外陰陰道念珠菌病的診治規(guī)范

關(guān)于外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范第1頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

外陰陰道念珠菌病(vulvovaginalcandidiasis）稱為霉菌性陰道炎。VVC

萁病原菌是以白色念珠菌為主的酵母菌，其他如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等占少數(shù)。提出的VVC診療原則及方案，是基于目前國內(nèi)外對本病的認識和診斷及治療原則而制定的。第2頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

一、VVC的分類

VVC分為單純性VVC和復(fù)雜性VVC。

單純性VVC是指發(fā)生于正常非孕宿主的、散發(fā)的、由白色念珠菌引起的輕度VVC。

復(fù)雜性VVC包括:復(fù)發(fā)性VVC(RWC)、重度VVC和妊娠期VVC、非白色念珠菌所致的WC或宿主為未控制的糖尿病、免疫功能低下者。

重度VVC是指臨床癥狀嚴重，外陰或陰道皮膚黏膜有破損，按VVC評分標(biāo)準(zhǔn)(見表1)，評分>7者。

RVVC是指婦女患VVC后，經(jīng)過治療，臨床癥狀和體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后，又出現(xiàn)癥狀，且真菌學(xué)檢查陽性或1年內(nèi)發(fā)作4次或以上者。第3頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

表lvvc評分標(biāo)準(zhǔn)癥狀及體征0分1分2分3分瘙癢無偶有發(fā)作癥狀明顯持續(xù)發(fā)作，坐立不安

疼痛無輕中重充血水腫無〈1/3陰道1/3-2/3陰道2/3陰道壁壁充血壁充血抓痕、皸裂、分泌物無較正常稍多量多無溢出量多，有溢出第4頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

二、VVC的診斷

I·臨床表現(xiàn):(1)癥狀:外陰瘙癢、灼痛，還可伴有尿痛以及性交痛等癥狀;白帶增多。

(2)體征:外陰潮紅、水腫，可見抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)可見較多的白色豆渣樣分泌物，可呈凝乳狀。第5頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

2·實驗室檢查:(1)懸滴法:10%KOH懸滴、鏡檢，菌絲陽性率70%-80%。生理鹽水法陽性率低，不推薦。

(2)涂片法:革藍染色后鏡檢，菌絲陽性率70%-80%。

(3)培養(yǎng)法:RVVC或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷，同時進行藥物敏感試驗。第6頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

三、VVC的治療

(一)治療原則

1·積極去除VVC的誘因。

2·規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時期。

3·性伴侶無需常規(guī)治療。但Rvvc患者的性伴侶應(yīng)同時檢查，必要時給予治療。

4·不主張陰道沖洗。

5·WC急性期間避免性生活

6·同時治療其他性傳播疾病

7·強調(diào)治療的個體化。

8.從長期口服抗真菌藥物應(yīng)注意監(jiān)測肝、腎功能及其他有關(guān)毒副反應(yīng)。第7頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

(二)治療方案

1·單純性VVC:首選陰道用藥，下述方案任選一種，具體方案如下:

(1)陰道用藥瞇康唑栓400mg，每晚1次，共3d。咪康唑栓200mg，每晚1次，共7d?？嗣惯蛩?00mg，單次用藥?？嗣惯蛩╨00mg，每晚1次，共7d。制霉菌素泡騰片10萬U，每晚1次，共14d。制霉菌素片50萬U，每晚1次，共14d。

(2)口服用藥伊曲康唑:200mg，2次/d，共ld。氟康唑:150mg頓服，共1次。第8頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

2·重度VVC:首選口服用藥，癥狀嚴重者，局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜劑。

(1)口服用藥伊曲康唑:200mg，2次/d，共2d。氟康唑:15Omg，頓服，3d后重復(fù)1次。

(2)陰道用藥在治療單純性VVC方案基礎(chǔ)上，延長療程。

3.妊娠期VVC:早孕期權(quán)衡利弊慎用藥物。可選擇對胎兒無害的唑類藥物，以陰道用藥為宜，而不選用口服抗真菌藥物治療。具體方案同單純性VVC。第9頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

4·RVVC:治療原則包括強化治療和鞏固治療。

根據(jù)分泌物培養(yǎng)和藥物敏感試驗選擇藥物。在強化治療達到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療半年.強化治療可在口服或局部用藥方案中任選一種，具體方案如下:

(1)口服用藥伊曲康唑200mg，2次/d，共2-3d。氟康唑150m9，3d后重復(fù)1次。

(2)陰道用藥咪康唑栓400mg，每晚1次，共6d。咪康唑栓200mg，每晚1次，共7-14d?？嗣惯蛩?00mg，3d后重復(fù)1次?？嗣惯蛩╨00mg，每晚I次，共7-14d。第10頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

鞏固治療:鑒于目前國內(nèi)、外沒有成熟的方案，下列方案僅供參考。

(1)口服用藥小劑量、長療程達6個月。

(2)陰道藥物

·咪康唑栓400mg，l次/d，每月3-6d，共6個月。

·克霉唑栓500mg，1次一月，共6個月。四、隨訪重視治療后隨訪，對VVC在治療結(jié)束后7-14d和下次月經(jīng)后進行隨訪兩次陰道分泌物真菌學(xué)檢查陰性，為治愈。對RVVC在治療結(jié)束后7-i4d、l個月、3個月和6個月各隨訪1次。第11頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

自沙利度胺(反應(yīng)停)事件后，人們對妊娠期藥物應(yīng)用安全性高度重視。為此，美國食品與藥品管理局(FDA)于1980頒布了妊娠期藥物應(yīng)用安全性級別規(guī)定聯(lián)邦記錄(FederalRegister)1980:44:37434-67對所有藥物規(guī)定其危險因素，為A.B.C.D.X五類。A類：在妊娠初三個月的孕婦對照研究中未顯示對胎兒有危險(在妊娠末三個月也無胎兒危險的證據(jù))，對胎兒損害的可能性極小

如：維生素B1、B6，注射用硫酸鎂等B類：動物生殖研究未顯示有胎兒危險，但無孕婦的對照研究；或者動物生殖研究顯示有不良作用(生殖力下降除外)，但在妊娠初三個月的孕婦對照研究中未得到證實(在妊娠末三個月也無胎兒危險的證據(jù))

如：青霉素，甲基多巴，強的松，克霉唑等第12頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三C類：動物生殖研究顯示對胎兒有不良作用(致畸胎或死胎，或其他等)，但無孕婦的對照研究，或孕婦及動物研究未及。該類藥僅在證實對胎兒的潛在利益大于潛在危險時，方可使用

如：酒精，慶大霉素，干擾素等D類：存在人類胎兒危險的肯定證據(jù)，盡管如此，孕婦應(yīng)用藥物的益處仍可被接受(如在危及生命或嚴重疾病時需該藥物，而更為安全的藥物不能用或無效時)

如：阿司匹林，三苯氧胺，丙戊酸等第13頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三X類：人類及動物研究均已顯示胎兒致畸；或基于臨床經(jīng)驗具有胎兒異常證據(jù)；或上述兩種情況同時存在，孕婦應(yīng)用該藥的危險性明顯超過任何可能的益處。故該類藥物禁用于孕婦或育齡婦女

如：麥角胺，鎮(zhèn)靜安眠劑等第14頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

凱妮汀?的作用機理抑制真菌細胞膜的重要成份——麥角甾醇的合成克霉唑濃度與抑制霉菌作用有進行性量效關(guān)系藥物濃度達MIC，則產(chǎn)生部分抑菌作用高濃度時，可產(chǎn)生完全抑菌作用濃度非常高時，產(chǎn)生殺滅霉菌作用適應(yīng)證由真菌，通常是念珠菌引起的陰道炎癥由酵母菌引起的膿性白帶以及由凱妮汀?敏感菌引起的雙重感染第15頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

凱妮汀?陰道片劑的主要特點起效快：迅速達到殺菌濃度，緩解癥狀療效好：1片可達95%的臨床治愈率方便：單劑量，1片見效安全：孕婦亦可安全使用特有的乳酸配方：酸化陰道pH工藝先進：藥片圓滑.給藥舒適.投藥器柔韌.給藥順利.第16頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

藥物MIC(g/ml)

酮康唑(Ketoconazole)0.012

伊曲康唑(Itraconazole)0.195

克霉唑(Clotrimazole)0.0076

咪康唑(Miconzole)0.049

制霉菌素(Nystatin)1.56

氟康唑(Fluconazole)0.159

第17頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

克霉唑的抗真菌活性與藥物濃度有進行性的量效關(guān)系

獨有的500mg高劑量配方，在陰道液中的效用比200mg

配方提高50倍縮短起效時間，24小時內(nèi)迅速達到殺真菌濃度，保持較高殺菌濃度3天，并可繼續(xù)維持4天抑菌濃度

第18頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

凱妮汀?特有的乳酸配方協(xié)同抗真菌，提高克霉唑的生物利用度達50倍以上降低念珠菌對陰道上皮細胞表面的粘附能力增加克霉唑的水溶性(4倍)，增強克霉唑的組織滲透能力

恢復(fù)并維持陰道的正常生理環(huán)境(pH4)

增強陰道局部抵抗真菌、滴蟲和細菌的能力第19頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

安全——多方面的安全優(yōu)勢單劑量治療可提高患者的順應(yīng)性和依從性單劑量便于及時治療和攜帶方便孕婦使用，提高孕婦的順應(yīng)性和依從性妊娠期藥物安全性級別:B乳酸配方，局部耐受性佳血清藥物濃度低于0.01g/ml不會發(fā)生全身性副作用單劑量治療，減少陰道刺激次數(shù)第20頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

妊娠是念珠菌無癥狀寄居和陰道炎的

主要誘因之一

陰道上皮內(nèi)糖元含量增加酵母菌滋生環(huán)境癥狀性、無癥狀性念珠菌性陰道炎增加念珠菌胞漿內(nèi)有雌孕激素受體，提示雌孕激素有直接提高念珠菌毒素的作用第21頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

凱妮汀?有抗早產(chǎn)的保護作用

32,804例孕婦評估結(jié)果，其中7.7%的孕婦在妊娠期曾接受凱妮汀治療，治療組與未治療組相比：平均孕齡明顯有增加趨勢（39.5±2.2周vs.38.8±2.2周，t=8.86;p<0.001）睪丸未降發(fā)生率下降新生兒體重增加有顯著意義（3,308±509gvs.3,270±525g,t=3.51;p=0.001）第22頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三真菌檢查可在正常妊娠的第34周，或有早產(chǎn)可能的第

26周進行，這樣抗真菌治療可以及時和準(zhǔn)確地開始因技術(shù)原因，真菌感染不能被證實時，可對所有孕婦不經(jīng)檢查進行經(jīng)驗性預(yù)防第23頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三妊娠期陰道抗真菌治療指導(dǎo)規(guī)范

(1994.AGII)在妊娠34周取陰道分泌物，在沙氏(Sabouraud)葡萄糖瓊脂和克氏(Kimmig)瓊脂上做酵母菌培養(yǎng)，不使用尼氏(Nickerson)瓊脂如果發(fā)現(xiàn)酵母菌，不論臨床癥狀如何，需要選擇合適的抗真菌藥物進行陰道治療，優(yōu)先選擇的是單劑量療法，因為它同樣有效，且依從性較好如果有早產(chǎn)的危險(通過常規(guī)的陰道檢查確定)，需要進行酵母菌培養(yǎng)。如果有必要，應(yīng)及早治療沒有必要對無癥狀的性伙伴進行治療第24頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

凱妮汀產(chǎn)科治療的劑量及用法孕期最后4－6周內(nèi)應(yīng)清除產(chǎn)道感染治療用藥建議連續(xù)使用2~3個療程，預(yù)防用藥建議使用1~2個療程妊娠期治療最好由醫(yī)師進行，或由患者在晚上，用清水清洗外陰后，用手指將陰道片輕輕放入陰道深處請勿使用投藥器第25頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

恢復(fù)陰道酸性環(huán)境陰道正常生理環(huán)境為酸性，pH4乳酸配方將pH值降至3.5-3.8，可幫助建立正常陰道菌群陰道腔內(nèi)的酸化可減低微生物，包括白色念珠菌對陰道上皮細胞的粘附能力第26頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

乳酸增強克霉唑殺菌活性提高克霉唑生物利用度達50倍以上協(xié)同作用：在體外，克霉唑的抗白色念珠菌活性可被一些特定酸拮抗或增強。乳酸、琥珀酸和延胡索酸顯示明確的協(xié)同作用

乳酸治療細菌性陰道疾病乳酸本身對革蘭陽性、革蘭陰性及厭氧菌具有殺菌效果乳酸——一種不危害生理性乳酸桿菌菌群的抗菌成分

第27頁，共32頁，2022年，5月20日，19點34分，星期三

乳酸配方的優(yōu)越性基于極佳的治療效果和安全性，可以認為含乳酸配方優(yōu)于目前上市的其他不含乳酸配方的陰道片劑乳酸配方的優(yōu)越性不僅在于治療霉菌性陰道病，還在于治療細菌性陰道病和非常常見但經(jīng)常被忽視的混合性感染凱妮汀?婦科治療的劑量及用法輕度VVC：推薦一個療程中重度VVC：推薦使用兩個療程，間隔三天使用推薦用藥前清洗陰道內(nèi)過多的白帶復(fù)發(fā)性VVC：推薦連續(xù)使用兩個療程后，每次月經(jīng)后使用一療程（即1片），連續(xù)三個月注意：用投藥器將陰道片盡量放入陰道深處（后穹?。?，用藥后7天內(nèi)不要進行陰道內(nèi)沖洗第28頁，共32頁，2022年，5月20日，1