上消化道出血病人護(hù)理課件

上消化道出血

（NursingCareforPatientwithUpperGastrointestinalHemorrhage）上消化道出血

（NursingCareforPati1

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.掌握上消化道出血及大出血的定義。2.描述上消化道出血的常見(jiàn)病因和臨床表現(xiàn)。3.理解上消化道出血的診斷要點(diǎn)。4.能提出上消化道出血常見(jiàn)護(hù)理診斷及怎樣護(hù)理上消化道出血病人。5.描述上消化道出血病人的健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.掌握上消化2概念病因（最常見(jiàn)病因?。。┡R床表現(xiàn)診斷思路治療護(hù)理概念3屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。概念上消化道出血？屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸4部位與范圍部位與范圍5是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％,其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。上消化道大量出血？

是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％,其6

病因（一）食管疾?。ǘ┪浮⑹膊。ㄈ└?、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊〔∫颍ㄒ唬┦彻芗膊?食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss

綜合征）食管疾病1、食管曲張靜脈破裂8食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血9食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血10食管潰瘍食管潰瘍11食管癌食管癌12食管賁門(mén)粘膜撕裂傷伴出血

食管賁門(mén)粘膜撕裂傷伴出血

13胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動(dòng)脈硬化5、胃血管發(fā)育不良

胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎14急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎15十二指腸潰瘍并出血十二指腸潰瘍并出血16胃潰瘍并出血胃潰瘍并出血17胃癌胃癌18胃動(dòng)脈出血胃動(dòng)脈出血19胃間質(zhì)瘤出血胃間質(zhì)瘤出血20

胃血管增生不良胃血管增生不良21肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結(jié)石,膽道寄生蟲(chóng)(蛔蟲(chóng)),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。（圖示）肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指22膽道出血返回病因膽道出血返回病因23胰腺疾病胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌24全身性疾病全身性疾病血管性疾病：過(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒癥：結(jié)締組織?。篠LE急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性肝炎全身性疾病全身性疾病25最常見(jiàn)的病因？消化性潰瘍（+7床）急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂（前15床）胃癌（36床）噴門(mén)粘膜撕裂（19床)最常見(jiàn)的病因？消化性潰瘍（+7床）26十二指腸球部潰瘍33%胃潰瘍

15.7%急性胃粘膜損害4.5%胃癌3.1%食管胃底靜脈曲張25.4%其他18.3%上消化道大量出血的常見(jiàn)原因十二指腸球部潰瘍33%胃潰瘍急性胃粘膜損害4.5%胃癌食管胃27一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)?一、嘔血、黑便臨床表現(xiàn)?28臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)29臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)30臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥31臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，32臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性33評(píng)估是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?評(píng)估是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起34評(píng)估一、排除消化道以外的出血因素1、排除來(lái)自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢(xún)問(wèn)和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。評(píng)估一、排除消化道以外的出血因素35與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史排便異?；蛴袊I血史。病史多有便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無(wú)血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血36

咯血

咯血患者一般有結(jié)核，支氣管擴(kuò)張或心肺疾病等。

咯血的則為鮮紅，有泡沫。

咯血一般是咳嗽后咯血

混有痰液

咯血前常有喉癢、咳嗽、胸悶。

咯血的血液呈弱堿性。咯血患者

大便隱血試驗(yàn)常陰性，除非吞下血液外，一般糞便正常；與咯血的鑒別

嘔血

病史：嘔血患者多有胃、十二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬變等病史；血液顏色：嘔血的顏色呈紫紅或咖啡色，無(wú)泡沫，出血方式：嘔血多隨嘔吐引起內(nèi)容物：嘔血的食物殘?jiān)拔敢骸３鲅鞍Y狀：嘔血前常先發(fā)生上腹疼痛，飽脹不適、惡心；血液反應(yīng)：嘔血的血液呈酸性；大便檢查：嘔血患者常拉柏油(黑色)樣便，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；咯血

咯血患者一般有結(jié)核，支氣37失血量估計(jì)失血量估計(jì)38失血量估計(jì)失血量估計(jì)39出血是否停止的判斷？1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。

2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；或經(jīng)短時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，血壓仍有波動(dòng)。

3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；5、面色及甲床蒼白繼續(xù)加重提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷？1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，糞便稀薄，40出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡:確診手段3、X線(xiàn)鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行4、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查41黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門(mén)脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門(mén)撕裂癥出血的病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝42出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物--43治療一、一般治療二、病情觀(guān)察三、補(bǔ)充血容量四、止血（一）藥物止血（二）器械及手術(shù)止血：三腔二囊管、TIPS、內(nèi)鏡下止血治療一、一般治療44一般治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等一般治療45病情觀(guān)察1、嘔血與黑糞情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)病情觀(guān)察1、嘔血與黑糞情況46補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)留置針靜脈輸液。2、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、氫乙基淀粉或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)留置針靜脈輸液。47補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，不宜輸庫(kù)存血（因庫(kù)血含氨量高而易誘發(fā)肝性腦病，新鮮血漿中韓較多活性凝血因子）。5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定（門(mén)脈高壓并上消化道出血者，在保證有效血容量的情況下，輸液量不宜太多，以免升高門(mén)脈壓力，不利止血）。6、老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過(guò)多過(guò)快，否則可導(dǎo)致肺水腫。

補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，不宜輸庫(kù)存血（因庫(kù)血含氨量481、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct＜25%緊急輸血指征:1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率49一、常用局部及全身止血藥1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。止血藥物？一、常用局部及全身止血藥止血藥物？50止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)7、立血止：高效止血?jiǎng)蓄?lèi)凝血酶和類(lèi)凝血激酶活性成分，只促進(jìn)出血部位血小板聚集，

在血管破損處發(fā)生止血作用而不會(huì)發(fā)生血管內(nèi)凝血。止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程51止血藥物二、抑酸藥（促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血）1、H2受體拮抗劑（阻止組胺與H2受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ㄎ鬟涮娑】赏高^(guò)血腦屏障，干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)，少數(shù)可有精神障礙，因此有肝性腦病者禁用。）止血藥物二、抑酸藥（促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免522、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（與胃壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)H+K+ATP酶不可逆結(jié)合，從而阻滯胃酸的最后分泌過(guò)程。

目前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（與胃壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)H+K+A53止血藥物三、降門(mén)脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、a.通過(guò)收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈，減少門(mén)靜脈、胃左靜脈和奇靜脈的血流量，從而降低門(mén)脈壓力，發(fā)揮止血效果。b.全身性縮血管藥，能收縮全身小動(dòng)脈，并收縮胃腸平滑肌，促進(jìn)其蠕動(dòng)，可出現(xiàn)腹痛、頭暈、惡心、心動(dòng)過(guò)速、高血壓，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。C.患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。止血藥物三、降門(mén)脈壓藥542、血管擴(kuò)張藥-(降低門(mén)靜脈血管阻力而使門(mén)脈壓下降)硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、心得安（心率減慢25％）2、血管擴(kuò)張藥-(降低門(mén)靜脈血管阻力而使門(mén)脈壓下降)硝酸甘油553、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）a.具有收縮內(nèi)臟血管減少內(nèi)臟血流量30%～40%，降低門(mén)脈壓力、減少胃腸道血流量的作用。b.同時(shí)又能抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶和胃泌素的釋放，刺激胃粘液分泌。c.生長(zhǎng)抑素還具有增加下食管括約肌壓力（LESP),減少下食管靜脈叢血流，從而降低曲張靜脈壁的壓力，并具有增加血小板凝聚功能，有助于止血。d.主要用于食管胃底靜脈曲張所致的出血，也可以用于消化性潰瘍及糜爛性胃炎。

3、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）a.56器械及手術(shù)治療止血三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血及鈦夾止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織膠黏合劑注入器械及手術(shù)治療止血三腔二囊管57內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎胃底人體組織膠注射優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)、好可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):58

套扎治療套扎治療59

硬化治療硬化治療60經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，適用肝腹水及準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）介61外科治療（略）外科治療（略）62如何護(hù)理呢？如何護(hù)理呢？63常見(jiàn)護(hù)理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。潛在并發(fā)癥：窒息。常見(jiàn)護(hù)理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入64目標(biāo)病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動(dòng)耐力逐漸增加，能敘述活動(dòng)時(shí)保證安全的要點(diǎn)。呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因受氣囊壓迫而損傷。目標(biāo)病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定65護(hù)理措施（一）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體。立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)心率，呼吸，血壓情況。加強(qiáng)觀(guān)察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周?chē)h(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀(guān)察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周?chē)o脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。提供舒適的體位。嘔血時(shí)，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。護(hù)理措施（一）66護(hù)理措施（二）提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日常基本生活。臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。和病人指定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。（三）取半臥位或坐位。指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在18~20oC護(hù)理措施（二）67護(hù)理措施（四）禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流，逐漸過(guò)度到正常飲食。協(xié)助病人做好肛門(mén)皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。知道家屬和病人學(xué)會(huì)觀(guān)察排泄物，性質(zhì)，次數(shù)。密切觀(guān)察繼續(xù)出血情況和再出血情況。防止病人出血停止或因數(shù)天無(wú)排便而濫用瀉藥。（五）熱情接待病人進(jìn)入病房，主動(dòng)介紹管床醫(yī)生和護(hù)士。盡量主動(dòng)滿(mǎn)足病人生理，心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。針對(duì)病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)。病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，病房制度，介紹同室病友，互相交流，加強(qiáng)溝通。耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過(guò)程，做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。護(hù)理措施（四）68護(hù)理措施（六）解釋疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素。針對(duì)疾病的程度，建議病人合理的飲食。解釋各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)。講解手術(shù)前后的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。指導(dǎo)病人按時(shí)服藥。輔導(dǎo)病人的工作，活動(dòng)，休息，定期復(fù)查。（七）加強(qiáng)觀(guān)察生命體征和嘔吐情況。保持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氧氣及三腔兩囊管等。護(hù)理措施（六）69評(píng)價(jià)病人出血停止，生命體征恢復(fù)正常；休息和睡眠充足，活動(dòng)耐力增加或恢復(fù)到出血前的水平。活動(dòng)時(shí)無(wú)暈厥、跌倒等意外發(fā)生；無(wú)窒息或誤吸，食管粘膜無(wú)糜爛、壞死；評(píng)價(jià)病人出血停止，生命體征恢復(fù)正常；70食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施1.三腔兩囊管壓迫止血的治療的護(hù)理2.內(nèi)鏡下硬化劑，套扎術(shù)及人體組織膠注射治療的護(hù)理3.TIPS治療的護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施71氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):72

三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用73三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用74健康指導(dǎo)1.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關(guān)疾病的病因及誘因，預(yù)防，治療知識(shí)，以減少自發(fā)出血的危險(xiǎn)）2.生活要有規(guī)律。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。3.注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應(yīng)盡量少用或不用對(duì)胃有刺激性的藥物，如必需使用時(shí)，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。4.要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，(出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；嘔吐時(shí)取側(cè)臥位避免吸入氣管，)及時(shí)治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時(shí)，應(yīng)盡早上醫(yī)院檢查。

健康指導(dǎo)1.應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝75案例分析

患者男，24歲，5年來(lái)經(jīng)常于餐后3-4小時(shí)出現(xiàn)上腹部燒灼痛，嚴(yán)重時(shí)夜間痛醒，伴反酸燒心，多于春秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)一周左右。自服甲氰咪胍或進(jìn)食后癥狀可緩解。4天前因過(guò)勞，上述癥狀加重，嘔血500ml，反復(fù)黑便入院。查體：BP:90/55mmHg，HR:112次/分，皮膚濕冷，伴頭暈、乏力。給上消化道出血護(hù)理常規(guī)，禁食，予止血、保護(hù)胃粘膜、輸血、補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，抗炎等對(duì)癥治療，經(jīng)過(guò)7天治療及護(hù)理，現(xiàn)患者一般境況平穩(wěn)，未訴不適。案例分析

患者男，24歲，5年來(lái)經(jīng)常于餐后3-4小時(shí)出現(xiàn)上腹76討論：1.該患者診斷是什么？2.應(yīng)需做哪些檢查？

3.有哪些護(hù)理診斷及護(hù)理措施？討論：1.該患者診斷是什么？77課堂小結(jié)1、概念：上消化道出血、大量出血。2、出血常見(jiàn)病因。3、臨床表現(xiàn)。4、出血量的判斷、出血是否停止的判斷。5、治療原則、根據(jù)不同病史提出針對(duì)性的護(hù)理診斷、護(hù)理措施。課堂小結(jié)1、概念：上消化道出血、大量出血。78個(gè)人經(jīng)驗(yàn)之談1.早期快速的建立靜脈通道是關(guān)鍵（特別是大出血患者），協(xié)助配血及輸液是重要方面。2.正確的飲食、用藥及休息指導(dǎo)是預(yù)防在出血及康復(fù)的關(guān)鍵（特別是肝硬化食道胃底靜脈出血患者）3.及時(shí)正確判斷是否在出血為治療及搶救爭(zhēng)取時(shí)間。4.良好的內(nèi)鏡治療轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案是預(yù)防途中出血的關(guān)鍵。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)之談1.早期快速的建立靜脈通道是關(guān)鍵（特別是大出血患79謝謝!

請(qǐng)各位老師給與指導(dǎo)！謝謝!請(qǐng)各位老師給與指導(dǎo)！80上消化道出血

（NursingCareforPatientwithUpperGastrointestinalHemorrhage）上消化道出血

（NursingCareforPati81

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.掌握上消化道出血及大出血的定義。2.描述上消化道出血的常見(jiàn)病因和臨床表現(xiàn)。3.理解上消化道出血的診斷要點(diǎn)。4.能提出上消化道出血常見(jiàn)護(hù)理診斷及怎樣護(hù)理上消化道出血病人。5.描述上消化道出血病人的健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.掌握上消化82概念病因（最常見(jiàn)病因！?。┡R床表現(xiàn)診斷思路治療護(hù)理概念83屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。概念上消化道出血？屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸84部位與范圍部位與范圍85是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％,其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。上消化道大量出血？

是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％,其86

病因（一）食管疾?。ǘ┪?、十二疾?。ㄈ└?、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊〔∫颍ㄒ唬┦彻芗膊?7食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門(mén)黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss

綜合征）食管疾病1、食管曲張靜脈破裂88食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血89食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血90食管潰瘍食管潰瘍91食管癌食管癌92食管賁門(mén)粘膜撕裂傷伴出血

食管賁門(mén)粘膜撕裂傷伴出血

93胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動(dòng)脈硬化5、胃血管發(fā)育不良

胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎94急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎95十二指腸潰瘍并出血十二指腸潰瘍并出血96胃潰瘍并出血胃潰瘍并出血97胃癌胃癌98胃動(dòng)脈出血胃動(dòng)脈出血99胃間質(zhì)瘤出血胃間質(zhì)瘤出血100

胃血管增生不良胃血管增生不良101肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結(jié)石,膽道寄生蟲(chóng)(蛔蟲(chóng)),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。（圖示）肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指102膽道出血返回病因膽道出血返回病因103胰腺疾病胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌胰腺疾病胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌104全身性疾病全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾?。喊籽?、再障、ITP尿毒癥：結(jié)締組織?。篠LE急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性肝炎全身性疾病全身性疾病105最常見(jiàn)的病因？消化性潰瘍（+7床）急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂（前15床）胃癌（36床）噴門(mén)粘膜撕裂（19床)最常見(jiàn)的病因？消化性潰瘍（+7床）106十二指腸球部潰瘍33%胃潰瘍

15.7%急性胃粘膜損害4.5%胃癌3.1%食管胃底靜脈曲張25.4%其他18.3%上消化道大量出血的常見(jiàn)原因十二指腸球部潰瘍33%胃潰瘍急性胃粘膜損害4.5%胃癌食管胃107一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象臨床表現(xiàn)?一、嘔血、黑便臨床表現(xiàn)?108臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)109臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)110臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥111臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，112臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性113評(píng)估是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?評(píng)估是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起114評(píng)估一、排除消化道以外的出血因素1、排除來(lái)自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢(xún)問(wèn)和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。評(píng)估一、排除消化道以外的出血因素115與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史排便異?；蛴袊I血史。病史多有便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無(wú)血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血116

咯血

咯血患者一般有結(jié)核，支氣管擴(kuò)張或心肺疾病等。

咯血的則為鮮紅，有泡沫。

咯血一般是咳嗽后咯血

混有痰液

咯血前常有喉癢、咳嗽、胸悶。

咯血的血液呈弱堿性?？┭颊?/p>

大便隱血試驗(yàn)常陰性，除非吞下血液外，一般糞便正常；與咯血的鑒別

嘔血

病史：嘔血患者多有胃、十二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬變等病史；血液顏色：嘔血的顏色呈紫紅或咖啡色，無(wú)泡沫，出血方式：嘔血多隨嘔吐引起內(nèi)容物：嘔血的食物殘?jiān)拔敢骸３鲅鞍Y狀：嘔血前常先發(fā)生上腹疼痛，飽脹不適、惡心；血液反應(yīng)：嘔血的血液呈酸性；大便檢查：嘔血患者常拉柏油(黑色)樣便，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；咯血

咯血患者一般有結(jié)核，支氣117失血量估計(jì)失血量估計(jì)118失血量估計(jì)失血量估計(jì)119出血是否停止的判斷？1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。

2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；或經(jīng)短時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，血壓仍有波動(dòng)。

3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；5、面色及甲床蒼白繼續(xù)加重提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷？1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，糞便稀薄，120出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡:確診手段3、X線(xiàn)鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行4、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查121黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門(mén)脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門(mén)撕裂癥出血的病因診斷黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝122出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物--123治療一、一般治療二、病情觀(guān)察三、補(bǔ)充血容量四、止血（一）藥物止血（二）器械及手術(shù)止血：三腔二囊管、TIPS、內(nèi)鏡下止血治療一、一般治療124一般治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等一般治療125病情觀(guān)察1、嘔血與黑糞情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)病情觀(guān)察1、嘔血與黑糞情況126補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)留置針靜脈輸液。2、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、氫乙基淀粉或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)留置針靜脈輸液。127補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，不宜輸庫(kù)存血（因庫(kù)血含氨量高而易誘發(fā)肝性腦病，新鮮血漿中韓較多活性凝血因子）。5、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定（門(mén)脈高壓并上消化道出血者，在保證有效血容量的情況下，輸液量不宜太多，以免升高門(mén)脈壓力，不利止血）。6、老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過(guò)多過(guò)快，否則可導(dǎo)致肺水腫。

補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，不宜輸庫(kù)存血（因庫(kù)血含氨量1281、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct＜25%緊急輸血指征:1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率129一、常用局部及全身止血藥1、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。止血藥物？一、常用局部及全身止血藥止血藥物？130止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)7、立血止：高效止血?jiǎng)蓄?lèi)凝血酶和類(lèi)凝血激酶活性成分，只促進(jìn)出血部位血小板聚集，

在血管破損處發(fā)生止血作用而不會(huì)發(fā)生血管內(nèi)凝血。止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程131止血藥物二、抑酸藥（促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血）1、H2受體拮抗劑（阻止組胺與H2受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（西咪替丁可透過(guò)血腦屏障，干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)，少數(shù)可有精神障礙，因此有肝性腦病者禁用。）止血藥物二、抑酸藥（促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免1322、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（與胃壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)H+K+ATP酶不可逆結(jié)合，從而阻滯胃酸的最后分泌過(guò)程。

目前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（與胃壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)H+K+A133止血藥物三、降門(mén)脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、a.通過(guò)收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈，減少門(mén)靜脈、胃左靜脈和奇靜脈的血流量，從而降低門(mén)脈壓力，發(fā)揮止血效果。b.全身性縮血管藥，能收縮全身小動(dòng)脈，并收縮胃腸平滑肌，促進(jìn)其蠕動(dòng)，可出現(xiàn)腹痛、頭暈、惡心、心動(dòng)過(guò)速、高血壓，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。C.患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。止血藥物三、降門(mén)脈壓藥1342、血管擴(kuò)張藥-(降低門(mén)靜脈血管阻力而使門(mén)脈壓下降)硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、心得安（心率減慢25％）2、血管擴(kuò)張藥-(降低門(mén)靜脈血管阻力而使門(mén)脈壓下降)硝酸甘油1353、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）a.具有收縮內(nèi)臟血管減少內(nèi)臟血流量30%～40%，降低門(mén)脈壓力、減少胃腸道血流量的作用。b.同時(shí)又能抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶和胃泌素的釋放，刺激胃粘液分泌。c.生長(zhǎng)抑素還具有增加下食管括約肌壓力（LESP),減少下食管靜脈叢血流，從而降低曲張靜脈壁的壓力，并具有增加血小板凝聚功能，有助于止血。d.主要用于食管胃底靜脈曲張所致的出血，也可以用于消化性潰瘍及糜爛性胃炎。

3、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）a.136器械及手術(shù)治療止血三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血及鈦夾止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織膠黏合劑注入器械及手術(shù)治療止血三腔二囊管137內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎胃底人體組織膠注射優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)、好可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):138

套扎治療套扎治療139

硬化治療硬化治療140經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，適用肝腹水及準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）介141外科治療（略）外科治療（略）142如何護(hù)理呢？如何護(hù)理呢？143常見(jiàn)護(hù)理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。潛在并發(fā)癥：窒息。常見(jiàn)護(hù)理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入144目標(biāo)病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動(dòng)耐力逐漸增加，能敘述活動(dòng)時(shí)保證安全的要點(diǎn)。呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因受氣囊壓迫而損傷。目標(biāo)病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定145護(hù)理措施（一）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體。立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)心率，呼吸，血壓情況。加強(qiáng)觀(guān)察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周?chē)h(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀(guān)察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周?chē)o脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。提供舒適的體位。嘔血時(shí)，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。護(hù)理措施（一）146護(hù)理措施（二）提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日常基本生活。臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。和病人指定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。（三）取半臥位或坐位。指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在18~20oC護(hù)理措施（二）147護(hù)理措施（四）禁食，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流，逐漸過(guò)度