免疫功能低下與肺部感染的診療常規(guī)

PAGEPAGE42/18免疫功能低下與肺部感染的診療常規(guī)概述隨著實體器官移植和骨髓移植的發(fā)展、癌腫大劑量化療的使用、以及“結(jié)締組織病”表現(xiàn)免疫抑制患者的轉(zhuǎn)錄病毒藥物。病史1．情兇險，如急性血行播散性肺結(jié)核等?；騼H有輕微的臨床癥狀和體征。隨著病情的進(jìn)展，在對結(jié)核菌素產(chǎn)生高敏反應(yīng)后4~6周，出現(xiàn)低熱、乏力等，有少部分患者出現(xiàn)高熱。因此，在臨床上采集病史時，應(yīng)注意肺結(jié)核的全身和呼吸道癥狀。?。ǜ衫倚?、粟粒型、漿膜性、肺外結(jié)核等）可有高熱；難；合并ARDS時，出現(xiàn)呼吸窘迫。驗、胸片甚或胸部CT等，曾給予何種治療，抗癆化療時藥物的種類、時間和療效反應(yīng)。AIDS病或梅毒等病史。個人史：注意詢問1）有無與結(jié)核病患者、可疑結(jié)核病患者或高危結(jié)核人群密切接觸史（2）有無吸毒麻）HIV瘤、低體重者、塵肺（矽肺等、胃腸手術(shù)和空腸吻合術(shù)等體格檢查1．2．肺部體征：早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，病變局部呼吸運(yùn)動減弱，叩診s縮小。聽診的基本特點(diǎn)是在TB浸潤局部可聞及濕羅音，且在用力咳嗽后深吸氣末細(xì)小水泡音更明顯，有時呼吸音減低，或出現(xiàn)支氣管肺泡呼吸音。在感染早期可出現(xiàn)過敏性表現(xiàn)，包括皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等。實驗室及輔助檢查菌及痰結(jié)核菌培養(yǎng)，痰細(xì)胞學(xué)檢查。胸部影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（或HRCT。纖維支氣管鏡檢查病灶局部行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺組織活檢（必要時）診斷和鑒別診斷第2節(jié)中性粒細(xì)胞減少和腫瘤性肺部感染種新型抗生素，其生存期明顯延長。但在臨床中，因化療引起免疫低下所致的感染仍是面臨的最大挑戰(zhàn)之一。同器官移植受體一樣，外源性免疫抑制劑容易引起相應(yīng)的不同感染。獲得性或先天性免疫缺陷導(dǎo)致宿主主要預(yù)測感染的病原見表？。感染的危險性與腫瘤類型本身、化療、獲得性免疫缺陷（接觸院內(nèi)感染、以及與腫瘤化療相關(guān)性的中性粒細(xì)胞減少等有關(guān)。對常見感染而言，許多疫苗并無預(yù)防效果（流感疫苗、肺炎球菌、皰疹病毒等，而且因耐藥菌的產(chǎn)生，有時在臨床上十分棘手，如耐氟康唑酵母菌、耐TMP-SMX肺炎球菌、耐萬古腸球菌等。因此，應(yīng)在最大程度上重建機(jī)體正常的免疫反應(yīng)，而并非僅注意如何選擇抗生素或給予疫苗預(yù)防。表1.特殊免疫缺陷相關(guān)性感染缺陷粒細(xì)胞減少

常見原因 相關(guān)感染白血病細(xì)胞毒藥物化療AIDS、腸道細(xì)菌、假單胞菌、金葡菌藥物的毒性反應(yīng)綜合癥 表皮葡萄球菌、鏈球菌、曲菌念珠菌及其他真菌中性粒細(xì)胞趨化 糖尿病、酗酒、尿毒癥、何杰（燒傷合癥、結(jié)締組織病中性粒細(xì)胞殺傷功能 慢性肉芽腫性疾病、髓過氧化缺乏

金葡菌、念珠菌、鏈球菌金葡菌、大腸桿菌、念珠菌、曲菌T細(xì)胞缺乏 AIDS、先天性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、細(xì)胞內(nèi)菌屬（軍團(tuán)桿菌、李斯病毒感染、器官移植、應(yīng)用激素菌、分支桿菌、HSV、VZV、CMV、EBV（類線圓蟲、弓形體、真菌（隱球菌）B細(xì)胞缺乏 先天性或獲得性球蛋白缺乏癥、燒傷、腸病、脾功能紊亂骨髓瘤ALL

肺炎球菌、流感嗜血桿菌、沙門氏菌、彎曲菌、G.Lambia脾切除 外科、鐮刀型貧血、肝硬化 肺炎球菌、流感嗜血桿菌、沙門氏菌、嗜二氧化碳菌（capnocytophaa補(bǔ)體 先天性和獲得性缺陷 金葡菌、萘瑟氏菌、流感嗜血桿解剖缺陷 血管或Foley導(dǎo)管、切口、吻口漏、粘膜潰瘍、瘤體阻塞、管功能不全

菌、肺炎球菌微生物定植、院內(nèi)感染微生物抗生素耐藥中性粒細(xì)胞減少和腫瘤宿主對感染反應(yīng)缺陷對治愈腫瘤而言，感染是面臨的主要障礙。首先，惡性腫瘤患者因腫瘤相關(guān)性體能缺陷（粘膜損傷、氣道阻塞、腫瘤效應(yīng)、瘤性潰瘍、外科、出血等淋巴瘤。其次，治療本身（化療或放療）對瘤細(xì)胞和正常體細(xì)胞（尤其是造血細(xì)胞和胃腸道粘膜的復(fù)制細(xì)胞）均產(chǎn)生殺傷作用。而且，目前所采用的對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行靶位治療（激素、核酸或抗體介導(dǎo)）仍存在全身毒副反應(yīng)。感染的易感性有賴于基礎(chǔ)疾病、治療方案、以及機(jī)體的免疫狀態(tài)。如多發(fā)性骨髓瘤過多分泌一種免疫球蛋白，相對降低了微生物特異性抗體的產(chǎn)生，使所有免疫球蛋白失去其特異性功能，導(dǎo)致宿主有效的特異性免疫球蛋白缺陷。1）癌癥患者發(fā)生感染的危險性由于腫瘤和化療引起的免疫缺陷在一組急性白血病合并致死性感染的臨床研究結(jié)果顯示，細(xì)菌所致者占66%，真菌占33%，病毒占0.2%，原蟲（卡肺，現(xiàn)已認(rèn)為屬于真菌類）占0.1%。相比之下，淋巴瘤）和實體瘤（94%）除此之外，化療可導(dǎo)致多種免疫功能受損，包括中性粒細(xì)胞對細(xì)菌的吞噬和殺傷（射、抗體產(chǎn)生（氨甲碟呤、環(huán)磷酰胺、、巨噬細(xì)胞對抗原的攝取和提呈（糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、放射菌素D、TB淋巴細(xì)胞對抗原的識別（糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、抗原誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞增殖（氨甲碟呤、5fludarabine/cytarb天門冬氨酸酶、放射菌素D、6脲。中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少是腫瘤患者化療后合并感染的主要因素。一般來說，中性粒細(xì)胞<1500/l為粒細(xì)胞減少；<100l為粒細(xì)胞缺如，包括醫(yī)源性中性粒細(xì)胞減少、再障和其他免疫性中性粒細(xì)胞缺乏、遺傳性和獲得性環(huán)形中（表8表2.誘因醫(yī)源性

種類腫瘤化療藥物毒性（TMP-SMX、氯霉素、更昔洛韋）感染 病毒（CMV、HIV、EBV、HBV）寄生蟲（利氏曼原蟲）細(xì)菌（梭狀芽孢菌）敗血癥內(nèi)毒素導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少新生兒敗血癥性骨髓抑制免疫 藥物導(dǎo)致的免疫（半抗原、青霉素、磺胺再障（特異性反應(yīng)、酚噻嗪）同種免疫新生兒中性粒細(xì)胞減少（母嬰免疫缺陷）先天性自身中性粒細(xì)胞減少原發(fā)性自身免疫病RA、s輸血性環(huán)行中性粒細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞膨脹遺傳性 嬰兒遺傳性中性粒細(xì)胞缺乏癥家族性中性粒細(xì)胞減少環(huán)行中性粒細(xì)胞減少（常染色體顯性遺傳）老年中性粒細(xì)胞減少和腫瘤時的感染中性粒細(xì)胞功能和數(shù)量上的缺陷時，常通過誤吸、定植微生物的微量吸入、以及非呼吸道穿透傷和菌血癥（血管導(dǎo)管或粘膜表面破損）等引起肺內(nèi)感染。由于免疫低下宿主需及時診治，故多在未確定病原菌時給予經(jīng)驗治療。但有時很難區(qū)別為肺內(nèi)或肺外感染所致的發(fā)熱。1）中性粒細(xì)胞低下常見的感染中性粒細(xì)胞低下和癌癥患者合并的感染主要是化膿性細(xì)菌，包括肺炎球菌、金葡菌、腸球菌、假單胞菌、流感嗜血桿菌、嗜麥芽黃桿菌等。常見的真菌包括念珠菌、曲菌等（見表8。因為對此類患者而言，在得到致病菌和敏感藥物的結(jié)果之前，必須給予經(jīng)驗性治療，故應(yīng)考慮其耐藥細(xì)菌和真菌的存在或出現(xiàn)。常見的耐藥菌MRSA、誘導(dǎo)性染色體和獲得性質(zhì)粒編碼的革蘭氏陰性細(xì)菌、以及念珠菌對康唑類耐藥。真菌和少見的病原菌制（特別是細(xì)胞內(nèi)病原菌）監(jiān)控的病原，如結(jié)核菌、布魯氏菌屬、地區(qū)性真菌、新型隱球菌、類圓線蟲、沙門氏菌和卡氏肺囊蟲等。盡管在肺癌早期化療后可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少時可發(fā)生曲菌感染，但在AIDS晚期T細(xì)胞缺乏伴中性粒細(xì)胞減少時，也可發(fā)生曲菌感染。同樣，因細(xì)胞功能失調(diào)在特定時期也會引起特定的感染，如卡氏肺囊蟲感染可見于AIDS病早期和癌癥治療的不同階段，而且何杰金淋巴瘤感染的幾率遠(yuǎn)大于實體瘤。伴中性粒細(xì)胞減少的癌癥患者可感染許多少見的病原菌?？墒紫瘸尸F(xiàn)肺炎、盲腸炎癥和穿孔（假單胞菌和厭氧菌、盲腸炎（化膿性梭狀菌）等典型表現(xiàn)，并危及生命。其中門脈可能為感染的非典型表現(xiàn)的門戶，而非胃（S.Aureus,S.Epidemidis,Clostridia,BacilluC.Jeikeum,S.Maltophilia,CandidaspeciesFsru傷G菌敗血癥、念珠菌屬、星狀奴卡氏菌、新型HSV或VZV、牙齦炎（厭氧菌、肝功能異常（肝脾念珠菌感染、癲癇（伴緩慢進(jìn)展性肺炎。因為抗生素的廣泛應(yīng)用、粘膜損傷、以及使用靜脈導(dǎo)管和骨髓移植，真菌感染的發(fā)生率增加，最常見于急血（表C.glabraaC.Kreuse在抗生素治療期間即對氟康唑產(chǎn)生耐藥（Rhizopus,Mucor,Absidi）伴相應(yīng)部位的梗塞和真菌血癥。鼻竇、眼眶周圍和額皮質(zhì)受累尤其常見于中性粒細(xì)胞減少性糖尿病、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或廣譜抗生素的患者。其治療上除選用抗真菌藥物外，常需外科清創(chuàng)。中性粒細(xì)胞減少或急性白血病患者，一組皮膚霉菌TrichosporobeigeliureobasidiumAlternariurvularihialophoraWangiell和Cladosporiu）既可引起皮膚感染，也可侵及肺、鼻竇和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。有時cerevisiae,Pseudallescheriaboydii,Cunninghamellabertholletiae,DrechlremcandidmPenicilliu屬）Fusarium引起的真菌血癥和肺內(nèi)感染很難與曲菌性感染鑒別，但常有皮膚受累傾向。卡肺的感染常在中性粒細(xì)胞減少恢復(fù)期發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱性肺炎綜合癥（的基本征象是動脈低氧血癥與體征和胸片分離。病毒感染腫瘤患者在粒細(xì)胞減少時常有HSV和VZV的復(fù)發(fā)性感染，常引起皮膚或粘膜（尤其是食道、胃腸、肛周的良性損傷，50%中性粒細(xì)胞減少的化療患者可表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，皮損擴(kuò)展，并伴真皮外的出血性或非出血性10%HSVVZV感染可直接擴(kuò)散至肺，并伴氣管內(nèi)皰疹樣改變，或由病毒血癥引起實質(zhì)性病毒性肺炎。原發(fā)性皰疹病毒肺炎在成人和免疫功能低下者可伴水痘，肺浸潤出現(xiàn)于水痘發(fā)病后7天之內(nèi)，發(fā)病率占18%。16%的成人水痘患者胸片可見結(jié)節(jié)樣或間質(zhì)浸潤，但其中僅有10%-25%的患者有臨床癥狀。HSV和VZV（CMV、流感病毒、呼吸道合胞病毒）性肺炎如合并重癥細(xì)菌感染（或真菌，包括卡肺）及生命，盡管有中性粒細(xì)胞缺乏，也可表現(xiàn)發(fā)熱。彌漫性皮損提示嚴(yán)重免疫缺陷。寄生蟲感染免疫低下者主要的寄生蟲感染是由于類圓線蟲S.Sterocorls致，全世界感染者在100萬以上，并為終身感染。其特征是有在人體內(nèi)完成其復(fù)制的全過程的能力。營養(yǎng)低下、中性粒細(xì)胞減少和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用為G生蟲感染，否則肺炎很難治愈。癌癥患者感染時的臨床診療常規(guī)1）預(yù)防感染度上可減少HAP或耐藥CAP菌（陽性菌）并推薦其帶口罩和手套。飲食上應(yīng)避免食生的水果和蔬菜，避免大便干燥和脫水，保持皮膚的完整性，盡量減少靜脈輸液和抽血次數(shù)，避免共用淋浴。有些預(yù)防措施可能是有效的即使用免疫球蛋白肺炎球菌和流感嗜血桿菌疫苗和血漿置換等對存在局部感染者，可給予引流，以放全身擴(kuò)散TMP-SMX 預(yù)防性治療可將卡肺、李斯特菌和奴卡氏菌的感染降為最低neB口服可預(yù)防廣譜抗生素使用者口腔、食道酵母菌感染。同樣，使用口服抗生素（氟康唑）B的使用。隨著對氟康唑耐藥的流行，酵母菌所致的感染日漸增多。盡管口服給予非吸收性抗生素在某種程度上可有效地預(yù)防HAPG陰性桿菌的感染，但具體機(jī)制仍有待探討。2）感染的臨床表現(xiàn)（粒細(xì)胞數(shù)量減少和活化能力下降察結(jié)果表明，僅有8%的中性粒細(xì)胞減少患者肺炎時出黃膿痰，而正常肺炎患者84%有黃膿痰表現(xiàn)。白血病患20%-50%另外，也常見非感染性發(fā)熱，其中包括肺栓塞、腫瘤、放射性肺炎、肺不張伴肺水腫、藥物過敏或毒性反應(yīng)、以及肺出血。3）對發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少者的經(jīng)驗治療后1-2診斷，從而最大限度地避免藥物毒性，并選擇最佳抗生素。如仍治療無效，則應(yīng)盡早考慮給予介入性檢查。對發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少患者給予抗生素“常規(guī)”治療仍有針議。開始治療時應(yīng)考慮到對預(yù)防治療產(chǎn)生耐（或

或amkacin

imepenem此時并不主張使用Quinolone。MRSAvancomycinn褥瘡或血管內(nèi)留置導(dǎo)管后。但由于易產(chǎn)生耐萬古腸球菌，故對常規(guī)使用萬古霉素仍有保留。并不常見。因克林霉素可引起爆發(fā)性C.腸炎，有些醫(yī)院已限制了常規(guī)應(yīng)用。使用廣譜抗生素者，可常規(guī)給予口服抗真菌類藥物。對懷疑卡肺或奴卡氏菌，應(yīng)立即加用TMP-SMX；如為支原體、軍團(tuán)、肺炎衣原體AR用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；可疑病毒感染則應(yīng)用acyclovir/ganciclovir存在或懷疑食道、肺真菌感染時，可加用氟康唑或二性霉素BB的首次劑量應(yīng)為足量（酵母菌為0.6-0.8mg/g曲菌為1.0-1.5mg/，稀釋于250ml液體中緩慢滴入（不小于4小時，給藥前人主張從小劑量1020mg）起逐漸加量。發(fā)熱和肺浸潤由于相當(dāng)比例的癌癥患者會出現(xiàn)肺部影象學(xué)異常，因此肺部疾病是面臨的一大挑戰(zhàn)（表10。非感染性肺疾病與感染相似常伴（25%）發(fā)熱（水腫、癌癥、放射性損傷、藥物毒性、白細(xì)胞凝集素輸入后反應(yīng)、肺栓塞、出血、肺泡蛋白沉積癥（即因曲菌引起的食道穿孔）或合并解剖異常（肺癌患者支氣管阻塞。表3.癌癥患者肺炎時的影象特征胸部影象異常

常見原因急性

?急性或慢性實變 細(xì)菌（包括軍團(tuán)桿菌）性栓塞、出血、肺水腫間質(zhì)性 肺水腫（包括藥物、白細(xì)凝集素反應(yīng)

真菌、奴卡氏菌、結(jié)核（藥物、病毒、卡肺、放射）病毒、卡肺、放射、藥物（真菌、奴卡氏菌、結(jié)核、腫瘤）結(jié)節(jié)樣浸潤 細(xì)菌、水腫VZV）腫瘤真菌奴卡氏菌結(jié)核卡（CMV）就非感染性肺炎而言，如放療超過2000ras常引起放射性損傷，可表現(xiàn)為急性或首次照射后6個月。急6-12組織病理可見血管損傷、單核細(xì)胞浸潤和水腫。因放射所致的肺損傷的嚴(yán)重程度不僅與激素減量的速度有關(guān)，也與炎性反應(yīng)有關(guān)。放射性損傷通常在6-9Cytoxan可引起?急性肺病綜合癥，伴間質(zhì)性炎癥和肺纖維化。有些藥物與體內(nèi)累積劑量和年齡有關(guān)，如博來霉素>450mg或老齡患者。其他仍有許多非感染性wegener肉芽腫、結(jié)節(jié)病，有時也可能合并感染。第3節(jié)骨髓和造血干細(xì)胞移植后肺疾病后的外周血（表1。故應(yīng)稱之為造血干細(xì)胞移植而非骨髓移植。表1.骨髓干細(xì)胞移植供體來源種類自體和同源異體（相關(guān)的或非相關(guān)供體）

部位骨髓、周血骨髓、周血、臍帶血骨髓移植后的患者40%-60%出現(xiàn)肺部病變，見表12。表2.肺部并發(fā)癥早期并發(fā)癥（<100天）肺水腫綜合征

發(fā)生率（%）0-50感染性肺炎細(xì)菌性真菌性病毒性原蟲特發(fā)性肺炎口粘膜炎肺靜脈閉塞性疾病晚期并發(fā)癥天） 支氣管肺炎氣流阻塞（閉塞性支氣管炎）

20-302-304-134-10<57-1250-70極少20-3010-200-102-11臨床表現(xiàn)肺部的癥狀與體征常無特異性，如呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽和肺部羅音，胸片可見彌漫性、局灶性等多種表30（ARDS、及由于藥物毒性或膿毒綜合征導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，而感染性因素小于20%，其中病毒性感染以呼吸道30-180CMV感染常見，但由于預(yù)防性治療，其發(fā)病率大為減少；真菌感染者也可多達(dá)20%局灶性肺部病變常為感染所致，與移植后的時間無關(guān)。對給予廣譜抗生素的受體來說，局部實變或腫塊有80%可能與局部真菌感染有關(guān)。其他病原如軍團(tuán)、奴卡氏菌、淋巴瘤復(fù)發(fā)、BOOP、以及罕見的血栓性疾病。指110-14天后達(dá)高峰，并影響粘膜纖毛的清除功能。胸腔積液可在移植后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，很難鑒定其感染病原，可由任何引起液體潴留的原因所致，特別是繼發(fā)（hepaticveno-occlusivedisease,60%其特征性表現(xiàn)為移植后數(shù)周內(nèi)體重增加、血漿膽紅素增高，而且通常先于胸腔積液出現(xiàn)。胸腔積液雙側(cè)常見，表3.造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)胸部浸潤影的可能病因彌漫性局灶性多發(fā)結(jié)節(jié)非感染性特發(fā)性白血病浸潤白血病浸潤IPS淋巴瘤淋巴瘤ARDS肺栓塞肺栓塞肺泡出血水腫心衰血容量過多毛細(xì)血管滲漏綜合癥ARDS急性GVHD

BOOP BOOP誤吸白血病浸潤脂肪栓塞綜合癥感染性 病毒真菌病毒CMV絲狀真菌HSVRSV支氣管肺炎VZV副流感G+細(xì)菌真菌流感G細(xì)菌絲狀真菌腺病毒軍團(tuán)酵母菌HSV奴卡氏菌支氣管肺炎VZV分支桿菌G+細(xì)菌HHV-6（？）G細(xì)菌真菌軍團(tuán)絲狀真菌奴卡氏菌卡肺分支桿菌原蟲弓形體弓形體膿毒栓子感染性肺病由于預(yù)防性或強(qiáng)化性抗病毒藥物的應(yīng)用，CMV肺炎在同種異基因骨髓移植和自體骨髓移植中的發(fā)生率業(yè)已明顯下降，近4%左右。臨床上很難和其他彌漫性肺炎相鑒別，多表現(xiàn)為干咳、呼吸困難、低氧血癥或發(fā)熱。平均在移植后60天發(fā)生病理在炎性病灶內(nèi)可見CowdryA型胞漿內(nèi)嗜酸性包涵體，但在早期病變中則不一定顯示。肺炎有時主要表現(xiàn)為單核細(xì)胞性間質(zhì)性肺疾病，或與彌漫性肺泡上皮脫屑有關(guān)，并伴透明膜形成。既往CMV85%的患者在2-4周內(nèi)死亡，而且多種抗病毒藥物（包括gancicloi并不能改變病程。所幸的是，現(xiàn)階段的復(fù)合治療ganciclovir/immunoglobl應(yīng)用有關(guān)。

存活率達(dá)30%-70%，而且可能與早期

起始劑量為5.0mg/kgQ12h，并根據(jù)腎功能進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整劑量，治療14天，稱之為“誘導(dǎo)治療”。如此時癥狀改善，則將劑量在降至5.0mg/kgQ，持續(xù)30天，稱之為“維持治療括粒細(xì)胞減少、血小板下降等。免疫球蛋白的使用尚無規(guī)范性指南，不同的研究小組使用不同的治療方案。一般采用免疫球蛋白QodXrr延緩病毒復(fù)活，從而降低了CMV肺炎的發(fā)生。其他多種病毒也可引起移植后肺炎，包括RSVHSV和HHV-6等。真菌感染真菌感染也是骨髓移植后面臨的一大難題，尸解的感染率高達(dá)30%。臨床上常很難建立診斷，其感染菌包括曲菌、念珠菌、酵母菌等多種霉菌。母菌的診斷較為困難，痰培養(yǎng)常考慮為定植所致，確診需肺活檢。治療使用氟康唑或二性霉素。細(xì)菌感染細(xì)菌性肺炎在骨髓移植死亡患者尸解中的發(fā)生率達(dá)28%，常見需氧性GG+菌感染，而G感染菌的種類。另外，也應(yīng)重視軍團(tuán)菌感染的可能性。臨床表現(xiàn)和治療（參見其他章節(jié)。特殊的感染：卡氏肺囊蟲、弓形體、分支桿菌等特殊感染3．鑒別診斷 感染性肺病特發(fā)性肺炎綜合癥特發(fā)性肺炎綜合癥idiopathicpneumoniasyndromeP12%-17%，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表14ARDS相鑒別。治療上使用較大量激素（甲強(qiáng)龍1-16mg/kg/。表4.診斷IPS的標(biāo)準(zhǔn)IPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)廣泛肺損傷的證據(jù)肺炎癥狀和體征生理學(xué)參數(shù)異常支氣管肺泡灌洗缺乏感染依據(jù)肺活檢或尸解：細(xì)菌、真菌和病毒染色和培養(yǎng)，包括CMV離心培養(yǎng)和細(xì)胞內(nèi)包含體及卡肺等。肺出血肺出血綜合癥為彌漫性肺泡出血diffusealveolarhemorrhage,ADAH的發(fā)生率近20.5%，年齡往往大于40歲。常發(fā)生于實體瘤（淋巴瘤）2周內(nèi)出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)可見進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、咳BAL應(yīng)高度懷疑肺泡出血，尤其是對其他部位（如鞏膜）出現(xiàn)紫癜或出血者，更應(yīng)高度懷疑?？┭苌僖?，因此，臨床上診斷DAH常常較難，常與IPS表現(xiàn)相似。治療常需大劑量激素（甲強(qiáng)龍起始劑量可達(dá)500-1000mg。肺水腫綜合癥移植后胸片有近50%患者有肺水腫表現(xiàn)，常為心肌受損或液體入量過多所致心力衰竭。非心源性肺水腫最常見于HVOD，表現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫、胸腔積液和腎功能衰竭。非心源性肺水腫常發(fā)展為急性GVHD，部分也可能因DAD和毛細(xì)血管外滲所致。診斷可根據(jù)近期體重增加，應(yīng)用利尿劑后好轉(zhuǎn)，可做出初步診斷。超聲心動和核素可提供佐證，肺動脈漂浮導(dǎo)管為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)盡量避免之。氣流阻塞和閉塞性細(xì)支氣管炎10%GVHD3GVHD（腺病毒或麻疹病毒、細(xì)菌或支原體感染、藥物（氨甲喋磷）以及供體內(nèi)T細(xì)胞對受體的免疫反應(yīng)等造成氣道上皮細(xì)胞受損。臨床表現(xiàn)為隱匿性呼吸急促、運(yùn)動后呼吸困難、干咳。發(fā)熱少見。肺部聽診可聞呼氣相哮鳴和吸氣相濕羅音。胸片常顯示正常，但HRCT常表現(xiàn)為肺實質(zhì)局限性低密度和段支氣管擴(kuò)張。血?dú)饪梢娸p度低氧血癥，后期發(fā)展為CO2肺靜脈閉塞性疾病肺靜脈閉塞性疾病pulmonaryveno-occlusivedisease,PO一種非常少見的并發(fā)癥。主要的病理改變?yōu)榉戊o脈或小靜脈被疏松的內(nèi)膜纖維組織所阻塞?？赡芎茈y單獨(dú)經(jīng)蘇木素和伊紅染色確定，需經(jīng)特殊的彈力纖維染色（如Verhoff-vaGieson染色。其臨床上可見隱匿性活動后或靜息狀態(tài)下呼吸困難、低氧血癥伴過度通氣BAL基本正常，肺血管造影可確診。右心導(dǎo)管提示肺動脈壓升高，而肺毛楔壓正常。治療使用激素2mg/kg/。第4節(jié)原發(fā)性免疫缺陷導(dǎo)致的肺內(nèi)感染肺部的免疫反應(yīng)在肺臟的防御中起著致關(guān)重要的作用。正常人體在吸入外源性物體后，可通過肺部正常的可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部或上呼吸道感染。性疾病等引起的繼發(fā)性免疫功能不全。呼吸道的免疫反應(yīng)與全身性免疫反應(yīng)相似，在抗原進(jìn)入肺泡后，經(jīng)氣道和肺內(nèi)的大量APC細(xì)胞（吞噬細(xì)胞或樹突細(xì)胞MHC（majorhistocompatibilityAPC表面上的MHC抗原決定簇，另外，APC細(xì)胞釋放的IL-1與輔助T細(xì)胞表面的IL-1受體結(jié)合，使后者活化和其表面的IL-2受體上調(diào)。繼之活化的輔助T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并表達(dá)CD40配體，然后與B細(xì)胞的CD40相結(jié)合，使B細(xì)胞B作用于CD8+毒性T產(chǎn)生的細(xì)胞因子TNF-和IFN-等）激活內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞，使粘附分子的表達(dá)增加，促使白細(xì)胞IFN-并激活吞噬細(xì)胞，后者對維持肺的正常結(jié)構(gòu)和功能發(fā)揮著重要作用。如抗原能夠逃避呼吸道的清除機(jī)制（濾過、阻塞、咳嗽、噴嚏、上皮屏障、粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)、鐵結(jié)合蛋白、下淋巴樣組織中的APCB細(xì)胞和T缺乏、淋巴結(jié)腫大、慢性結(jié)膜炎和對活病毒疫苗的異常反應(yīng)。評價復(fù)發(fā)性感染時應(yīng)分析宿主所有的防御系統(tǒng)，包括解剖結(jié)構(gòu)、粘膜纖毛功能、B-和T-細(xì)胞活性、吞噬細(xì)胞功能和補(bǔ)體活性。表14列舉了目前大多數(shù)臨床醫(yī)師所采用的過篩和確定性診斷檢查?；蚍伍g質(zhì)纖維化反復(fù)感染所致的進(jìn)行性呼吸衰竭。1．抗體（B細(xì)胞）缺乏抗體缺乏在原發(fā)性免疫缺陷性疾病中最為常見。免疫球蛋白產(chǎn)生缺乏可發(fā)生在B細(xì)胞成熟活化、分泌抗體的任何階段、甚或T細(xì)胞和B應(yīng)喪失?；颊叩湫偷谋憩F(xiàn)為由包膜性細(xì)菌所致的反復(fù)鼻竇炎和肺炎，如肺炎球菌、流感嗜血桿菌型和非特征型）和金葡萄球菌。有時肺炎支原體、腸病毒和腸道寄生蟲也可引起相應(yīng)病理改變。15中列舉了已采用的或正試用的治療低球蛋白血癥的不同方案。因為此類患者的肺部疾病可呈隱匿性發(fā)生或進(jìn)行性發(fā)展，所以每年給予胸片和肺功能檢查十分必要。1.可疑異常抗體缺乏

篩選實驗血清IgM、IgG、IgA水平IgG對蛋白（感（感嗜血桿菌）的反應(yīng)IgM抗體的等血凝素滴度反應(yīng)

確定實驗B細(xì)胞數(shù)量（總B細(xì)胞[CD20]和B細(xì)胞表面產(chǎn)生的IgM-、IgG-、IgA-、IgD體外免疫球蛋白合成血清IgG?型的水細(xì)胞介導(dǎo)的免疫缺陷 總淋巴細(xì)胞計數(shù)遲發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)（白喉、破傷風(fēng)、念珠菌、PPD）HIV抗體檢測補(bǔ)體缺陷 CH50或CH100對經(jīng)典途徑的性APH50對選擇途徑的活性血清C2C3C4C5和因子的水平吞噬細(xì)胞缺乏 NBT檢測呼吸爆發(fā)活（CGD缺乏）血清IgE水平：HIE

總T細(xì)胞數(shù)量和T細(xì)胞?群（CD3、CD4、CD8）T細(xì)胞功能測定：用有絲分裂原、抗原或同種異體抗原（混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)）刺激測定其反應(yīng)，淋巴因子的產(chǎn)生，細(xì)胞毒產(chǎn)生Th和Ts活性的測定酶學(xué)檢查ADAPNP其他特異性成分的水平C1酯酶抑制水平C1酯酶功能成分白細(xì)胞粘附蛋白分析：CD11a/CD18、CD11KbCD18、CD11c/CD18粘附和聚集趨化和隨機(jī)運(yùn)動吞噬檢測呼吸爆發(fā)活性：化學(xué)發(fā)光、氧自由根產(chǎn)生殺菌活性實驗酶學(xué)檢測：MPO、葡萄糖細(xì)胞色素b）1）X-連鎖-球蛋白缺乏血癥X-連鎖-球蛋白缺乏血癥或）發(fā)生率約1/50,00。產(chǎn)生免疫球蛋白的B細(xì)胞成熟受抑VHDJH重組被阻斷）減少、循環(huán)成熟B細(xì)胞缺乏、所有淋巴組織中的漿細(xì)胞缺乏。TXq21.3-q2并與酪氨酸蛋白激酶基因缺陷有bt。在母體抗體消耗之后（出生后4-6個月，患者即發(fā)展為鼻竇炎、肺炎、菌血癥、及帶包膜的G菌性腦膜炎，如流感嗜血桿菌、肺炎球菌、金葡菌、綠膿桿菌和肺炎支原體等。卡氏肺囊蟲所致的呼吸道疾病和蘭氏賈第鞭毛蟲所致的消化道感染也常見，盡管病毒感染較少見，但腸病毒polio&eco和肝炎病毒也可引起嚴(yán)重的或致死性感染。多達(dá)20%的患者發(fā)生自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。近5%的患者發(fā)生淋巴瘤和其他淋巴網(wǎng)狀性惡性病變。IgG水平很低<100mg/d，而且IgA和IgM也常難以發(fā)現(xiàn)。治療每3-4周給予IVIG平不低于IVIG治療的同時，可行支氣管肺灌洗術(shù)。必須避免接種活病毒減毒疫苗。近來已經(jīng)敲除小鼠btk基因，探索基因治療的實驗?zāi)Ｐ?。?.低球蛋白血癥的治療指征：靜脈途徑用于因嚴(yán)重抗體形成障礙導(dǎo)致的原發(fā)性免疫缺陷肌肉-球蛋白可用于經(jīng)費(fèi)不足的原發(fā)性免疫缺陷劑量：IVIG：400-700mg/kgIMIG：100mg/kgq3w1/3前劑量qw抗生素A．靜脈抗生素：根據(jù)病人的臨床和肺功能、結(jié)合痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，可考慮給予長期間的治療。B．吸入抗生素：將靜脈抗生素（尤其是頭孢菌素）霧化后進(jìn)行治療，可在靜脈治療結(jié)束后維持1-3病情有輕度加重，可結(jié)合口服抗生素治療。C．口服抗生素：根據(jù)癥狀、肺功能和胸片，有必要連用2-3種抗生素，并進(jìn)行循環(huán)使用之，可取得一定療效。II肺部物理治療A．拍擊和體位引流BC增強(qiáng)對粘液性分泌物的運(yùn)動、清除和排出VCimetidie—實驗性治療VI．IL-2、IFN-——實驗性治療2）普通變異性免疫缺陷普通變異性免疫缺陷commonvariableimmunodeficiency,CI不常見，一般來說是由于B細(xì)胞激活或分化不同程度的缺陷，導(dǎo)致IgG低血漿水平和IgAIgM水平受抑。B細(xì)胞數(shù)量和功能隨時間推移而惡化。CVI發(fā)生機(jī)制可能包括TH-位受抑，自身抗體介導(dǎo)的B或T淋巴細(xì)胞損傷。有時因TH細(xì)胞因子產(chǎn)生紊亂，導(dǎo)致細(xì)胞性免疫缺陷。本病呈家族性遺傳，并不限于X-連鎖或常染色體遺傳，有些患者出現(xiàn)6號染色體MHC區(qū)域的異常。臨床或間質(zhì)病變，伴阻塞性或限制性肺功能障礙，其發(fā)生率為XLA2（XLA30-40%CVI患者易出現(xiàn)T細(xì)胞功能缺陷，而XLA則發(fā)生較少。部分CVI也可伴惡性貧血SLE、特發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、淋巴瘤（尤多見于女性、胃腸道腫瘤（胃癌）和惡性胸腺瘤（10%10治療同XLAaci）類似物促進(jìn)B淋巴細(xì)胞分化，組胺受體拮抗劑cimitidie可克服組胺受體對T細(xì)胞抑制的調(diào)節(jié)，并增加免疫球蛋白的產(chǎn)生。最近的研究表明，每月一次皮下給予聚乙二醇結(jié)合性IL-2，詣在通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的功能（產(chǎn)生IFN-、IL-2、IL-4等）促進(jìn)B細(xì)胞的功能。3）選擇性IgG?型缺乏選擇性IgG34）IgG2IFN-IL-6IgGIgG2效，因為IgG2IgG2缺乏可同時伴IgG4IgAWiskott-Aldrih合癥和ataxia-telangiecai類患者易發(fā)生嚴(yán)重肺炎和中耳炎。選擇性IgG3缺乏也易出現(xiàn)反復(fù)鼻竇-肺部感染，但其具體機(jī)制仍不明，此類患者對流感或風(fēng)疹病毒的反應(yīng)異常。在治療上可根據(jù)病情選擇抗生素、肺灌洗，對特異性抗原反應(yīng)無效者可給予IVIG替代療法。4）選擇性IgA缺乏選擇性IgA1/7001%能主要是影響產(chǎn)生IgA的B細(xì)胞的分化受抑。典型的表現(xiàn)是IgA缺陷患者外周血不僅成熟B細(xì)胞的數(shù)量正常，而且CD4+和CD8+選擇性IgAIgA<5mg/dlIgA<2SD50%IgA缺乏的患者伴IgG2IgG治療同上。5）IgMIgM免疫缺陷主要是由于正常個體發(fā)生的BIgMB細(xì)胞的過程被阻斷，使患者缺乏或IgA、IgEIgGIgM水平明顯升高，循環(huán)血液中可見僅IgM或IgD的成熟BIgM缺陷是由于T細(xì)胞的B細(xì)胞配體DC40異常表達(dá)或功能缺陷的結(jié)果。CD40為共刺激受體，介導(dǎo)同型免疫球蛋白之間的轉(zhuǎn)換?？梢娪赬-連鎖和常染色體隱性遺傳。X-連鎖病患是由于T細(xì)胞分子CD40Xq26.3-27.為B細(xì)胞上與CD40相關(guān)的信號傳導(dǎo)異常。因為胃腸和呼吸道正常情況下由IgA和同型IgG分子維持抗體防御的功能，高IgM免疫缺陷患者易于發(fā)生呼吸道和消化道的化膿性感染，也易患卡氏肺囊蟲肺炎。同其他免疫球蛋白缺陷一樣，高IgM免疫缺陷綜合癥合并自身免疫病和淋巴增生紊亂的發(fā)生率很高。IVIG替代的同時，積極給予抗生素和胸部物理治療。同CVI調(diào)節(jié)功能的異常。補(bǔ)體功能失調(diào)

糾正T細(xì)胞由于補(bǔ)體成分的原發(fā)性缺陷導(dǎo)致的肺部感染十分罕見，補(bǔ)體功能可通過決定血清中總體溶血活性）CH50C2缺乏最常見，發(fā)生率為1/10000-1/3000人，但更常見于膠原血管病，尤其是SLE菌的易感性，如肺炎球菌等。25%C2缺乏患者常表現(xiàn)正常。C3在提高吞噬作用（調(diào)理作用）I因子（C3b滅活因子）缺乏導(dǎo)致C3消耗過多，在臨床中可見類似嚴(yán)重抗體調(diào)理素缺乏的表現(xiàn)，主要包括化膿菌引起的皮膚和全身感染。純合子性C3新近發(fā)現(xiàn)，遺傳性經(jīng)典途徑蛋白C4C2和C3）缺陷者中IgG4終末補(bǔ)體成分C5-，形成細(xì)胞膜溶解攻擊復(fù)合物MAC，缺乏其中任何一種成分均可阻斷MAC復(fù)合物MAC在溶解的彌漫性感染。

屬中發(fā)揮著重要的作用C5-9缺乏易引起N.Meningococc和N.GonococciC1酯酶抑制因子缺乏導(dǎo)致C2C4被C1癢C4和C2水平逐漸降低。治療使用danazo（半合成男性激素，以增加C1抑制因子的血漿水平，也可給預(yù)防性治療。細(xì)胞介導(dǎo)的免疫紊亂細(xì)胞免疫是指通過輸血或T淋巴細(xì)胞移植轉(zhuǎn)移至無免疫狀態(tài)的宿主。效應(yīng)T淋巴細(xì)胞對MHC復(fù)合物多肽缺乏特異性反應(yīng)，使CD8+細(xì)胞對含有特殊病毒抗原的細(xì)胞溶解受抑，缺乏引起吞噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和其淋巴細(xì)胞為協(xié)調(diào)免疫系統(tǒng)多種效應(yīng)器的連接臂，包括產(chǎn)生抗體B細(xì)胞的增殖和分化、補(bǔ)體成分的合成、以及吞噬細(xì)胞的趨化和激活。因此，（念珠菌和曲菌（皰疹病毒家族細(xì)胞內(nèi)寄生菌（李斯特菌和分支桿菌，但也可見體液免疫或吞噬細(xì)胞防御機(jī)制缺陷所致的感染。1）DiGeorge’綜合癥DiGeorge’綜合癥DGS）是第3和4咽囊pharyngeapouche）發(fā)育異常所致的一組臨床綜合癥，表現(xiàn)DGS主要是由于單倍22q11。免疫缺陷嚴(yán)重程度與胸腺缺如的程度有關(guān)，可出現(xiàn)類似嚴(yán)重復(fù)合免疫缺陷?。⊿CID）表現(xiàn)的臨床征象，也可見隱匿性甲狀旁腺功能底下。絕大多數(shù)病人可隨年齡增加仍有部分TTTCD3+CD4+CD8+B淋巴細(xì)胞計數(shù)大多正常，抗體產(chǎn)生也正常，但其生物效應(yīng)很差。存活的嬰幼兒常需獲得甲狀旁腺的功能、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫和T細(xì)胞功能。G治療需行HLA一致的骨髓移植。新生兒胸腺或胸腺上皮細(xì)胞的移植并不能得到長期的效果，有報道表明胸腺素治療可能降低CD8+T細(xì)胞功能，同時增加對IL-22）SCID為異源性淋巴干細(xì)胞缺陷引起的一種綜合癥，均影響B(tài)T（10%-20%BIgG水平下降。業(yè)已知數(shù)種遺傳缺陷可導(dǎo)致SCID綜合癥。近50%患者有X-連鎖隱性遺傳，位于Xq13-13.3區(qū)IL-2受體-鏈的基因控制區(qū)域。另外50%SCID綜合癥患者有常染色體隱性遺傳，其中50%與腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase,AA缺陷有關(guān)，導(dǎo)致腺苷和脫氧腺苷的堆積，并對幼稚TADA缺失基因圖譜位于并已證實有幾種突變。診斷通過檢查紅細(xì)胞或白細(xì)胞內(nèi)的ADA含量確診。再次，ZAP-70缺陷也是引起SCID的常染色體隱性遺傳。ZAP-70基因（位于2q12）突變后導(dǎo)致ZAP-70缺乏，ZAP-70為一種非-Src酪-氨蛋白酸激酶，與T細(xì)胞抗原受體（TCR）的信號傳導(dǎo)缺失相關(guān)。SCIDMHCI類或原的反應(yīng)缺失，導(dǎo)致對B-細(xì)胞的抗原提呈障礙。一般來說，SCID綜合癥患者常表現(xiàn)為粘膜皮膚念珠菌感染、難治性腹瀉和卡氏肺囊蟲肺炎三聯(lián)癥，在出生后不久或6-9（GVHD（CMV、痘病毒、腺病毒、麻疹病毒、流感病毒和軍團(tuán)菌。致死性巨細(xì)胞性肺炎可能由麻疹病毒感染和活的麻疹疫苗、以及接種天花后出現(xiàn)進(jìn)行性牛痘病。治