)需特殊治療 肉行根治性手一、急性闌尾（一）闌尾的解剖與生1.闌尾的體表投影1/3（McBurney點(diǎn)6①回腸前位（最常見(jiàn)③盲腸后位（臨床癥狀最輕，易誤診，手術(shù)難度高最終匯入門(mén)靜脈和細(xì)菌性肝膿腫及黃疸。支配闌尾的神經(jīng)是交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)，傳入的脊髓神經(jīng)10、1110、11，所以闌尾炎發(fā)初期表現(xiàn)為臍周牽知識(shí)回顧：闌尾炎可引起臍周牽涉痛，膽道疾病可引起右肩痛，冠心病可引起左肩背痛2、闌尾生（2）闌尾粘膜。瘤如果發(fā)生就是所以類癌好發(fā)于闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)是闌尾粘膜嗜銀細(xì)胞（二）闌尾炎的病因和病理1、闌尾管腔阻塞：最常見(jiàn)（最主要）的原因，約60%的是由于淋巴濾泡的增生引起 闌尾管注：引起闌尾穿孔最常見(jiàn)的原闌尾管2、細(xì)菌：闌尾管腔阻塞然后細(xì)菌34

，多為革 桿菌及厭氧菌③壞疽性及穿孔性闌尾炎：最常見(jiàn)部位是闌尾根部和近端（三）臨床表現(xiàn)1、癥狀到闌尾炎的癥狀，肯定就是腹都有①特殊疼痛部位：盲腸后位——右側(cè)腰部，盆腔位——恥骨上區(qū) ——右都有①特殊疼痛部位：盲腸后位——右側(cè)腰部，盆腔位——恥骨上區(qū) ——右上腹····闌尾穿孔：穿孔后，壓力驟減，腹痛暫時(shí)減輕，出現(xiàn)腹膜炎后，又加胃腸道癥狀：、、腹瀉、便秘程度較輕2 可作為的其他體征①結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復(fù)近側(cè)結(jié)②腰大肌試驗(yàn)（psosa征：陽(yáng)性提示闌尾位置偏后：位于腰大肌前方（伸右大腿③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征：陽(yáng)性提示闌尾位置較低：靠近閉孔內(nèi)肌（屈右大腿，，（四）診斷與鑒別診診斷性腹膜穿刺檢查和B超檢查對(duì)診斷有一定幫助。X線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體與其他病的鑒別 （五）闌尾炎的并發(fā)3、門(mén)靜脈炎：（六）治1、手術(shù)治療：確診后就要早期實(shí)行手術(shù)治急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫

個(gè)月后擇期手術(shù)

穿孔性闌尾穿孔性闌尾闌尾周圍膿 抗生素中藥等先保2、術(shù)后并發(fā)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)

腹膜炎、腹腔膿腫（主要是盆腔膿腫，用直腸指診明確診斷。注意：闌尾炎里急后重，腹脹，腹痛等表明合并了盆腔膿腫，首選直腸指（七）特殊類型闌尾1 穿孔率高達(dá)80%，并發(fā)癥和 23、妊娠期急性闌尾炎 二、慢性闌尾272小時(shí)后闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留即可診斷為慢性闌尾炎（1（2右下腹痛反復(fù)發(fā)作（3（4局限固定的（5）72小時(shí)后闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留急性和慢性闌尾炎的區(qū)別：急性的特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛；慢性的特點(diǎn)是局限固定的麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。第七節(jié)直腸疾一、解直腸全長(zhǎng)（一）直直腸全長(zhǎng)12、直腸下端粘膜有8～10條縱行皺襞稱3、 下端彼此借半月形粘膜皺襞相連，這些皺襞稱為肛4、直腸 交界處由和肛瓣形成的一個(gè)齒狀環(huán)稱齒狀線全長(zhǎng)（二 全長(zhǎng)1起自齒狀線，止 緣。齒狀線是一個(gè)分界線，是直腸 的分界線齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)（內(nèi)臟神經(jīng)）支配無(wú)疼痛感齒狀線以下是皮膚，受體神經(jīng)（ 內(nèi)神經(jīng)）支配痛覺(jué)敏銳 齒狀線以上的齒狀線以上的淋巴主 至腹主動(dòng)脈旁或髂內(nèi)齒狀線以下 及髂外。齒狀線以下的往下、往外走補(bǔ)充：腸系膜上動(dòng)脈血 會(huì)使全部的小腸、盲腸、升結(jié)腸都會(huì)發(fā)生血 2、直 包括內(nèi)括約肌、外括約肌和肛。的括約肌功能主要依靠直腸直腸環(huán)：由內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、外括約肌深部和部分鄰近的肛纖維共同構(gòu)成的直腸環(huán)，是括約的重要結(jié)構(gòu)，如果損傷將引起大便失3、檢查方法（考點(diǎn)直腸指檢的意義 直腸指檢可使約75%的早期直腸癌得到確診。直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作注：肛裂不能用直腸指檢直腸指檢 ①左側(cè)臥位：是直腸指檢和結(jié)腸鏡檢查常用的②胸膝位：是檢查直腸、最常用 ③截石位：是直腸手術(shù)時(shí)最常用 ④蹲位：適用于檢查內(nèi)痔、脫肛及直腸息二、肛裂、直腸周圍膿腫、肛瘺、痔和直腸息（一）概1、肛裂：肛裂是齒狀線以 皮膚層，裂傷后形成的小潰瘍，經(jīng)久不愈 （二）肛裂診肛裂好發(fā)部位可發(fā)生于截石位的6點(diǎn)、12點(diǎn)鐘方向。2、檢查發(fā)現(xiàn)有肛裂三聯(lián)征：①肛裂；②前哨痔；③齒狀線上相應(yīng)的 4⑤對(duì)于經(jīng)久不愈的肛裂可采用手術(shù)治療。診斷一旦明確需手術(shù)切 全性癥狀不明顯全性癥狀不明顯病變處明顯紅腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動(dòng)感，跳動(dòng)穿刺時(shí)抽出膿液?？梢?，后的并發(fā)癥：肛瘺1 周圍皮下膿腫：最常見(jiàn)。主要癥狀 3、骨盆直腸間隙膿腫：少見(jiàn)，全身癥狀重而局部癥狀不明顯。早期即有全 癥狀 45、手術(shù)治療：診斷一旦明確手術(shù)切開(kāi)，如果不徹底會(huì)形成肛瘺（四）肛 記?。函浭?個(gè)口，竇是1個(gè)口 好發(fā)于3，9點(diǎn)2、肛瘺最佳的治療方法是掛線療法（五） 記?。簝?nèi)痔不痛，外痔痛1內(nèi)痔的典型表現(xiàn)：無(wú)痛性，間歇性便 ，有腫物突出內(nèi)痔的好發(fā)部位截石位的3.7.11點(diǎn)。內(nèi)痔的脫出壞死表面不光滑。而直腸息肉脫出可還外的臨床表現(xiàn) 不適，潮 ，瘙癢，如血栓形成及皮下血腫則有劇痛外外痔沒(méi)有便 。外痔好發(fā)于3.9點(diǎn)位置血栓性外痔是最為常見(jiàn)的外痔。血栓性外痔的表現(xiàn)為肛周暗紫色橢圓形腫物，表面皮膚水腫。2、診斷首選直腸（六）直腸息1、最常發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸直 周圍膿直 周圍膿腫 周圍的持續(xù)疼痛+波動(dòng)肛裂外痔部疼痛+周圍有個(gè)口+口里有分泌物排疼痛口腫物內(nèi)痔=不疼+便 ，內(nèi)痔的息肉能出能進(jìn)三、直腸 ，在我國(guó)排第二位。胃癌＞直腸癌＞結(jié)腸（一）臨床表85%。例題：老人，消3個(gè)月，診斷是直腸癌。因?yàn)椋褐蹦c癌和結(jié)腸癌同時(shí)出現(xiàn)選直便血 便頻 便細(xì) 粘液便35%痛20%便秘（二）診注：直腸鏡是金標(biāo)準(zhǔn)。直腸指檢為銀標(biāo)準(zhǔn)。大便隱血實(shí)驗(yàn)是銅標(biāo)準(zhǔn)（三）手術(shù)方法及適應(yīng) 臨臨低位直腸癌： 5cm以中位直腸癌： 10cm以上（1、經(jīng) 聯(lián)合直腸癌根治術(shù)麥?zhǔn)鲜中g(shù)癌腫 緣在7cm以內(nèi)。原則上拉下式直腸癌切除術(shù)：適用于癌腫下緣之間 因年老拉下式直腸癌切除術(shù)：適用于癌腫下緣之間 因年老3 體弱等原因不能Dixon腸癌切除，遠(yuǎn)端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸左人 體弱等原因不能Dixon腸癌切除，遠(yuǎn)端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸左人 最少見(jiàn)的并發(fā)癥 小于7的用麥?zhǔn)鲜?大于10的氣死 7—10的拉下式（四）5-fu為基礎(chǔ)藥。注：盲腸癌很少發(fā)生大腸梗一、上消化道（一）概1、上消化道（考點(diǎn)：reitz屈氏韌帶以上：包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和胰膽道。胃空腸吻合術(shù)后（畢Ⅱ式）的空腸病變亦屬此范圍。Treitz韌帶以2、上消化道大量一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)l000ml或循環(huán)血容量的20%，其主（二）病 ， 2、食管賁門(mén)粘 綜合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道腫瘤、上胃腸道鄰 3、注：一個(gè)服用了阿斯匹林之類的藥物引起的上消化道——急性胃炎；一個(gè)病人有上腹痛，進(jìn)食后緩解，然后引起——十二指腸潰瘍引起的；一個(gè)有肝病史，出現(xiàn)了——食管胃底靜脈曲張引起的；一個(gè)孕婦反復(fù)引起的上消化道——賁門(mén)粘膜。（三）臨床表現(xiàn)注：只要看見(jiàn)嘔血、黑 上消化上消化 最具特征性的表現(xiàn)：嘔血與黑便。臨床表現(xiàn)取決 的量和速度吸收，下消化道吸收，下消化道就不會(huì)引起氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血血中尿素氮濃度常增高（由于血液經(jīng)過(guò)消化道消氮質(zhì)血發(fā)當(dāng) 后數(shù)小當(dāng)，血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)可 ，3～4天后才降至正常， 量可能已在1000ml以上。氮質(zhì)血癥是上消化道與下消化道出 3～4小時(shí)才出現(xiàn)貧血和血細(xì)胞比容下降，但是白細(xì)胞是增高；肝（四）診 2 量的估計(jì)量估計(jì)：最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)則是血容量減少所導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭定的臨床表現(xiàn)（考點(diǎn)）量少是先黑便，量大是先嘔血大便潛血陽(yáng)性：5-黑便：50-嘔血：250-循環(huán)功能表現(xiàn)（頭昏，心悸，乏力：400-66）休克（：80-3、檢查 胃鏡急性上消化道的早期不能用X線鋇（會(huì) （2）X線鋇餐主要適用于有胃鏡檢查 （五）治1、首先要補(bǔ)充血容量，糾正休克緊急輸血的指征①患者改變出現(xiàn)暈厥血壓下降和心率加快②收縮壓低于25%輸血量視患者周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過(guò)快、過(guò)多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。注：肝硬化患者宜用新鮮血2、止血措施（注意：做題時(shí)一定要分清是什么原因引起 ，再選擇藥物，容 食管胃底靜脈曲張破裂 的止血措施少門(mén)靜脈血流量，降低門(mén)靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張。注：高血壓、冠心病的使用血管加壓素 時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，由于并 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方食管胃底同時(shí)使用，不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期 ，是目前食管胃底脈曲張破 、外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)急癥外科手術(shù)并發(fā)癥多率高，因此、 （ppI ②大量（大于400以上的為大 胃鏡③如果都就選用三腔二囊管 及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮 一、（一）腹膜的解剖與生面積幾乎與全身的皮膚面積相等，1.7～2m2。2、腹膜腔 最大的體腔，由壁層腹膜與臟層腹膜間的潛在腔隙構(gòu)成，正常情況下75～100ml黃色澄清液體，起潤(rùn)滑作（注意沒(méi)有氣體，只有液體壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏感，定位準(zhǔn)壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏感，定位準(zhǔn)4 方法：拳頭打在墻壁和內(nèi)臟上，哪個(gè)更痛？墻壁（壁層細(xì)胞）上疼（對(duì)疼痛敏感（二 性和繼發(fā)性腹膜炎病因和常見(jiàn)致病1、繼發(fā)性腹膜炎（又稱化膿性腹膜炎最常見(jiàn)的病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、所致胃腸道穿孔等。腹腔內(nèi)臟器病變壞死、穿孔、損傷破裂、膿腫破裂，使大量消化液及細(xì)菌進(jìn)入腹腔，早期為化學(xué)性炎癥，6～8小時(shí)后可發(fā)展為細(xì)菌性炎癥或直接為化膿性炎癥。注：化膿性腹膜炎毒性強(qiáng)是因?yàn)榛旌先尽? 性腹膜性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無(wú)病源，致病菌行播散，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多為：溶血性鏈球菌、雙球菌及大腸桿注：肝硬化腹水屬注：肝硬化腹水屬 性腹膜炎 梗阻 常易發(fā)生休克（三）臨床表轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇。持續(xù)性全腹痛，部位明顯，是繼發(fā)性腹膜炎的最主要癥狀。伴不同程度、。同時(shí)，脈率快，體溫升高。注：如果脈率快，體溫反而降低了，說(shuō)是病情了：腹脹是病情加重的一個(gè)重要標(biāo)注：如果有腹膜刺激征又增加了腹脹，說(shuō)明病 了（四）治無(wú)休克者宜取半臥位（腹膜炎，可以使腹腔內(nèi)液體流向盆腔，減少吸收，減輕癥狀；休克者要取平臥位，或者頭、軀干和下肢各抬高20度。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）手術(shù)適應(yīng)征：經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)后（一般不超過(guò)12小時(shí)）加重的直接手術(shù)①腹腔內(nèi)病嚴(yán)重 女人易得股疝（女人大二、腹腔膿（一）膈下膿1首選：X線片。提示膈抬高、肋膈角模糊、胸腔積液、膈下占位陰影。X線可見(jiàn)患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)受限或，肋膈角模糊，積液。X線片顯胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張等，膈下可見(jiàn)占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受B（沒(méi)有x線選它或T檢查對(duì)膈下膿腫檢查幫助很大。2分為穿刺和切開(kāi)。最常用的是穿刺（二）盆腔膿里急里急、下墜、刺激（腹膜炎或腹部手術(shù)或闌尾穿孔后，出 ，直腸指檢可觸及腫物彭起，伴觸痛，波動(dòng)感=盆腔膿腫2、治療（3種情況①非手術(shù)治療（小膿腫應(yīng)用抗生素，熱水坐浴，溫水灌腸等，小膿腫可自行吸收 3－4天。③已婚婦女：經(jīng)后穹隆穿刺后切 注意：盆腔膿腫的首選檢查是直腸指診。如果沒(méi)有直腸指檢就選擇B超。結(jié)核性腹膜炎以青壯年最多見(jiàn)，多數(shù)在40歲以下。以女性為多見(jiàn)，男女之比約為l：1.8（或1:2。1、病因和發(fā)病機(jī) 途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延（注：腸結(jié)核的途徑是經(jīng)口2、病理分結(jié)核性腹膜炎②

：最多見(jiàn)（最常見(jiàn)，最容易發(fā)生腸梗阻：③干酪型：最嚴(yán)重，最少見(jiàn)，最容易發(fā)生并發(fā)癥3、臨床表現(xiàn)4l.01630g／L以上，粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出0.5×109／L，以淋巴細(xì)胞為主。葡萄糖小于3.4提示有細(xì)菌。腹水腺苷脫氫酶（ADA）活性增高，就是結(jié)核性腹膜炎腹腔鏡檢查適用于有游離腹水的患者的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙。注：確診：胸膜活檢腹膜有廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查5治療原則在于堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程抗結(jié)核化括（為抑菌