內科護理學-呼吸衰竭課件

呼吸衰竭

respiratoryfailure呼吸衰竭

respiratoryfailure學習目標掌握：呼吸衰竭的定義、分類（按血氣）、主要臨床表現(xiàn)；ARDS的定義；呼吸衰竭和ARDS患者的護理熟悉：呼吸衰竭輔助檢查與診斷、治療要點

了解：呼吸衰竭的病因與發(fā)病機制學習目標掌握：肺的呼吸功能呼吸，是指機體與外環(huán)境之間的氣體交換。外呼吸肺的呼吸功能呼吸，是指機體與外環(huán)境之間的氣體交換。外呼吸肺的呼吸功能呼吸，是指機體與外環(huán)境之間的氣體交換。肺通氣肺換氣肺的呼吸功能呼吸，是指機體與外環(huán)境之間的氣體交換。肺通氣肺換肺換氣

“肺泡與毛細血管血液之間通過呼吸膜以彌散的方式進行的氣體交換。”通氣量血流量肺換氣“肺泡與毛細血管血液之間通過呼吸膜以彌散的方定義

“各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。”定義“各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴重障礙，病因與發(fā)病機制通氣量血流量肺通氣彌散量限制性通氣功能障礙性：胸廓與胸膜病變、中樞神經系統(tǒng)病變、神經肌肉病變、呼吸中樞受抑制等阻塞性通氣功能障礙性：COPD、重癥哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停等病因與發(fā)病機制通氣量血流量肺通氣彌散量限制性通氣功能障礙性：肺通氣不足引起PAO2

↓和PACO2

↑肺通氣病因與發(fā)病機制O2分壓CO2分壓肺通氣不足引起PAO2↓和PACO2↑肺通氣病因與發(fā)病因與發(fā)病機制通氣量血流量肺通氣彌散量肺水腫、肺間質病變、肺纖維化彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體與血液接觸的時間和氣體分壓差病因與發(fā)病機制通氣量血流量肺通氣彌散量肺水腫、肺間質病變、肺病因與發(fā)病機制正常人安靜時VA/Q＝0.8通氣量血流量肺通氣彌散量病因與發(fā)病機制正常人安靜時VA/Q＝0.8通氣量血流量肺通病因與發(fā)病機制通氣量血流量部分肺泡通氣不足COPD、肺炎、肺不張等部分肺泡血流不足肺栓塞等肺血管疾病正常人安靜時VA/Q＝0.8病因與發(fā)病機制通氣量血流量部分肺泡通氣不足正常人安靜時VA病因與發(fā)病機制VA/Q<0.8部分肺泡通氣不足功能性分流

通氣量血流量病因與發(fā)病機制VA/Q<0.8部分肺泡通氣不足功能性分流病因與發(fā)病機制VA/Q＞0.8部分肺泡血流不足無效腔樣通氣通氣量血流量病因與發(fā)病機制VA/Q＞0.8部分肺泡血流不足無效腔樣通

通氣血流比值失調通常只導致低氧血癥病因與發(fā)病機制通氣血流比值失調通常只導致低氧血癥病因與發(fā)病機制肺內動-靜脈解剖分流增加耗氧量增加病因與發(fā)病機制生理解剖分流支擴等病理情況肺內動-靜脈解剖分流增加病因與發(fā)病機制生理解剖分流支擴等病理肺內動-靜脈解剖分流病因與發(fā)病機制肺內動-靜脈解剖分流病因與發(fā)病機制寒戰(zhàn)高熱嚴重呼吸困難手術、合并甲亢等病因與發(fā)病機制耗氧量增加寒戰(zhàn)病因與發(fā)病機制耗氧量增加誘因呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見）鎮(zhèn)靜、安眠藥、麻醉劑對呼吸中樞的抑制CO2潴留時給氧濃度過高耗氧量增加：如寒戰(zhàn)、高熱、手術、甲亢等誘因呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見）肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調肺內動-靜脈解剖分流增加耗氧量增加病因與發(fā)病機制低氧血癥高碳酸血癥肺通氣不足病因與發(fā)病機制低氧血癥發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)CNS循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)、腎功能酸堿平衡、電解質對機體影響發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)對機體影響『呼吸系統(tǒng)』O2↓→反射性興奮O2↓↓→直接抑制CO2↑→興奮CO2↑↑→抑制、麻痹發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』O2↓→反射性興奮發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』

呼吸困難：急性：呼吸頻率增加、三凹征慢性：呼吸費力、呼吸淺快，CO2麻醉時潮式呼吸最早、最突出的癥狀發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』呼吸困難：最早、最突出發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)發(fā)紺：脫氧血紅蛋白＞50g/L常見部位？貧血病人不明顯『呼吸系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)缺氧的典型表現(xiàn)發(fā)紺：『呼吸系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)缺氧的典型表現(xiàn)O2↓→注意力不集中O2↓↓→煩躁不安、意識障礙CO2↑→中樞興奮CO2↑↑→中樞抑制發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『神經系統(tǒng)』O2↓→注意力不集中發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『神經系統(tǒng)』

精神-神經癥狀：急性：精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性：先興奮（煩躁不安、晝夜顛倒、譫妄）后抑制（表情淡漠、肌肉震顫、嗜睡、昏迷）肺性腦病(CO2麻醉）『神經系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)精神-神經癥狀：肺性腦病(CO2麻醉）『神經系統(tǒng)』發(fā)病機肺性腦病(CO2麻醉）『神經系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)CO2腦脊液H+↑腦代謝肺性腦病(CO2麻醉）『神經系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)CO2腦PaO2

↓HR↑收縮↑BP↑HR↓BP↓早搏室顫心臟停搏動脈收縮→肺動脈高壓→肺心病PaCO2↑心、腦、毛細血管擴張腎、脾、肌肉血管收縮發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『循環(huán)系統(tǒng)』PaO2↓HR↑收縮↑BP↑HR↓BP↓『循環(huán)系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)皮膚潮紅球結膜充血CO2潴留心動過速血壓↑缺氧初期血壓下降心律失常嚴重缺氧『循環(huán)系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)皮膚潮紅球結膜充血CO2潴『腎臟及其他』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)蛋白尿、紅細胞尿、尿素氮升高等腎血管痙攣腎功能受損細胞代謝產生乳酸代酸、高鉀、低氯『腎臟及其他』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)蛋白尿、紅細胞尿、尿素氮升高『消化系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)肝細胞損害谷丙轉氨酶↑胃壁血管收縮胃酸分泌增多上消化道出血『消化系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)肝細胞損害谷丙轉氨酶↑胃壁血發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的惡性循環(huán)代謝性酸中毒通氣功能衰竭腦水腫循環(huán)衰竭腎功能不全呼吸中樞受損組織缺氧血氧飽和度下降代謝性酸中毒發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的惡性循環(huán)代謝性酸中毒通氣功能衰竭類型PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80~10036~44Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼衰的分類按血氣Ⅰ型：彌散障礙、通氣血流比值失調Ⅱ型：肺通氣不足類型PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常8呼衰的分類危及生命呼衰的分類危及生命實驗室及其他檢查PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg電解質、酸堿失衡血氣分析影像學肺功能等實驗室及其他檢查PaO2<60mmHg血氣分析影像學肺功能等診斷標準靜息狀態(tài)，PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg心內解剖分流、原發(fā)于心排量↓病史誘因；呼吸困難、發(fā)紺等癥狀血氣排除診斷標準靜息狀態(tài)，PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2治療要點缺氧，CO2潴留氧療增加通氣量保持呼吸道通暢治療要點缺氧，CO2潴留氧療增加通氣量保持呼吸道通暢治療要點清除呼吸道分泌物及異物緩解支氣管痙攣開放氣道建立人工氣道保持呼吸道通暢治療要點清除呼吸道分泌物及異物保持呼吸道通暢治療要點口咽通氣管一次性喉罩鼻咽通氣管『人工氣道』治療要點口咽通氣管一次性喉罩鼻咽通氣管『人工氣道』治療要點口咽通氣管『人工氣道』用于舌后墜病人治療要點口咽通氣管『人工氣道』用于舌后墜病人治療要點『人工氣道』治療要點『人工氣道』氣管插管治療要點『人工氣道』氣管插管治療要點『人工氣道』氣管切開治療要點『人工氣道』喉源性呼吸困難氣管切開治療要點『人工氣道』喉源性呼吸困難I型呼衰：高濃度吸氧（>35%）II型呼衰：低濃度持續(xù)吸氧（<35%）治療要點氧療增加通氣量保持呼吸道通暢I型呼衰：高濃度吸氧（>35%）治療要點氧療增加通氣量保持呼呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖機械通氣治療要點氧療增加通氣量保持呼吸道通暢呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖治療要點氧療增加通呼吸興奮劑使用原則：在保持氣道通暢的前提下使用呼吸肌功能基本正常腦缺氧、腦水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用不可突然停藥治療要點增加通氣量呼吸興奮劑使用原則：治療要點增加通氣量治療要點『機械通氣』無創(chuàng)有創(chuàng)是否建立人工氣道治療要點『機械通氣』無創(chuàng)有創(chuàng)是否建立人工氣道治療要點對癥、并發(fā)癥糾正酸堿失衡重要臟器功能的監(jiān)測與支持抗感染，病因治療治療要點對癥、并發(fā)癥糾正酸堿失衡重要臟器功能的監(jiān)測與支持抗感代酸：通過改善缺氧來糾正，若pH＜7.20再給予堿性藥呼酸：慢性呼衰最常見，積極改善通氣代堿：積極補充氯化鉀、精氨酸等治療要點糾正酸堿失衡代酸：通過改善缺氧來糾正，若pH＜7.20再給予堿性藥治療要急性呼吸窘迫綜合征

AcuteRespiratoryDistressSyndrome內科護理學教研室●陳毅敏急性呼吸窘迫綜合征

AcuteRespiratoryDi概述急性肺損傷（ALI）的嚴重階段心源性以外的各種內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭臨床特征：呼吸窘迫、頑固性低氧血癥ARDS是一種典型急性呼吸衰竭，死亡率高達30～70%概述急性肺損傷（ALI）的嚴重階段概述ARDS

急性肺損傷急性、進行性呼吸衰竭概述ARDS急性肺損傷急性、進行性呼吸衰竭病因與發(fā)病機制尚不清楚肺內因素：重癥肺炎、吸入有毒氣體、誤吸胃內容物、溺水等肺外因素：嚴重休克、嚴重創(chuàng)傷、大量輸血、DIC、急性胰腺炎、藥物中毒、妊娠高血壓綜合征概述病因與發(fā)病機制尚不清楚概述臨床表現(xiàn)癥狀在發(fā)病因素攻擊后12～48小時內（偶爾長達5天）出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺，常伴煩躁、焦慮、出汗咳嗽，咳血水樣痰或小量咯血體征濕啰音、水泡音、管狀呼吸音臨床表現(xiàn)癥狀輔助檢查X線胸片：演變快速多變輔助檢查X線胸片：演變快速多變診斷標準有ALI和（或）ARDS的高危因素急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥：氧和指數(shù)≤300mmHg時為ALI，≤200mmHg為ARDSX胸片顯示兩肺浸潤陰影肺毛細血管楔壓PCWP≤18mmHg或臨床排除心源性肺水腫氧合指數(shù)PaO2/FiO2診斷標準有ALI和（或）ARDS的高危因素氧合指數(shù)治療要點氧療：高濃度(＞50%)機械通氣：呼氣末正壓（PEEP）、小潮氣量、壓力控制通氣、反比通氣液體管理積極治療原發(fā)病營養(yǎng)支持其他：糖皮質激素、表面活性物質等治療要點氧療：高濃度(＞50%)護理診斷潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力有關低效性呼吸型態(tài)與不能進行有效呼吸有關焦慮與呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關護理診斷潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷護理措施1.氧療的護理給氧濃度Ⅰ型呼吸衰竭、ARDS：較高濃度氧氣（FiO2＞35%，50%），使PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%Ⅱ型呼吸衰竭:持續(xù)低濃度給氧（FiO2＜35%），PaO2控制在60mmHg，SaO2在90%或略高護理措施1.氧療的護理護理措施1.氧療的護理給氧裝置鼻導管、鼻塞吸氧：常用、簡便，用于輕度呼吸衰竭、II型呼衰；FiO2≈21+4*氧流量面罩吸氧：普通面罩、無重復面罩、文丘里面罩護理措施1.氧療的護理低氧血癥較嚴重的I型呼衰/ARDS護理措施普通面罩『氧療護理』低氧血癥較嚴重的I型呼護理措施普通面罩『氧療護理』護理措施『氧療護理』嚴重低氧血癥和呼吸狀態(tài)極不穩(wěn)定的I型呼衰/ARDS吸入氧分數(shù)可達90%無重復呼吸面罩護理措施『氧療護理』嚴重低氧血癥和呼吸狀態(tài)極吸入氧分數(shù)可達9文丘里面罩：COPD引起的呼衰『氧療護理』文丘里面罩：COPD引起的呼衰『氧療護理』護理措施1.氧療的護理觀察用氧效果注意事項濕化妥善固定導管、面罩等定時更換消毒，防止交叉感染健康教育護理措施1.氧療的護理護理措施2.機械通氣護理準備與配合患者監(jiān)護呼吸機參數(shù)及功能監(jiān)測氣道管理生活、心理支持撤機護理護理措施2.機械通氣護理護理措施3.保持呼吸道通暢，促進痰液引流密閉式氣管內吸痰護理措施3.保持呼吸道通暢，促進痰液引流護理措施4.病情監(jiān)測呼吸、缺氧和CO2潴留情況、循環(huán)、意識精神狀態(tài)、液體平衡、實驗室檢查、痰液等5.休息與活動急性發(fā)作：絕對臥床，協(xié)助舒適臥位，半臥位或坐位，ARDS可采取俯臥位輔助通氣穩(wěn)定期：適當活動，進行呼吸肌功能鍛煉護理措施護理措施6.用藥護理抗生素呼吸興奮劑：靜滴速度不宜過快，用藥后注意呼吸頻率、幅度及神志的變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、肌肉抽搐要及時通知醫(yī)生，嚴重者立即停藥。慎用抑制呼吸類藥物護理措施6.用藥護理護理措施7.飲食護理早期胃腸營養(yǎng)高蛋白、高維生素、高纖維素、低糖飲食少食多餐腹水、水腫、尿少時限制鈉水的攝入護理措施7.飲食護理護理措施8.健康教育指導病人如何飲食、呼吸功能鍛煉、提高體質、避免呼吸道感染等誘因、進行家庭氧療。發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。護理措施8.健康教育患者，女，68歲，咳、痰、喘15年，近兩天來咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩躁不眠，白天嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實驗室檢查：WBC14.5×109/L，動脈血氣分析PaO243mmHg，PaCO270mmHg。案例患者，女，68歲，咳、痰、喘15年，近兩天來咳嗽加劇，痰呈黃病例分析1.診斷分析初步診斷為：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病病史癥狀血氣分析神智改變病例分析1.診斷分析病史癥狀血氣分析神智改變病例分析半臥位吸氧密切觀察病情呼吸興奮劑抗感染護理霧化等促進排痰病例分析半臥位密切呼吸抗感染護理霧化等小結慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基礎上，出現(xiàn)PaO2﹤60mmHg，伴或不PaCO2﹥50mmHg臨床主要表現(xiàn)為缺氧、CO2潴留若有精神神經癥狀，即出現(xiàn)肺性腦病，由CO2潴留所致I型呼吸衰竭氧療原則：高濃度吸氧；II型呼吸衰竭：持續(xù)低流量低濃度吸氧小結慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基礎上，出現(xiàn)PaO2﹤60m小結ARDS指病人心肺功能正常情況下，心源性以外的各種內、外致病因素導致的急性、進行性的呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性的低氧血癥治療以高濃度（＞50%）給氧、機械通氣、消除肺水腫為主小結ARDS指病人心肺功能正常情況下，心源性以外的各種內、外小結項目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸循環(huán)疾病無有病理生理肺含水量增多肺通氣、換氣功能障礙血氣分析頑固性低氧血癥缺氧和CO2潴留并存吸氧高濃度若CO2潴留，持續(xù)低流量低濃度吸氧小結項目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸無有病鑒別診斷肺結核低熱、盜汗、全身乏力、消瘦等中毒癥狀，痰量一般較少。胸片多為肺上部斑片狀浸潤陰影，痰中可找到結核桿菌。鑒別診斷肺結核低熱、盜汗、全身乏力、消瘦等中毒癥狀，痰量一般鑒別診斷支氣管肺癌1、無誘因喘息2、咳嗽，多有血痰3、痰中可找到癌細胞4、胸部X檢查異常鑒別診斷支氣管肺癌1、無誘因喘息鑒別診斷心源性哮喘1、見于左心衰2、多有冠心病、風心病、高血壓史3、咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰4、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音鑒別診斷心源性哮喘1、見于左心衰鑒別診斷COPD1、發(fā)病年齡以中老年多見2、慢性咳嗽、咳痰史，肺氣腫體征3、肺功能檢查有不可逆氣流受限鑒別診斷COPD1、發(fā)病年齡以中老年多見內科護理學-呼吸衰竭課件

護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何82一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目83解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容85三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士86根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序87按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房891評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向91整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技93四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象94五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總951、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人96四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房97教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時992、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4100123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目101教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：102教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢1043、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效105教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：107（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標108（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1091、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1101、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.111

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結應留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結112老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術113對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質114謝謝！謝115

呼吸衰竭

respiratoryfailure呼吸衰竭

respiratoryfailure學習目標掌握：呼吸衰竭的定義、分類（按血氣）、主要臨床表現(xiàn)；ARDS的定義；呼吸衰竭和ARDS患者的護理熟悉：呼吸衰竭輔助檢查與診斷、治療要點

了解：呼吸衰竭的病因與發(fā)病機制學習目標掌握：肺的呼吸功能呼吸，是指機體與外環(huán)境之間的氣體交換。外呼吸肺的呼吸功能呼吸，是指機體與外環(huán)境之間的氣體交換。外呼吸肺的呼吸功能呼吸，是指機體與外環(huán)境之間的氣體交換。肺通氣肺換氣肺的呼吸功能呼吸，是指機體與外環(huán)境之間的氣體交換。肺通氣肺換肺換氣

“肺泡與毛細血管血液之間通過呼吸膜以彌散的方式進行的氣體交換?！蓖饬垦髁糠螕Q氣“肺泡與毛細血管血液之間通過呼吸膜以彌散的方定義

“各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。”定義“各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴重障礙，病因與發(fā)病機制通氣量血流量肺通氣彌散量限制性通氣功能障礙性：胸廓與胸膜病變、中樞神經系統(tǒng)病變、神經肌肉病變、呼吸中樞受抑制等阻塞性通氣功能障礙性：COPD、重癥哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停等病因與發(fā)病機制通氣量血流量肺通氣彌散量限制性通氣功能障礙性：肺通氣不足引起PAO2

↓和PACO2

↑肺通氣病因與發(fā)病機制O2分壓CO2分壓肺通氣不足引起PAO2↓和PACO2↑肺通氣病因與發(fā)病因與發(fā)病機制通氣量血流量肺通氣彌散量肺水腫、肺間質病變、肺纖維化彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體與血液接觸的時間和氣體分壓差病因與發(fā)病機制通氣量血流量肺通氣彌散量肺水腫、肺間質病變、肺病因與發(fā)病機制正常人安靜時VA/Q＝0.8通氣量血流量肺通氣彌散量病因與發(fā)病機制正常人安靜時VA/Q＝0.8通氣量血流量肺通病因與發(fā)病機制通氣量血流量部分肺泡通氣不足COPD、肺炎、肺不張等部分肺泡血流不足肺栓塞等肺血管疾病正常人安靜時VA/Q＝0.8病因與發(fā)病機制通氣量血流量部分肺泡通氣不足正常人安靜時VA病因與發(fā)病機制VA/Q<0.8部分肺泡通氣不足功能性分流

通氣量血流量病因與發(fā)病機制VA/Q<0.8部分肺泡通氣不足功能性分流病因與發(fā)病機制VA/Q＞0.8部分肺泡血流不足無效腔樣通氣通氣量血流量病因與發(fā)病機制VA/Q＞0.8部分肺泡血流不足無效腔樣通

通氣血流比值失調通常只導致低氧血癥病因與發(fā)病機制通氣血流比值失調通常只導致低氧血癥病因與發(fā)病機制肺內動-靜脈解剖分流增加耗氧量增加病因與發(fā)病機制生理解剖分流支擴等病理情況肺內動-靜脈解剖分流增加病因與發(fā)病機制生理解剖分流支擴等病理肺內動-靜脈解剖分流病因與發(fā)病機制肺內動-靜脈解剖分流病因與發(fā)病機制寒戰(zhàn)高熱嚴重呼吸困難手術、合并甲亢等病因與發(fā)病機制耗氧量增加寒戰(zhàn)病因與發(fā)病機制耗氧量增加誘因呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見）鎮(zhèn)靜、安眠藥、麻醉劑對呼吸中樞的抑制CO2潴留時給氧濃度過高耗氧量增加：如寒戰(zhàn)、高熱、手術、甲亢等誘因呼吸系統(tǒng)急性感染（最常見）肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調肺內動-靜脈解剖分流增加耗氧量增加病因與發(fā)病機制低氧血癥高碳酸血癥肺通氣不足病因與發(fā)病機制低氧血癥發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)CNS循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)、腎功能酸堿平衡、電解質對機體影響發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)對機體影響『呼吸系統(tǒng)』O2↓→反射性興奮O2↓↓→直接抑制CO2↑→興奮CO2↑↑→抑制、麻痹發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』O2↓→反射性興奮發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』

呼吸困難：急性：呼吸頻率增加、三凹征慢性：呼吸費力、呼吸淺快，CO2麻醉時潮式呼吸最早、最突出的癥狀發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『呼吸系統(tǒng)』呼吸困難：最早、最突出發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)發(fā)紺：脫氧血紅蛋白＞50g/L常見部位？貧血病人不明顯『呼吸系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)缺氧的典型表現(xiàn)發(fā)紺：『呼吸系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)缺氧的典型表現(xiàn)O2↓→注意力不集中O2↓↓→煩躁不安、意識障礙CO2↑→中樞興奮CO2↑↑→中樞抑制發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『神經系統(tǒng)』O2↓→注意力不集中發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『神經系統(tǒng)』

精神-神經癥狀：急性：精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性：先興奮（煩躁不安、晝夜顛倒、譫妄）后抑制（表情淡漠、肌肉震顫、嗜睡、昏迷）肺性腦病(CO2麻醉）『神經系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)精神-神經癥狀：肺性腦病(CO2麻醉）『神經系統(tǒng)』發(fā)病機肺性腦病(CO2麻醉）『神經系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)CO2腦脊液H+↑腦代謝肺性腦病(CO2麻醉）『神經系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)CO2腦PaO2

↓HR↑收縮↑BP↑HR↓BP↓早搏室顫心臟停搏動脈收縮→肺動脈高壓→肺心病PaCO2↑心、腦、毛細血管擴張腎、脾、肌肉血管收縮發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)『循環(huán)系統(tǒng)』PaO2↓HR↑收縮↑BP↑HR↓BP↓『循環(huán)系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)皮膚潮紅球結膜充血CO2潴留心動過速血壓↑缺氧初期血壓下降心律失常嚴重缺氧『循環(huán)系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)皮膚潮紅球結膜充血CO2潴『腎臟及其他』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)蛋白尿、紅細胞尿、尿素氮升高等腎血管痙攣腎功能受損細胞代謝產生乳酸代酸、高鉀、低氯『腎臟及其他』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)蛋白尿、紅細胞尿、尿素氮升高『消化系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)肝細胞損害谷丙轉氨酶↑胃壁血管收縮胃酸分泌增多上消化道出血『消化系統(tǒng)』發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)肝細胞損害谷丙轉氨酶↑胃壁血發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的惡性循環(huán)代謝性酸中毒通氣功能衰竭腦水腫循環(huán)衰竭腎功能不全呼吸中樞受損組織缺氧血氧飽和度下降代謝性酸中毒發(fā)病機制&臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的惡性循環(huán)代謝性酸中毒通氣功能衰竭類型PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80~10036~44Ⅰ型<60正常（低氧血癥）Ⅱ型<60>50（高碳酸血癥）呼衰的分類按血氣Ⅰ型：彌散障礙、通氣血流比值失調Ⅱ型：肺通氣不足類型PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常8呼衰的分類危及生命呼衰的分類危及生命實驗室及其他檢查PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg電解質、酸堿失衡血氣分析影像學肺功能等實驗室及其他檢查PaO2<60mmHg血氣分析影像學肺功能等診斷標準靜息狀態(tài)，PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg心內解剖分流、原發(fā)于心排量↓病史誘因；呼吸困難、發(fā)紺等癥狀血氣排除診斷標準靜息狀態(tài)，PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2治療要點缺氧，CO2潴留氧療增加通氣量保持呼吸道通暢治療要點缺氧，CO2潴留氧療增加通氣量保持呼吸道通暢治療要點清除呼吸道分泌物及異物緩解支氣管痙攣開放氣道建立人工氣道保持呼吸道通暢治療要點清除呼吸道分泌物及異物保持呼吸道通暢治療要點口咽通氣管一次性喉罩鼻咽通氣管『人工氣道』治療要點口咽通氣管一次性喉罩鼻咽通氣管『人工氣道』治療要點口咽通氣管『人工氣道』用于舌后墜病人治療要點口咽通氣管『人工氣道』用于舌后墜病人治療要點『人工氣道』治療要點『人工氣道』氣管插管治療要點『人工氣道』氣管插管治療要點『人工氣道』氣管切開治療要點『人工氣道』喉源性呼吸困難氣管切開治療要點『人工氣道』喉源性呼吸困難I型呼衰：高濃度吸氧（>35%）II型呼衰：低濃度持續(xù)吸氧（<35%）治療要點氧療增加通氣量保持呼吸道通暢I型呼衰：高濃度吸氧（>35%）治療要點氧療增加通氣量保持呼呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖機械通氣治療要點氧療增加通氣量保持呼吸道通暢呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖治療要點氧療增加通呼吸興奮劑使用原則：在保持氣道通暢的前提下使用呼吸肌功能基本正常腦缺氧、腦水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用不可突然停藥治療要點增加通氣量呼吸興奮劑使用原則：治療要點增加通氣量治療要點『機械通氣』無創(chuàng)有創(chuàng)是否建立人工氣道治療要點『機械通氣』無創(chuàng)有創(chuàng)是否建立人工氣道治療要點對癥、并發(fā)癥糾正酸堿失衡重要臟器功能的監(jiān)測與支持抗感染，病因治療治療要點對癥、并發(fā)癥糾正酸堿失衡重要臟器功能的監(jiān)測與支持抗感代酸：通過改善缺氧來糾正，若pH＜7.20再給予堿性藥呼酸：慢性呼衰最常見，積極改善通氣代堿：積極補充氯化鉀、精氨酸等治療要點糾正酸堿失衡代酸：通過改善缺氧來糾正，若pH＜7.20再給予堿性藥治療要急性呼吸窘迫綜合征

AcuteRespiratoryDistressSyndrome內科護理學教研室●陳毅敏急性呼吸窘迫綜合征

AcuteRespiratoryDi概述急性肺損傷（ALI）的嚴重階段心源性以外的各種內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭臨床特征：呼吸窘迫、頑固性低氧血癥ARDS是一種典型急性呼吸衰竭，死亡率高達30～70%概述急性肺損傷（ALI）的嚴重階段概述ARDS

急性肺損傷急性、進行性呼吸衰竭概述ARDS急性肺損傷急性、進行性呼吸衰竭病因與發(fā)病機制尚不清楚肺內因素：重癥肺炎、吸入有毒氣體、誤吸胃內容物、溺水等肺外因素：嚴重休克、嚴重創(chuàng)傷、大量輸血、DIC、急性胰腺炎、藥物中毒、妊娠高血壓綜合征概述病因與發(fā)病機制尚不清楚概述臨床表現(xiàn)癥狀在發(fā)病因素攻擊后12～48小時內（偶爾長達5天）出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)紺，常伴煩躁、焦慮、出汗咳嗽，咳血水樣痰或小量咯血體征濕啰音、水泡音、管狀呼吸音臨床表現(xiàn)癥狀輔助檢查X線胸片：演變快速多變輔助檢查X線胸片：演變快速多變診斷標準有ALI和（或）ARDS的高危因素急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥：氧和指數(shù)≤300mmHg時為ALI，≤200mmHg為ARDSX胸片顯示兩肺浸潤陰影肺毛細血管楔壓PCWP≤18mmHg或臨床排除心源性肺水腫氧合指數(shù)PaO2/FiO2診斷標準有ALI和（或）ARDS的高危因素氧合指數(shù)治療要點氧療：高濃度(＞50%)機械通氣：呼氣末正壓（PEEP）、小潮氣量、壓力控制通氣、反比通氣液體管理積極治療原發(fā)病營養(yǎng)支持其他：糖皮質激素、表面活性物質等治療要點氧療：高濃度(＞50%)護理診斷潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力有關低效性呼吸型態(tài)與不能進行有效呼吸有關焦慮與呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關護理診斷潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷護理措施1.氧療的護理給氧濃度Ⅰ型呼吸衰竭、ARDS：較高濃度氧氣（FiO2＞35%，50%），使PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%Ⅱ型呼吸衰竭:持續(xù)低濃度給氧（FiO2＜35%），PaO2控制在60mmHg，SaO2在90%或略高護理措施1.氧療的護理護理措施1.氧療的護理給氧裝置鼻導管、鼻塞吸氧：常用、簡便，用于輕度呼吸衰竭、II型呼衰；FiO2≈21+4*氧流量面罩吸氧：普通面罩、無重復面罩、文丘里面罩護理措施1.氧療的護理低氧血癥較嚴重的I型呼衰/ARDS護理措施普通面罩『氧療護理』低氧血癥較嚴重的I型呼護理措施普通面罩『氧療護理』護理措施『氧療護理』嚴重低氧血癥和呼吸狀態(tài)極不穩(wěn)定的I型呼衰/ARDS吸入氧分數(shù)可達90%無重復呼吸面罩護理措施『氧療護理』嚴重低氧血癥和呼吸狀態(tài)極吸入氧分數(shù)可達9文丘里面罩：COPD引起的呼衰『氧療護理』文丘里面罩：COPD引起的呼衰『氧療護理』護理措施1.氧療的護理觀察用氧效果注意事項濕化妥善固定導管、面罩等定時更換消毒，防止交叉感染健康教育護理措施1.氧療的護理護理措施2.機械通氣護理準備與配合患者監(jiān)護呼吸機參數(shù)及功能監(jiān)測氣道管理生活、心理支持撤機護理護理措施2.機械通氣護理護理措施3.保持呼吸道通暢，促進痰液引流密閉式氣管內吸痰護理措施3.保持呼吸道通暢，促進痰液引流護理措施4.病情監(jiān)測呼吸、缺氧和CO2潴留情況、循環(huán)、意識精神狀態(tài)、液體平衡、實驗室檢查、痰液等5.休息與活動急性發(fā)作：絕對臥床，協(xié)助舒適臥位，半臥位或坐位，ARDS可采取俯臥位輔助通氣穩(wěn)定期：適當活動，進行呼吸肌功能鍛煉護理措施護理措施6.用藥護理抗生素呼吸興奮劑：靜滴速度不宜過快，用藥后注意呼吸頻率、幅度及神志的變化，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、肌肉抽搐要及時通知醫(yī)生，嚴重者立即停藥。慎用抑制呼吸類藥物護理措施6.用藥護理護理措施7.飲食護理早期胃腸營養(yǎng)高蛋白、高維生素、高纖維素、低糖飲食少食多餐腹水、水腫、尿少時限制鈉水的攝入護理措施7.飲食護理護理措施8.健康教育指導病人如何飲食、呼吸功能鍛煉、提高體質、避免呼吸道感染等誘因、進行家庭氧療。發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。護理措施8.健康教育患者，女，68歲，咳、痰、喘15年，近兩天來咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩躁不眠，白天嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實驗室檢查：WBC14.5×109/L，動脈血氣分析PaO243mmHg，PaCO270mmHg。案例患者，女，68歲，咳、痰、喘15年，近兩天來咳嗽加劇，痰呈黃病例分析1.診斷分析初步診斷為：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病病史癥狀血氣分析神智改變病例分析1.診斷分析病史癥狀血氣分析神智改變病例分析半臥位吸氧密切觀察病情呼吸興奮劑抗感染護理霧化等促進排痰病例分析半臥位密切呼吸抗感染護理霧化等小結慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基礎上，出現(xiàn)PaO2﹤60mmHg，伴或不PaCO2﹥50mmHg臨床主要表現(xiàn)為缺氧、CO2潴留若有精神神經癥狀，即出現(xiàn)肺性腦病，由CO2潴留所致I型呼吸衰竭氧療原則：高濃度吸氧；II型呼吸衰竭：持續(xù)低流量低濃度吸氧小結慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病變基礎上，出現(xiàn)PaO2﹤60m小結ARDS指病人心肺功能正常情況下，心源性以外的各種內、外致病因素導致的急性、進行性的呼吸衰竭表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性的低氧血癥治療以高濃度（＞50%）給氧、機械通氣、消除肺水腫為主小結ARDS指病人心肺功能正常情況下，心源性以外的各種內、外小結項目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸循環(huán)疾病無有病理生理肺含水量增多肺通氣、換氣功能障礙血氣分析頑固性低氧血癥缺氧和CO2潴留并存吸氧高濃度若CO2潴留，持續(xù)低流量低濃度吸氧小結項目ARDS慢性呼吸衰竭起病情況急緩慢原有呼吸無有病鑒別診斷肺結核低熱、盜汗、全身乏力、消瘦等中毒癥狀，痰量一般較少。胸片多為肺上部斑片狀浸潤陰影，痰中可找到結核桿菌。鑒別診斷肺結核低熱、盜汗、全身乏力、消瘦等中毒癥狀，痰量一般鑒別診斷支氣管肺癌1、無誘因喘息2、咳嗽，多有血痰3、痰中可找到癌細胞4、胸部X檢查異常鑒別診斷支氣管肺癌1、無誘因喘息鑒別診斷心源性哮喘1、見于左心衰2、多有冠心病、風心病、高血壓史3、咳嗽、咳痰、咳粉紅色痰4、雙肺聞及廣泛濕羅音和哮鳴音鑒別診斷心源性哮喘1、見于左心衰鑒別診斷COPD1、發(fā)病年齡以中老年多見2、慢性咳嗽、咳痰史，肺氣腫體征3、肺功能檢查有不可逆氣流受限鑒別診斷COPD1、發(fā)病年齡以中老年多見內科護理學-呼吸衰竭課件

護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何197一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目198解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容200三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士201根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序202按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房2041評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向206整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技208四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象209五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總2101、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人211四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房212教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側