PCI術(shù)后非心臟手術(shù)圍手術(shù)期抗血小板策略-金烈

PCI術(shù)后非心臟手術(shù)圍手術(shù)期抗血小板策略金華市中心醫(yī)院金烈病例女性，68歲胸悶、胸痛90分鐘到急診室既往有高血壓、糖尿病史病例體格檢查HR98bpm,心律齊,BP156/98mmHg,未聞及雜音,雙肺底可及少許濕羅音,頸靜脈無怒張肌鈣蛋白I〔＋〕入院前用藥格華止1gbid,賴諾普利10mgqd心電圖病例給予阿司匹林、肝素和倍他樂克治療，并被直接送至導管室造影顯示：第一鈍緣支全閉給予波立維、阿昔單抗后，行PCI，植入3.0×18mmPARTENER支架，效果滿意RCA有一處70%局限性狹窄病變，輕度鈣化，血流通暢，未處理病例MI后無明顯并發(fā)癥，心超提示LVEF45％，側(cè)壁運動減弱出院時用藥阿司匹林、波立維、他汀、倍他樂克格華止、ACEI病例出院后患者從事日?；顒訜o明顯不適，提重物上樓梯時或快走時有明顯的胸骨后壓榨感，休息5分鐘后，病癥能緩解上述病癥無進行性加重休息時，HR64bpm，BP128/76mmHg病例3月后，血色素從心梗時的正常水平下降至10mg/dl，大便OB〔＋〕結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸腫塊病理活檢提示為腺癌需行橫結(jié)腸腫塊切除術(shù)討論我們該如何調(diào)整波立維、阿司匹林用藥？圍手術(shù)期介入治療的適應(yīng)癥圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用手術(shù)前防止支架植入可最好地防止圍手術(shù)期支架內(nèi)血栓形成許多病人手術(shù)前沒有血運重建能夠平安地耐受非心臟手術(shù)，或通過CABG進行血運重建，或只行球囊擴張圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用通常在植入DES后才發(fā)現(xiàn)需行非心臟手術(shù)在這些病人，可以通過以下方法減少圍手術(shù)期血栓形成

延遲手術(shù)

繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板，在整圍手術(shù)期至

少持續(xù)使用一種抗血小板藥物圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用不是所有手術(shù)需要停用雙聯(lián)抗血小板藥物拔牙、支氣管鏡、白內(nèi)障手術(shù)、常規(guī)皮膚病的手術(shù)等在雙聯(lián)抗血小板治療下能平安進行為了更好的制定治療方案，手術(shù)醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生之間的交流是需要的，如圍手術(shù)期的抗血小板治療圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用首先明確手術(shù)是真正需要的

不是總是清楚的

痛苦、生活質(zhì)量

腫瘤手術(shù)——延遲后的精神壓力、擴散的風險嘗試延遲手術(shù)至最高風險以后

BMS：2月

球囊擴張：更短

DES：12月后？不確定，可能更長問題基于已有的數(shù)據(jù)，當大局部非心臟手術(shù)在DES植入后6月進行時，你估計死亡、MI、支架內(nèi)血栓的比例是多少：A<4%B4-8%C8-12％D>12%圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用96例植入DES患者行消化道、泌尿道、骨科、血管手術(shù)在植入DES至非心臟手術(shù)平均延遲時間為14個月〔1周－3年〕37例患者持續(xù)使用波立維，67例患者持續(xù)使用阿司匹林。在其他病人，兩者被停用大于5天1例患者有支架內(nèi)血栓形成3例持續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板患者頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后出現(xiàn)中度頸動脈血腫DES和非心臟手術(shù)114例患者行非心臟手術(shù)，平均為DES植入后236天77％手術(shù)前停用所有抗血小板藥物平均10天沒有發(fā)生支架內(nèi)血栓2例患者出現(xiàn)手術(shù)后MI，造影顯示沒有支架血栓1例患者出現(xiàn)大出血TheFrequencyandClinicalOutcomeofPatientsUndergoingNon-cardiacSurgeryintheYearAfterDESPlacementDES植入后患者進行非心臟手術(shù)的頻率和臨床結(jié)果EVENT登記結(jié)果DES后非心臟手術(shù)4637例DES植入患者，206例患者在PCI后進行了非心臟手術(shù)手術(shù)包括骨科36%泌尿1％腹部31％顱內(nèi)3%血管20％ENT4％胸部3％其他4%

DES后非心臟手術(shù)DES后至手術(shù)的平均時間179天許多病人行手術(shù)治療時繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療手術(shù)后7天，1例患者死亡，3例患者MI支架內(nèi)血栓0例手術(shù)后7天心臟死亡、心梗、

支架血栓的多因素分析

P值危險比例非心臟手術(shù)<.000126心衰肌酐病變數(shù)量非心臟手術(shù)前DES治療不要認為這些數(shù)據(jù)支持在手術(shù)前植入DES只要可能，圍手術(shù)期繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療是非常重要的圍手術(shù)期抗血小板治療嘗試說服手術(shù)醫(yī)生在雙聯(lián)抗血小板治療下手術(shù)如果雙聯(lián)抗血小板不允許，單個治療可能會提供一些保護，選擇波立維如果一種或其他藥物需要被停用，盡早重再開始使用可能能減少支架血栓的風險盡可能早地給予600mg波立維，可能能快速地抑制血小板問題手術(shù)醫(yī)生同意在雙聯(lián)抗血小板治療下進行手術(shù)的最強有力的關(guān)聯(lián)是：A.DES是在重要的冠脈B.LVEF降低C.手術(shù)只有中度出血的風險D.醫(yī)院里有2個手術(shù)組圍手術(shù)期抗血小板治療手術(shù)前肝素或IIb/IIIa拮抗