痰培養(yǎng)質(zhì)量控制簡易

關于痰培養(yǎng)質(zhì)量控制簡易第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容痰培養(yǎng)質(zhì)量控制重要性痰培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制痰培養(yǎng)分析中質(zhì)量控制痰培養(yǎng)分析后質(zhì)量控制第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)質(zhì)量控制重要性

痰培養(yǎng)是中國的特色，痰培養(yǎng)（尤其是定量或半定量培養(yǎng)）陽性及陰性均有臨床指導價值。痰培養(yǎng)取標本時質(zhì)量控制難度大，易受上呼吸道正常菌群污染，定植菌的干擾，難以判斷定植或是感染。引起下呼吸道感染的病原菌種類繁多，而能夠在常規(guī)培養(yǎng)基（血平板、麥康凱和巧克力平板）上生長的僅為部分需氧或兼性厭氧菌。造成痰培養(yǎng)的局限性：雖然送檢率高，但合格率低。結(jié)果判讀標準不好統(tǒng)一。規(guī)范標準操作留取痰標本的重要性：分析前實驗室質(zhì)控，分析前因素導致誤差為50％左右。第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制

細菌檢驗的全面質(zhì)量管理是一個連續(xù)的質(zhì)量管理過程。室內(nèi)質(zhì)控工作應以檢驗前、檢驗中、檢驗后、質(zhì)量的全面管理為框架，其中分析前的質(zhì)量管理最為重要。分析前期，它分為實驗室內(nèi)及實驗室外兩個環(huán)節(jié)。即：分析前實驗室外質(zhì)量管理分析前實驗室內(nèi)質(zhì)量管理第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析前實驗室外質(zhì)量控制實驗室外的工作由臨床醫(yī)生、護士完成，從臨床醫(yī)生申請檢驗到臨床護士采集送到實驗室止。包括：檢驗項目的申請；檢驗標本的采集、保存、運送和驗收。該階段是分析前質(zhì)量管理的關鍵，因為采集的標本合格與否是保證檢驗質(zhì)量的基礎。就標本的正確采集和運送，實驗室人員應該加強與臨床醫(yī)生、護士溝通，加強聯(lián)系，互相配合，以確保標本質(zhì)量。第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析前實驗室外質(zhì)量控制如何獲得合格標本？

標本就是產(chǎn)生檢驗報告的“原材料”，原材料的好壞直接決定了產(chǎn)品質(zhì)量。

當醫(yī)生或護士交給病人一個痰杯，說吐一口痰檢驗檢驗，病人很可能就會隨便吐一口痰送至檢驗科，這樣一個痰標本大大地影響檢驗結(jié)果，會導致檢驗結(jié)果的不準確。那該如何做呢？第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)的送檢指征：咳嗽、咯血：咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，可伴有胸痛、氣急、甚至呼吸困難，肺部可聞及濕羅音。發(fā)熱伴白細胞升高：包細胞總數(shù)和中性粒細胞比例明顯增高，甚至核左移;或CRP明顯增高。胸部影像學檢查提示有感染可能：X線檢查提示肺部有炎癥性浸潤或胸腔積液等，嚴重者可導致感染性休克和呼吸衰竭。第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日標本采集：標本采集應在臨床工作人員指導（直視）下進行，并盡可能在抗菌藥物使用之前采集。有以下幾種方法：1.自然咳痰法1.1晨痰最佳?？忍登爸笇Р∪擞脽o菌生理鹽水、溫開水充分漱口，有假牙者應取下假牙。1.2指導病人深呼吸數(shù)次后，用力深咳，咳出的深部痰直接吐入無菌、干燥的廣口帶蓋容器中，標本量≥1ML。不要在口腔中停留。2.誘導痰（痰量少，無痰或咳痰困難者）2.1用濕牙刷和無菌生理鹽水，漱口腔黏膜、舌頭和牙齦約5分鐘，勿用牙膏;再用無菌生理鹽水漱口；2.2用超聲霧化器，是患者霧化吸入加溫至45℃的3％~5％Nacl水溶液約20-30ml，是痰液易于排出，用無菌杯收集誘導痰標本。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日3.氣管鏡標本采集法

由臨床醫(yī)生按相應操作規(guī)程采集。氣管鏡標本包括支氣管肺泡灌洗液標本（BAL）、支氣管灌洗液、保護毛刷標本（PSB）、支氣管穿刺活檢標本。取此類標本順序應為：A.支氣管灌洗液和支氣管肺泡灌洗液標本（BAL）：B.毛刷標本和活檢標本：操作中避免將血帶入收集液中；標本量應大于1ml；為防止污染，盡可能采用吸入麻醉劑為佳。4.小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子伸入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時，可噴出肺部或器官分泌物粘在拭子上送檢，由臨床醫(yī)生采集。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日標本運送：用防漏無菌杯收集標本，貼好標本信息（條碼）。盡快送檢，須在2小時內(nèi)運送到微生物實驗室。痰培養(yǎng)不能及時接種的，儲存條件為4℃環(huán)境，儲存時間不應超過24小時。晨痰如果在兩小時之內(nèi)不能送檢或接種應考慮送隨機痰（痰液留取后不能及時送檢，降低了苛養(yǎng)菌的分離率）。原則：保持細菌活力，否則應拒收。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日標本驗收及拒收原則：無標簽者拒收。標本信息不全、不符者拒收。送檢時間超過2小時拒收。送檢容器不當、溢漏、無蓋者拒收。痰標本呈水樣或唾液樣，有明顯實物殘渣、灰塵紙屑者拒收。不建議24小時內(nèi)多次采集送檢標本，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)變化，否則需要與申請醫(yī)師協(xié)商處理。第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析前實驗室內(nèi)質(zhì)量控制1.肉眼觀察觀察痰液的顏色、粘度、有無血絲和是否呈膿性，可推測肺炎類型：如見有顆粒，則應注意可能與放線菌屬及奴卡菌屬感染有關。2.標本預處理：2.1洗痰：于痰標本中加入適量（約10ml）無菌生理鹽水，劇烈振蕩5~10s后，將生理鹽水棄去（反復兩次），可洗去痰中正常菌群。留下沉淀于管底的濃痰。2.2向洗滌過的痰液中加入等量PH7.6的1％胰酶溶液，放置37℃培養(yǎng)90min，使痰液勻質(zhì)化后備用。建議以細胞學篩選代替洗痰。3.痰涂片革蘭染色鏡下觀察：用無菌拭子挑去處理過的痰標本或挑去有代表性的痰標本均勻涂抹于清潔的玻片上，待干、固定、染色和鏡檢。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析前實驗室內(nèi)質(zhì)量控制痰外觀可能的肺炎類型膿性典型肺炎粘液狀非典型肺炎鐵銹色肺炎鏈球菌綠色銅綠假單胞菌或流感嗜血桿菌粘稠果凍樣肺炎克雷伯菌大量血空洞型肺結(jié)核、肺膿腫難聞氣味厭氧菌性肺炎第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰標本鏡下分類（細胞數(shù)/低倍鏡）分級上皮細胞（個）白細胞（個）判定A＜10＞25合格，可用于細菌培養(yǎng)B10-25＞25混合樣本，若比值＜1:2.5為基本合格，可用于細菌培養(yǎng)C＞25＜10不合格，建議重送標本第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰涂片鏡下觀察注意點：白細胞內(nèi)吞噬細菌與感染相關度高。粘液絲纏繞或包裹的細菌可能為目的菌。與白細胞伴行的細菌可能為目的菌。合格樣本中的單一細菌可做為目標菌。混合樣本要注意白細胞相關及視野的層次感，多關注白細胞集中的視野。細菌特殊結(jié)構(gòu)形態(tài)。第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰涂片鏡檢結(jié)果報告解釋：包含讀革蘭染色結(jié)果，注明細胞、細菌數(shù)量及評價結(jié)果。例如：指征解釋鱗狀上皮細胞≥10/低倍視野提示標本被唾液污染，不再進行培養(yǎng)。鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野，可見大量多形核白細胞提示是一個好的深部痰標本可見大量多形核白細胞提示感染可見胞內(nèi)細菌提示感染大量多形核細胞，主要見革蘭陽性球菌成對或成短鏈排列可以肺炎鏈球菌，電告臨床醫(yī)生第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析中實驗室內(nèi)質(zhì)量控制1.接種培養(yǎng)：接種必須在II級生物安全柜中進行。1.1盡快處理所有標本，尤其是急診科、新入院病人和采取侵入性手段獲取的標本，要保證細菌的活力。用無菌拭子挑取標本分別涂布于血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板及麥康凱平板的第一區(qū)，然后用接種環(huán)劃第二、第三區(qū)；BA、Choc、Meck置CO2、35℃潮濕環(huán)境培養(yǎng)。1.2培養(yǎng)48小時，最好至72小時。1.3對于侵入性方法采集的肺標本，培養(yǎng)延長至4天。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析中實驗室內(nèi)質(zhì)量控制2.培養(yǎng)檢查-讀平板2.1觀察培養(yǎng)24h后的平板；結(jié)合痰涂片鏡檢結(jié)果，仔細觀察平板可疑菌落生長狀況：依靠溶血特征，菌落形態(tài)、菌落顏色、菌體形態(tài)等特點區(qū)分：G+co、G+b、G-co、或G-b；2.2繼續(xù)培養(yǎng)平板24-48h，為檢出霉菌、慢生長菌、茍養(yǎng)的革蘭陰性桿菌如博德特菌屬等。2.3繼續(xù)觀察培養(yǎng)48h的平板，可能會發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)24h未發(fā)現(xiàn)的細菌形態(tài)。2.4用革蘭染色結(jié)果解釋培養(yǎng)結(jié)果。第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析中實驗室內(nèi)質(zhì)量控制3.細菌鑒定：在痰標本革蘭染色鏡檢結(jié)果的指導下進行分離鑒定，用出現(xiàn)炎癥細胞和有意義數(shù)量的細菌來決定對培養(yǎng)物的進一步處理；即選擇與白細胞有相關性和有以下臨床意義數(shù)量的可疑致病菌（目標菌）做分離鑒定。3.1結(jié)合痰涂片鏡檢結(jié)果（被白細胞吞噬或伴行的細菌），挑選菌體特征與菌落特征一致的細菌作為目標菌；3.2觀察目標菌菌落數(shù)量，確定有臨床意義的菌落類型；3.3確定目標菌后的鑒定步驟；3.4如果培養(yǎng)和涂片鏡檢結(jié)果不符合時，應重新讀片。第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日常見呼吸道主要病原菌革蘭陽性球菌：1.葡萄球菌：與白細胞有相關性的、鑒定有意義數(shù)量的金黃色葡萄球菌，需要做藥敏試驗；當有意義數(shù)量（90％純培養(yǎng)）的凝固酶陰性葡萄球菌，無需鑒定到種，無需藥敏，一般不具有臨床意義。2.鏈球菌：2.1β溶血為溶血型鏈球菌：A群鏈球菌：化膿性鏈球菌，致病力最強，任何數(shù)量都要報告。B群鏈球菌：嬰幼兒標本檢查鑒定出B群鏈球菌時，任何數(shù)量都要報告。C群、G群鏈球菌：主要是咽峽炎鏈球菌群，是人體上呼吸道正常菌群，當培養(yǎng)達到有意義數(shù)量時，需報告。可引起肺部感染。對于其他小菌落的β溶血鏈球菌或F群鏈球菌不需報告，因為這些菌是上呼吸道正常菌群。2.2肺炎鏈球菌：是最常見的肺部感染病原菌，在社區(qū)獲得性感染中有重要的地位；可通過10％膽汁溶菌試驗和奧普托新紙片抑制試驗鑒定出。2.3草綠色鏈球菌：痰標本中的草綠色鏈球菌一般不具有臨床意義。2.4腸球菌：一般不具有臨床意義，不報告，除非達到90％純培養(yǎng)。第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日

在麥康凱平板上生長良好的革蘭陰性桿菌：如果只有一種菌并數(shù)量達到有意義，而無其他致病菌，為腸道革蘭陰性桿菌尤其是肺炎克雷伯菌，做鑒定及藥敏。對于住院患者，不管是否有其他病原菌，檢查有意義數(shù)量的銅綠假單胞菌、不動桿菌、伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌都應鑒定，這些菌多為多重耐藥，并可造成醫(yī)院內(nèi)流行。如果有一種其他等量的革蘭陰性菌生長，需要鑒定，可用初步生化試驗來描述細菌（如：根據(jù)在麥康凱平板上的氣味和形態(tài)、菌落色素、氧化酶、吲哚、雙糖鐵結(jié)果等）。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日

苛氧革蘭陰性桿菌（生長緩慢或麥康凱平板上不生長）：流感嗜血桿菌：巧克力平板上生長，菌體多形態(tài)，球桿菌、絲狀；衛(wèi)星試驗陽性，需做β-內(nèi)酰胺酶實驗。一般副流感嗜血桿菌不導致肺部感染，大量出現(xiàn)提示培養(yǎng)結(jié)果將是不可信的。博德特菌在血平板上生長，培養(yǎng)48h肉眼可見菌落；觸酶和尿素酶陽性；有臨床意義。巴斯德菌：為動物口腔中正常菌群，吲哚和氧化酶菌陽性；在有基礎疾病患者中，該菌可定植在呼吸道，引起鼻竇炎、支氣管炎、肺炎和膿胸。艾肯菌：為上呼吸道正常菌群，很少引起呼吸系統(tǒng)疾病，除非呈大量優(yōu)勢生長。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

革蘭陰性雙球菌：卡他莫拉菌：檢測菌落達有意義數(shù)量時經(jīng)確認該菌，需要藥敏試驗；其特點：菌落推動時可移動、氧化酶+、DNA酶+、不利用糖類產(chǎn)酸等。淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌：血平板上不生長或生長不好，經(jīng)確認鑒定為該菌時，不需做藥敏試驗。

革蘭陽性桿菌：奴卡菌：生長慢，該細菌可導致肺膿腫，標本膿性，有硫磺顆粒者應高度懷疑該菌。鑒定確認需報告。馬紅球菌：一般來自免疫抑制患者，任何數(shù)量，鑒定確認需報告。棒狀桿菌屬：

除白喉棒狀桿菌外，假白喉棒狀桿菌（尿素酶陽性）、假結(jié)核棒狀桿菌、紋帶棒狀桿菌等均為條件致病菌，如：對來自ICU的插管患者，大量優(yōu)勢菌，需鑒定報告。其他棒狀桿菌、革蘭陽性桿菌一般不會導致肺部感染。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日真菌：念珠菌屬：是口腔正常菌群。排除隱球菌，一般不能引起肺炎，不用做進一步鑒定；除非是腫瘤患者（如：白血?。⒎我浦不颊呋蛘咝律鷥盒枰紤]。隱球菌：寬厚莢膜、脲酶試驗陽性。可引起肺部感染。鑒定霉菌，注意排除菌株與實驗室或環(huán)境有無污染（青霉菌等）的情況，關注：

莢膜組織胞漿菌、球孢子菌：培養(yǎng)時間超過48h，為雙向真菌，可引起肺部感染。

煙曲霉菌：絲狀真菌菌落，35℃培養(yǎng)24-48h時菌落為白色泛綠，72h后菌落迅速轉(zhuǎn)為褐色，中心粉末狀背面為黃褐色如煙熏狀，該菌為條件致病菌，感染時患者癥狀重，預后差。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析中實驗室內(nèi)質(zhì)量控制4.藥敏試驗：當痰涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果有臨床診斷意義，分離培養(yǎng)又檢出優(yōu)勢菌時，即培養(yǎng)結(jié)果與鏡檢結(jié)果相符時，需對該菌按規(guī)范操作鑒定到種，需做藥敏試驗；依據(jù)CLSI藥物敏感性試驗相關規(guī)定（采用上一年的標準）選擇抗生素種類，按照藥物敏感性試驗標準操作規(guī)程進行藥敏試驗。第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析后實驗室內(nèi)質(zhì)量控制完成報告后需做審核。只有當質(zhì)控結(jié)果符合要求時，才可發(fā)出臨床報告，否則應重新測定。細菌鑒定應報告到種，不能鑒定的細菌應盡可能鑒定到屬。藥敏試驗應嚴格遵循CLSI標準（至少為上一年的標準），報告敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。報告內(nèi)容應包括病人姓名、性別、年齡、送檢項目、標本類型、樣本號、結(jié)果、標本接受日期和報告日期、操作者和審核者的簽名等。檢驗結(jié)果的報告應準確、客觀和及時，禁止虛假報告。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析后實驗室內(nèi)質(zhì)量控制初步報告：1.1白細胞和鱗狀上皮細胞數(shù)/低倍、細胞內(nèi)是否含有細菌和胞內(nèi)細菌染色及形態(tài)學特點。1.2細菌學鏡檢的描述性報告：如鏡檢見到排列成葡萄狀的革蘭陽性球菌，可報告“找到革蘭陽性球菌，形似葡萄球菌”。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析后實驗室內(nèi)質(zhì)量控制最終報告：送檢標本肉眼觀察結(jié)果；涂片革蘭染色白細胞和鱗狀上皮細胞計數(shù)；細菌學鏡檢的描述性報告；分離致病菌的鑒定結(jié)果；藥敏試驗結(jié)果。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)分析后實驗室內(nèi)的質(zhì)量控制結(jié)果評價：對頭孢西丁耐藥后者苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌，評價注明