眼科-葡萄膜視路病

葡萄膜，視路病

哈醫(yī)大一院眼科醫(yī)院

目的與要求了解葡萄膜炎和常見視路病的發(fā)病原因掌握急性前葡萄膜炎的診斷治療掌握常見視路病的臨床特點葡萄膜組織的解剖和生理位置組成生理功能特點葡萄膜炎的分類按部位分前葡萄膜炎中間葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎按病因分按病程分按病理分前葡萄膜炎類型：虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前睫狀體炎臨床表現(xiàn)癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊（視力）體征：睫狀充血或混合充血KP（類型、分布）房水閃輝房水細(xì)胞（前房積膿）虹膜改變（虹膜后粘連、虹膜膨隆、虹膜前粘連、結(jié)節(jié)）瞳孔改變（縮小、形狀改變、瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉）晶狀體改變眼后段改變（前玻璃體、黃斑、視盤）

睫狀充血KP（角膜后沉著物）房水閃輝房水細(xì)胞前房滲出膜虹膜后粘連瞳孔膜閉虹膜結(jié)節(jié)并發(fā)白內(nèi)障眼底改變并發(fā)癥角膜混濁并發(fā)性白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼低眼壓及眼球萎縮診斷和治療診斷：癥狀體征治療:立即擴(kuò)瞳，迅速抗炎，防止并發(fā)癥睫狀肌麻痹劑-避免并發(fā)癥、緩解癥狀糖皮質(zhì)激素滴眼液非甾體消炎藥糖皮質(zhì)激素眼周和全身治療病因治療并發(fā)癥治療幾種常見的特殊葡萄膜炎Vogt-小柳原田綜合征概念：以雙側(cè)肉芽腫性全葡萄膜炎為特征的疾病，常伴有腦膜刺激征、聽力障礙、白癜風(fēng)、毛發(fā)變白或脫落病因：自身免疫、HLA-DR4、HLA-Dw53臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀－“感冒”，頭痛，耳鳴，聽力下降，頭皮過敏

雙眼視力突然下降，眼底視盤炎、視網(wǎng)膜水腫、漿液性視網(wǎng)膜脫離、晚霞狀眼底和Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)

復(fù)發(fā)病人以前葡萄膜炎為主眼外表現(xiàn)：脫發(fā)、毛發(fā)變白、白癜風(fēng)治療：口服強(qiáng)的松，復(fù)發(fā)患者給予免疫抑制劑

Behcet病概念：一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害、生殖器潰瘍?yōu)樘卣鞯亩嘞到y(tǒng)受累的疾病病因：細(xì)菌、單純皰疹病毒－誘發(fā)自身免疫臨床表現(xiàn)：

眼部損害：反復(fù)發(fā)作的全葡萄膜炎，非肉芽腫性，前房積膿（25％）口腔潰瘍：多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作、疼痛明顯皮膚損害：結(jié)節(jié)性紅斑、痤瘡性皮疹、潰瘍性皮炎、膿腫生殖器潰瘍：疼痛性，遺留瘢痕其它：關(guān)節(jié)紅腫、血栓性靜脈炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害、消化道潰瘍診斷及治療診斷：4主征（完全型）（口腔，皮膚，葡萄膜炎，生殖器潰瘍）3種主征或2種主征＋兩種其它病變（不完全型）治療：睫狀肌麻痹劑糖皮質(zhì)激素其他免疫抑制劑并發(fā)癥治療視路病一．概念：是視覺興奮傳導(dǎo)的神經(jīng)通路。包括視細(xì)胞，視神經(jīng)，視交叉，視束，外側(cè)膝狀體，視放射，視皮質(zhì)。二．幾種特殊臨床表現(xiàn)：1.Wernike偏盲性瞳孔強(qiáng)直：表現(xiàn)為刺激視路病變（視放射以前）相對應(yīng)部位視網(wǎng)膜時，監(jiān)測不到瞳孔的對光反射。2.相對性傳入性瞳孔反應(yīng)缺陷：（relativeafferentpupillarydefect，RAPD），是指一側(cè)眼視覺信號傳遞發(fā)生障礙時，該眼瞳孔直接對光反應(yīng)減弱或消失，而間接對光反應(yīng)正常；另一側(cè)健眼則表現(xiàn)為直接對光反應(yīng)正常，間接對光反應(yīng)減弱或消失。3.皮質(zhì)盲：是指外側(cè)膝狀體以上包括雙側(cè)視放射和視枕葉病變時發(fā)生雙眼視覺完全喪失。以中毒和血管痙攣常見。4.黃斑回避：是指對全盲或同側(cè)偏盲的患者進(jìn)行視野檢查時，中央注視區(qū)的視覺功能尚存在，一般可保留2°~5°視野。視路不同部位病變的基本臨床特征視神經(jīng)炎是指視神經(jīng)的各種感染性炎癥、非特異性炎癥及脫髓鞘性疾病，根據(jù)炎癥發(fā)生的部位分為球內(nèi)段的視盤炎（papillitis）與球后視神經(jīng)炎（retrobulbarneuritis），大多單側(cè)發(fā)病。病因①脫髓鞘性疾病，常見于多發(fā)性硬化及視神經(jīng)脊髓炎；②傳染性疾病，常見于麻疹、腮腺炎、水痘等；③眼內(nèi)、眶內(nèi)、鼻竇、口腔或腦膜的炎癥；④自身免疫性疾病，常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、Behcet病、Wegener肉芽腫等臨床表現(xiàn)1.視力急劇下降，可于48小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重視力障礙，甚或無光感；通常1～2周時視力損害最嚴(yán)重，之后視力可逐漸恢復(fù)，部分患者1～3個月視力恢復(fù)正常。2.單眼發(fā)病者出現(xiàn)Marcus-Gunn瞳孔，患眼瞳孔較健眼瞳孔散大。雙眼發(fā)病者兩側(cè)瞳孔均可表現(xiàn)為較正常時擴(kuò)大，直間接對光反射遲鈍，甚至消失。3.視盤炎時眼底檢查可見視盤充血水腫、出血改變。視盤呈輕中度隆起，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜鄰近視盤處可見出血、滲出、水腫等改變。球后視神經(jīng)炎雖早期無眼底改變，但部分患者訴及有眼球轉(zhuǎn)動及眶深部疼痛感，后期出現(xiàn)視盤萎縮。診斷①眼部檢查②視野檢查出現(xiàn)中心暗點、視野向心性縮小或啞鈴型暗點；③VEP檢查P100波潛伏期延長、振幅降低。④其他檢查MRI對早期發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化有意義；腦脊液檢查有助于為視神經(jīng)脫髓鞘提供依據(jù)；血液和腦脊液的細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)及免疫學(xué)等檢查有助于診斷急性特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎。治療部分患者未經(jīng)治療便可自行恢復(fù)?？筛鶕?jù)情況使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法?；謴?fù)期可使用B族維生素及血管擴(kuò)張劑。視乳頭充血、水腫、邊界不清視乳頭呈白色前部缺血性視神經(jīng)病變前部缺血性視神經(jīng)病變（anteriorischemicopticneuropathy,AION）為營養(yǎng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)睫狀后小血管分支狹窄或梗塞，致使相應(yīng)部位供血不足引起的一組綜合征。病因動脈硬化、動脈炎、栓塞、低血容量、血液粘稠度增加、眼內(nèi)壓增高等諸因素導(dǎo)致血管供血不足。臨床表現(xiàn)突發(fā)無痛性視力急劇下降，甚或消失。單眼起病，發(fā)病年齡多見于50歲以上。眼底檢查可見視盤水腫，邊界不清，相鄰部位視網(wǎng)膜可見少量線狀出血改變。診斷①眼底檢查出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)中所見改變；②視野檢查顯示與生理盲點相連扇形或象限性視野缺損；③FFA有助于確診。治療針對病因進(jìn)行治療，藥物治療改善血液供應(yīng)；降低眼內(nèi)壓有助于血管擴(kuò)張，增加血液供應(yīng)；全身合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抑制炎性滲出、水腫等病理改變。視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)萎縮（opticatrophy）是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突受損變性，神經(jīng)膠質(zhì)增生所致。分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。病因引起視神經(jīng)萎縮的原因眾多，如顱內(nèi)病變，視神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，一些全身性疾病等。臨床表現(xiàn)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮（下行性視神經(jīng)萎縮）視盤顏色淡或蒼白，邊界清晰，篩孔可見。繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮（上行性視神經(jīng)萎縮）亦表現(xiàn)為視盤顏色變淡或蒼白，視盤邊緣不清晰，由于神經(jīng)膠質(zhì)增生致使視盤篩孔不清。此外，尚可見眼底原發(fā)病痕跡。診斷①根據(jù)眼底檢查一般可作出診斷；②原發(fā)性視神經(jīng)萎縮可通過視野、VEP、CT、MRI等輔助檢查確診。治療積極治療原發(fā)病，營養(yǎng)神經(jīng)。視盤水腫視盤水腫（papilledema）是指當(dāng)顱內(nèi)壓或眶內(nèi)壓升高超過眼內(nèi)壓時，壓力經(jīng)腦脊液傳至視盤處，導(dǎo)致視盤血液循環(huán)受阻而產(chǎn)生的非炎性水腫。病因顱內(nèi)占位性病變、炎癥、外傷、腦積水等各種原因所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，眶內(nèi)占位性病變、惡性高血壓等均可引起視盤水腫。增高的顱內(nèi)壓經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔通過腦脊液傳遞至視盤處。眼內(nèi)壓過低也可引起視盤水腫的發(fā)生。臨床表現(xiàn)陣發(fā)性黑矇或視力模糊，可持續(xù)數(shù)秒，常由姿勢改變而突然引發(fā)，或有精神癥狀，伴頭痛、復(fù)視、惡心、嘔吐等。慢性視盤水腫可引起中心視力嚴(yán)