淺談?dòng)绊懓嗉?jí)上課秩序?qū)W生~妥瑞癥

淺談?dòng)绊懓嗉?jí)上課秩序?qū)W生~妥瑞癥、過(guò)動(dòng)癥、亞斯伯格癥

報(bào)告者：王聖博以個(gè)案跟大家分享，歡迎各位老師提出您的經(jīng)驗(yàn)共同分享。妥瑞因?yàn)闆](méi)有實(shí)際教過(guò)，因觀察到學(xué)校有些學(xué)生有此特徵，故一同介紹給大家。妥瑞的介紹妥瑞癥妥瑞小孩--傑生維倫西亞我們有時(shí)快樂(lè)，我們有時(shí)悲傷，我們有時(shí)被笑，我們有時(shí)生氣，雖然tic天天出現(xiàn)時(shí)，我們變得很另類(lèi)，請(qǐng)記得是疾病挑上了我們，而不是我們挑上它，所以如果我們或抖、或叫、或咒罵，請(qǐng)?jiān)囍灰?，不是我們故意那樣做的，而是叫妥瑞的那個(gè)病在作怪。

tic「tic」缺乏適當(dāng)?shù)姆g，是妥瑞癥診斷的必要條件。是一種不自主、突然、快速、反覆、但有時(shí)刻板（stereotyped）的動(dòng)作或聲語(yǔ)。「tic」就如同其短暫的英文發(fā)音一般，最常見(jiàn)的則為快速而短促的眨眼睛、噘嘴巴、扮鬼臉、聳肩膀、搖頭晃腦等動(dòng)作，和清喉嚨、擤鼻子、大叫，甚至罵髒話(huà)。tic妥瑞癥者專(zhuān)注於某一行為時(shí)，「tic」常會(huì)暫時(shí)消失（如:彈鋼琴、看錄影帶、玩）；熟睡、酒後，「tic」癥狀也多半會(huì)消失。後天的環(huán)境因素不會(huì)引起妥瑞癥，但是壓力、無(wú)聊、疲憊、興奮可能會(huì)明顯加重「tic」的發(fā)生頻率、強(qiáng)度。tic的類(lèi)型可能會(huì)改變：如眨眼睛變成做鬼臉Tic類(lèi)型

運(yùn)動(dòng)型聲語(yǔ)型 感覺(jué)型單純者眨眼 擤鼻 燒灼感 裝鬼臉 清喉 緊繃感

噘嘴 咕嚕 肌緊張 張口 咳 刺痛 抖動(dòng)頭 吠 癢 聳肩 呻吟 衝動(dòng)複雜者 搖頭 喘氣 內(nèi)心緊張 吐口水 噎氣 “魅幻tics”

吐/反胃 口吃 疼痛 髒動(dòng)作 跟著說(shuō) 仿動(dòng)作 說(shuō)髒話(huà)心裡說(shuō)髒話(huà)/重複話(huà) 髒畫(huà) 重複話(huà) *創(chuàng)作力 摸人

伴隨類(lèi)型注意力缺陷過(guò)動(dòng)癥是另一種常伴隨妥瑞癥出現(xiàn)的癥狀，約有17%~90%妥瑞癥患者符合注意力缺陷過(guò)動(dòng)癥的診斷強(qiáng)迫癥（ObsessiveCompulsiveDisorder）：美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)DSM-IV中OCD的診斷準(zhǔn)則需有強(qiáng)迫思考(Obsessions)或強(qiáng)迫行為(compulsions)。故多數(shù)妥瑞有癥狀卻不符合強(qiáng)迫癥診斷。（某明星按電燈）侵略性（打別人）自我傷害（打自己）正面影響用不完的精力，而成為資優(yōu)兒童。很多資優(yōu)學(xué)生屬之。莫札特可能也是。高創(chuàng)造力高幽默感擇善固執(zhí)敬業(yè)…等療育老師該如何做？認(rèn)知、觀察、瞭解、宣導(dǎo)。替代方法優(yōu)於行為改變。稱(chēng)讚他、擁抱他，減少焦慮的行為。對(duì)於輕度的妥瑞，這會(huì)比吃藥更好。藥物治療：吃了也許只是比較不會(huì)抖而已。常見(jiàn)的副作用包括嗜睡、煩躁不安及害怕上學(xué)。療育行為療法：針對(duì)其行為給予處罰是無(wú)法與tics和平共處的；代替的方法是給予更多的社會(huì)上接受其儀式化行為或言語(yǔ)、自我監(jiān)督、放鬆訓(xùn)練、及教導(dǎo)去確認(rèn)和防止因疲倦引起癥狀的加劇。因?yàn)橥兹鸢Y兒童可能有來(lái)自被同儕拒絕的經(jīng)驗(yàn)，會(huì)有社交隔離及自尊的喪失，所以心理療法也是普遍需要的。療育環(huán)境因素：王煇雄醫(yī)師表示，根據(jù)估計(jì)約有30-40﹪的妥瑞兒，當(dāng)他們成長(zhǎng)到青年期時(shí)「tic」會(huì)自動(dòng)消失，另有30﹪的患者「tic」會(huì)逐漸減少，剩餘30﹪的患者癥狀會(huì)持續(xù)一直到成人。林國(guó)正指出環(huán)境的因素影響會(huì)減輕此癥狀如：求醫(yī)、與朋友交談、快樂(lè)的讀書(shū)等，一個(gè)孩子若有良好的同儕關(guān)係，且有正向的自我評(píng)價(jià)，此類(lèi)的病人並不一定需要長(zhǎng)期治療的因誤會(huì)而被打過(guò)動(dòng)癥全名：注意力缺陷過(guò)動(dòng)癥（ADHD）另一種：注意力缺陷癥（ADD）癥狀：不再贅述，可參考美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-IV）的診斷準(zhǔn)則成因性：1神經(jīng)心理因素：如腦傷；2基因：很多情緒障礙都是男性，可能是Y染色體；3遺傳；4環(huán)境毒素：母親懷孕又抽煙、喝酒；5：環(huán)境毒素：如色素…等。成因無(wú)定論，可能是交互影響。藥物治療心理興奮劑：利他能（Ritalin）、迪西卷（Dexedrine）、賽樂(lè)特（Cylert）、愛(ài)得爾（Adderall）非興奮劑：思銳（Strattera）目前有一種長(zhǎng)效型的藥：專(zhuān)思達(dá)。24小時(shí)長(zhǎng)效型沒(méi)有一種處理注意力缺陷過(guò)動(dòng)癥的方法會(huì)像藥物這麼有爭(zhēng)議（Kauffman，2008）。醫(yī)生想知道：行為的頻率、強(qiáng)度。藥是否有改善。案例小明是個(gè)轉(zhuǎn)學(xué)生，在原本的學(xué)校常因?yàn)樯险n干擾到教師上課，教師即請(qǐng)他到資源班冷靜，每天常這樣往返於教室與資源班之間會(huì)罵老師：瘋查某…等會(huì)打、罵同學(xué)，導(dǎo)師被同班家長(zhǎng)投訴過(guò)好幾次，導(dǎo)師也有提報(bào)學(xué)校。轉(zhuǎn)學(xué)之前有服過(guò)動(dòng)藥生氣時(shí)策略生氣時(shí)，將他與所有學(xué)生分開(kāi)，確保他人安全心情冷靜後，再給予輔導(dǎo)教導(dǎo)學(xué)生怎麼做~生氣時(shí)，馬上跑回來(lái)跟導(dǎo)師講，請(qǐng)導(dǎo)師教他怎麼做勿任意去摸、碰情障學(xué)生的身體，如頭、肩膀。（案例：叫學(xué)生不要玩鞋子，鞋子就飛過(guò)去了）教導(dǎo)時(shí)的策略請(qǐng)家長(zhǎng)讓學(xué)生服藥訓(xùn)練學(xué)生口語(yǔ)表達(dá)~情緒障礙學(xué)生很多口語(yǔ)表達(dá)都不好功能性分析（目前研究上提倡）：找出為什麼會(huì)這樣。1想要愛(ài)2想跟同儕互動(dòng)。因應(yīng)策略：1訓(xùn)練肢體動(dòng)作（消除觸覺(jué)防禦）2表現(xiàn)好時(shí)給予稱(chēng)讚，我有摸他的頭等肢體接觸3找朋友：下課時(shí)帶他去跟普通學(xué)生打球（加入行為改變技術(shù)）沒(méi)有一種方法一定有效，唯有教師多了解並適當(dāng)?shù)膽?yīng)用才能有最大的效果。過(guò)程的心酸輔導(dǎo)的過(guò)程中跟家長(zhǎng)也有衝突~學(xué)生反應(yīng)太累，學(xué)生覺(jué)得不舒服，不是胖，是因?yàn)榉幍裙不藘赡甑臅r(shí)間，才有明顯的改善後續(xù)仍有打人行為亞斯伯格癥（AspergerSyndrome）個(gè)案情形：喜歡玩電腦，會(huì)一直問(wèn)老師電腦的問(wèn)題。一直想要跟老師說(shuō)在家裡，哥哥如何處理電腦事宜，即使老師在說(shuō)別的事情。常因一些事情就很生氣，故同學(xué)會(huì)欺負(fù)他社交技巧不佳身體動(dòng)作不協(xié)調(diào)使用非口語(yǔ)行為時(shí)有障礙：如眼睛不會(huì)注視對(duì)方、肢語(yǔ)語(yǔ)言不多會(huì)大喊、打人、丟書(shū)等行為上課幾乎很少聽(tīng)課猜一猜亞斯伯格的學(xué)生目前是分類(lèi)在哪一類(lèi)學(xué)生？1學(xué)習(xí)障礙2自閉癥3注意力缺陷過(guò)動(dòng)癥4妥瑞癥該位學(xué)生的身心障礙手冊(cè)將學(xué)生記錄為何種障礙？1學(xué)習(xí)障礙2自閉癥3注意力缺陷過(guò)動(dòng)癥4妥瑞癥亞斯伯格特徵說(shuō)話(huà)與語(yǔ)言：1只談?wù)撟约河信d趣的事物。2不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合說(shuō)不合適的話(huà)（某位高官）。3不了解隱晦的笑話(huà)：弱水三千，白髮三千丈人際互動(dòng)困難：1很少肢體語(yǔ)言。與人交談時(shí)，難於理解社會(huì)性線(xiàn)索（如輪流說(shuō)話(huà)，禮貌等。2難於人建立關(guān)係：非因害羞等。3偏好與成人為伴。4難於理解別人情感，缺乏擬情能力（沒(méi)有同理心）~無(wú)法理解大道理。在他眼中，我們一般人是多數(shù)暴力。亞斯伯格特徵怪異行為：1表現(xiàn)不成熟，較幼稚行為，國(guó)中、小較多。2常發(fā)脾氣，對(duì)批評(píng)過(guò)度敏感。3對(duì)有興趣的事有狂熱（穿軍裝上課）。4生活常規(guī)有固著性，對(duì)未規(guī)畫(huà)的事，表現(xiàn)焦慮或恐荒。認(rèn)知能力：1好的機(jī)械性記憶力（死記）：個(gè)案之前看科學(xué)的影片。2對(duì)有興趣的領(lǐng)域表現(xiàn)優(yōu)秀，其他則平平。亞斯伯格特徵感覺(jué)、動(dòng)作特徵：1粗、精細(xì)動(dòng)作笨拙（右腦受傷），走路步伐較重。2同自閉癥會(huì)有或多或少的感覺(jué)變異（指過(guò)度敏感或過(guò)度不敏感）：如對(duì)大的聲音過(guò)度反應(yīng)；不喜歡別人碰他；不愛(ài)搖晃的東西；追求運(yùn)動(dòng)的刺激等亞斯與高功能自閉癥的比較相同處：1智商約在正?；蚋哽墩Ｒ陨?。2抽象思考差。3不了解成語(yǔ)、笑話(huà)或暗喻。4眼神迴避。5固著行為。6零碎天賦（亞斯的可能會(huì)較接近正常人）亞斯與高功能自閉癥的比較相異點(diǎn)亞斯伯格癥高功能自閉癥腦傷右傷（動(dòng)作）；前額較大（注意力）左腦（語(yǔ)言）；前額語(yǔ)言發(fā)展最大的差異早期無(wú)明顯落後兒童早期有明顯落後智商比較語(yǔ)言智商高於作業(yè)智商相反溝通正常範(fàn)圍可看到缺陷依附行為（老師、家長(zhǎng)等）可看到反應(yīng)缺乏反應(yīng)動(dòng)作可看到缺陷（有爭(zhēng)議）。無(wú)法金雞獨(dú)立、接球困難、大部分無(wú)名指無(wú)法彎曲看不到缺陷使用的療育策略在此僅提供自己的心得第一印象很重要：丟椅子，主任處理案例訓(xùn)練溝通能力：溝通能力好，情緒問(wèn)題少少刺激學(xué)生：高年級(jí)學(xué)生喜歡惹怒亞斯的學(xué)生，因?yàn)槌Ｒ蛐∈戮蜕鷼狻W(xué)生易敏感而動(dòng)怒心情平穩(wěn)承認(rèn)學(xué)生有困難：如盲生、聽(tīng)障生直接教導(dǎo)學(xué)生該怎麼做學(xué)生生氣時(shí)的療育策略冷淡反應(yīng)：將學(xué)生從環(huán)境帶開(kāi)（不要用懲罰）。請(qǐng)學(xué)生坐著，要罵、要生氣隨他。接受控制：教師走近或靠近學(xué)生，學(xué)生會(huì)有安全感（要學(xué)生信任你）。發(fā)現(xiàn)要生氣時(shí)，用這一招也會(huì)有用。訊號(hào)介入：讓他知道他在生氣。用說(shuō)的，生氣時(shí)不要用老師的東西，會(huì)弄壞。玩軟的球發(fā)洩等。與他聊天：冷靜後最佳的療育：生氣前的預(yù)防。（稱(chēng)讚一下資源班名師徐老師）研究上提到亞斯的衝動(dòng)、打人行為會(huì)比過(guò)動(dòng)少，好發(fā)於青春期情緒障礙好發(fā)時(shí)