腰椎間盤突出癥的針刀治療

腰椎間盤突出癥

段朝陽北京王九針刀醫(yī)學(xué)研究院客座教授中國針刀醫(yī)學(xué)雜志編委會針刀醫(yī)學(xué)培訓(xùn)部特級講師概述腰椎間盤突出癥是腰腿痛常見原因之一，好發(fā)于30~50歲的體力勞動者或平時缺乏鍛煉者。本病早期可用保守療法，藥物滴注等方法，消除水腫和炎癥反應(yīng)，能暫時緩解癥狀，但最終無法根除；外科椎間盤摘除術(shù)創(chuàng)傷較大，容易帶來并發(fā)癥；而針刀治療可以不將椎間盤切除，只是松解粘連，減小椎間盤的壓力和神經(jīng)根的壓迫，癥狀即可消失。定義腰間盤突出癥是指因腰椎間盤突出而引起的脊柱不穩(wěn)、周圍組織損傷影響腰部馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根的功能而出現(xiàn)的腰腿痛等一系列癥狀。局部解剖(一)腰椎腰椎骨共有5個，大而厚，每個椎骨都由椎體、椎弓及椎弓上的上、下關(guān)節(jié)突，橫突和棘突組成。椎體后緣與椎弓圍成椎孔，椎骨連接起來，椎孔形成椎管，脊髓由椎管通過。（二）椎間盤腰椎骨之間由椎間盤連接。椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)、髓核組成。軟骨板上、下各一，位于椎體骺環(huán)之內(nèi)。纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層，各層由粘合樣物質(zhì)連接牢固。相鄰纖維層交叉排列，其前、側(cè)都較厚，后側(cè)部較薄，外層纖維環(huán)內(nèi)有游離神經(jīng)末梢。髓核位于纖維環(huán)中間，在椎間盤的偏后側(cè)。(三)腰部的神經(jīng)在腰椎的蛛網(wǎng)膜下腔、神經(jīng)根背側(cè)支和腹側(cè)支構(gòu)成了馬尾神經(jīng)。與椎間孔接近水平位時，相對應(yīng)的神經(jīng)根背側(cè)支和腹側(cè)支組成脊神經(jīng)。背根神經(jīng)節(jié)也在此處，它發(fā)出的椎竇神經(jīng)，通過椎間孔后，重返椎管。與脊神經(jīng)背支的內(nèi)側(cè)分支分布在骨膜，椎間關(guān)節(jié)、韌帶，并支配椎管內(nèi)硬膜和硬膜外血管相應(yīng)結(jié)構(gòu)。腰脊神經(jīng)為混合神經(jīng)，經(jīng)椎間孔出椎管，分為背側(cè)支和腹側(cè)支。背側(cè)支又分為背內(nèi)側(cè)支和背外側(cè)支，支配脊椎后側(cè)的韌帶、肌肉和椎間關(guān)節(jié)，后內(nèi)側(cè)支出骨纖維管后向內(nèi)下方斜行，至椎板的后面轉(zhuǎn)向下方跨越1～3個椎骨，分布于關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊韌帶及肌肉。腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支骨纖維管位于腰椎上關(guān)節(jié)突根部的背面，在腰椎乳突與副突間的骨溝內(nèi)，由外上向內(nèi)下，后內(nèi)側(cè)支骨纖維管有四個壁，上壁為乳突，下壁為副突，前壁為乳突副突溝或有健膜附著，后壁為上關(guān)節(jié)突副突韌帶。L1～3脊神經(jīng)背外側(cè)支(又稱皮神經(jīng))構(gòu)成臀上皮神經(jīng)，L4～5脊神經(jīng)背外側(cè)支缺。腹側(cè)支與骶神經(jīng)腹側(cè)支構(gòu)成腰骶神經(jīng)叢，主要包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)。神經(jīng)根從硬膜的前壁兩側(cè)穿出，腰4神經(jīng)根從腰4椎體上緣平面處發(fā)出，不經(jīng)椎間盤處而出腰4椎間孔；腰5神經(jīng)根從腰4椎體下緣水平面發(fā)出，跨過L4～5椎間盤處而出L5椎間孔；S1神經(jīng)根從L5椎弓根下緣水平發(fā)出，跨L5～S1椎間盤而出骶l骶孔。坐骨神經(jīng)由L4～5神經(jīng)根與骶1～3神經(jīng)根前支組成，是人體最粗的神經(jīng)。由梨狀肌下孔穿出骨盆入臀部，從大腿后側(cè)下行，在腘窩上分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。支配臀部深層肌肉，大腿后側(cè)肌肉，小腿及足的全部肌肉，以及除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的小腿及足的皮膚感覺。（四）活動腰椎的主要肌肉、韌帶腰部的肌肉是腰椎活動的動力結(jié)構(gòu)，為保證肌肉充分發(fā)揮作用，腰背部尚有強大的筋膜，作為肌肉的起點和保護(hù)裝置，是協(xié)助肌肉產(chǎn)生動力的結(jié)構(gòu)。腰背筋膜淺層較厚，起于腰椎、骶椎棘突、棘上韌帶和髂嵴。與背闊肌、下后鋸肌之起始腱膜相融合。腰背筋膜深層起于腰椎橫突，把骶棘肌與腰方肌隔開。腰背部的淺層肌有背闊肌、下后鋸??；中層有骶棘肌、橫突棘肌、橫突間肌、棘突間?。簧顚佑醒郊?、腰大肌。相鄰棘突間有棘間韌帶、黃韌帶、棘突上連有棘上韌帶。病因病理發(fā)生本病的原因不外乎內(nèi)因和外因兩個方面的退行性改變，外因是外傷、勞損與寒濕侵襲等。1.椎間盤退化一般認(rèn)為椎間盤退化從30歲開始，但20歲以后，髓核即失去光澤，腔凍樣結(jié)構(gòu)消失，成為軟化破裂的團(tuán)塊，30歲后其含水量減少，彈性減弱。纖維環(huán)開始變性，彈性減少，在壓應(yīng)力和剪應(yīng)力的作用下，各纖維層之間膠原纖維發(fā)生斷裂，由淺層向深層發(fā)展，直到髓核。

隨年齡增長，纖維環(huán)失去韌性。軟骨板也隨年齡增長而變薄、鈣化和不完整，并產(chǎn)生軟骨囊性變。椎間盤幾乎沒有血液循環(huán)，依靠軟骨板的滲透性進(jìn)行新陳代謝，軟骨板的退化使椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng)發(fā)生變化，椎間盤自身的修復(fù)能力較弱。腰椎負(fù)重較大，活動頻繁，受到的應(yīng)力廣泛，加快了椎間盤的退變。2．外傷和勞損在彎腰狀態(tài)和受壓力時，腰椎間盤變形，其吸水能力減低，營養(yǎng)補充不上，只有壓力解除后，椎間盤才恢復(fù)原形和恢復(fù)其吸水能力。所以，長期保持一種姿勢或持續(xù)長時間受力，可使髓核不能正常充盈，纖維環(huán)也得不到充足的營養(yǎng)，容易因外力而損傷。腰部活動主要依靠腰椎周圍的肌肉，長期彎腰姿勢工作，反復(fù)扭轉(zhuǎn)腰椎等，使腰部肌肉急、慢性損傷。出現(xiàn)腰部疼痛、發(fā)板、發(fā)硬，肌肉對腰椎的保護(hù)作用明顯下降，此時，若驟然扭腰、彎腰、椎間盤受力過大即被擠出。

3．寒濕侵襲長期在寒冷、潮濕環(huán)境中工作、學(xué)習(xí)、生活。寒性收引，濕性重著，侵襲人體經(jīng)脈，可阻遏經(jīng)氣運行。腰背部肌肉痙攣、小血管收縮，使椎間盤營養(yǎng)缺乏。腰椎局部力平衡失調(diào)，椎間盤持續(xù)受力而不斷撕裂損傷，髓核突出。若腰椎間盤本已退變或有一定生理缺陷，復(fù)受寒濕刺激，肌肉、筋膜緊張、收縮或痙攣很容易導(dǎo)致腰椎間盤突出。腰椎間盤突出后，椎間隙變窄，黃韌帶肥厚，后關(guān)節(jié)半脫位，使腰椎處于不穩(wěn)定狀態(tài)。臨床表現(xiàn)1.腰背疼痛：絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者有腰背疼痛，既有先腰痛后腿痛者，也有先腿痛而后腰痛者?；颊咛弁捶秶^大，主要在下腰部和腰骶部。疼痛較深在，定位不準(zhǔn)確，間歇性反復(fù)發(fā)作。多因轉(zhuǎn)身或彎腰等動作而誘發(fā)，休息后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重者，臥床不起，咳嗽、打噴嚏、用力大便時，使疼痛加重，腰部活動受限，多不能后伸。臨床表現(xiàn)2．下肢放射痛：一側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放射性疼痛，為本病的主要癥狀。大部分發(fā)生在腰背痛后，也可與腰背痛癥狀同時出現(xiàn)，少數(shù)患者先出現(xiàn)腿痛。多表現(xiàn)為鈍痛，逐漸出現(xiàn)，慢慢發(fā)展。疼痛呈放射性，由臀部開始，逐漸放射至大腿后外側(cè)，小腿外側(cè)，至足跟、足背、足趾。影響站立和行走?；颊咝凶邥r喜身體前傾，臥床時喜側(cè)臥，呈彎腰屈髖屈膝狀。既有持續(xù)性疼痛，又有突發(fā)性加重(如某種體姿、咳嗽、蹲位大便時)。腿痛重于腰痛是此病的特點。有些患者雙側(cè)下肢疼痛，有些患者雙下肢交替疼痛。走路多時疼痛可加重。臨床表現(xiàn)3．麻木和發(fā)涼：病程久者，常有小腿后外側(cè)、足背、足跟、足掌的麻木和發(fā)涼。少數(shù)患者有鞍區(qū)麻木。4.下肢肌肉無力或癱瘓，腰4～5椎間盤突出使腰5神經(jīng)麻痹可出現(xiàn)脛前肌、腓骨長肌、腓骨短肌、伸拇長肌麻痹或無力而使足下垂，腰5骶1椎間盤突出引起的骶1神經(jīng)根麻痹多出現(xiàn)小腿三頭肌無力等癥狀。5.巨大椎間盤突出至椎管，壓迫馬尾神經(jīng)可出現(xiàn)雙下肢放射痛，會陰區(qū)麻木、大小便無力，女性有假性尿失禁，男性可出現(xiàn)陽痿。診斷依據(jù)一、多發(fā)生于30~50歲的青壯年，男女無明顯區(qū)別。患者多有反復(fù)腰痛發(fā)作史。二、腰痛伴坐骨神經(jīng)痛：是本病的主要癥狀。腰痛常局限于腰骶部附近，程度輕重不一。坐骨神經(jīng)痛常為單側(cè)。疼痛沿大腿后側(cè)向下放射至小腿外側(cè)、足跟部或足背外側(cè)。行走多、久站或咳嗽、噴嚏、排便等腹壓增高時均可使癥狀加重，休息后可緩解。疼痛多為間歇性，少數(shù)為持續(xù)性。三、下肢麻木：多局限于小腿后外側(cè)，足背、足外側(cè)緣的麻木或皮膚感覺減退。四、脊柱側(cè)彎：多數(shù)患者有程度不同的脊柱側(cè)彎。側(cè)彎多突向健側(cè)。五、壓痛伴放射痛：用拇指深壓棘突旁，在患部常有壓痛，并向患側(cè)下肢放射。六、患側(cè)直腿抬高試驗陽性七、反射和感覺改變：神經(jīng)根受累后，可發(fā)生運動功能和感覺障礙。腓腸肌肌張力減低，背伸肌力減弱。腰2~３神經(jīng)根受累時，膝腱反射減低；腰４神經(jīng)根受累時，膝、跟腱反射減弱；腰５和骶１神經(jīng)根受累時，跟腱反射減弱。神經(jīng)根受累嚴(yán)重或過久，相應(yīng)腱反射可消失。診斷依據(jù)八、中央型椎間盤突出癥可引起馬尾壓迫癥狀:青壯年腰腿痛并有雙側(cè)沿坐骨神經(jīng)干對稱性痛，雙側(cè)坐骨神經(jīng)牽拉試驗陽性，雙側(cè)下肢與腰5、骶神經(jīng)支配對應(yīng)區(qū)感覺障礙，肌力反射異常，部分有鞍區(qū)麻痹，大小便欠利。九、影像學(xué)檢查：（一）Ｘ線檢查：在正位平片上，腰椎側(cè)彎是重要的Ｘ線表現(xiàn)，側(cè)彎多數(shù)是由突出的間隙開始向健側(cè)傾斜，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片可見腰椎生理前凸減小或消失，甚至向后凸，椎間盤突出的后方較寬，所謂前窄后寬表現(xiàn)。早期突出的椎間隙多無明顯改變，晚期椎間隙可明顯變窄，相鄰椎體邊緣有骨贅生成。（Ｘ線所見不能作為本病的確診依據(jù)，只作參考，但可協(xié)助排除腰椎其他骨質(zhì)疾病如骨折、結(jié)核、腫瘤等）。診斷依據(jù)（二）CT和MRI檢查：可清晰地顯示椎間盤膨出或脫出對脊髓、神經(jīng)根的壓迫情況。診斷依據(jù)針刀治療的思路

針對以上發(fā)病機理，制定如下治療思路：

松解腰椎肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)囊的痙攣、鈣化，調(diào)整脊柱的力平衡，矯正腰椎后凸的曲度和側(cè)彎的畸形，使椎間盤隨腰椎弧度的改善移開神經(jīng)根。松解腰椎間孔外口的粘連和卡壓，給神經(jīng)根減壓。松解臀部及下肢肌肉筋膜的損傷點，消除坐骨神經(jīng)的繼發(fā)卡壓。治療一、針刀治療針刀松解腰方肌在L1～L4橫突下方的起點和L5橫突：患者取俯臥位。定點：T12和L1棘間旁開2.5cm是L1橫突L1和L2棘間旁開2.5cm是L2橫突L2和L3棘間旁開4cm是L3橫突L4棘突上緣旁開3cm是L4橫突L5棘突旁開3cm是L5橫突

治療腰大肌在股骨小轉(zhuǎn)子處止點的松解：下肢屈曲外旋找小轉(zhuǎn)子，在小轉(zhuǎn)子上方松解腰大肌。黃韌帶的松解治療第一助手見患者膝部已著床面，術(shù)者和第二助手已松開后，再提起患者的雙小腿，高度如前。術(shù)者和第二助手在第一助手提起小腿的同時，再1次用雙拇指按壓患椎兩側(cè)壓痛點。如此連續(xù)提壓15~20次。將患者小腿放下、伸直，檢查患椎兩側(cè)壓痛點；無放射痛或放射痛明顯減輕，即可停止整復(fù)，如放射痛無改變，可再做1遍；但一般不超過3遍。注意事項一、臥床制動手法結(jié)束后按脊柱外傷病人搬運方法，送回病房。在搬送時保持患者身軀干直，俯臥于病床上，下肢可做屈伸活動，但軀干不得任意活動，更不得坐起，在床上可翻身，但也必須保持