圣猶達(dá)公司ICD現(xiàn)代功能

圣猶達(dá)公司ICD現(xiàn)代功能北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻Mirowski與ICDICD適應(yīng)證的擴(kuò)展：一級預(yù)防ICD的診斷與治療圣猶達(dá)ICD功能的幾個(gè)特點(diǎn)Mirowski與ICD

ICD是人類控制和征服猝死艱難曲折道路上的一座豐碑。先驅(qū)者M(jìn)irowski的開拓性工作永遠(yuǎn)被世人懷念。Dr.MichelMirowski1924-1990歷史Mirowski1924年生于波蘭華沙的一個(gè)猶太人家庭，1938年9月德國從西，俄國從東同時(shí)進(jìn)攻波蘭時(shí)，他是14歲的少年，1939年，德國對華沙實(shí)施空襲并拉開二戰(zhàn)序幕，15歲的Mirowski在希特勒對猶太人大屠殺中，被迫來到俄國。1941年加入蘇聯(lián)紅軍，加入了反法西斯的波蘭分隊(duì)。歷史

1945年二戰(zhàn)勝利后，他又回到波蘭學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)，轉(zhuǎn)而到了以色列、法國學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。1954年法國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)回到以色列工作。1966年他所崇拜的老師Heller教授在進(jìn)晚餐時(shí)發(fā)生猝死，使之決心研究猝死的防治。歷史1966年，44歲的Mirowski帶著夫人及三個(gè)孩子，移居美國巴爾的摩Sinai醫(yī)院工作。并結(jié)識了心臟中心的Mower，并成終生摯友。最初應(yīng)用導(dǎo)管轉(zhuǎn)復(fù)的想法被Mower否定了。1969年8月，首次狗體上轉(zhuǎn)復(fù)成功，并發(fā)表了文章。歷史1972年正在Boston工作的直流電體外電轉(zhuǎn)復(fù)技術(shù)的Lown發(fā)表文章，批評了這一工作，認(rèn)為這一技術(shù)不可行，是植入的體內(nèi)炸彈，一度使這一工作陷入低谷。1970年美國一家起搏器公司與之合作。1975年，由醫(yī)師改為工程師的Heilman將Mirowski認(rèn)別室顫的理念轉(zhuǎn)換成數(shù)字公式：PDF概率密度函數(shù)。歷史并錄制了狗試驗(yàn)的無聲電影，但被人說成是一只經(jīng)過訓(xùn)練的狗。以后又做了25支狗試驗(yàn)，平均存活了3年，完成了動(dòng)物試驗(yàn)。歷史

1980年2月4日，一位57歲心肌梗死和心臟搭橋術(shù)后的女病人因多次室顫和暈厥，與RogerWinkle醫(yī)生從加州飛往霍普金斯醫(yī)院，做了第一例ICD手術(shù)，隨后5年800人植入了ICD，1985年CPI公司買下了這一技術(shù)。

1997年5萬人植入，1998年20萬人植入。歷史

1985年Mirowski患了多發(fā)性骨髓瘤，1989年演變?yōu)榘籽。?990年3月26日，65歲的Mirowski不幸逝世。

Mirowski與中國有著深深的情結(jié)，這是他與夫人和中國學(xué)者一起在華盛頓合影，他一直希望能到中國，但未遂愿，終成憾事。歷史2001年6月29日(星期五)美國副總統(tǒng)DickCheney白宮新聞發(fā)布會(huì)2001年6月30日(星期六)7:45am美國副總統(tǒng)DickCheney達(dá)到喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)院2001年6月30日(星期六)8:00am

DickCheney

接受心臟電生理檢查，醫(yī)生誘發(fā)出持續(xù)室速并及時(shí)終止手術(shù)植入時(shí)間1小時(shí)

DickCheney在醫(yī)院作短暫休息觀察后，當(dāng)天3:00pm離開醫(yī)院，回到家中休養(yǎng)2001年7月2日(星期一)上午美國白宮總統(tǒng)橢圓型辦公室（距9.11事件2個(gè)月，距狗ICD實(shí)驗(yàn)26年）ICD適應(yīng)證的擴(kuò)展：一級預(yù)防

ICD在心臟性猝死一級預(yù)防中的應(yīng)用逐

步擴(kuò)大

心臟性猝死ICD治療的一級預(yù)防300,000Highcoronary-riskprofilePreviouscoronaryeventEF<35%,CHFSCAsurvivorsPreviousMI,lowEFandnon-sustainedVTGeneralpopulation200,000100,0000No.ofSuddenDeaths

PerYear30252015100IncidenceofSuddenDeath

(%ofgroup)5Modifiedfrom:MyerburgRJinBraunwald`sHeartDisease1997MADITIISCD-HeFT.MADITMUSTTAVIDCIDSCASH猝死發(fā)生率：猝死高危者>猝死生還者說明猝死的一級預(yù)防十分重要心臟性猝死ICD治療的一級預(yù)防

目前對心性猝死的ICD一級預(yù)防對象：心肌梗死伴心功能不全、心力衰竭遺傳性心律失常其他猝死高危者。預(yù)防級別：I類、

IIa類

IIb類心臟性猝死ICD治療的一級預(yù)防

不同疾病心臟猝死ICD預(yù)防的指南建議心臟性猝死ICD治療的一級預(yù)防

臨床疾病ICD一級預(yù)防級別心梗伴心衰非缺血性心衰EF≤30%NYHAII-IIIEF≤30%NYHAII-IIII類a.EF≤35%NYHAII-IIIEF≤30%NYHAII-IIIIIab.EF≤30%NYHAIEF≤30%NYHAIIIb心臟性猝死ICD一級預(yù)防一覽表心臟性猝死ICD治療的一級預(yù)防入選標(biāo)準(zhǔn)SCD-HeFT(2521patients)MADIT-II(1232patients)DEFINITE(458patients)冠心病/心梗后(CAD/Post-MI)非缺血性擴(kuò)張型心肌病(NIDCM)左室功能不全(LVDysfunction)(<35%)(<30%)(<35%)臨床試驗(yàn)定義了危險(xiǎn)因子…心臟性猝死ICD治療的一級預(yù)防

心肌梗死患者SCA的發(fā)生率是正常人的4-6倍研究顯示75%SCA患者有心肌梗死病史陳舊性MI作為單一危險(xiǎn)因子增加5%的SCA一年風(fēng)險(xiǎn)有陳舊性MI，非持續(xù)性，可誘發(fā)，不可抑制VTLVEF<40%的患者，SCA五年風(fēng)險(xiǎn)是32%

AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:

AmericanHeartAssociation;2002.

LombardiG.JAMA.1994;271:678-683.心臟性猝死ICD治療的一級預(yù)防

(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.TimefromMI每個(gè)時(shí)間段的死亡%心梗時(shí)間越長，SCD發(fā)生率越高M(jìn)ADITII心臟性猝死ICD治療的一級預(yù)防

心衰患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群6-9

倍1WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF預(yù)示增加心臟性猝死和全因死亡.在Framingham心臟研究39年的隨訪中,無論在男性還是女性中CHF的出現(xiàn)明顯增加心臟性猝死和全因死亡.22KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-2121.AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistical–2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation:2002.心臟性猝死ICD治療的一級預(yù)防

心衰嚴(yán)重程度和猝死的危險(xiǎn)性1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%(N=27)NYHAIVPatientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.猝死平均61.5%猝死33%心臟性猝死ICD治療的一級預(yù)防

1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6

KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級預(yù)防死亡率下降超過二級預(yù)防13,42576二級預(yù)防死亡率的降低比一級預(yù)防高嗎？54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3YearsIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I類有室速/暈厥————IIa類心性猝死高危者——IIb類（不積極）

+藥物

遺傳性心律失常ICD治療的適應(yīng)證：遺傳性心律失常適應(yīng)證先后有多個(gè)指南，各指南中總的原則是一致的，但所列款項(xiàng)繁多，不宜記憶與應(yīng)用。在選擇ICD這樣一個(gè)高消費(fèi)治療中，（1）病人生存期應(yīng)>1年；（2）多數(shù)病人較年輕，而ICD壽命短，注意充分應(yīng)用抗心律失常藥物適應(yīng)證簡單歸納為遺傳性心律失常治療ICD及預(yù)防二級一級（積極）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I類有室速/暈厥————IIa類心性猝死高危者——IIb類

心性猝死存在，病因不能去除，有可能復(fù)發(fā)。二級預(yù)防無爭議遺傳性心律失常ICD治療及預(yù)防IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I類有室速/暈厥————IIa類心性猝死高危者——IIb類

心性猝死存在，病因不能去除，有可能復(fù)發(fā)。二級預(yù)防無爭議僅有室速或相關(guān)暈厥一級預(yù)防有爭議遺傳性心律失常ICD治療及預(yù)防IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC有心性猝死病史者——I類有室速/暈厥————IIa類心性猝死高危者——IIb

心性猝死存在，病因不能去除，有可能復(fù)發(fā)二級預(yù)防無爭議僅有室速或相關(guān)暈厥一級預(yù)防有爭議僅有高危因素更為積極的一級預(yù)防有爭議，偏向不贊成高危者的定義：各病不同，需通過危險(xiǎn)分層評價(jià)而定遺傳性心律失常治療及ICD適應(yīng)證ICD的診斷與治療病例2患者祁××，男性，34歲，新疆哈密市工人。陣發(fā)性胸悶、心悸2年，多次發(fā)作時(shí)心電圖診斷“單形性持續(xù)性室速”，每次發(fā)作時(shí)室速形態(tài)不同（3種形態(tài)），曾行RFCA術(shù)治療后，癥狀加重。2007年服用胺碘酮后，仍有室速發(fā)作。臨床病例的反思祁××家族譜臨床病例的反思祁××心電圖1臨床病例的反思臨床病例的反思Fontain導(dǎo)聯(lián)祁××心電圖2室速，心室率270bpm臨床病例的反思祁××心電圖3室速，心室率118bpm臨床病例的反思臨床病例的反思祁××心電圖（Fontain導(dǎo)聯(lián)）可見Epsilon波臨床病例的反思本例特點(diǎn)1.年輕，男性，反復(fù)室速發(fā)作，心率118-220bpm2.心電圖存在Epsilon波3.胺碘酮治療后仍有室速發(fā)作，并伴血流動(dòng)力學(xué)障礙4.影像學(xué)證實(shí)存在ARVC5.2次RFCA失敗5.下一步治療選擇：

（1）藥物（2）RFCA

（3）ICD臨床病例的反思24例ARVC(36±9歲)，共實(shí)施48次RFCA術(shù)治療室速結(jié)果：即時(shí)有效率77％、14個(gè)月復(fù)發(fā)率75％（相當(dāng)于24人中RFCA治療，14個(gè)月時(shí)僅4人未復(fù)發(fā)VT）結(jié)論：ARVC/D者，RFCA治療VT復(fù)發(fā)率高，提示其病變彌散，病情進(jìn)展。為明確RFCA術(shù)在ARVC中治療的真正作用還需進(jìn)一步研究。ICD術(shù)中測試臨床病例的反思植入ICD后室速發(fā)作，頻率118bpm，經(jīng)ATP終止臨床病例的反思體表心電圖腔內(nèi)心電圖發(fā)放ATPICD圖A臨床病例的反思診斷方法一覽ICD診斷室速、室顫的方法1、心動(dòng)過速的診斷：心動(dòng)過速頻率標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)標(biāo)準(zhǔn)2、心動(dòng)過速的鑒別診斷：單、雙腔ICD1）概率密度函數(shù)（已不用）2）心動(dòng)過速穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)3）心動(dòng)過速突發(fā)性標(biāo)準(zhǔn)4）心動(dòng)過速Q(mào)RS波寬度標(biāo)準(zhǔn)5）心動(dòng)過速Q(mào)RS積分標(biāo)準(zhǔn)、Wavelet標(biāo)準(zhǔn)3、僅雙腔ICD應(yīng)用的診斷方法1）PRLogic2）AVbranch4、其他：HRTO、MTD、MTF

AED技術(shù)的提高、分布的廣泛、使用能力的提高，使在突發(fā)事件、公共場合無醫(yī)務(wù)人員時(shí)心肺復(fù)蘇的能力和有效性大大提高（5%50%）9個(gè)社區(qū)，190萬人口，供警察和消防隊(duì)員應(yīng)用的AED268臺(tái)隨訪5年，結(jié)果表明每年多挽救34人生命

AED顯著提高院外生存率AED：人類征服猝死的又一個(gè)里程碑竇性心律取樣QRS波檢測心率計(jì)算QRS波特征采集、分析節(jié)律分類AED自動(dòng)診斷流程AED：人類征服猝死的又一個(gè)里程碑ICD的治療功能1-6次低能電復(fù)律1-2次低能電復(fù)律室速癥狀明顯癥狀不明顯3-6次ATP1-2次ATP高能能量電擊高能能量電擊高能量電擊1-6次室顫ICD分層治療方案圣猶達(dá)ICD功能的幾個(gè)特點(diǎn)引言圣猶達(dá)公司生產(chǎn)的ICD與其生產(chǎn)的起搏器一樣，在國際和國內(nèi)都享有盛名，除一般ICD所具有的各種功能外，目前其單次放電能量高達(dá)36J，為當(dāng)今所有ICD中最高，ICD體積也是當(dāng)今所有ICD中體積最小。除此，近年生產(chǎn)的ICD又有了許多新的、現(xiàn)代化功能。下面簡要介紹其中10項(xiàng)現(xiàn)代功能。診斷QRS波形態(tài)學(xué)診斷AVBranchMTD/MTF測試直流電誘發(fā)室顫無痛性高壓阻抗測試DecayDelay治療除顫脈沖斜率的個(gè)體化真正雙極感知系統(tǒng)優(yōu)化的除顫方式診斷心室起源竇性心律QRS波形態(tài)學(xué)診斷機(jī)制

QRS波形態(tài)學(xué)診斷正常竇性心律的QRS波模版QRS波形態(tài)學(xué)診斷室速發(fā)作房顫發(fā)作竇性室性QRS波積分法根據(jù)QRS波下列5個(gè)方面打分?jǐn)?shù)目順序極性高度面積

QRS波形態(tài)學(xué)診斷

QRS波積分法ABCB’A’C’竇律時(shí)QRS波模版心動(dòng)過速時(shí)QRS波形態(tài)雙極信號QRS波形態(tài)學(xué)診斷方法采集心動(dòng)過速3秒鐘的QRS波并進(jìn)行積分，求出均值結(jié)果判定>65%為室上性<65%為室速Q(mào)RS波形態(tài)學(xué)診斷QRS波積分法（第三代）取竇性心律時(shí)，正常QRS波為模板從五個(gè)方面心動(dòng)過速時(shí)，QRS波形態(tài)與之相似（SVT）還是不相似（VT），每個(gè)QRS波比較后得到分?jǐn)?shù)自動(dòng)取樣、自動(dòng)模版更新QRS波的積分診斷標(biāo)準(zhǔn)>60％，越高越為SVT<30％，越高越為SVT

越低越象VTQRS波形態(tài)學(xué)診斷自動(dòng)取樣、自動(dòng)模版更新自動(dòng)取樣的間隔時(shí)間可程控（1天、7天等）QRS波形態(tài)學(xué)診斷不相似室速竇律竇律室速Q(mào)RS波形態(tài)學(xué)診斷相似相似相似相似相似相似不相似不相似采樣比較QRS波形態(tài)學(xué)診斷診斷QRS波形態(tài)學(xué)診斷AVBranchMTD/MTF測試直流電誘發(fā)室顫無痛性高壓阻抗測試DecayDelay治療除顫脈沖斜率的個(gè)體化真正雙極感知系統(tǒng)優(yōu)化的除顫方式AVBranch診斷 分析相鄰兩心室間期中的心房事件的數(shù)目和位置A1A2A3A4交界區(qū)心律、AF/AFLPAC、PVC逆向傳導(dǎo)正常傳導(dǎo)(竇律)交界區(qū)心律、AF/AFLPAC,PVCAVBranch模式識別AVbranchICD診斷室速最重要的鑒別竇性心動(dòng)過速（onset）房顫伴快速心室率（stability）室上速（AVbranch）AVbranch心動(dòng)過速時(shí)房室率比例的分類診斷（AVBranch）方法隨時(shí)計(jì)數(shù)，心房波、心室波的總數(shù)，比較均值判斷A>V（AF，AFL）A=V（VT，SVT）A<V（VT）AVbranch房室率比較的分類診斷流程圖AVbranch對室上性心動(dòng)過速（SVT）鑒別診斷間期的穩(wěn)定性（與房顫鑒別）發(fā)作的突然性（與竇速鑒別）AVBranch（A>V,A=V,A<V）QRS波積分法在以上多種鑒別方法中，為減少相互干擾延誤治療的發(fā)生，圣猶達(dá)公司的ICD設(shè)計(jì)時(shí)增設(shè)了最長鑒別診斷時(shí)間(MTD,MTF)最長時(shí)間鑒別診斷

(MTD,MTF)MTD：室速最長鑒別診斷時(shí)間室速與室上速應(yīng)用多種方法進(jìn)行鑒別診斷時(shí)可能存在互相牽制與干擾的情況，可能影響室速的及時(shí)治療。MTD功能在30s（0~60min）內(nèi)可充分進(jìn)行鑒別診斷，一旦達(dá)標(biāo)心動(dòng)過速仍持續(xù)時(shí)，則開始室速的治療MTF：室速治療的最長持續(xù)時(shí)間開始室速ATP等治療后，如未能奏效，且治療時(shí)間已達(dá)到MTF標(biāo)準(zhǔn)20s（0~5min），立即進(jìn)入室顫治療程序最長時(shí)間鑒別診斷

(MTD,MTF)診斷QRS波形態(tài)學(xué)診斷AVBranchMTD/MTF測試直流電誘發(fā)室顫無痛性高壓阻抗測試DecayDelay治療除顫脈沖斜率的個(gè)體化真正雙極感知系統(tǒng)優(yōu)化的除顫方式直流電誘發(fā)室顫測試室顫的術(shù)中誘發(fā)

（1）T-shock誘發(fā)；

（2）50Hz交流電誘發(fā)；

（3）程序性心室S1S2刺激

（4）猝發(fā)性心室刺激

直流電誘發(fā)室顫1、T－Shock誘發(fā)室顫方法

1）機(jī)理：S2落入S1的心室易損期中

2）參數(shù)的選擇：

S1刺激間期150~600ms常選400ms

個(gè)數(shù)2~12次常選8次脈寬1.0ms電壓8.0VS2刺激聯(lián)律間期20~600ms常選300ms

電壓50~750V常選200V直流電誘發(fā)室顫

3）S2（T-Shock）能量選擇范圍

可選范圍0.6-34J

正常設(shè)定范圍0.6-2J，常規(guī)0.6J

4）心室易損期：

T波開始到T波峰頂之間

對多數(shù)病人其最有效的誘發(fā)部位為310ms直流電誘發(fā)室顫5）經(jīng)T-Shock不能誘發(fā)室顫時(shí)，可采用調(diào)整偶聯(lián)間期證實(shí)電擊是否與T波同步發(fā)出適當(dāng)藥物加T-Shock選擇50Hz猝發(fā)刺激替代直流電誘發(fā)室顫6）T-Shock方法評價(jià)誘發(fā)迅速，省時(shí)屬于無創(chuàng)方法誘發(fā)成功率高部分交流電未能誘發(fā)者，可選用T-Shock與其他方法相比，T-Shock誘發(fā)中病人低血壓期短或根本不出現(xiàn)直流電誘發(fā)室顫2、50Hz猝發(fā)刺激誘發(fā)室顫

S1S1刺激，間期固定為20ms

放電時(shí)間為手動(dòng)控制8-10秒

機(jī)理：高頻刺激可引起心臟強(qiáng)直收縮，誘發(fā)室顫。直流電誘發(fā)室顫直流電誘發(fā)室顫直流電術(shù)中誘發(fā)室顫是圣猶達(dá)公司推出的最新誘發(fā)室顫的方法，其成功率高，副作用、合并癥少直流電脈寬室顫誘發(fā)3、直流電誘發(fā)室顫方法高壓電極釋放直流電電壓12V，脈寬2s（0.5~5s）成功率：>95.5%優(yōu)點(diǎn)誘發(fā)室顫時(shí)間短誘發(fā)率高程控簡單優(yōu)于T-shock直流電誘發(fā)室顫三種誘顫模式誘顫時(shí)間直流電誘顫?直流電誘發(fā)室顫直流電誘發(fā)室顫病例1

患者男，72歲，原發(fā)性室顫植入ICD，術(shù)中直流電誘發(fā)室顫直流電誘發(fā)室顫誘發(fā)直流電誘發(fā)室顫除顫病例2患者男，70歲，冠心病室顫

直流電誘發(fā)室顫診斷QRS波形態(tài)學(xué)診斷AVBranchMTD/MTF測試直流電誘發(fā)室顫無痛性高壓阻抗測試DecayDelay治療除顫脈沖斜率的個(gè)體化真正雙極感知系統(tǒng)優(yōu)化的除顫方式無痛性高壓阻抗測試測試無痛性“高壓阻抗”測定1、有痛性“高壓阻抗”測定目的：測定高壓放電時(shí)ICD電容器的阻抗太低：可以擊穿電容器太高：影響除顫結(jié)果方法除顫shock系統(tǒng)：發(fā)放0.2J能量shock，相當(dāng)于200~300V的高壓電能致痛而需麻醉正常值：30~100Ω異常時(shí)：太低：短路太高：連接部位阻抗高2、無痛性“高壓阻抗”測定目的測定高壓放電時(shí)ICD電容器的阻抗為調(diào)整再脈沖斜率提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)方法：在起搏除極之間發(fā)放12V，能量幾乎很少的起搏脈沖刺激正常值：30~100Ω優(yōu)點(diǎn)：無痛、不需麻醉減少放電時(shí)的致心律失常作用縮短手術(shù)時(shí)間無痛性“高壓阻抗”測定一個(gè)12V的能量通過高電壓系統(tǒng)釋放病人無痛感正常范圍30~100Ω無痛性高電壓阻抗系統(tǒng)測試無痛性“高壓阻抗”測試診斷QRS波形態(tài)學(xué)診斷AVBranchMTD/MTF測試直流電誘發(fā)室顫無痛性高壓阻抗測試DecayDelay治療除顫脈沖斜率的個(gè)體化真正雙極感知系統(tǒng)優(yōu)化的除顫方式DecayDelay測試感知靈敏度自動(dòng)調(diào)整（DecayDelay）感知靈敏度自動(dòng)調(diào)整（Decay）前次R波感知進(jìn)入R波感知不應(yīng)期不應(yīng)期內(nèi)確定感知到的R波峰值感知不應(yīng)期結(jié)束后，以感知到R波峰值50％為起搏（或以3mv感知開始），然后逐漸以1mv/312ms下降，直到感知靈敏度最大值或感知到下次R波2.感知不應(yīng)期感知的峰值4mV感知的峰值>7mV

固定為3mV起始2mV3mV再次感知感知不應(yīng)期最大感知靈敏度1.感知3.峰值50%1mV/312ms自動(dòng)調(diào)整感知靈敏度示意圖感知靈敏度自動(dòng)調(diào)整（DecayDelay）優(yōu)點(diǎn)這種動(dòng)態(tài)感知靈敏度的變化可減少漏感知和過感知可能發(fā)生的問題在感知靈敏度動(dòng)態(tài)變化中，可能感知到振幅高大或QT延長時(shí)的T波，引起雙倍對R波計(jì)數(shù)R-waveT-wave感知不應(yīng)期感知靈敏度自動(dòng)調(diào)整（DecayDelay）解決T波超感知的方法打開DecayDelay：延遲R波檢測的起始時(shí)間DecayDelay的可程控值：0,30,60,95,125,190,220ms125ms0msR-waveT-waveDecayDelay感知不應(yīng)期R波檢測的新起點(diǎn)感知靈敏度自動(dòng)調(diào)整

（DecayDelay）診斷QRS波形態(tài)學(xué)診斷AVBranchMTD/MTF測試直流電誘發(fā)室顫無痛性高壓阻抗測試DecayDelay治療除顫脈沖斜率的個(gè)體化真正雙極感知系統(tǒng)優(yōu)化的除顫方式除顫脈沖斜率的個(gè)體化治療除顫脈沖斜率的個(gè)體化

所謂除顫是在幾毫秒的時(shí)間，釋放高壓電流到心臟,作用在心肌細(xì)胞，作用的總結(jié)果決定于釋放的高壓脈沖的累積作用

高壓除顫脈沖放電的過程電池放電：幾秒鐘，升壓后臨時(shí)儲(chǔ)存在電容器中電容放電：幾毫秒，直接將高壓電流經(jīng)導(dǎo)線釋放到心臟電容放電起到直接治療作用其作用決定于：放電時(shí)間、數(shù)量、相位、波形。因此，提高ICD作用的研究集中在改進(jìn)這幾個(gè)參數(shù)除顫脈沖斜率的個(gè)體化1、放電時(shí)間長時(shí)間×低壓優(yōu)于短時(shí)間×高壓隨著放電時(shí)間的延長，有效閾值在下降除顫脈沖斜率的個(gè)體化除顫脈沖斜率的個(gè)體化除顫脈沖斜率的個(gè)體化2、相位雙相波優(yōu)于單相波除顫脈沖斜率的個(gè)體化第二相波作用1)清除未經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)的心肌室顫2)超劑量的第一相波造成的損傷，經(jīng)被第二相波部分逆轉(zhuǎn)因此，目前所有的ICD均已采用二相波，三相波除顫正在研究中基礎(chǔ)單相雙相單相除顫脈沖斜率的個(gè)體化3、波形電容器放電標(biāo)準(zhǔn)形式由高電壓逐漸呈指數(shù)樣衰減，單向時(shí)可截成矩形波，其有斜率，斜率是矩形波起始與結(jié)束時(shí)的電壓比，例如斜率為50％，則最后電壓是原來電壓的50％除顫脈沖斜率的個(gè)體化1971年，Schuder認(rèn)為指數(shù)衰減波與非指數(shù)衰減波相比除顫閾值下降一半。目前各廠家都生產(chǎn)有一定斜率的除顫波形斜率可以在幾個(gè)值中間選定除顫脈沖斜率的個(gè)體化除顫脈沖斜率的個(gè)體化理想的斜率50％~80％之間，其依賴于電容量和電阻，但是理想的斜率存在明顯的個(gè)體差異，適合于所有病人的固定斜率不存在（42%、50%、62.5%、65%）目前圣猶達(dá)ICD可以調(diào)整和程控每個(gè)人最佳斜率，包括第1相和第2相基本方法高壓阻抗已在測試中得到，例如：50Ω電阻確定后，查表可得到相匹配的脈寬并可固定。脈寬確定后，個(gè)體化最佳斜率則產(chǎn)生并程控進(jìn)去。斜率的個(gè)體化能提高除顫治療效果。R(W)P1(ms)P1tiltP2(ms)P2tiltP1(ms)P2(ms)303.063%3.063%2.52.0343.564%3.564%2.