中醫(yī)病歷書寫-課件

中醫(yī)病歷書寫中醫(yī)病歷書寫1中醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]29號(hào)）要求進(jìn)行書寫。我院病歷書寫：1.參照云南省中醫(yī)醫(yī)院《中醫(yī)病歷及處方書寫規(guī)范手冊(cè)》進(jìn)行書寫；2.我院電子病歷書寫模塊中增加的部分內(nèi)容。。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中2一.病案首頁填寫內(nèi)容不能為空。填寫存在問題1.疾病、證型填寫；2.入院病情填寫；一.病案首頁填寫內(nèi)容不能為空。3二.入院記錄書寫患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、電話、郵編、入院時(shí)間、采史時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。二.入院記錄書寫患者一般情況：4入院記錄書寫主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。入院記錄書寫主訴5入院記錄書寫現(xiàn)病史1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2．主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。入院記錄書寫現(xiàn)病史6入院記錄書寫5．發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。6．與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄書寫5．發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后7入院記錄書寫既往史：

一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。入院記錄書寫既往史：8入院記錄書寫手術(shù)外傷史預(yù)防接種輸血史藥物過敏史入院記錄書寫手術(shù)外傷史9入院記錄書寫個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。入院記錄書寫個(gè)人史：10入院記錄書寫婚育史家族史入院記錄書寫婚育史11入院記錄書寫中醫(yī)望、聞、切診：神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。入院記錄書寫中醫(yī)望、聞、切診：12入院記錄書寫體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。入院記錄書寫體格檢查13入院記錄書寫?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

入院記錄書寫?？魄闆r：14入院記錄書寫輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)（時(shí)間）。入院記錄書寫輔助檢查15入院記錄書寫初步診斷:中醫(yī)診斷：（疾病診斷和證候診斷）西醫(yī)診斷：初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師簽名。病歷書寫完成時(shí)間。入院記錄書寫初步診斷:16入院記錄書寫再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。入院記錄書寫再次或多次入院記錄：17入院記錄書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。入院記錄書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：18三.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。三.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一19首次病程記錄病例特點(diǎn)：1．病史2．主要癥狀3．體格檢查4．?？魄闆r5．陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。6．中醫(yī)辨病辯證依據(jù)7.中醫(yī)鑒別診斷首次病程記錄病例特點(diǎn)：20首次病程記錄西醫(yī)診斷依據(jù)病史癥狀體征輔助資料西醫(yī)鑒別診斷首次病程記錄西醫(yī)診斷依據(jù)21首次病程記錄中醫(yī)診斷：病名（主要、次要疾?。┳C型（主要疾?。┪麽t(yī)診斷：1.本科疾病診斷2.它科疾病診斷首次病程記錄中醫(yī)診斷：22首次病程記錄診療計(jì)劃1．具體的檢查2．中醫(yī)治療原則3．西醫(yī)治療措施4．中醫(yī)調(diào)護(hù)：宜忌、飲食、起居首次病程記錄診療計(jì)劃23四.日常病程記錄

書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。四.日常病程記錄書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起24日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄：

是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄：25日常病程記錄主治醫(yī)師首次查房記錄

應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。日常病程記錄主治醫(yī)師首次查房記錄26日常病程記錄科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見等。日常病程記錄科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)27五.其它記錄疑難病例討論記錄

是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。五.其它記錄疑難病例討論記錄28其它記錄交（接）班記錄

是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。其它記錄交（接）班記錄29其它記錄轉(zhuǎn)科記錄

是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。其它記錄轉(zhuǎn)科記錄30其它記錄階段小結(jié)

是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。其它記錄階段小結(jié)31其它記錄搶救記錄

是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。其它記錄搶救記錄32其它記錄有創(chuàng)診療操作記錄

是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。其它記錄有創(chuàng)診療操作記錄33其它記錄會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）

是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要說明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。其它記錄會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）34其它記錄出院記錄

是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。其它記錄出院記錄35其它記錄死亡記錄

是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。其它記錄死亡記錄36其它記錄死亡病例討論記錄

是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。其它記錄死亡病例討論記錄37其它記錄

特殊檢查、特殊治療同意書

是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。其它記錄特殊檢查、特殊治療同意書38其它記錄病危（重）通知書

是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。其它記錄病危（重）通知書39六.醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑適應(yīng)癥藥物（開具藥物的依據(jù)）中藥飲片、中成藥（辯證使用）出院帶藥（服藥時(shí)間、是否對(duì)癥）服藥劑量、次數(shù)六.醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑40謝謝！謝謝！41中醫(yī)病歷書寫中醫(yī)病歷書寫42中醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]29號(hào)）要求進(jìn)行書寫。我院病歷書寫：1.參照云南省中醫(yī)醫(yī)院《中醫(yī)病歷及處方書寫規(guī)范手冊(cè)》進(jìn)行書寫；2.我院電子病歷書寫模塊中增加的部分內(nèi)容。。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中43一.病案首頁填寫內(nèi)容不能為空。填寫存在問題1.疾病、證型填寫；2.入院病情填寫；一.病案首頁填寫內(nèi)容不能為空。44二.入院記錄書寫患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、電話、郵編、入院時(shí)間、采史時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。二.入院記錄書寫患者一般情況：45入院記錄書寫主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。入院記錄書寫主訴46入院記錄書寫現(xiàn)病史1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2．主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。入院記錄書寫現(xiàn)病史47入院記錄書寫5．發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。6．與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄書寫5．發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后48入院記錄書寫既往史：

一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。入院記錄書寫既往史：49入院記錄書寫手術(shù)外傷史預(yù)防接種輸血史藥物過敏史入院記錄書寫手術(shù)外傷史50入院記錄書寫個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。入院記錄書寫個(gè)人史：51入院記錄書寫婚育史家族史入院記錄書寫婚育史52入院記錄書寫中醫(yī)望、聞、切診：神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。入院記錄書寫中醫(yī)望、聞、切診：53入院記錄書寫體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。入院記錄書寫體格檢查54入院記錄書寫?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

入院記錄書寫?？魄闆r：55入院記錄書寫輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)（時(shí)間）。入院記錄書寫輔助檢查56入院記錄書寫初步診斷:中醫(yī)診斷：（疾病診斷和證候診斷）西醫(yī)診斷：初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師簽名。病歷書寫完成時(shí)間。入院記錄書寫初步診斷:57入院記錄書寫再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。入院記錄書寫再次或多次入院記錄：58入院記錄書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。入院記錄書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：59三.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。三.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一60首次病程記錄病例特點(diǎn)：1．病史2．主要癥狀3．體格檢查4．?？魄闆r5．陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。6．中醫(yī)辨病辯證依據(jù)7.中醫(yī)鑒別診斷首次病程記錄病例特點(diǎn)：61首次病程記錄西醫(yī)診斷依據(jù)病史癥狀體征輔助資料西醫(yī)鑒別診斷首次病程記錄西醫(yī)診斷依據(jù)62首次病程記錄中醫(yī)診斷：病名（主要、次要疾?。┳C型（主要疾?。┪麽t(yī)診斷：1.本科疾病診斷2.它科疾病診斷首次病程記錄中醫(yī)診斷：63首次病程記錄診療計(jì)劃1．具體的檢查2．中醫(yī)治療原則3．西醫(yī)治療措施4．中醫(yī)調(diào)護(hù)：宜忌、飲食、起居首次病程記錄診療計(jì)劃64四.日常病程記錄

書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。四.日常病程記錄書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起65日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄：

是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄：66日常病程記錄主治醫(yī)師首次查房記錄

應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。日常病程記錄主治醫(yī)師首次查房記錄67日常病程記錄科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄

內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見等。日常病程記錄科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)68五.其它記錄疑難病例討論記錄

是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。五.其它記錄疑難病例討論記錄69其它記錄交（接）班記錄

是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。其它記錄交（接）班記錄70其它記錄轉(zhuǎn)科記錄

是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。其它記錄轉(zhuǎn)科記錄71其它記錄階段小結(jié)

是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。其它記錄階段小結(jié)72其它記錄搶救記錄

是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。其它記錄搶救記錄73其它記錄有創(chuàng)診療操作記錄

是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。其它記錄有創(chuàng)診療操作記錄74其它記錄會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）

是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要說明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽