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Dementia

(癡呆)廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科王進(jìn)Definition癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征。Dementiais

a

syndrome

of

acquired

intellectualimpairment

due

to

braindysfunction.以下至少三項受損：①Speech(語言)②Memory(記憶)③Visual-spatial

skills(視覺空間技能)④Feeling(情感)⑤Personality(人格)和Cognition(認(rèn)知)：Generalization〔概括〕、count〔計算〕、decide〔判斷〕等。Hemishere

--Anatomy&Physiology額葉frontlobe頂葉parietallobe顳葉temporallobe枕葉occipitallobe邊緣系統(tǒng)limbicsystem枕葉頂枕溝額葉頂葉顳葉中央溝枕前切跡外側(cè)裂Limbicsystem包括邊緣葉杏仁核丘腦前核乳頭體核丘腦下部等結(jié)構(gòu)乳頭體核阿爾茨海默病

Alzheimer’sdisease〔AD〕(一)Summarize阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，簡稱AD)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性疾病，主要臨床表現(xiàn)為癡呆綜合征，多緩慢起病，持續(xù)進(jìn)展，病理改變以大腦彌散性萎縮和神經(jīng)細(xì)胞變性為主。英國MartinRoth(1978)的研究，AD患病率為6.2％，以后多數(shù)研究結(jié)果都較一致，在5％～8％之間，女性約為男性的2～3倍。AD是一個與年齡相關(guān)的疾病，患病率隨年齡增長而穩(wěn)定上升，Evans等報道(1989)65～74歲患病率為3％，75～84歲患病率為19％，超過85歲為47％。但最老人群患病極限率是否繼續(xù)攀升或是最終下降還不清楚。(二)EtiologicalFactorAndPathogenesis病因未明，機(jī)制不清?？赡芘c以下因素有關(guān)。1．遺傳因素多年來大量研究發(fā)現(xiàn)，AD患者近親中的患病率比普通人群高數(shù)倍，還有研究提示，血源關(guān)系越近，發(fā)病率越高。孿生子研究顯示，同卵孿生子的同病率高達(dá)90％，異卵孿生子的同病率為45％，遠(yuǎn)高于普通人群患病率。家族性阿爾茨海默病為常染色體顯性遺傳，為多基因遺傳病，具有遺傳異質(zhì)性。2．神經(jīng)生化改變中樞乙酰膽堿是影響認(rèn)知活動的重要神經(jīng)遞質(zhì)。中樞膽堿能系統(tǒng)的生化改變，可能為AD發(fā)病的重要生化機(jī)制。但膽堿能系統(tǒng)與AD發(fā)生的因果關(guān)系尚不能確定。AD的膽堿能遞質(zhì)機(jī)制乙酰CoA+膽堿乙酰膽堿N受體突觸前神經(jīng)末梢突觸后神經(jīng)末梢

ChATChAT=膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶AChE=乙酰膽堿酯酶N=尼古丁受體M=毒蕈堿受體N受體M受體M受體=乙酰膽堿乙酰膽堿功能:記憶、學(xué)習(xí)感覺、注意AChE乙酸+膽堿3．有害金屬腦內(nèi)蓄積大量研究證實，鋁可引起神經(jīng)元變性，而且人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病都與鋁有關(guān)聯(lián)，鋁引起的神經(jīng)纖維變性與AD病人中見到的神經(jīng)纖維纏結(jié)極其相似。對AD死亡病人腦組織鋁含量測定發(fā)現(xiàn)，某些腦區(qū)鋁的含量可達(dá)正常腦的10-30倍，而多發(fā)堵塞性癡呆沒有腦鋁蓄積的現(xiàn)象。有害金屬腦內(nèi)蓄積有人推測系病人血腦屏障非特異性功能衰竭或細(xì)胞膜系統(tǒng)受損而非特異性的吸收鋁所致。這一假設(shè)沒能被后來的研究證實?？傊?，鋁在腦內(nèi)的蓄積很可能為AD發(fā)病的重要原因。4．心理社會因素國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，心理社會因素與本病的發(fā)生有一定關(guān)系，如喪偶、低教育、獨居、經(jīng)濟(jì)窘迫和生活顛沛者患本病的時機(jī)較多。(三)Pathology

病理學(xué)的改變在AD的診斷及研究中有極為重要的意義。1．大體結(jié)構(gòu)?？梢姴煌潭鹊拇竽X皮質(zhì)彌漫性萎縮。腦回變平，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，腦組織重量減輕。這種改變在顳、頂、前額和海馬區(qū)最明顯，發(fā)病年齡早者改變尤為突出。2．顯微結(jié)構(gòu)在顯微鏡下主要的病理改變?yōu)樯窠?jīng)纖維變性、消失和特征性的老年斑及神經(jīng)元纖維纏結(jié)三個方面。顯微結(jié)構(gòu)(1)神經(jīng)細(xì)胞消失或變性〔Nervecellsdisappearordegeneration〕(2)老年斑(senileplaques，SP)(3)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(neuroflibrillarytangles，NFTs)SP和NFTs是AD最顯著特征，其分布部位和密度是AD病理診斷重要依據(jù)。神經(jīng)炎斑神經(jīng)纖維纏結(jié)氧化膽堿能傳遞系統(tǒng)受損認(rèn)知功能等異常興奮性毒性Aβ蛋白生成和沉積神經(jīng)元細(xì)胞死亡AD的病理生理機(jī)制JeffreyL.Cummings.NEnglJMed2004;351:56-67(四)Clinicalfeatures

多隱襲起病，緩慢進(jìn)展，少數(shù)病人可在軀體疾病，外傷或精神刺激下急性起病，迅速進(jìn)展。1．智能障礙記憶障礙常常為本病的首發(fā)病癥。病人首先表現(xiàn)為近記憶障礙，因此這種病人經(jīng)常都在抱怨東西遺失了，為防東西遺失，病人常將較重要的東西收藏到不易被人發(fā)現(xiàn)的地方，這樣便更容易遺忘，遺忘了也更難找到。經(jīng)常找不到放置的東西會使病人產(chǎn)生被盜妄想。智能障礙錯構(gòu)：表現(xiàn)為對過去曾經(jīng)歷過的事件，在發(fā)生地點、情節(jié)，特別是在時間上出現(xiàn)錯誤回憶，并堅信不移。虛構(gòu)：表現(xiàn)為病人在回憶過去時，以一段虛構(gòu)的事實來填補他所遺忘的那段經(jīng)歷。其內(nèi)容很生動，帶有荒唐色彩，常瞬間即忘。

病情進(jìn)一步開展，記憶障礙進(jìn)一步加重時，可由近記憶障礙開展為遠(yuǎn)記憶障礙。到后期會忘記廚房廁所的方位，外出不知歸途。同時，病人的計算力、理解力、分析綜合能力、判斷推理能力也日漸減退，后天獲得的知識和能力逐漸喪失，嚴(yán)重時自身的生活也不能自理。智能障礙2．人格障礙人格改變也是最早出現(xiàn)且引人注目的病癥之一。病人表現(xiàn)為日漸加重的對周圍環(huán)境的興趣減少，主動性缺乏，活動減少，孤僻，不喜歡變換環(huán)境，對人缺乏熱情，自我中心，自私，幼稚，嚴(yán)重時可與小孩爭奪壓歲錢，爭搶糖吃。不講衛(wèi)生，不修邊幅，易激怒，可因小事而暴怒，對異性不禮貌，甚至發(fā)生性侵犯行為。常為本病的重要信號。3．情感障礙情感障礙可表現(xiàn)為躁狂或抑郁發(fā)作，這時易誤診為躁狂抑郁癥。有些病人表現(xiàn)為欣快癥，終日面帶微笑，自感內(nèi)心喜悅愉快。但其愉快的表現(xiàn)給人以呆傻、愚蠢的感覺，病人也說不清快樂的原因。還可有情感脆弱，情緒不穩(wěn)。4．知覺思維障礙常因找不到放置的東西而產(chǎn)生被盜妄想，由于強烈的嫉妒心而疑心配偶有外遇。錯覺和幻覺在少數(shù)病人中也可出現(xiàn)。5．行為障礙由幻覺妄想而繼發(fā)傷人毀物，吵鬧等沖動行為。有的病人到處收集廢紙雜物視作珍寶藏于家中。由于智能嚴(yán)重受損而不識親人，常把親人視作外人而向外驅(qū)趕，把配偶視作外人等。行為障礙經(jīng)常做些無目的無意義的事，如反復(fù)開關(guān)電視機(jī)、風(fēng)扇等。有時甚至做些破壞性事情，如把下水道或門鎖堵死，把家里的東西往窗子外丟。及至后期，終日臥床不起，大小便失禁，口齒不清，言語雜亂無章。6．睡眠障礙主要表現(xiàn)為睡眠倒錯，病人夜間不睡，做些無目的的事，白天卻精神委靡不振，嗜睡。7．軀體表現(xiàn)容顏蒼老憔悴，皮膚枯燥多皺紋，色素沉著，毛發(fā)蒼白，牙齒脫落，肌肉萎縮。晚期可出現(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)、痙攣、偏癱、肌強直及大小便失禁，可有吸吮等原始反射。(五)Experiment

腦電圖檢查可見α節(jié)律變慢，減少甚至消失，晚期為彌漫性慢波。腦影像學(xué)檢查可見腦萎縮征象，如側(cè)腦室、三腦室增大，其增大可不成比例，腦溝增寬、加深，后期額葉、顳葉萎縮尤為顯著，MRI上還可表現(xiàn)為皮質(zhì)髓質(zhì)分界消失，顳葉內(nèi)側(cè)高信號和海馬萎縮伴海馬裂擴(kuò)大，其中海馬萎縮具有診斷價值。Score3Score4MRI顯示內(nèi)側(cè)顳葉萎縮

(Scheltensetal1992,1995)15淀粉樣蛋白成像

認(rèn)知功能檢查：常用工具有韋氏成人智力量表(WAIS—RC)簡易智能量表(MMSE)長谷川癡呆量表(HDS)等。(五)Experiment

(六)DiagnosisAnd

Differentialdiagnosis

由于本病的病因未明，缺乏特征性實驗室的診斷指標(biāo)，故其診斷主要依靠病史資料，精神檢查，腦影像學(xué)檢查等綜合分析。診斷要點①老年前期或老年期起病；②起病隱襲，進(jìn)行性開展；③以記憶障礙和(或)個性改變開始的進(jìn)行性全面癡呆為主要臨床病癥；④腦影像學(xué)檢查(CT或MRI)顯示腦皮質(zhì)萎縮，腦室擴(kuò)大。Differentialdiagnosis老年期抑郁障礙本病有記憶減退、思維困難、反響遲鈍、對答困難、動作減少等表現(xiàn)。易與AD相混淆。但本病起病較急，多有明確的發(fā)病期限，病前智能和人格完好，臨床病癥以抑郁為主，智商測定和腦MRI檢查有助鑒別。腦血管性癡呆本病常有高血壓、高脂血癥、糖尿病史、腦卒中發(fā)作史，可有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征。智能損害為局部性，人格改變不突出，病程呈階梯式開展。腦CT可見多發(fā)性低密度區(qū)和局限性腦室擴(kuò)大。急性起病2波動性病程2人格相對保持完整1軀體訴說1有高血壓或既往史1動脈硬化1局灶性神經(jīng)體征2局灶性神經(jīng)性癥狀2階梯式惡化1夜間意識模糊1情緒低落1情感失禁l中風(fēng)史2總分在7分以上者提示可診斷為血管性癡呆，4分以下可應(yīng)考慮阿爾茨海默病Hachinski缺血量表(七)Treatment

目前尚缺乏特殊的病因治療措施，主要從下述幾方面對癥治療。1．照顧和護(hù)理生活上的照顧和護(hù)理對這類病人來說極為重要。應(yīng)有專人護(hù)理，特別注意病人的飲食，營養(yǎng)和日常清潔衛(wèi)生，盡量催促病人自己料理生活，鼓勵病人參加力所能及的活動。對有消極厭世，傷人毀物表現(xiàn)的病人，應(yīng)采取特別預(yù)防措施。長期臥床者要嚴(yán)防發(fā)生褥瘡、合并感染及骨折。2．藥物治療(1)改善智能藥物：到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)具有肯定抗癡呆作用的藥物。目前臨床上長春胺(vincamine)、拉西坦(腦復(fù)康，piracetam)等，主要是通過促進(jìn)腦代謝，改善腦微循環(huán)發(fā)揮作用。

(2)乙酰膽堿酯酶(AchE)抑制劑：鹽酸多奈哌齊(安理申，donepezil)為第二代膽堿酯酶抑制劑。石杉堿甲(哈伯因，huperzine)是我國從中草藥千層塔中提取的一種抑制作用可逆的高效膽堿酯酶抑制劑，對良性記憶障礙及AD可能有一定療效。(3)對癥治療主要目的是控制伴發(fā)的精神病理病癥1)抗焦慮藥：如有焦慮、激越、失眠病癥可考慮給予短效苯二氮卓類藥，應(yīng)注意過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等副作用。近年問世的非苯二氮卓類藥物佐匹克隆、唑吡坦和扎來普隆起效快，半衰期短。依賴性和戒斷病癥較輕，被認(rèn)為是苯二氮卓類藥適宜的替代品。

2)抗抑郁藥：約20％～50％AD病人有抑郁病癥，適當(dāng)?shù)男睦碇委?、社會支持、環(huán)境改善可幫助緩解，必要時可給予抗抑郁藥。選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西肽普蘭等。

3)抗精神病藥：對有興奮激越、幻覺妄想病癥者應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗精神病藥物，應(yīng)盡量選用毒副作用小，鎮(zhèn)靜作用溫和的藥物。常用藥物有：利培酮、奧氮平、喹硫平等，心血管和錐體外系反響較少，療效好，適用于老年病人。VascularDementia

血管性癡呆(一)Summarize血管性癡呆(vasculardementia，VD)是指腦血管病變引起的腦損害所致的癡呆。阿爾茨海默病約占全部癡呆的50％，血管性癡呆占20％左右，阿爾茨海默病合并血管性癡呆占10％～20％。RethinkingtheclassificationofdegenerativeandvascularcasesNeurodegenerativeburdenVascularcerebrallesionburdenAlzheimerdiseaseVasculardementiaViswanathan,Rocca,Tzourio,Neurology,May2021(二)EtiologicalFactorAndPathogenesis血管性癡呆的病因是腦血管病變(包括腦出血和腦梗死)引起的腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致腦機(jī)能衰退。腦血流量降低的程度與癡呆的嚴(yán)重程度成正比，病變的部位與癡呆的發(fā)生有重要的關(guān)系。血管性癡呆的危險因素包括腦血管病的危險因素(如高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、普遍性動脈硬化及吸煙)、卒中、缺血性白質(zhì)病變、高齡及受教育程度低等。(二)EtiologicalFactorAndPathogenesis癡呆的好發(fā)部位包括：額葉內(nèi)側(cè)面、紋狀體前部、內(nèi)囊前支及丘腦，其次為額葉、顳葉及枕葉白質(zhì)。Classify血管性癡呆的分類有：皮質(zhì)性(多梗死性)、關(guān)鍵部位梗死性(小血管性)、皮質(zhì)下性、低灌注性、心源性、出血性、遺傳血管性、AD合并血管性癡呆等多種類型。(三)Clinicalfeatures

血管性癡呆的臨床表現(xiàn)包括認(rèn)知功能障礙及相關(guān)腦血管病的神經(jīng)功能障礙兩個方面。其臨床特點是癡呆可突然發(fā)生、階梯式進(jìn)展、波動性或慢性病程、有卒中病史等。主要的臨床表現(xiàn)如下：(1)腦衰弱綜合征常發(fā)生于疾病的初期。臨床表現(xiàn)與神經(jīng)衰弱相似，如頭痛、頭昏、眩暈、失眠或嗜睡，易疲乏，注意力難以集中，易沖動或感覺過敏等。病癥呈波動性，可有長短不等的間隙期。(2)記憶和智能障礙早期表現(xiàn)為近記憶減退及工作能力、料理日常生活的能力減退，對人名、地名、日期及數(shù)字最先出現(xiàn)遺忘，遠(yuǎn)期記憶相對完好。智能損害常涉及某些特定的局限性的認(rèn)知功能。如計算、命名等方面的障礙。一般的推理判斷能力，自知力都可在相當(dāng)一段時間內(nèi)保持相對完整。隨著病程進(jìn)展，癡呆會不斷加重，最終出現(xiàn)嚴(yán)重的全面性癡呆。如發(fā)作卒中，癡呆會迅速加重。(3)情感障礙情感脆弱是疾病早期最典型的病癥。病人控制情感的能力差，極易傷感及激惹，也可出現(xiàn)焦慮抑郁。隨著病情的開展，智能障礙的進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)欣快或情感冷淡，或強制性哭笑。(4)其他病癥局部病人可出現(xiàn)幻覺、妄想，腦卒中。發(fā)作時可出現(xiàn)意識障礙，興奮躁動等行為紊亂。約15％～20％的病人出現(xiàn)各種類型的癲癇發(fā)作，最多為大發(fā)作，其次為局限性發(fā)作。病程常表現(xiàn)為跳躍性加劇和不完全性緩解相交替的所謂階梯式進(jìn)程的特點。神經(jīng)系統(tǒng)體征根據(jù)腦部不同的受損部位而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征。常見有對光反射減弱，瞳孔變小或不對稱，手、舌震顫，肌張力增高，腱反射不對稱，失認(rèn)、失用、共濟(jì)失調(diào)及陽性錐體束征等。(四)Experiment(1)神經(jīng)影像學(xué)：腦CT可見血管病變的征象，如不同部位的梗死灶及白質(zhì)疏松，CT表現(xiàn)為相應(yīng)部位的低密度。腦MRI可見相應(yīng)部位的長T1、長T2信號，病灶周圍可見局限性腦萎縮。白質(zhì)損害常由于小血管病變所致，但也可見于其他癡呆如AD。(2)神經(jīng)心理學(xué)檢查：了解認(rèn)知功能損害程度。血管性癡呆(五)Diagnosis

常用VaD國際診斷的標(biāo)準(zhǔn)美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊〔DSM-IV〕診斷標(biāo)準(zhǔn)國際疾病統(tǒng)計分類〔ICD-10〕標(biāo)準(zhǔn)美國加州AD診斷和治療中心〔ADDTC〕標(biāo)準(zhǔn)美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會〔NINDS-AIREN〕標(biāo)準(zhǔn)這些診斷標(biāo)準(zhǔn)都包括3個要素：癡呆、腦血管病以及腦血管病和癡呆的相關(guān)性。1．臨床很可能(probable)

血管性癡呆(1)癡呆符合DSM-IV—R的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)腦血管病的診斷：臨床和影像學(xué)表現(xiàn)支持；(3)癡呆與腦血管病密切相關(guān)：癡呆發(fā)生于卒中后3個月內(nèi)，并持續(xù)6個月以上；或認(rèn)知功能障