《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)原發(fā)性肝癌患者指南》(2021)主要內(nèi)容

《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)原發(fā)性肝癌患者指南》（2021）主要內(nèi)容第一章基礎(chǔ)知識(shí)1.肝臟功能肝臟是人體最大的腺體，也是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，位于身體右側(cè)肋骨深部，它的功能十分復(fù)雜，像是人體的化工廠，參與糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂類(lèi)和維生素等物質(zhì)的合成與轉(zhuǎn)化分解，還參與激素代謝轉(zhuǎn)化、藥物或其他代謝廢物的分解和解毒過(guò)程，同時(shí)，肝臟還具有分泌膽汁、制造凝血因子、調(diào)節(jié)血量、在胚胎時(shí)期造血等功能。2.肝癌定義原發(fā)性肝癌是在肝組織內(nèi)形成的癌癥，是我國(guó)乃至世界上最常見(jiàn)、最具有危害性的惡性腫瘤之一。根據(jù)癌細(xì)胞的類(lèi)型不同，肝癌的類(lèi)型也不同，主要包括三種不同病理類(lèi)型：肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）和混合型肝癌（HCC-ICC）。肝細(xì)胞癌是肝癌最常見(jiàn)的類(lèi)型，發(fā)生率占85%-90%以上。因此，本指南中的“肝癌”特指肝細(xì)胞肝癌。3.發(fā)病情況原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4位常見(jiàn)惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因。4.肝癌病因原發(fā)性肝癌的發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過(guò)程，受飲食和環(huán)境雙重因素影響。4.1乙型肝炎病毒感染4.2“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲4.3不良生活方式黃曲霉素與不良生活方式增加肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)大量飲酒會(huì)增加罹患肝癌和其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。接觸亞硝胺類(lèi)物質(zhì)、吸煙、飲用水污染、接觸其他致癌化學(xué)物質(zhì)、生活環(huán)境中的部分微量元素含量的高低、肥胖和糖尿病等因素都與肝癌的發(fā)生相關(guān)。5.預(yù)防措施5.1疫苗接種接種乙肝疫苗是預(yù)防乙型肝炎病毒感染最經(jīng)濟(jì)有效的方法。5.2抗病毒治療對(duì)于乙型或者丙型病毒性肝炎患者，治療的目標(biāo)是最大限度地抑制或清除肝炎病毒，減少相關(guān)肝損傷，從而阻止其進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌。不論是應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物還是干擾素，長(zhǎng)期抗病毒治療可以降低發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。5.3健康飲食注意減少食物儲(chǔ)存時(shí)間，加強(qiáng)食品的干燥，避免廚房竹木餐具的霉變，減少黃曲霉毒素的產(chǎn)生及接觸。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，盡量減少吸煙飲酒，維持健康體重，提倡以蔬菜為基礎(chǔ)的膳食模式，避免接觸致癌化學(xué)物質(zhì)。5.4早期篩查較早進(jìn)行篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，這是提高肝癌療效的關(guān)鍵，這是提高肝癌療效的關(guān)鍵。在我國(guó)，肝癌高危人群主要包括：有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、過(guò)度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物、肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年齡＞40歲的男性風(fēng)險(xiǎn)更大。血清甲胎蛋白（AFP）、異常凝血酶原（PIVKA-）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段。對(duì)于肝臟超聲和血清AFP篩查異常者，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和多模態(tài)MRI掃描是明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法。建議高危人群每半年至少行一次血液AFP、異常凝血酶原（PIVKA-）化驗(yàn)檢查及肝臟B超檢查，如果出現(xiàn)癥狀再去檢查那么大部分患者都是中晚期了。ctDNA（循環(huán)腫瘤DNA）用于肝癌早期篩查的靈敏度和特異度均優(yōu)于血清AFP。同時(shí)檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)的新型液體活檢產(chǎn)品，已在肝癌的早期篩查中顯示出較好的應(yīng)用前景。第二章診斷方法1.早期臨床表現(xiàn)肝癌起病常隱匿，多在肝病隨訪(fǎng)中或體檢普查中應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）及B型超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌。此時(shí)患者既無(wú)癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱(chēng)之為亞臨床肝癌，如果肝臟腫瘤不是很大，往往沒(méi)有明顯的疼痛感覺(jué)，也沒(méi)有一些特殊的癥狀，我們想單靠癥狀來(lái)早期發(fā)現(xiàn)肝癌是很難的。2.中晚期臨床表現(xiàn)臨床癥狀明顯的肝癌患者，病情大多已進(jìn)入中晚期。常見(jiàn)的癥狀包括：肝區(qū)持續(xù)性或間斷性隱痛、鈍痛，可隨著疾病進(jìn)展而加重；食欲減退、進(jìn)行性消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)狀態(tài)；發(fā)熱，多為持續(xù)性低熱，無(wú)寒戰(zhàn)，使用抗生素?zé)o效；出血傾向及出血，如牙齦出血、皮膚瘀斑、上消化道出血，出現(xiàn)黑便、嘔血等情況；伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高脂高鈣血癥等。此時(shí)常見(jiàn)的體征可見(jiàn)黃疸、肝脾腫大、腹腔積液等。3.輔助檢查3.1化驗(yàn)檢查腫瘤標(biāo)志物：血清甲胎蛋白（AFP）是當(dāng)前診斷肝癌和判斷療效常用且重要的指標(biāo)。血清AFP≥400ng/ml，排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。血清AFP輕度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對(duì)比分析，有助于診斷。異常凝血酶原（PIVKA-II）是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種新型肝癌血清標(biāo)志物，AFP與PIVKA-II聯(lián)合檢測(cè)的臨床診斷價(jià)值較高，可顯著提高小肝癌的診斷率。除了腫瘤標(biāo)志物以外，還有肝功能檢查，其中常用的指標(biāo)有谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），反映肝細(xì)胞破壞程度；膽紅素反映肝臟分泌排泄功能；白蛋白、前白蛋白及凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)反映肝臟的合成功能。3.2影像學(xué)檢查3.2.1超聲檢查超聲檢查因操作簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)無(wú)創(chuàng)、移動(dòng)便捷等特點(diǎn)，成為臨床上最常用的肝臟影像學(xué)檢查方法。超聲檢查除了用于探知肝癌病灶的大小、位置外，也可探知病灶對(duì)肝組織的侵襲情況及患者的腹水情況，為肝癌手術(shù)和微創(chuàng)治療提供更多的輔助信息。3.1.1CT檢查CT（X線(xiàn)計(jì)算機(jī)斷層成像）可提供連續(xù)的斷層圖像，已成為肝癌診斷和鑒別診斷的常規(guī)檢查方法。3.1.2MRI檢查MRI（磁共振成像）檢查屬無(wú)損傷檢查，對(duì)人體無(wú)輻射傷害，可清晰顯示肝癌內(nèi)部出血、壞死及肝硬化程度。MRI多序列掃描及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，可顯著提高肝癌的檢出率以及對(duì)肝癌鑒別診斷的準(zhǔn)確性。3.1.3DSA檢查DSA（數(shù)字減影血管造影）是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可顯示肝腫瘤的數(shù)目、大小、血管及其血供情況，對(duì)性質(zhì)難以明確的肝內(nèi)腫塊，在行DSA檢查時(shí)可注入少量碘油，1個(gè)月之后再行CT檢查，多數(shù)情況下可以明確腫塊的性質(zhì)。但由于其檢查過(guò)程復(fù)雜，一般需要住院。3.1.4核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查如PET/CT、SPECT/CT、PET/MRI等也應(yīng)用于肝癌的診斷中，可提供更多的信息，有助于肝癌的診斷及發(fā)現(xiàn)肝外病灶。3.2肝穿刺活檢肝穿刺活檢為創(chuàng)傷性檢查，一般用于影像學(xué)不能明確診斷的患者，在身體狀況允許的情況下進(jìn)行。肝病灶穿刺活檢能夠明確病灶性質(zhì)以及具體病理類(lèi)型，可以為指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后提供有價(jià)值的信息。第三章治療方式隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，肝癌治療已經(jīng)進(jìn)入多種治療方法、多