全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務監(jiān)控

會計學1全民醫(yī)保下的醫(yī)療服務監(jiān)控醫(yī)療服務監(jiān)控為什么加強監(jiān)控基本思路組合措施案例分析2第1頁/共33頁一、為什么加強監(jiān)控參保：城鄉(xiāng)>13億，人社管5.7億收支規(guī)模1.5萬億可持續(xù)問題費用年+20%3億元第2頁/共33頁基金結存進入合理區(qū)間

6-9個月為合理“基金結存過多”嗎？“基金預計會于XXXX年破產(chǎn)嗎？”基金結存量的評價4第3頁/共33頁原因分析合理增長與不合理浪費醫(yī)療消費水平提高

新醫(yī)改中醫(yī)院擴張式發(fā)展

醫(yī)療費用上漲的必然性

醫(yī)藥科技進步--新技術、新藥、高值耗材

人口老齡化就醫(yī)仍流向大醫(yī)院

福利心理醫(yī)保待遇提高，服務方便

起付線、封頂線、報銷比例、門診慢病病種數(shù)量，即時結算支持新醫(yī)改：一般診療費等醫(yī)保監(jiān)管能力不足法律不健全5第4頁/共33頁二、基本思路管粗還是管細？

對粗、細的不同理解

粗：并非不管

定規(guī)矩---制度

套籠子---總控

建機制---激勵約束、自我管理6第5頁/共33頁基本思路

粗細結合

粗：針對醫(yī)院---分級管理、總額控制

細：細化到醫(yī)生---醫(yī)保醫(yī)生管理、實時監(jiān)控內(nèi)外兼修

內(nèi)：上手段

外：建機制

7第6頁/共33頁分步實施2010年分級管理2012年醫(yī)保醫(yī)生2013年總額控制2013年實時監(jiān)控8第7頁/共33頁三、組合措施分級管理建立醫(yī)保對醫(yī)療機構的評價體系

注重醫(yī)保服務信譽

不同于衛(wèi)生部門依據(jù)醫(yī)院設施、技術水平等進行的一次性的級別評定醫(yī)療機構數(shù)112，123家對醫(yī)療機構進行分類管理由經(jīng)辦機構依據(jù)對定點機構執(zhí)行協(xié)議的考核情況進行評估

將定點機構評定為不同級別，實施分類管理激勵醫(yī)院加強自我管理

給予優(yōu)惠政策，如總控指標，就醫(yī)

9第8頁/共33頁

總控是革命性的措施重建醫(yī)保和醫(yī)院的經(jīng)濟關系再造規(guī)則和程序培育機制激勵約束機制：結余獎勵、超支分擔年終考核清算協(xié)商機制：方案，而非指標；

集體協(xié)商經(jīng)濟學原理在總額控制的應用社會可用資源：可分配額度（基數(shù)、增幅）社會平均水平：同級同類醫(yī)院費用平均水平

10第9頁/共33頁醫(yī)保醫(yī)生約束費用源頭：醫(yī)生的一支筆定位：協(xié)議管理的延伸與衛(wèi)生計生部門醫(yī)師管理不同探索情況

9省出臺文件：天津、河北、遼寧、吉林、上海、江西、山東、廣東、海南2省全省實施：山東、吉林

22省57個統(tǒng)籌地區(qū)出臺本地辦法11第10頁/共33頁建制度將醫(yī)保醫(yī)生管理作為協(xié)議內(nèi)容在醫(yī)保信息系統(tǒng)中建立醫(yī)保醫(yī)生數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)實名、實時監(jiān)控系統(tǒng)扣分，暫停及鎖死違規(guī)醫(yī)生費用上傳支付積分管理，

制定詳細的扣分細則寬進嚴管

12第11頁/共33頁實時監(jiān)控

制度+技術，技術革命！監(jiān)管上手段

2013年城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保參保人數(shù)5.7億人就醫(yī)量超過16.7億人次

其中：門診16.1億人次

住院0.63億人次人工審核：

大海撈針新形勢下監(jiān)控與以往不同：

自動化、實時、實名、全口徑、全程

13第12頁/共33頁監(jiān)控技術手段部里開發(fā)了軟件：

部社保中心提業(yè)務需求原理：

需求---重點

規(guī)則---頻次、金額

閾值---依據(jù)：醫(yī)療服務歷史數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)量

經(jīng)辦人員的監(jiān)控審核能力分類：醫(yī)療機構等級、參保人員類別

篩選----紅綠燈

內(nèi)容：5大類500多條監(jiān)控規(guī)則

參保人、醫(yī)生、藥品等10類400多項基礎信息庫標準14第13頁/共33頁重點聯(lián)系機制

45個地區(qū)入選醫(yī)療服務監(jiān)控重點聯(lián)系城市，吉林、寧夏為全省

36個地區(qū)已啟動

序號省份城市開展情況序號省份城市開展情況1北京北京市√23河南焦作市×2天津天津市√24新鄉(xiāng)市√3河北衡水市×25湖北咸寧市√4山西太原市√26黃石市×5臨汾市√27湖南長沙市√6內(nèi)蒙古內(nèi)蒙古√28株洲市√7遼寧沈陽市√29廣東廣州市√8鐵嶺市×30汕頭市√9吉林吉林省√31廣西南寧市√10上海上海市√32柳州市√11江蘇無錫市√33海南三亞市√12泰州市√34重慶重慶市√13蘇州市√35四川成都市√14浙江杭州市√36南充市√15寧波市√37貴州遵義市×16湖州市√38云南昆明市√17安徽馬鞍山市×39陜西咸陽市√18福建福州市√40甘肅蘭州市√19廈門市√41青海西寧市√20江西南昌市√42寧夏寧夏回族自治區(qū)√21山東青島市√43新疆烏魯木齊市√22淄博市×44兵團四師×

45十三師×第14頁/共33頁全程監(jiān)控事前提醒

在醫(yī)生工作站：3個月內(nèi)參保人員的就診信息提供給醫(yī)生智能監(jiān)控系統(tǒng)對處方快速進行監(jiān)控審核對違規(guī)行為進行實時提醒事中監(jiān)控對醫(yī)院藥店上傳的費用數(shù)據(jù)進行全面審核

對有明確違規(guī)行為的醫(yī)保費用不予支付事后監(jiān)控可能存在的疑似違規(guī)行為進行調查16第15頁/共33頁軟件升級17本次升級主要內(nèi)容：功能擴充、醫(yī)學知識庫接口功能擴充：移動稽核辦公、大屏顯示、醫(yī)院協(xié)同平臺、稽核流程優(yōu)化、分析報告醫(yī)學知識庫接口：接口規(guī)范、27類55條醫(yī)學規(guī)則第16頁/共33頁18第17頁/共33頁建立醫(yī)學知識庫醫(yī)學知識庫包括：

三大目錄、藥典、處方集、行業(yè)醫(yī)學刊物、教科書、用藥指南、說明書、衛(wèi)生部臨床指南規(guī)范以及各醫(yī)學學會的疾病診療指南等工具書。建立對應關系：對參保人員歷史用藥情況和既往病史自動比對

對藥品、診療、醫(yī)用材料、手術操作、疾病編碼庫聯(lián)動比對計算機可以自動進行處方審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務行為中存在的過度醫(yī)療、醫(yī)保違規(guī)欺詐和醫(yī)療缺失等行為超量用藥、重復用藥、超限定價格案例：無錫：比對院內(nèi)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)19第18頁/共33頁經(jīng)濟學、醫(yī)學知識、信息技術綜合運用20第19頁/共33頁案例分析21第20頁/共33頁監(jiān)控對象和環(huán)節(jié)監(jiān)控對象：從醫(yī)療機構延伸到醫(yī)生，參保人監(jiān)控環(huán)節(jié)：事后、事中、事前

給醫(yī)生發(fā)送違規(guī)提醒短信建立分類監(jiān)控主題對門診特殊?。ㄌ悄虿?、偏癱等）、住院患者、在職公務員、民營醫(yī)院、藥店等開展實時監(jiān)控。設立警戒線

22經(jīng)濟學原理的應用社會平均水平：同病同水平社會平均用藥量社會平均醫(yī)療費用案例

天津第21頁/共33頁實例：天津市醫(yī)療服務監(jiān)控類型監(jiān)控規(guī)則名稱（以門診特殊病為例）閾值城職門特頻繁就醫(yī)個人門特日就診次數(shù)5個人門特一個月就診次數(shù)（腎透析）15個人門特一個月就診次數(shù)（除腎透析外其他門特）5個人門特一個月藥店次數(shù)5個人門特三個月就診次數(shù)（除腎透析外其他門特）15個人門特三個月就診次數(shù)（腎透析）40個人門特一個月透析次數(shù)（腎透析）10個人門特三個月透析次數(shù)（腎透析）25城職門特超量取藥(14個疾病)個人門特日就診金額（偏癱、糖尿病、慢性血小板減少性紫癲、再生障礙性貧血）1000個人門特一個月就診金額（偏癱、糖尿病、慢性血小板減少性紫癲、再生障礙性貧血）4000個人門特一個月藥店金額（偏癱）1300個人門特一個月藥店金額（糖尿?。?000個人門特三個月金額一級監(jiān)控指標（糖尿?。?2000個人門特三個月金額二級監(jiān)控指標（糖尿?。?4000個人門特三個月金額三級監(jiān)控指標（再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癲、糖尿?。?6000個人門特三個月金額一級監(jiān)控指標（偏癱）13000個人門特三個月金額二級監(jiān)控指標（偏癱）15000個人門特三個月金額三級監(jiān)控指標（偏癱）19000城職門特虛假登記個人門特疑似虛假登記(糖尿病)1個人門特疑似虛假登記(偏癱)1【閾值設置】前三年平均值，動態(tài)調整【重點分析】

排序，取前若干名【自動控制】糖尿病、偏癱門診取藥：上次處方藥品使用剩余天數(shù)>2天，則無法開取同類藥品23第22頁/共33頁費用審核結算中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，及時進行扣減事前提醒定點醫(yī)藥機構、醫(yī)生和參保個人，避免違規(guī)行為的發(fā)生事前預防事中控制事后監(jiān)督事后發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，通過追回與罰款的方式進行處理

目標和手段案例

上海24醫(yī)療機構檢查零售藥店檢查結算明細日對賬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格審核醫(yī)療機構申報費用審核門診2個異常網(wǎng)上實時監(jiān)控醫(yī)保前端提示第23頁/共33頁衛(wèi)生政策醫(yī)保政策臨床醫(yī)學需要醫(yī)療服務收費標準依據(jù)25《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》《上海市基本醫(yī)療監(jiān)督管理辦法》《上海市醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《上海市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫行辦法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《上海市醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目和價格匯編》與醫(yī)保部門聯(lián)合審批的新增收費項目藥品、一次性材料等的最高限價、招投標價格診療規(guī)范各藥品的常規(guī)用法用量及最大用法用量藥品、大型化驗檢查、手術等醫(yī)療方案的適應癥實例：上海市醫(yī)療服務監(jiān)控監(jiān)控的主要依據(jù)第24頁/共33頁事中控制指標醫(yī)藥機構：合法性監(jiān)控超標準收費：藥品、診療項目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比支付標準錯誤：藥品、診療項目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比超醫(yī)保支付范圍：藥品、診療項目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比超出限定服務范圍：藥品、診療項目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比超品規(guī)使用：藥品、診療項目、一次性醫(yī)用材料的數(shù)量、金額和占比職業(yè)醫(yī)師：合理性監(jiān)控藥品超量配藥：同一醫(yī)師、同一參保人監(jiān)控指標的人次、金額和排名情況處方藥品：不同科室、職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的排名情況大型化驗檢查項目：不同科室、職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比和排名情況醫(yī)用材料：不同科室、職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方排名情況實例：上海市醫(yī)療服務監(jiān)控篩出數(shù)據(jù)鎖定檢查重點當年醫(yī)療機構門診醫(yī)療費、醫(yī)保支付、就診人次、次均費用、藥占比、檢查占比與上期比當年醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用、醫(yī)保支付、出院人次、住院天數(shù)、次均費用、床日費用、藥占比、檢查占比與上期比當年醫(yī)療機構門診使用藥品、診療項目、一次性材料排名當年醫(yī)療機構住院使用藥品、診療項目、一次性材料排名當年醫(yī)療機構上傳明細“悶包”(只填寫費用類別名稱)的數(shù)量、金額、占比當年參保人員個人門診醫(yī)療費用、藥費、非藥費排名事后控制指標26第25頁/共33頁案例寧夏政府主導，建制度，建機構

政府令形式明確醫(yī)保監(jiān)控機構的執(zhí)法主體地位

《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督辦法》

配套辦法

醫(yī)保服務醫(yī)師誠信管理辦法

醫(yī)保監(jiān)控業(yè)務管理規(guī)程建立自治區(qū)、地市、縣三級監(jiān)控數(shù)據(jù)大集中，建設監(jiān)控平臺

“六統(tǒng)一”：

管理制度、指標體系、業(yè)務流程、

系統(tǒng)軟件、信息標準、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）誠信標準27第26頁/共33頁案例無錫建立醫(yī)學知識庫

監(jiān)控軟件具備對藥品相互作用、配伍禁忌等分析能力可與醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)進行比對，發(fā)現(xiàn)串換項目等違規(guī)行為易發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理混亂等問題。設置3類崗位：數(shù)據(jù)質量、管理規(guī)則、醫(yī)療服務行為合理性關注同質化分析

對白內(nèi)障等單病種監(jiān)控引入相關度和相關理念分析

利用病種間同質費用比較分析，篩查不合理費用28第27頁/共33頁29三種監(jiān)控角色和內(nèi)容數(shù)據(jù)質量監(jiān)控分析角色具備信息和統(tǒng)計類專業(yè)知識。職責：對監(jiān)控平臺所需基礎數(shù)據(jù)進行分析和采集，并就相關數(shù)據(jù)質量進行監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容：規(guī)范醫(yī)院上傳的病種、醫(yī)生、科室、床位、診療和藥品等基礎信息；對錯誤對照、套用項目等違規(guī)現(xiàn)象進行監(jiān)控。管理規(guī)則和價格監(jiān)控分析角色具備醫(yī)療保險管理專業(yè)知識。職責：針對參保個人、醫(yī)生、醫(yī)療機構門診、頻次、金額異常，以及材料